Nefropatia hipercalcêmica
Introdução
Introdução à nefropatia hipercalcêmica A nefropatia hipercalcêmica (nefropatia hipercalcêmica) refere-se à hipercalcemia (cálcio sérico> 2,8 mmol / L) causada por dano renal e alterações funcionais, principalmente como lesões tubulointersticiais. A disfunção concentradora renal é a mais importante e a primeira disfunção da hipercalcemia. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,005% - 0,007% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: diabetes renal insípido glicosúria renal pielonefrite uremia ceratopatia disfagia ataxia
Patógeno
Causa de nefropatia hipercalcemia
Hiperparatireoidismo primário (65%):
O hiperparatireoidismo primário é a causa mais comum de hipercalcemia, correspondendo a aproximadamente 50% de todos os casos de hipercalcemia e a aproximadamente 250/1 milhões de pacientes com hiperparatireoidismo primário a cada ano, embora possa ocorrer em qualquer Idade, mas mais comum na velhice e nas mulheres. Oitenta e cinco por cento dos pacientes apresentavam um único adenoma benigno na glândula paratireóide e quatro glândulas paratireoides em outros pacientes apresentavam hiperplasia, sendo um câncer glandular extremamente raro, e a característica bioquímica dos pacientes com hiperparatireoidismo primário era o PTH 1. 25 (OH) 2D3 aumenta e seus resultados, PTH estimula a ablação de osteoclastos, reduz a excreção urinária de cálcio e causa elevação do cálcio no sangue, o PTH aumenta a excreção urinária de fósforo e a excreção de bicarbonato, causa acidose hiperclórica, aumenta a urina O AMPc é excretado e muitos pacientes apresentam níveis elevados de fosfatase alcalina no sangue. O hiperparatireoidismo primário também pode se manifestar como uma das múltiplas síndromes endócrinas, incluindo hiperparatireoidismo, adenomas hipofisários que secretam prolactina ou hormônio de crescimento e tumores de células ilhotas que secretam insulina ou progesterona. O tipo II inclui paratireoidismo, mieloma da tireoide e feocromocitoma, ambos autossômicos dominantes.
Hipercalcemia causada por tumores malignos (9%):
É a segunda principal causa de hipercalcemia.A hipercalcemia em pacientes com tumores cancerígenos pode estar relacionada com a maioria dos sintomas de estresse, como náuseas, vômitos e confusão mental.É recomendado usar medidas intensivas para reduzir o cálcio no sangue para melhorar os sintomas. Alguns tumores são mais propensos a causar hipercalcemia, o mais comum é o carcinoma de células escamosas do pulmão e câncer de mama.Pacientes de câncer de mama, muitas vezes só têm cálcio no sangue quando o câncer é amplamente transferido para o osso.Outros tipos de câncer incluem mieloma, linfadenectomia. Carcinoma espinocelular de tumores, cabeça e pescoço, carcinoma de células renais e de células ovarianas, menos hipercalcemia, como carcinoma de células suínas de pulmão, estômago, cólon e tumor germinativo feminino.
Tireotoxicose (8%):
A incidência de resultados de pesquisas anteriores é de 10% a 20%. Após medir o cálcio ionizado, a possibilidade é maior, geralmente é moderadamente alta no cálcio no sangue, assintomática. Alguns pacientes podem ter hiperparatireoidismo. Fósforo em pacientes com tireotoxicose geralmente Vai aumentar, eo fósforo no sangue de pacientes com hiperparatireoidismo diminuiu, após o tratamento para tireotoxicose, cálcio elevado no sangue vai voltar ao normal.
Nenhum exercício (5%):
Comumente visto em adolescentes com ossos rápidos e completamente não reconhecidos, como paraplegia, tetraplegia e acamados após a fratura, o cálcio urinário alto é mais comum que a hipercalcemia, o cálcio sérico elevado pode ser mantido por vários meses, administração intravenosa, tratamento intensivo Bifosfonatos, glicocorticoides ou CT são benéficos.
