Leucemia mieloide crônica em idosos
Introdução
Introdução à leucemia mielóide crônica em idosos A leucemia mielocítica crônica (LMC) é uma doença clonal maligna de células-tronco hematopoiéticas adquiridas que ocorre na meia-idade e envolve principalmente a linhagem mieloide, caracterizada pela persistente contagem progressiva de leucócitos no sangue periférico e esplenomegalia. O curso da doença é lento e a maioria deles morre de alterações agudas. Conhecimento básico Razão de probabilidade: 0,05% da população específica Pessoas suscetíveis: os idosos Modo de infecção: não infecciosa Complicações: síndrome do desconforto respiratório agudo em idosos
Patógeno
A causa da leucemia mielóide crônica em idosos
(1) Causas da doença
A causa não é bem compreendida e pode estar relacionada à radiação.
(dois) patogênese
Os resultados da cinética de proliferação celular demonstraram que a capacidade in vitro de formação de colônias de células precursoras hematopoiéticas da medula óssea não ultrapassou o normal, mas o sangue periférico teve mais células precursoras hematopoiéticas em fase proliferativa ativa, enquanto apenas uma pequena quantidade de fase estacionária em sangue periférico normal. De acordo com os resultados acima, alguns estudiosos acreditam que a LMC é resultado de proliferação e diferenciação inconsistentes.Estes últimos anos, alguns estudiosos acreditam que as células mieloides na medula óssea e no sangue periférico aumentam na LMC e os diferentes estágios de granulócitos no sangue periférico. A razão pode ser atribuída ao fato de que o gene bcr / abl em si é um gene da morte antiprogramação, que faz com que as células CML não morram no tempo.As células em diferentes estágios de diferentes estágios acumulam-se no sangue hematopoiético ou são consideradas defeitos na função de adesão das células-tronco da LMC. As células-tronco escapam prematuramente da camada estromal da medula óssea e causam inconsistência na proliferação e diferenciação e facilitam a passagem de células imaturas para a circulação sanguínea.O mecanismo terapêutico do interferon alfa é que ele pode corrigir esse defeito de adesão das células-tronco hematopoiéticas.
De acordo com a citogenética, incluindo análise de cariotipagem, técnicas de formação de bandas e hibridização in situ com cromossoma fluoresceína (FISH) e técnicas moleculares, tais como Southern blotting ou reação em cadeia da transcriptase reversa (RT-PCR) e outros métodos de detecção sensíveis Clinicamente diagnosticada como medula óssea ou células do sangue periférico de pacientes com LMC, a LMC pode ser dividida em três categorias:
Mais de 190% dos pacientes com LMC são Ph (+) CML.
Mais de 25% da CML é Ph negativo, rearranjo do gene bcr ou RT-PCR bcr / abl mRNA positivo, então Ph (-) bcr / abl (+) CML, ou seja, o cariótipo é normal, mas existe um gene de fusão.
3 muito poucos pacientes foram LMC (-) RT-PCR (-) CML, dos quais 1 e 2 foram LMC típica, as manifestações clínicas, o mesmo curso da doença, nenhuma diferença significativa na sobrevida, e 3 e leucemia monocítica crônica. Da mesma forma, a resposta ao tratamento de rotina da LMC é fraca e o período de sobrevivência é mais curto.
O cromossomo Ph existe nos linfócitos mielóides, eritróides, megacariocíticos e T e B, mas não nos fibroblastos da medula óssea ou em outras células teciduais.Na fase crônica, o envolvimento de granulócitos é proeminente, geralmente acompanhado por megacariócitos e plaquetas. Acima ou até mesmo do sangue periférico, três linhas estão significativamente aumentadas, mais proeminentes nas rápidas mudanças, ou para granulação aguda, ou lixiviação aguda, ou leucemia megacariocítica aguda, seu sangue, medula óssea e leucemia aguda, semelhante à LMC É uma doença das células estaminais hematopoiéticas.
Prevenção
Pacientes idosos com prevenção de leucemia mielóide crônica
Fator de risco
(1) Radiação ionizante: A irradiação iônica é um importante fator que causa a leucemia mielóide crônica, e a irradiação iônica geralmente inclui: diagnóstico e tratamento de raios-X, ingestão de drogas radioativas e radioterapia.
