amiloidose pediátrica
Introdução
Introdução à amiloidose infantil A amiloidose pediátrica (amiloidose pediátrica) é uma doença sistêmica na qual depósitos amilóides em vários tecidos e órgãos causam disfunção de múltiplos órgãos. Especialmente no fígado, baço, rim, coração, glândula supra-renal, pâncreas, tecido gastrointestinal, parede traqueal e parede dos vasos sanguíneos, a proteína amilóide reage com o iodo quando reage marrom, como amido, daí o nome. Muito raro em crianças. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,005% Pessoas suscetíveis: crianças Modo de infecção: não infecciosa Complicações: diabetes insipidus insuficiência cardíaca congestiva arritmia atelectasia derrame pleural
Patógeno
Causas da amiloidose infantil
(1) Causas da doença
A etiologia da amiloidose ainda não foi elucidada, mas pode estar relacionada aos seguintes fatores:
Fatores Físico-Químicos
Em expericias com animais, podem ser utilizadas toxinas bacterianas, tais como endotoxina de Escherichia coli, bem como antitoxina, soro, ido nucleico, globulina de plasma, metformina, enxofre coloidal, tiouracilo, mucopolissacido e raios gama para produzir amido. Um modelo de degeneração, mas o mais comumente usado é a caseína, 5 ml de caseína 5 ml são administrados aos coelhos por via subcutânea, duas vezes por semana, e a amiloidose ocorre 3 meses depois.
2. Fatores de imunidade
Depósitos amilóides são frequentemente associados com infecções crônicas ou recorrentes ou doenças inflamatórias, como tuberculose, lepra, sífilis e outras doenças, mas as taxas de incidência variam muito de país para país.É relatado que a Índia é de cerca de 3/4 (150 /). 200) a amiloidose secundária é causada pela tuberculose, enquanto na América do Norte, a lepra tumoral com amiloidose é mais comum na África, Índia, Sudeste Asiático, América do Sul, etc., a taxa de incidência é de 3% a 33%, outras Osteomielite crônica, queimaduras, paraplegia com hemorróidas, pielonefrite crônica, esquistossomose, fibrose cística e outras doenças também são mais comuns com esta doença, injeção subcutânea de heroína (diacetina morfina) causada por infecção crônica supurativa da pele, e relatou secundário A amiloidose está associada à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, que sustenta o amilóide sendo o resultado de uma reação antígeno-anticorpo, a deposição direta de um complexo antígeno-anticorpo, ou um excesso de reação antígeno-anticorpo quando o amilóide é Subprodutos da síntese de anticorpos, alguns estudos também apontam que o complemento desempenha um papel importante nesse processo, além disso, alguns pacientes com doenças auto-imunes também podem ver amiloidose, sendo os mais comuns Para artrite úmida, foi relatado que 1.000 pacientes com artrite reumatoide morreram após 3,1 anos de acompanhamento após 3 anos de amiloidose, seguidos por espondilite anquilosante, lúpus eritematoso sistêmico, esclerose progressiva, doença de Still, doença de prata. Sarna artrite, síndrome de Reiter, poliarterite nodular, síndrome de Sjögren (síndrome de Sjögren), doença de Behçet, colite ulcerativa, doença de Crohn e doença de Wipple.
Alguns estudiosos acreditam que a amilóide é uma substância fisiológica, há uma quantidade de traços no corpo humano normal e aumenta com a idade.Quando a função das células T declina e a função das células B é hiperativa, a produção de amilóide é excessiva, o que leva à patologia. Alteração ou função das células B é defeituosa, resultando em cadeia leve anormal, devido à sua baixa solubilidade e fácil de depositar no tecido, resultando em amiloidose, experimentos mostram que quando o hipoplasia congênita do timo, o tempo de indução de amiloidose é encurtado, indicando A importância da função das células T na patogênese.
3. Fatores Genéticos
Clinicamente, a amiloidose é comum em certas doenças hereditárias, como febre familiar do Mediterrâneo, polineuropatia amilóide familiar, cardiomiopatia amilóide familiar, distúrbios do sistema nervoso central, como a doença de Alzheimer, síndrome de Down e doenças hereditárias. Amiloidose hemorrágica, etc., e acredita-se que a amiloidose tem uma certa relação com a hereditariedade.