Sarcoma e outras doenças granulomatosas (3%):
O alto nível de cálcio no sangue pode ser encontrado em doença semelhante ao sarcoma, tuberculose, histoplasmose, doença fúngica cocciforme, candidíase e envenenamento do escarro, dentre eles, a doença semelhante ao sarcoma é a mais comum e o cálcio elevado no sangue é geralmente moderado. L, cálcio urinário alto é mais comum, muitas vezes ocorre calcinose renal e calcificação dos tecidos moles, a causa está relacionada à produção de tecido granulomatoso 1,25 (0H) 2D3, macrófagos tipo sarcoma, células de granuloma podem fazer 25 (OH) D3 transformação Em 1,25 (OH) 2D3, a infecção por citomegalovírus esporádica causada pela síndrome da imunodeficiência adquirida (abreviação: AIDS) também pode ocorrer no alto nível de cálcio no sangue, associada a lesões granulomatosas, o tratamento pode ser expandido, limitado ao cálcio, Use esteróides, se necessário.
Envenenamento por vitamina (2%):
Pode causar cálcio sanguíneo alto, cálcio urinário alto e cálcio sanguíneo elevado causado por doença semelhante ao sarcoma, os pacientes podem ter níveis elevados de fósforo no sangue, disfunção renal, deposição renal de cálcio, deposição de cálcio nos tecidos moles, aumento da duração do cálcio sanguíneo causado pela vitamina D Mais do que o tempo que leva para usar seus produtos ativos, pode durar vários meses. Portanto, se a hipercalcemia for grave, o envenenamento por vitamina D requer tratamento com esteroides e aumento da sensibilidade à vitamina D: hipercalcemia súbita do lactente, granulomatose , sarcoidose, tuberculose, histoplasmose, coccidioidomicose. A vitamina A raramente provoca cálcio no sangue, que é comum no abuso de vitaminas.O envenenamento por vitamina A pode causar calcificação do ligamento espinhal, formação de osteófitos, ossos esparsos, remoção de vitamina A e corticosteróides podem efetivamente tratar a hipercalcemia.
Fator de droga (5%):
(1) diuréticos tiazídicos: ocasionalmente causam cálcio moderadamente alto no sangue, o cálcio no sangue é quase sempre menor que 110mg / L, mas o papel das drogas tiazídicas pode ser sobreposto ao hiperparatireoidismo primário ou outras causas de cálcio elevado no sangue.
(2) carbonato de lítio: 5% de cálcio no sangue alta causada pela ocupação de drogas, o mecanismo é desconhecido, o nível de PTH é inadequadamente elevado, sugerindo que o ponto de regulação de cálcio de inibir mudanças na secreção de PTH, interrompendo o tratamento de lítio, pode restaurar o cálcio no sangue.
Insuficiência Renal (3%):
A maioria dos pacientes com insuficiência renal tem hipocalcemia.A hipercalcemia pode causar insuficiência renal, especialmente doença semelhante ao sarcoma, síndrome do alcalino do leite, envenenamento por vitamina D ou pacientes com mieloma.hipercalcemia causada por insuficiência renal aguda ocorre na poliúria. Período, a maioria dos pacientes tem rabdomiólise, a causa é desconhecida, ocasiões elevadas de cálcio no sangue em pacientes com insuficiência renal crônica, e hiperparatireoidismo secundário ou envenenamento por alumínio, envenenamento por alumínio, muitas vezes acompanhada por tipo de baixa cirurgia de amolecimento ósseo, iPTH não é significativa Elevada, caracterizada por fosfatase alcalina inferior.
Patogênese
O principal efeito da hipercalcemia no rim é reduzir o fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular, possivelmente causada pela liberação de catecolaminas, causando vasoconstrição glomerular e, devido ao cálcio, a permeabilidade tubular renal à água é reduzida. A inibição da bomba Na-K medular, que reduz a reabsorção de Na, reduz a pressão osmótica da área hiperosmolar da medula e reduz a sensibilidade do túbulo contornado distal ao hormônio diurético, afetando a reabsorção de água e degradando a função de enriquecimento renal. Além disso, os sais de cálcio podem ser depositados nos rins e causar lesões intersticiais renais. As alterações fisiopatológicas desta doença são:
1. Distúrbio de reabsorção da água: A estrutura da membrana das células epiteliais tubulares renais é tensa durante a hipercalcemia, o que reduz a permeabilidade dos túbulos contorcidos distais à água, reduz a reabsorção de água e inibe a atividade da Na-K-ATPase no escarro medular. A reabsorção de Na é reduzida, a pressão osmótica da zona hiperosmótica da medula é reduzida e a reabsorção de água é reduzida.