(2) Fatores químicos: Muitos agentes químicos são induzidos por leucemia A exposição perene a compostos de benzeno está intimamente relacionada com a ocorrência de leucemia.O risco de leucemia em pacientes com anemia aplástica causada por fenilbutazona e cloranfenicol também é aumentado. Além disso, há relatos crescentes de cânceres sobrepostos em pacientes com câncer após o uso de agentes alquilantes, como busulfan e ciclofosfamida.A incidência de radioterapia e quimioterapia é aumentada de forma mais significativa.
(3) Fatores virais: Os dados confirmaram que a presença de polímeros de DNA dependentes de RNA (também conhecidos como transcriptase reversa) em células tumorais de leucemia afirmam ainda mais a virologia da leucemia, que pode alterar o código genético do DNA intracelular. Uma vez que a transcrição ocorre, o DNA do vírus se liga ao gene pré-transcricional no núcleo do hospedeiro e é então traduzido para produzir uma proteína transformadora que causa uma transformação maligna das células parasitadas.
Fatores genéticos: Dados clínicos mostraram que a incidência de leucemia nos mesmos gêmeos é cerca de 5 vezes maior do que em outras populações e acredita-se que a influência de fatores genéticos na leucemia é positiva, mas a leucemia não é de forma alguma hereditária familiar Doença
2. Prevenção terciária
Prevenção primária:
(1) Promover a proteção ambiental e reduzir a poluição dos recursos naturais (como água, atmosfera, solo, etc.).
(2) Coma mais frutas frescas, vegetais, dieta razoável, exercício físico adequado e melhore a resistência do corpo.
(3) Para a aplicação de produtos radiofarmacêuticos e preparações químicas (especialmente alcanos), é necessário controlar estritamente as indicações e dosagens dos medicamentos, evitar abusos e, ao mesmo tempo ou subsequentemente, administrar os medicamentos protetores correspondentes para reduzir a ocorrência de partículas lentas induzidas pelo fármaco.
(4) Tome as medidas de proteção necessárias para pessoas que trabalham no ambiente radioativo por um longo tempo, como usar trajes de isolamento anti-radiação, tratamento regular, suplementando com multivitaminas, etc., e mantendo e isolando instrumentos ou artigos radioativos para evitar Radiação humana.
(5) As mulheres grávidas devem evitar a radiação ionizante e a ingestão desnecessária de drogas durante a gravidez.
Prevenção secundária: realizar o censo da multidão, os idosos devem experimentá-lo regularmente, dar sangue para casos suspeitos e ainda testar a imagem da medula óssea para alcançar a detecção precoce, diagnóstico precoce e tratamento precoce.
Prevenção terciária: Para pacientes que foram diagnosticados como grânulos crônicos, de acordo com a condição do corpo, o progresso da doença e o tratamento de várias funções importantes do órgão, a doença é controlada, a qualidade de vida do paciente melhora e o tempo de sobrevivência é prolongado.
Complicação
Complicações da leucemia mielóide crônica em idosos Complicações, síndrome do desconforto respiratório agudo em idosos
Sangramento grave, infarto do baço, síndrome do desconforto respiratório, falha sistêmica, etc.
Sintoma
Sintomas de Leucemia Mielóide Crônica em Idosos Sintomas Comuns Fraqueza, Tontura, aumento do fígado, dispnéia, infiltração da pele, hipertermia, linfadenopatia, dor nas articulações, dor intensa, esplenomegalia
O progresso da maioria dos pacientes é oculto.Os sintomas são diretamente proporcionais ao número de glóbulos brancos.O número de glóbulos brancos no sangue periférico é assintomático (30 ~ 50) × 109 / L (3 ~ 50.000 / mm3), muitas vezes devido a outras doenças ou à saúde. No momento do exame, descobriu-se que o número de glóbulos brancos era maior que o normal ou esplenomegalia e foi diagnosticado.O número de glóbulos brancos (50-100) 109 / L foi fraco, o peso foi reduzido, a parte superior do abdome estava cheio e alguns pacientes tinham condições ulcerativas causadas principalmente por células basófilas. Aumento do abdome superior esquerdo auto-infectado com massa.
