Diabetes insipidus em idosos
Introdução
Introdução ao diabetes insípido em idosos Diabetes insipidus é causado pela falta de hormônio antidiurético (ADH) ou a incapacidade do rim para combater o hormônio diurético, resultando em uma diminuição na função de reabsorção tubular renal de água, o que provoca poliúria, polidipsia, polidipsia, urina baixa gravidade específica e urina hipotônica. A maioria das síndromes clínicas são diabetes insípido central causada pela deficiência de vasopressina, parte do diabetes insípido renal causada pela resistência renal tubular à redução do hormônio diurético, e parte é causada pela ingestão excessiva de água. Para polidipsia primária. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,03% Pessoas suscetíveis: os idosos Modo de infecção: não infecciosa Complicações: Hiponatremia com hipotireoidismo
Patógeno
A causa do diabetes insípido em idosos
Diabetes insípido central (30%):
(1) lesões de ocupação do espaço ou lesões invasivas na região hipotálamo-hipófise: várias lesões neoplásicas benignas ou malignas, primárias como craniofaringioma, tumor de células germinativas, meningioma, adenoma hipofisário, glioma, Astrocitoma: secundário a metástases pulmonares ou da mama, linfoma, leucemia, etc., doenças granulomatosas, infecciosas ou imunológicas, como sarcoidose, histiocitose, xantoma, encefalite ou Meningite (incluindo tuberculose, fungos), necrose por funil neuro-hipofisite, etc., doenças vasculares ou outras, tais como síndrome de Sheehan, aneurisma, púrpura trombocitopénica, desenvolvimento anormal do cérebro ou deformidade.
Essas são as lesões mais importantes no diabetes insípido central, responsáveis por cerca de um terço do diabetes insípido central, sendo que mais de 60% dessas lesões estão associadas a graus variados de função hipofisária.
(2) Trauma cranioencefálico: Trauma é freqüentemente acompanhado por fratura craniana, mas também há história de traumatismo craniano grave, e após a ocorrência de colapso urinário, a ressonância magnética constatou que a haste hipofisária foi interrompida, afinamento localizado e diabetes insípido após lesão craniana estrangeira. Em um acidente de carro, o diabetes insipidus pode ocorrer vários anos depois de um trauma craniano.
(3) iatrogenicidade: a cirurgia envolvendo o hipotálamo é quase sempre complicada por diferentes graus de diabetes insípido, e muitas vezes tem disfunção da hipófise anterior à cirurgia; no caso de Concord, o diabetes insípido causado pela cirurgia do tumor pituitário é cada vez mais Aumento, alguns relataram que o diabetes insipidus causado pela cirurgia ocupou o primeiro lugar, mais da metade dos pacientes com cirurgia do tumor hipofisário têm diabetes insípido temporário desaparecem em 2 a 3 dias, sintomas pós-operatórios de incontinência não reduzem por mais de 3 semanas É provável que se torne um diabetes insípido permanente.
A radioterapia geralmente não ocorre com sintomas clínicos de diabetes insípido, e mais pacientes com radioterapia são causados por lesões tumorais do hipotálamo-hipófise.
(4) Idiopático: Após exame cuidadoso, foi considerado após a exclusão de várias lesões intracranianas e doenças sistêmicas, constatando-se a presença de anticorpos paraventriculares nos neurônios supra-nucleares e paraventriculares e no sangue circulante. Muitas vezes, na infância, com menos hipopituitarismo.
(5) Familial: É uma herança autossômica dominante, e alguns genes que foram encontrados para ser mutados podem ter uma história familiar.
Diabetes insípido renal (20%):
(1) Familial: principalmente herança sexual recessiva ligada, ocorrendo clinicamente em crianças do sexo masculino, também têm gene receptor anormal V2 ou gene aquaporin II ou herança autossômica recessiva.
(2) Adquirido adquirido: Muitas doenças ou medicamentos na clínica podem afetar a disfunção tubular renal, e o diabetes insípido desaparece após a cura da doença primária, como hipocalemia, hipercalcemia e diabetes. Tais doenças metabólicas, pielonefrite, doença renal policística e outras doenças renais, doença falciforme ou doenças específicas do sangue ou vasos sanguíneos, também lítio, diciclina e drogas anestésico metoxiflurano.