2. Distúrbios do equilíbrio ácido-base: a hipercalcemia causada pelo hiperparatireoidismo geralmente ocorre com acidose metabólica, enquanto a hipercalcemia sem aumento do hormônio da paratireoide causa frequentemente alcalose metabólica devido à hipercalcemia Causa dano ao túbulo distal, que faz o túbulo distal secretar H, e a capacidade de produzir amônia é reduzida, o que pode levar à acidose metabólica.A hipercalcemia também pode estimular a secreção de ácido gástrico e osteólise, e a substância alcalina é liberada no líquido extracelular. Promove também a reabsorção de bicarbonato, causando alcalose metabólica.
3. Nitrogenemia e insuficiência renal: A hipercalcemia causa diretamente a contração microvascular renal ou aumenta a liberação de catecolaminas, resultando em diminuição do fluxo sanguíneo renal, azotemia, nefropatia hipercalcêmica a longo prazo devido ao dano parenquimatoso renal. .
4. Hipertensão: O mecanismo da hipertensão nessa doença pode estar relacionado ao cálcio elevado no sangue, causando alterações na excitabilidade neuromuscular, causando contração do músculo liso vascular ou aumentando a liberação de substâncias vasopressoras.
Prevenção
Prevenção da nefropatia hipercalcémica
No tratamento da doença primária e no rápido controle do alto nível de cálcio no sangue, a diálise peritoneal e a hemodiálise podem ser utilizadas em pacientes com alta crise de cálcio e insuficiência renal, e a prevenção e tratamento de complicações pode prevenir a progressão da doença.
Complicação
Complicações da nefropatia por hipercalcemia Complicações diabetes renal insípido glicosúria renal pielonefrite uremia queratopatia disfagia ataxia disfuncional
A doença não é eficaz no tratamento do hormônio antidiurético e pode ser complicada pelo diabetes insípido renal Os idosos com doença de longa duração aparecem com amino acidúria, glicosúria renal, proteinúria, calcificação renal, cálculos urinários, frequentemente complicados com pielonefrite, declínio tardio da GFR, sangue de nitrogênio Sintomas e uremia, os sinais especiais de manifestações sistêmicas são conjuntivite crônica, anel de calcificação da córnea, ceratopatia banda, pode ser combinada com atrofia do músculo da língua, disfunção olfativa, rouquidão, dificuldade em engolir, ataxia, hipercalcemia A doença pode estimular a secreção das glândulas gástricas e a doença ulcerosa, o que pode causar sangramento e perfuração do estômago.Quando a concentração de cálcio no sangue aumenta rapidamente em mais de 3,7mmol / L, ela pode ser acompanhada por uma crise de hipercalcemia.
Sintoma
Hipercalcemia nefropatia sintomas sintomas comuns poliúria atordoar atordoar a pele comichão desidratação urina colapso convulsão úlcera péptica náusea disfagia
As primeiras manifestações de poliúria, noctúria, polidipsia, diminuição da gravidade específica da urina e pressão osmótica, e até diabetes insípido renal, tratamento com vasopressina é ineficaz, aminoácido urinário, glicosúria renal, proteinúria, calcificação renal, Cálculos urinários, frequentemente associados a pielonefrite, declínio tardio da TFG, azotemia e uremia.
As manifestações sistêmicas incluem desidratação, hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, acidose tubular renal, prurido, conjuntivite crônica e calcificação da córnea, ceratopatia de banda, que é uma forma especial de hipercalcemia. Sinais, podem ser combinados com atrofia muscular da língua, disfunção olfativa, rouquidão, dificuldade em engolir, ataxia, hipercalcemia pode excitar a secreção da glândula gástrica e úlcera, pode causar sangramento e perfuração gástrica, a doença é secretada pelo hormônio da paratireóide Aumento pode ser acompanhado por várias pedras, úlcera péptica, pancreatite e assim por diante.