Cerca de 90% dos pacientes têm esplenomegalia, e o baço pode atingir o baço e a pelve.O grau é diferente.Os cortes duros e muitas vezes óbvios, 50% dos pacientes têm leve a moderado aumento hepático, e alguns pacientes têm leve superficial superficial Linfonodomegalia e infiltração cutânea.
A sensibilidade do esterno é mais comum, principalmente no esterno, mas a gama de sensibilidade é pequena, o que é uma característica importante desta doença, o grau de dor é diretamente proporcional à infiltração de células de leucemia.
Fase crônica raramente febre, glóbulos brancos são muito altos (como> 200 × 109 / L) propensos a retenção de leucócitos, pode ter dificuldade em respirar, tontura, trombose, sintomas neuropsiquiátricos, ereção peniana anormal, etc., dor intensa no baço é o baço Sinais de infarto, febre alta, dor óssea e articular grave ou infiltração extramedular.
Estudiosos japoneses Kamada e Uchino tomam a CML como exemplo de sobreviventes da bomba atômica de Hiroshima, especulando que a CML tem um longo período de instabilidade genética antes do número de glóbulos brancos> 10 × 109 / L e forma um cromossomo Ph, que dura pelo menos 4 a 5 anos. Pode ser de 20 a 30 anos, ou seja, o cromossomo Ph aparece em primeiro lugar, o número de glóbulos brancos aumenta e o número de leucócitos chega a 100 × 109 / L. Os sintomas são mais óbvios.A expectativa de vida média dos pacientes tratados pelo método tradicional após o diagnóstico é de 3 a 4 anos.
Estágio clínico: Todo o curso da leucemia mieloide crônica pode ser dividido em três estágios, estágio crônico (fase estável), fase acelerada (fase proliferativa) e mudança de fase aguda. A fase crônica pode durar 1-3 anos. Após entrar na fase acelerada, os pacientes freqüentemente Febre, fraqueza, perda de peso, inchaço rápido do baço, dor no esterno e ossos, anemia e hemorragia gradualmente, o medicamento original efetivo se torna inválido, e o exame laboratorial pode ter as seguintes alterações:
1 blastos de sangue ou medula óssea> 10%;
2 basófilos do sangue periférico> 20%;
3 redução progressiva ou aumento de plaquetas de origem desconhecida;
4 outras anormalidades cromossômicas aparecem em adição ao cromossomo Ph;
Na cultura de células progenitoras de 5 monoblastos (CFU-GM), os clusters aumentaram e as colônias diminuíram, a fase acelerada durou vários meses a vários anos, a fase aguda foi o estágio final da leucemia mielóide crônica e as manifestações clínicas foram semelhantes às da leucemia aguda. O laboratório pode ter o seguinte desempenho:
1 As células originais na medula óssea ou a lixiviação original + jovem solteiro ≥ 20%, geralmente 30% a 80%;
2 grânulos de sangue periférico + promielócitos> 30%;
3 na medula óssea das partículas originais + promielócitos> 50%;
4 infiltração de células primordiais extramedulares, a maioria da reversão aguda de grânulos agudos desenvolver, 20% a 30% de lixiviação aguda, células mononucleares ocasionais, megacariócitos e glóbulos vermelhos e outros tipos de alterações agudas, prognóstico agudo Pobre, muitas vezes morrendo dentro de alguns meses.
De acordo com a esplenomegalia, alterações hematológicas, o cromossomo Ph positivo pode fazer um diagnóstico, para aqueles que são clinicamente consistentes com leucemia mielóide crônica e cujo cromossomo Ph é negativo, o gene de fusão bcr / abl deve ser testado.
Examinar
Exame da leucemia mielóide crônica em idosos
Imagens de sangue
O número de leucócitos do sangue periférico aumentou significativamente.Os leucócitos do sangue periférico na fase crônica podem atingir (20-300) × 109 / L. Há diferentes estágios maduros de granulócitos na classificação.Os grânulos originais mais promielócitos são <10%, médios e jovens. A maioria dos granulócitos, a porcentagem de acidófilos e basófilos aumentou, o número de hemácias e hemoglobina aumentou na maioria dos pacientes, cerca de um terço dos pacientes com hemoglobina menor que 110g / L, o aumento na contagem de plaquetas é mais comum, o declínio na anemia e plaquetas é um sinal de piora .