Polidipsia primária (20%):
Esses pacientes são adquiridos por razões adquiridas, como polidipsia habitual ou doença mental (esquizofrenia ou neurose, diminuição do limiar de sede, etc.), em pacientes com sede anormal podem ter lesões intracranianas, como a tuberculose. Granuloma sexual, sarcoidose, tumor, vasculite, etc., por vezes, coincidem com o diabetes insípido central.
Patogênese
O hormônio antidiurético, também conhecido como arginina vasopressina (AVP), é uma substância de 9 aminoácidos peptídicos com um peso molecular de 1084. O ADH é secretado principalmente pelo supra-núcleo e também é secretado pelo núcleo paraventricular e então armazenado ao longo da via de celulose descendente até a neuro-hipófise. Quando necessário, é liberado no sangue, o ADH é ligado aos túbulos renais distais e coletores, se liga ao receptor da membrana celular, ativa a adenilato ciclase, aumenta o AMPc, ativa a proteína quinase e promove a fosforilação da proteína da membrana no lúmen. O modelo de proteína de membrana é alterado, e os poros da membrana celular no lado interno do lúmen são aumentados, o número de poros é aumentado, a permeabilidade à água é aumentada e a absorção de água é promovida.
O papel do ADH:
1. Regular o metabolismo da água: Quando a pressão osmótica plasmática é aumentada, a liberação de ADH pode ser aumentada, e os tubos e dutos coletores podem ser absorvidos para absorver água, reduzindo a quantidade de urina, ao contrário, a liberação de ADH é reduzida e a quantidade de urina aumentada.
2. Contração de arteríolas periféricas e viscerais: levando ao aumento da pressão arterial, diminuição do fluxo sanguíneo para o coração, diminuição da produção sanguínea, envolvimento da artéria coronária, isquemia miocárdica.
Pacientes com diabetes insípida central têm destruição parcial ou completa da secreção de vasopressina, resultando em falta ou deficiência severa da secreção de ADH, enquanto os níveis de ADH no plasma em pacientes com diabetes insipidus renal são normais ou levemente elevados, mas o rim não afeta o ADH. Sensíveis e resistentes, ambos levam à incapacidade de concentrar a urina, aumento da diurese, perda de água corporal, pressão osmótica do plasma, aumento discreto do sódio plasmático, estimulação do centro da sede causada pela ingestão de água e sede Para evitar uma desidratação adicional, portanto, no caso de água potável gratuita, não ocorre desidratação em pacientes com diabetes insípido central ou diabetes insípido renal, a menos que o paciente tenha danos no mecanismo da sede ou outras razões não sejam suficientes para beber água. Compense a perda de água na urina.
O paciente primário de polidipsia é diferente dos dois acima, devido à polidipsia habitual do paciente, ou devido a doença mental, neurose ou mecanismo anormal da sede, ingestão excessiva de água, expansão dos fluidos corporais e A pressão osmótica plasmática e o nível sangüíneo de sódio são levemente reduzidos, de modo que a liberação de secreção de ADH é inibida, causando a diluição da urina e o aumento da produção urinária para impedir o aumento da água corporal. Será ainda mais agravado, e após limitar a ingestão de água, pode aliviar a inibição da secreção de ADH em pacientes com polidipsia mental.
Prevenção
Prevenção do diabetes insípido em idosos
A prevenção do diabetes insípido pode ser dividida em 3 níveis.
Prevenção primária
Para evitar o aparecimento de diabetes insipidus, as causas de vários tipos de diabetes insípido são diferentes.Para a causa da doença, algumas medidas de intervenção são tomadas para evitar ou reduzir o aparecimento de diabetes insípido.Por exemplo, para a doença mental, neurose, fortalecer Enfermagem, limitar a quantidade de água por dia, medir a quantidade de ingestão, pode prevenir a ocorrência de diabetes insípido, hipocalemia, hipercalcemia, diabetes, pielonefrite e outras doenças, tratamento eficaz precoce, também pode ser usado como uma prevenção de diabetes insipidus renal Ocorreu uma tentativa. Alguns casos de diabetes insipidus renal são causados por drogas.Pense os prós e contras, reduzindo a quantidade de drogas ou parar de drogas, também pode prevenir a ocorrência de diabetes insípido e ativamente controlar a infecção de tuberculose, sífilis, meningite e assim por diante. Doença, prestar atenção à auto-segurança, evitar a ocorrência de traumatismo craniano e reduzir a chance de induzir diabetes insípido.