4. Doença celular plasmática
A amiloidose ocorre em várias doenças plasmocitárias, como mieloma múltiplo, macroglobulinemia e doença da cadeia pesada, Osserman e cols enfatizam a relação entre a proteína de Bence-Jones e a amiloidose e consideram Bene em pacientes com amiloidose. A proteína -Jones tem uma maior tendência a se ligar a certos tecidos normais, chamada proteína amilóide de Bence-Jones, e Glenner et al., Confirmaram certas fibrilas amilóides e proteínas de Bence-Jones por estudos de sequência de aminoácidos. A região variável é a mesma, de modo que a sequência de aminoácidos da região variável da cadeia leve está intimamente relacionada à amiloidose e Glenner e outros também digeriram a proteína Bene-Jones com pepsina (pH 3,5, 37 ° C) para produzir fibras amilóides. A típica microscopia eletrônica da amilóide e a reação de coloração característica, na proteína AL, a relação entre a cadeia leve lambda e a amiloidose está mais relacionada à cadeia leve kappa, e a cadeia leve lambda também possui uma estrutura de folha β.
5. Doenças neoplásicas
Muitos pacientes com tumores malignos freqüentemente desenvolvem amiloidose, como doença de Hodgkin, linfoma maligno, linfadenopatia imunoblástica, doença da cadeia pesada e câncer de reto, pulmão, fígado, rim e esôfago. Desnaturar.
6. Outros
O aumento excessivo da proteína AH causada pela hemodiálise de longa duração também pode estar associado à amiloidose secundária.
(dois) patogênese
A patogênese exata da amiloidose não é clara, acredita-se que pessoas normais continuem a ter uma pequena quantidade de produção de amilóide, que é continuamente eliminada pelo mecanismo de dissolução do organismo, que consegue equilíbrio dinâmico sem a deposição de amilóide no corpo. O amilóide deposita-se apenas quando o amilóide é produzido em demasia, ou é eliminado muito pouco, ou ambos.
Em toda amiloidose, a fibrina tem uma proproteína sérica, que é causada por estímulos externos produzidos excessivamente por pró-drogas que podem ser depositadas ou degradadas em fibrilas amilóides, resultando em concentrações séricas aumentadas, ou Em alguns casos, mutações na proteína precursora amilóide causam uma alteração estrutural fundamental, que é um fator que causa a amiloidose.Por exemplo, na amiloidose secundária, um estímulo externo faz com que o macrófago produza IL. -1, IL-1 estimula os hepatócitos a produzir grandes quantidades de SAA, que por um lado é catabolizado e, por outro lado, é degradado em proteína AA Em camundongos sensíveis à amilóide, pode ser observado após a administração de SAA exógena. É rapidamente misturado nas fibrilas amilóides e, in vitro, o uso de β2-M natural purificado do soro ou urina humanos normais leva à formação de fibrilas amiloides, presumivelmente na amiloidose relacionada à diálise. No rim, pacientes com insuficiência renal apresentam níveis séricos de β2-MG anormalmente elevados, e a membrana de diálise de hoje não consegue reduzir sua concentração, o que causa elevação sérica β2-MG sérica para criar condições para a ocorrência e desenvolvimento de amiloidose. Na polineuropatia familiar, porque uma única variante de substituição de aminoácido formado processo de degradação normal de pré-albumina não pode válido, ou pode por morfologia alterada resultante variante pré-albumina depositado como fibrilas amilóides.
Na ocorrência e desenvolvimento de amiloidose, as propriedades intrínsecas das proproteínas determinam sua suscetibilidade, e experimentos in vitro confirmaram que apenas alguns subtipos de cadeias leves podem ser convertidos em fibrilas amilóides, clinicamente apenas 15% -20. % de pacientes com mieloma múltiplo e doença da cadeia leve são acompanhados por amiloidose.Por exemplo, a proteína de Bence-Jones do subgrupo VI é propensa a fibrilas amiloides.Esta cadeia leve tem características estruturais anormais, e a cadeia leve monoclonal é O mecanismo pelo qual os depósitos de amilóide não são claros, mas em uma cultura in vitro de células de medula óssea de um paciente com amiloidose associada ao mieloma, a amilóide está presente em macrófagos, mas não em células plasmáticas. Especula-se que as células plasmáticas sintetizam proteínas da cadeia leve, que são então processadas por macrófagos para produzir amilóide.
Observações experimentais descobriram que há uma ou mais proteases relacionadas à superfície em monócitos humanos normais e macrófagos peritoneais murinos, que têm a capacidade de decompor as proteínas SAA e AA em fragmentos menores, enquanto a amilóide secundária Os monócitos de pacientes degenerativos não podem degradar a SAA in vitro, sugerindo que a disfunção de monócitos é outro fator que leva à amiloidose.
Além disso, dois fatores estão envolvidos na formação e desenvolvimento de fibrilas amilóides, a saber, o realçador amilóide e o fator de regressão, e o fator de aumento extraído do baço de camundongo antes da amiloidose pode encurtar o amido induzido pela caseína. No momento da degeneração, também foi determinado que há um fator no soro que promove a dissolução de fibrilas amilóides AA suspensas em ágar, mas seu papel exato na patogênese da amiloidose não é conhecido.