2. Medula óssea
A proliferação é vigorosa ou extremamente hiperplásica, a proporção de grânulos: vermelho pode atingir 15: 1 a 20: 1, a proporção de cada estágio nos grânulos aumenta, e os grânulos e promielócitos na fase crônica ≤10%, basófilos e eosinófilos O número de megacariócitos pode chegar a várias centenas / peça.A medida que a doença progride, a porcentagem de protoplastos e células promielocíticas aumenta.Na fase tardia ou mudança aguda, o eritróide é obviamente inibido, os megacariócitos são reduzidos e as plaquetas são correspondentemente reduzidas. Veja as anormalidades das células de Gaucher e de Pelger-Hüet, um pequeno número de pacientes com anomalias de Alder-Reilly, sugerindo um mau prognóstico, LMC frequentemente secundária a diferentes graus de mielofibrose, resultando em bombeamento seco da medula óssea, biópsia da medula óssea deve ser realizada em pacientes com LMC para determinar a medula óssea O grau de fibrose, a redução ou o desaparecimento da alcalina ou da fosfatase no sangue ou nas células da medula óssea é uma das características da LMC.
3. Citoquímica e Bioquímica
(1) A atividade da fosfatase alcalina neutrofílica (NAP) é significativamente reduzida em 90% dos pacientes, o escore é reduzido ou negativo, mas a atividade da NAP dos idosos pode ser aumentada.
(2) A atividade do ácido fólico plasmático do paciente foi significativamente reduzida, o nível sérico de vitamina B12 aumentou, a razão de cianocobalamina I e II mudou, a atividade da lisozima sérica periférica aumentou e a lisozima urinária, prognóstico geral do paciente Os maus basófilos do sangue periférico aumentaram, a histamina no sangue aumentou, o ácido úrico sérico pode estar moderadamente elevado e a gota pode ocorrer, mas a nefropatia por ácido úrico é menos comum, a albumina sérica é normal, a gama globulina é moderadamente elevada No entanto, picos de imunoglobulina monoclonal são raramente vistos.
(3) Na fase crônica da fase crônica, fase acelerada e fase aguda, a lactato desidrogenase sérica (LDH) está elevada, especialmente o aumento da isoenzima LDH-3, a taxa positiva é de 75% a 100% e o alívio A taxa positiva foi de apenas 13% e pode ser usada como um indicador da atividade da doença e da carga tumoral em pacientes com LMC.
4. Exame cromossômico
85% a 94% dos pacientes com grânulos crônicos têm cromossomos Ph. Nowell e Hungerford primeiro descreveram essa anormalidade e denominaram-na como cromossomo Ph. O cromossomo Ph é a translocação longa do braço do cromossomo 22 e 90% é a translocação para o primeiro. No braço longo do cromossomo 9 [t (9q +; 22q-)], os 10% restantes dos pacientes podem translocar para qualquer outro cromossomo, e mais são 2, 10, 13, 17, 19 e 21 Cromossomo
Pode-se observar que a chave do cromossomo Ph é a perda ou encurtamento do braço longo do cromossomo 22, e o cromossomo Ph não é encontrado nas células somáticas, apenas nas células da medula óssea em divisão.Este fenômeno indica que a CML evoluiu de mutação pluripotente de células-tronco hematopoiéticas. No processo de leucemia de leucemia rápida, pode haver outras anormalidades, como a trissomia do cromossomo 8 (+8), o cromossomo Ph adicional ou o cromossomo isobárico do braço longo do cromossomo 17.
Detecção do gene de fusão 5.bcr / abl
O gene de fusão bcr / abl pode ser detectado em pacientes positivos para Ph. A natureza do cromossomo Ph é que o proto-oncogene C-abl normalmente localizado no cromossomo 9 se rompe na quinta extremidade de seu segundo exon e se transloca para No cromossomo 22, um gene indefinido funcional bcr (região do cluster de ponto de interrupção) dentro da 3ª extremidade (M-bcr) do 2º ou 3º exon, na quebra, C-abl e M-bcr são unidos em um A nova causa quimérica, o gene bcr / abl, codifica uma proteína P210, P210 tem uma atividade mais forte de tirosina quinase (PTK) do que P145 codificada por C-abl, e pode transformar células hematopoiéticas in vitro e induzir CML. Portanto, a formação de genes quiméricos bcr / abl é um elo fundamental na patogênese dos grânulos crônicos.