2. Prevenção secundária
A detecção precoce do diabetes insípido e tratamento ativo, no trabalho real, o diabetes insípido central é o mais comum, mais de 90% dos quais são lesões idiopáticas, pós-operatórias ou traumáticas e intracranianas de ocupação do espaço ou doença invasiva, por Cirurgia cerebral, trauma cerebral, pacientes com tumores cerebrais, devem ser acompanhados regularmente para detecção precoce de diabetes insípido, acompanhamento regular da história familiar de diabetes insípido, detecção precoce e tratamento de poliúria, pacientes com vários beber, pode alcançar o colapso da urina Detecção precoce e tratamento da doença.
3. Três níveis de prevenção
Prevenção de complicações sérias, diabetes insípida polyuria a longo prazo, expansão da bexiga, ureter, hidronefrose, alguns pacientes devido à falta de água potável ou falta de sede, pode ocorrer desidratação, danos no sistema nervoso central, devido a hipotálamo-hipófise Em pacientes com diabetes mellitus com tumor ou doença invasiva, além da desidratação, ainda há hipofunção de hipoglia, sintomas de compressão tumoral, aumento da pressão intracraniana, etc., alta mortalidade, diabetes insípido combinado com disfunção da hipófise anterior, muitas vezes Pode causar infecções, diarréia, vômito, perda de água, fome, frio, insolação, cirurgia, trauma, anestesia, alcoolismo e tomar sedativos para dormir, hipoglicemiantes para induzir crise hipofisária, temperatura corporal anormal (temperatura corporal alta ou hipotermia), baixa Açúcar no sangue, insuficiência circulatória, insuficiência respiratória, envenenamento por água, etc, casos graves também podem ocorrer coma e convulsões, com risco de vida, detecção precoce de diabetes insipidus e tratamento anti-diurético precoce, tratamento da doença primária, tratamento de várias doenças, controle de vários Fatores predisponentes podem reduzir a ocorrência dessas complicações, melhorar a qualidade de vida e prolongar a vida dos pacientes.
4. Intervenção comunitária
Na comunidade, fortalecer a promoção e educação do diabetes insípido, fortalecer a triagem do diabetes insípido, pode encontrar diabetes insípido precocemente, na atenção à saúde da comunidade, através do entendimento da causa do diabetes insípido, pode-se ver a polidipsia habitual, o cérebro Departamento de trauma e doenças tumorais ou invasivas, cirurgia, doenças infecciosas, drogas que afetam a função tubular renal, distúrbios eletrolíticos, etc, podem levar à ocorrência de diabetes insípido, através da história clínica detalhada, detecção precoce de pacientes com diabetes insípido, através da medição de plasma Pressão osmótica, pressão osmótica na urina, gravidade específica da urina, pode basicamente diagnosticar diabetes insipidus, se necessário, orientá-lo para o hospital de nível superior para um exame mais aprofundado, pode determinar ainda mais o tipo de diabetes insipidus, a causa, orientação de água potável razoável para pacientes e, em seguida, desativá-lo Drogas que afetam a função renal, corrigir desequilíbrio eletrolítico, pode prevenir a ocorrência de diabetes insípido, além disso, reforçar a educação de segurança, prevenir a ocorrência de traumatismo craniano, ativamente controlar doenças infecciosas, como tuberculose, também pode prevenir a ocorrência de diabetes insípido, como tumores A detecção precoce, o tratamento precoce também pode aliviar os sintomas de diabetes insípido e prolongar a vida dos pacientes.Para os pacientes com diabetes insípido, guia E desidratação prontamente corrigir, prevenir a ocorrência de intoxicação por água, infecção, pode evitar complicações graves e após um hospital de nível superior para ganhar tempo e oportunidade.
Complicação
Idoso diabetes insípido complicações Hiponatremia hipotiroidismo complicações
Pode ser complicado por hipotireoidismo, insuficiência renal, pielectasia, hipocalemia, hiponatremia, envenenamento por água.