Pouco se sabe sobre o papel dos fatores genéticos na suscetibilidade e tolerabilidade dos depósitos amilóides humanos, mesmo na forma familiar da amiloidose, o mecanismo exato pelo qual depósitos amiloides geneticamente manipulados defeituosos em locais específicos Resta esclarecer ainda mais.
Acredita-se geralmente que o mecanismo fisiopatológico da lesão tecidual induzida pela proteína amilóide pode ser devido ao fato de que quando essas proteínas passam pela parede capilar, parte dela é depositada na parede do vaso e o restante se difunde para fora da célula, causando hiperplasia e hipertrofia tecidual local. Atrofia, levando a danos nos tecidos, disfunção dos órgãos, neste processo, vários mediadores inflamatórios, várias citocinas e fatores de crescimento no corpo estão envolvidos, e desempenham diferentes graus, mas o mecanismo exato ainda precisa de mais Estudo aprofundado
Prevenção
Prevenção da amiloidose infantil
A etiologia e a patogênese dessa doença ainda não são claras.Os principais pontos de prevenção são: primeiro, prevenir ativamente e tratar doenças infecciosas crônicas e, em segundo lugar, fazer um bom trabalho em aconselhamento genético.
Complicação
Complicações da amiloidose infantil Complicações diabetes insipidus insuficiência cardíaca congestiva arritmia atelectasia derrame pleural
1. Combinado com diabetes insipidus renal, hipercalemia, insuficiência renal.
2. Clinicamente, com insuficiência cardíaca congestiva e convulsões progressivas e intratáveis, a insuficiência cardíaca causada pela amiloidose é difícil de tratar, os pacientes são extremamente sensíveis a digitálicos, de modo que arritmia grave ou até fatal ocorre, se Envolvendo o sistema de condução pode levar a bloqueio de condução, fibrilação atrial, flutter atrial e arritmia ventricular, que é muitas vezes uma manifestação tardia de amiloidose primária com um prognóstico muito pobre.
3. Combinado hipertensão portal e hemorragia varicosa esofágica e ruptura hepática espontânea, além disso, a vesícula biliar e pâncreas também podem ter depósitos de amilóide.
4. Combinado com obstrução das vias aéreas, dispnéia, atelectasia, derrame pleural, infecção secundária.
Sintoma
Sintomas da amiloidose infância sintomas comuns perda de peso dor no peito dor nas articulações crescimento oftalmoplegia lento pupila deformação edema dor abdominal aumento do fígado insuficiência renal
Secundário
Múltiplos secundários a doenças infecciosas crônicas com atrofia tecidual e necrose celular, como osteomielite crônica, bronquiectasia, também podem ser complicados pelo processo de longo prazo de tuberculose, artrite reumatoide, colite ulcerativa ou doença de Crohn. No fígado, depósitos de amilóide no fígado, muitas vezes com hepatomegalia, mas sem icterícia, para o baço tardio, os rins também aumentam, ocasionalmente ascite e edema, perda de peso é anormal, cor facial, como mármore, refere-se ao dedo do pé, por vezes Sintomas, pressão arterial normal.
A amiloidose renal, manifestada principalmente como proteinúria, aumenta principalmente a albumina urinária, enquanto a globulina é frequentemente uma peri-proteína, edema da síndrome nefrótica, insuficiência renal grave ou insuficiência renal.
A deposição de amilóide nas glândulas autonômicas e supra-renais pode ocorrer em hipotensão ortostática, a deposição nos túbulos renais de sintomas de acidose tubular renal, crescimento lento, polidipsia, como lesões nos túbulos proximais, podem causar a síndrome de Fanconi.
A amiloidose localizada, depósitos amilóides na nasofaringe, trato respiratório inferior e pele, etc., podem ter sintomas correspondentes.
2. Primária
Os pacientes primários são raros, frequentemente com febre ondulatória irregular recorrente, mais comum na costa do Mediterrâneo, também conhecida como febre mediterrânica familiar, ainda com dor abdominal, dor no peito e dor nas articulações e outros sintomas, ou ter fígado Esplenomegalia, urticária, surdez e múltiplos sintomas neuropáticos, alguns casos familiares também podem apresentar sintomas gastrointestinais crônicos, rouquidão e disfunção autonômica, mas também podem apresentar exoftalmia, paralisia ocular, opacidade vítrea, deformação da pupila ou até mesmo Cegueira, se a lesão envolve a traquéia, a via aérea pode ser reduzida devido à deposição contínua de amilóide, tosse, falta de ar e chiado, e até mesmo infecção e hemoptise.