Um pequeno número de pacientes é negativo para o cromossomo Ph e também há um gene de fusão bcr / abl Acredita-se que pacientes com LMC podem ser classificados na categoria Ph (+) da LMC, independentemente da presença ou ausência do cromossomo Ph, desde que o gene bcr / abl esteja presente.
6. Exame radiográfico: O exame radiológico esquelético é normal na maioria dos pacientes, mesmo em pacientes com dores ósseas e articulares evidentes, um pequeno número de pacientes pode ver alterações osteolíticas únicas ou múltiplas, que são destruição invasiva da leucemia Relacionado, biópsia na área alterada osteolítica, pode ser encontrado que granulócitos significativamente hiperplasia, grandes alterações osteolíticas sugerem que os pacientes terão a possibilidade de mudanças rápidas.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico da leucemia mieloide crônica em idosos
A leucemia mielóide crônica precisa ser diferenciada das seguintes doenças.
Leucemia aguda de 1.Ph (+)
Embora o cromossomo Ph seja um cromossomo cromossômico cromossômico marcador, ele também pode ocorrer em leucemia aguda a 2% e leucemia aguda em adultos com 20% .A identificação é a seguinte:
1 Embora muito poucas leucemias escamosas agudas possam estar associadas ao aumento do cromossomo Ph, do baço e dos basófilos, e outras anormalidades cromossômicas além da Ph são características da blástica de LMC, Ph (+) ALL precisa ser distinguida da falange aguda da LMC: Ph (+) A ALL é fácil de reverter após a remissão completa, e reaparece quando recorrente, enquanto o cromossomo Ph da LMC é difícil de reduzir e, mais importante, há uma diferença entre os dois no nível genético. A mesma CML ocorre em M-bcr, e a outra metade do ponto de quebra de bcr está no m-bcr de cerca de 40 kb a montante de M-bcr O gene de fusão é e102 e os seus produtos de expressão são 7,5 kb mRNA e P190, respectivamente. Os iniciadores e sondas podem distinguir o gene de fusão.Uma vez que a LMC muda rapidamente, a resposta do tratamento é muito pobre.A vida dos grânulos agudos raramente é mais do que meio ano.A lixiviação aguda pode ser estendida para 1,5 ou 2 anos, e Ph (+) ALL é melhor. O prognóstico da Ph (-) ALL é ruim, mas a resposta à quimioterapia forte ainda é melhor que a da LMC.
2. Outras causas de esplenomegalia
Esquistossomose, malária crônica, calazar, cirrose hepática, hiperesplenismo, etc. têm esplenomegalia, mas cada doença tem características clínicas de doença primária, sangue e medula óssea sem leucemia crônica, cromossomo Ph negativo.
3. Reação semelhante à leucemia
Reações semelhantes à leucemia ocorrem freqüentemente em infecções graves, tumores malignos, etc., e o número de glóbulos brancos pode chegar a 50x109 / L. No entanto, as reações tipo leucemia têm sua própria etiologia e manifestações clínicas.Depois do controle primário da doença, a reação tipo leucemia desaparece. Além disso, a esplenomegalia não é tão proeminente quanto a leucemia mielóide crônica. Há frequentemente grânulos e vacúolos tóxicos no citoplasma citoplasmático. Eosinófilos e basófilos não aumentam, a resposta de NAP é fortemente positiva, o cromossomo Ph é negativo em células, plaquetas e hemoglobina. A quantidade é na maior parte normal.
4. Mielofibrose
Esplenomegalia fibrose medular primária, leucocitose no sangue e surgimento de granulócitos, podem ser confundidos com leucemia mielóide crônica, mas o número de leucócitos do sangue periférico na mielofibrose é geralmente menor do que o da leucemia mielóide crônica, não mais que 30 × 109 / L, e a flutuação não é grande, NAP é positiva.Além disso, os glóbulos vermelhos jovens continuam a aparecer no sangue, e a morfologia dos glóbulos vermelhos é anormal, especialmente os glóbulos vermelhos em lágrima são fáceis de ver, o cromossomo Ph é negativo e o curso da doença é longo.