Sintoma
Sintomas de diabetes insípido em idosos Sintomas comuns Perda de polidipsia, poliúria, fraqueza, urina, urina, osmolalidade, diabetes, desintegração urinária renal, aumento da pressão intracraniana, surdez
As principais manifestações clínicas são poliúria, polidipsia e polidipsia.O volume urinário comum é de 5-10L em 24h, em casos graves, o volume urinário pode atingir 16 ~ 24L por dia e noite.Também é relatado que atinge 40L / d, e a urina é límpida e incolor. Dia e noite volume de urina é semelhante, independentemente do dia ou da noite, a cada 30 a 60 minutos necessidade de urinar e beber água, gravidade específica da urina é baixa, abaixo de 1.008, mais perto de 1.001, pressão osmótica na urina é menor que pressão osmótica plasmática (<300mmol / kg H2O), pacientes leves, Urina pressão osmótica pode exceder a pressão osmótica do plasma, mas mesmo no teste livre de água, a urina não pode ser totalmente concentrada, a pressão osmótica é inferior a 600mmol / kg H2O, devido à descarga de uma grande quantidade de urina hipotônica, baixa gravidade específica urina, pressão osmótica do plasma é ligeiramente elevada Estimulando a sede, a quantidade de água potável por dia e noite é equivalente à quantidade de urina e a quantidade é bastante estável.O paciente gosta de comer alimentos com meio fluxo, como bebida gelada.Se houver suprimento de água suficiente, a saúde do paciente geralmente não é afetada e a desidratação não ocorrerá. As crianças que estão totalmente bebendo água ou são forçadas a restringir a água, especialmente aquelas que não podem obter água ativa, são propensas a desidratação.
Examinar
Exame do diabetes insípido em idosos
1. Determinação da gravidade específica da urina: Tome qualquer urina para medir a gravidade específica da urina, gravidade central e renal diabetes insipidus densidade urinária <1.005.
2. Determinação da pressão osmótica no plasma e na urina: diabetes insípido central e diabetes insípido renal, pressão osmótica plasmática pode ser superior ao normal, a pressão osmótica na urina é inferior à pressão osmótica plasmática, a pressão osmótica na urina parcial insipidus urinária pode exceder o plasma Pressão osmótica, mas <600mmol / L, e polidipsia mental, sua pressão osmótica plasmática pode ser ligeiramente menor.
3. Teste de vasopressina na água
(1) Princípio: Após a água ser banida, o volume urinário de pessoas normais e a polidipsia mental diminui, a pressão osmótica na urina e a gravidade específica da urina aumentam, o diabetes insípido central é falta de secreção de AVP ou o diabetes insipidus renal não responde à AVP. Depois que a água é proibida, uma grande quantidade de baixa pressão osmótica ainda é liberada, urina com gravidade específica baixa, pressão osmótica do plasma e sódio plasmático aumentam devido à desidratação.Quando a urina é concentrada até a pressão osmótica máxima e não pode mais subir, a vasopressina é injetada e a pessoa normal é proibida. Uma grande quantidade de AVP foi liberada do corpo após a água.Após a injeção de AVP exógena, a pressão osmótica urinária não está mais elevada, enquanto a AVP está ausente em pacientes com diabetes insípida central.Após a injeção de AVP exógena, a pressão osmótica urinária é aumentada. Pacientes com diabetes insipidus ainda não têm resposta após a injeção de vasopressina.
(2) Método: Esta experiência deve ser realizada sob observação atenta: Antes de pesar a água, o peso corporal, pressão arterial, volume urinário e gravidade específica da urina, pressão osmótica na urina, tempo de bloqueio da água são 10 ~ 14h, e micção uma vez a cada 2 horas durante o período sem água. Medir o volume de urina, gravidade específica da urina, pressão osmótica na urina, peso por hora e pressão arterial, quando a pressão osmótica na urina atinge o topo plano, isto é, a diferença entre duas pressões osmóticas consecutivas <30mmol / L, o sangue é usado para medir a pressão osmótica plasmática Injeção subcutânea de vasopressina 5U, urina pressão osmótica 1h após a injeção, em comparação com a pressão osmótica na urina antes e após a injeção, como pacientes com mais micção, perda de peso de 3% a 5%, ou pressão arterial diminuiu significativamente, deve parar imediatamente o teste, deixe O paciente tem água.