Quando a concentração de cálcio no sangue aumenta rapidamente em mais de 3,7mmol / L, pode ocorrer uma crise hipercalcêmica, com uma taxa de mortalidade de 60%, poliúria grave, desidratação, aumento acentuado da pressão arterial, deterioração acentuada da função renal e cefaleia. , náuseas, vômitos, cólicas abdominais, convulsões, letargia, convulsões, estupor, coma, taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular.
Exames laboratoriais podem ser encontrados hipercalcemia, hipofosfatemia, hipercloremia, aumento de uréia e creatinina sérica, diminuição do clearance de creatinina, aumento do cálcio urinário (hipercalciúria), acima de 0,1 mmol / (kg · 24h) ), os machos são superiores a 7,49mmol / 24h, as fêmeas são superiores a 6,24mmol / 24h, a proteinúria é principalmente leve, principalmente baixa proteinúria molecular, às vezes glóbulos vermelhos visíveis, glóbulos brancos, cilindros de células, ocasionalmente cilindros de cálcio.
Estudos de imagem podem revelar pedras nos rins ou calcificação renal.
De acordo com manifestações clínicas e testes laboratoriais, como aumento da concentração de cálcio no sangue, aumento do cálcio urinário (hipercalciúria), às vezes visto na urina, glóbulos vermelhos, glóbulos brancos, cilindros de células, ocasionalmente cilindros de cálcio e características clínicas de dano renal Urina, noctúria, amino acidúria, glicosúria renal, proteinúria, calcificação renal, cálculos do trato urinário, frequentemente associados a pielonefrite, declínio tardio da TFG, azotemia e uremia, ou sinais específicos sistêmicos de conjuntiva crônica Inflamação, anel de calcificação da córnea, ceratopatia de banda, atrofia do músculo da língua, sensação olfatória, rouquidão, dificuldade para engolir, ataxia, sangramento e perfuração estomacal, aumento rápido da concentração sérica de cálcio e hipercalcemia Crise hipercalcêmica, pacientes com poliúria grave, desidratação, aumento acentuado da pressão arterial, deterioração acentuada da função renal, dor de cabeça, náuseas, vômitos, cólicas abdominais, convulsões, letargia, paralisia, letargia, coma, batimentos cardíacos ventriculares Excesso de velocidade ou fibrilação ventricular, neste momento, a doença geralmente pode ser diagnosticada, e os pacientes com insuficiência renal podem ser difíceis de diagnosticar porque o cálcio no sangue foi reduzido.
Examinar
Exame de nefropatia por hipercalcemia
1. Exame de sangue: Hipercalcemia, hipofosfatemia, hipercloremia, hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, acidose tubular renal, aumento de creatinina sérica e uréia e diminuição do clearance de creatinina, Os níveis séricos de fosfatase alcalina aumentaram e a PTH sérica aumentou.
2. Exame da urina: cálcio urinário aumentado (hipercalciúria), maior que 0,1mmol / (kg · 24h), macho maior que 7,49mmol / 24h, fêmea maior que 6,24mmol / 24h, proteinúria maioritariamente suave É composto principalmente de proteinúria de baixa massa molecular, às vezes glóbulos vermelhos, glóbulos brancos, cilindros de células e, ocasionalmente, cilindros de cálcio.
Exame de imagem pode ser encontrado em pedras nos rins ou calcificação renal.As alterações patológicas na fase aguda da doença são principalmente na medula.Na hipercalcemia persistente de curto prazo, o ramo ascendente medular rapidamente ocorre, e os túbulos distais e células epiteliais do ducto coletor estão inchados e degenerados. , necrose, descamação, calcificação da membrana basal de células epiteliais tubulares, obstrução dos túbulos renais por tecido necrótico, cujo mecanismo é aumento anormal da concentração de cálcio intracelular e mitocondrial, calcificação da membrana basal tubular e destruição estrutural causam infiltração inflamatória intersticial adjacente e proliferação, células necróticas A queda provoca atrofia tubular, obstrução, dilatação secundária e dano ao estresse no segmento tubular proximal do local lesado.Os depósitos de cálcio nas áreas necróticas e danificadas causam calcificação renal característica vista pelo exame radiográfico. A bola também é afetada, mostrando calcificação glomerular e vascular, alterações semelhantes ao vidro glomerular com fibrose ao redor da bola, depósito de cálcio nos capilares glomerulares e vasos intersticiais está associado com dano progressivo ao rim, túbulos crônicos visíveis na fase crônica. Alterações típicas na nefropatia intersticial, atrofia tubular, fibrose intersticial e infiltração de células mononucleares, formação de cálculos renais e sua Ainda mais exacerbada bujão nefropatia dano tubulointersticial, visibilidade biópsia renal acima alterações características.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico da nefropatia hipercalcémica
A doença pode ser complicada pelo diabetes insipidus renal, por isso deve ser diferenciada de outras doenças relacionadas que causam poliúria.