(3) Resultados e análise:
As pessoas normais têm uma redução significativa na produção de urina após a proibição da água, a gravidade específica da urina excede 1.020, a pressão osmótica na urina excede 800mmol / L, e não há desidratação óbvia.Após injeção de vasopressina, a pressão osmótica na urina geralmente não aumenta, apenas algumas pessoas aumentam ligeiramente. Mas não mais que 5%.
2 Pessoas mentalmente irritantes são próximas ou semelhantes a pessoas normais.
3 diabetes insípido central e diabetes insípido renal pacientes ainda têm mais urina após a proibição da água, a gravidade específica da urina geralmente não exceda 1.010, pressão osmótica na urina não exceda a pressão osmótica plasma, insipidus urina parcial pode exceder a gravidade específica da urina após a proibição da água 1.015, mas menor que 1.020, a pressão osmótica na urina pode exceder a pressão osmótica plasmática, mas <6mmol / L.
4 Após a injeção de vasopressina, a pressão osmótica urinária de pacientes com diabetes insípido central aumentou ainda mais, pelo menos 9% a mais do que antes da injeção, quanto mais grave a deficiência de AVP, maior o aumento percentual.
5 pacientes com diabetes insipidus renal, após injeção de vasopressina, ainda sem resposta.
Este método é simples e confiável e é o método mais prático e conveniente para diagnosticar diabetes insípido.
4. Teste salino hipertônico
(1) Princípio: Infusão rápida de solução salina hipertônica para aumentar a pressão osmótica e estimular a secreção endógena de AVP.
(2) Método:
Método de 1Carter-Robbins: preparar solução salina hipertônica a 2,5% com solução salina normal ou água para injetáveis, 10% NaCl, preparar 10U pituitrina, beber 20ml / kg de peso corporal, beber em 1h, iniciar a 30min após a ingestão, a cada 15 1 minuto para permanecer na urina, 5 ml / min ou mais após 2 urina consecutiva, 2,5% solução salina hipertônica 0,25ml / (min · kg) drip 45min, a cada 15 minutos após o início do gotejamento, 1 vez, gotejamento de alta permeabilidade salina Após 30 minutos, quando não houve redução significativa na produção de urina, 5 U de pituitrina podem ser injetados por via subcutânea, e a urina é administrada duas vezes a cada 15 minutos após a injeção.
25% de solução salina hipertónica: preparou-se solução salina hipertónica a 5% diluindo NaCl a 10% com solução salina normal ou água para injecção e o método foi idêntico ao método de Carter-Robbins, mas foi administrada solução salina hipertónica a 5% durante 0,05 ml / min (kg). .
(3) Análise dos resultados: pessoas normais e pessoas mentalmente irritadas, após a infusão de solução salina hipertônica, diminuição da produção de urina, concentração de urina, após a injeção de vasopressina, a urina não é mais concentrada, diabetes insípida central A reação à solução salina hipertônica foi defeituosa.Após a adição de vasopressina, a urina foi concentrada.O diabetes insípido renal não respondeu à solução salina hipertônica e à PAV exógena.
Como a solução salina hipertônica pode expandir o volume sangüíneo, aumentar a pressão intracraniana e a carga cardíaca, ela é raramente usada atualmente.
5. teste de nicotina
(1) Princípio: A nicotina promove diretamente a secreção de AVP nos lóbulos hipotálamo-hipófise, o que às vezes é forte, mas as diferenças individuais são grandes.
(2) Método: Beber 20ml / kg de peso corporal com o estômago vazio pela manhã, beber o máximo possível dentro de 20 minutos e deixar a urina a cada 15min após beber água.Se o volume de urina for superior a 5ml / min por 2 vezes consecutivas, haverá 3 fumantes e 2 não fumantes. O cigarro foi defumado em 30 minutos e, após o ato de fumar, a urina foi continuamente administrada 4 vezes, o volume urinário, a pressão osmótica na urina, a coleta de sangue antes e após o tabagismo, a pressão osmótica plasmática e a AVP plasmática.
(3) Análise dos resultados: O volume urinário de pessoas normais diminuiu para menos de 25% do controle após fumar, a pressão osmótica na urina excedeu a pressão osmótica plasmática e as diferenças individuais da reação foram grandes.A concentração plasmática de AVP excedeu levemente 50 pg / ml, mas alguns pacientes não responderam. Em pacientes com diabetes insípido completo, o volume de urina não é significativamente reduzido, a pressão osmótica na urina é menor que a pressão osmótica plasmática, a osmolalidade da polidipsia mental pode exceder a pressão osmótica plasmática e a insuficiência adrenal é igual à da solução salina hipertônica. Nas primeiras 4 horas, após administração oral de 30 mg de acetato de hidrocortisona, foi realizado o teste.
A nicotina pode estimular diretamente a liberação de AVP dos neurônios.Em teoria, ela pode distinguir entre danos no receptor osmótico ou danos nos neurônios, mas não tem significado prático, tem náuseas, vômitos, tontura, palidez, queda de pressão arterial e diminuição da taxa de filtração glomerular. Tais efeitos colaterais não são mais necessários.
6. Determinação da vasopressina: O nível plasmático pode ser medido por radioimunoensaio, que pode ser medido a qualquer momento ou após a proibição.O AVP plasmático (água potável aleatória) de pessoas normais é de 2,3-7,4 pmol / L, que pode ser significativamente aumentado após a proibição da água. Em pacientes com diabetes insípido central, os níveis plasmáticos de vasopressina não aumentaram quando a água estava ausente, enquanto a vasopressina plasmática foi significativamente elevada em pacientes com polidipsia mental e diabetes insipidus renal (Tabela 1).
Depois que o diagnóstico de diabetes insípido for determinado, a causa deve ser a mais clara possível, a radiografia SARA, o exame de campo visual, tomografia computadorizada ou ressonância magnética devem ser realizados para confirmar ou excluir a presença ou ausência de tumores hipofisários ou próximos. O diagnóstico forneceu ajuda, e é possível observar uma lesão ocupando espaço de 3 a 4 mm, também é possível observar espessamento, tortuosidade, interrupção ou mudança seccional do pedúnculo hipofisário e no diabetes insípido centralizado em uma imagem ponderada em T1. O alto sinal da existência normal da glândula pituitária desaparece, e o diabetes insípido renal e a polidipsia primária ainda existem durante a polidipsia.Embora algumas pessoas normais saudáveis também possam ter este sinal, não é difícil distinguir com sintomas clínicos e outros exames. O exame de ressonância magnética da região selar em pacientes com diabetes insípido central é superior à tomografia computadorizada na observação da presença ou ausência de lesões microscópicas, quando é difícil avaliar a natureza das pequenas lesões na região selar e determinar se a cirurgia ou radioterapia é necessária. Observação de acompanhamento, revisão MRI, algumas lesões tumorais podem aumentar rapidamente dentro de alguns meses, ou o progresso pode ser muito lento, é necessário prestar atenção às pequenas lesões corporais encontradas na pituitária, não necessariamente diabetes insípido Razões.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de diabetes insípido em idosos
Diagnóstico diferencial
O diabetes insípido deve ser diferenciado da poliúria causada por outras doenças médicas comuns.
1. Diabetes: Esta doença muitas vezes tem mais comida, perda de peso, polidipsia, açúcar no sangue, açúcar na urina positivo, fácil de identificar, precisa prestar atenção aos casos individuais de diabetes insipidus, diabetes.
2. Hipercalciúria: visto no paratireoidismo, sarcoidose, intoxicação por vitamina D, mieloma múltiplo, metástase óssea, câncer, etc, com sintomas primários, para identificar.
3. Hiperuricemia: observada em aldosteronismo primário, nefropatia congênita, nefropatia por perda de potássio, acidose tubular renal, síndrome de Liddie, síndrome de Bartter.
4. Poliúria hiperosmótica: gravidade específica da urina> 1,020, pressão osmótica na urina> 300mOsm / kg, observada em: aumento de 1 aumento de açúcar na urina, 2 aumento de uréia (alta proteína, nutrição de alta energia) 3 aumento de sódio na urina (córtex adrenal) Diminuir).
5. poliúria hipotônica: gravidade específica da urina <1,006, pressão osmótica na urina <280mOsm / kg, observada em: 1 disfunção renal; 2 nefropatia por perda de potássio; 3 colapso renal do diabetes; 4 hipercalciúria; 5 urina central Insuficiência; 6 polidipsia mental.