1. Diabetes insipidus: O diabetes insipidus é causado pela falta de ADH, que pode aumentar a permeabilidade dos túbulos contorcidos distais e dos ductos coletores, promovendo a reabsorção de água e, se por algum motivo, a secreção de ADH é insuficiente e de longo alcance. A água no tubo pequeno e o tubo coletor não podem ser absorvidos, então o volume de urina é bastante aumentado.O volume total de urina em 24 horas é de 4-8L, e o máximo é de 40L, que é clinicamente chamado de diabetes insípido.
O diabetes insipidus pode ser dividido em idiopático e secundário, sendo que o primeiro não tem uma causa óbvia na clínica, alguns dos quais podem estar relacionados à hereditariedade, mais de 50% dos últimos estão frequentemente dentro ou perto da sela (tubo craniofaríngeo) Tumor, cromoblastoma, glioma, tumor pineal, lipoma amarelo, etc.), inflamação (encefalite, meningite, tuberculose, sífilis, etc.), doença cerebrovascular, granuloma (como o granuloma eosinofílico, Lipoma amarelo, sarcoidose, etc., trauma craniocerebral (concussão, fratura da base do crânio), cirurgia do sistema hipotalâmico-neuronal, etc., clinicamente associada a deficiência visual, hemianopsia, aumento da pressão intracraniana ou outros Desempenho do sistema nervoso.
De acordo com o desempenho típico, o diagnóstico geral não é difícil, mas deve ser diferenciado da poliúria mental e do diabetes insipidus renal (Tabela 1).
2. Diabetes: A poliúria é um dos principais sintomas do diabetes.No diabetes, devido ao açúcar elevado no sangue, filtração glomerular aumenta a glicose, a urina original contém aumento de açúcar, e a concentração osmótica no lúmen renal aumenta, limitando a reabsorção de água. Portanto, poliúria, polidipsia é também uma das razões importantes para poliúria, além de poliúria, muitas vezes acompanhada de polidipsia, polidipsia, polifagia, perda de peso, fadiga, pacientes do sexo feminino podem ter prurido genital, a sua urina diária Não superior a 5000ml, caracterizado por alta densidade específica de urina e açúcar na urina positivo.Os sintomas, glicemia aleatória ≥11.1mmol / L, ou mais que duas glicemias em jejum ≥7.77mmol / L, podem ser diagnosticados como diabetes, e esta doença não é Aumento de açúcar no sangue pode ser identificado.
3. Aldosteronismo primário: aldosteronismo primário é causado por tumores adrenocorticais, hiperplasia causada pelo aumento da secreção de aldosterona, agindo sobre os túbulos renais distais, e a ação da excreção de sódio e potássio, o aumento de sódio no sangue estimula o centro da sede Causa polidipsia, polidipsia causa poliúria, por outro lado, também pode causar perda de potássio devido à perda renal de potássio, afetando a função de concentração tubular renal e causando poliúria, manifestações clínicas de polidipsia, poliúria e noctúria, alta Pressão arterial, hipocalemia, fadiga muscular, fraqueza, casos graves podem causar paralisia flácida, o potássio no sangue é frequentemente inferior a 3mmol / L, o sódio no sangue é ligeiramente elevado, o pH do sangue é elevado, a emissão de 24h de aldosterona no sangue e na urina aumenta A atividade é reduzida e o exame de imagem pode fazer um diagnóstico de adenoma.