Examinar
Exame de amiloidose infantil
Testes laboratoriais para amiloidose são quase inespecíficos.
1. Sangue periférico: hemoglobina, contagem de leucócitos e classificação, plaquetas são geralmente normais, apenas 11% dos pacientes com hemoglobina <100g / L, que está relacionada ao mieloma envolvendo medula óssea, insuficiência renal ou perda de sangue gastrointestinal, cerca de 9% dos pacientes A contagem de plaquetas foi> 500 × 109 / L, que foi causada pela diminuição da função do baço devido à precipitação de amilóide.
2. Exame bioquímico: cerca de 25% dos pacientes apresentam aumento da fosfatase alcalina e, além de considerar o envolvimento hepático, é mais provável que seja causado por insuficiência cardíaca congestiva, e a bilirrubina transaminase está dentro da normalidade e apenas 3% dos pacientes apresentam aumento. Se houver um aumento significativo, muitas vezes indica que a doença atingiu o estágio tardio, metade dos pacientes com síndrome nefrótica apresentam níveis elevados de colesterol, 29% apresentam níveis elevados de triglicérides e 5% têm deficiência do fator X, mas raramente causam sangramento. % dos pacientes tinham creatinina sérica ≥180 μmol / L, enquanto metade dos pacientes estava completamente normal.
3. Proteína sérica: cerca de metade dos pacientes com amiloidose primária pode ver a proteína monoclonal na eletroforese de proteínas.Se for usada eletroforese ou imunofixação adicional, a taxa positiva pode chegar a 72% e a mediana da proteína M é de 14g / L. Proteína M) alguns> 30g / L, cerca de um em cada quatro pacientes com agregoglobinemia, κ / λ é 1: 2.3.
4. Proteína na urina: Em um grupo de 429 pacientes com amiloidose primária, 73% tinham proteína urinária no momento da apresentação, cerca de 9% dos pacientes tinham eletroforese urinária concentrada mostrando pico de albumina e 70% dos pacientes foram testados por imunoeletroforese ou imunofixação. Existem proteínas M na urina, 50% são do tipo λ, 23% são do tipo κ, 27% são negativas, 24 horas da descarga da cadeia leve urinária é de 0,01-6,6 g, com uma média de 0,4 g, cerca de 36% dos pacientes> 3g / 24h Em resumo, cerca de 89% dos pacientes diagnosticados com amiloidose primária encontraram proteína M no soro ou na urina.
5. ESR aumenta.
6. Teste do Congo vermelho: teste do Congo vermelho pode ser feito quando a doença é suspeita: 1% de solução vermelha do Congo 0,22ml / kg, por via intravenosa, 10ml de sangue venoso após 4min e 1h, usando amostras duplas de soro para colorimetria Verificar, a percentagem do corante restante no soro, no corpo humano normal, o corante é excretado lentamente pelo fígado, a excreção máxima é de 40% em 1h, porque o amilóide do paciente rapidamente absorve vermelho do Congo, soro após 1h ou até 4min Os espécimes perderam a maioria dos corantes, o que é útil para o diagnóstico.Além disso, a urina deve ser coletada após 1 hora, e não deve haver corantes.Se nenhum corante for usado, o diagnóstico pode ser confirmado.Se os corantes devem ser considerados para nefropatia induzida por lipídios.
7. Esfregaço da medula óssea: 60% dos pacientes com amiloidose primária têm células citoplasmáticas na medula óssea ≤10%, 18% dos pacientes têm ≥20% das células plasmáticas da medula óssea, uma média de 7% (1% a 95%), mas Cerca de 30% desses pacientes apresentam lesões ósseas de mieloma e 60% têm mieloma múltiplo definitivo.
8. Ecocardiografia de cor do coração: mostrando hipertrofia cardíaca e brilho granular.
9. Biópsia de tecido: Sob o microscópio óptico, as substâncias amorfas são precipitadas entre as células e a refração verde sob luz polarizada após a coloração pelo vermelho do Congo é característica da amilóide.
10. Detecção imuno-histoquímica: O exame imuno-histoquímico usando um marcador enzimático ou um anticorpo anti-λ ou anti-kappa marcado de forma fluorescente pode confirmar que o amilóide é uma cadeia λ ou uma cadeia κ.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico diferencial da amiloidose infantil
Diagnóstico
A deposição de amilóide não é óbvia na infância, como proteinúria clinicamente inexplicada, distúrbios nervosos periféricos, insuficiência cardíaca, hepatoesplenomegalia e deficiência visual, e uma história familiar positiva deve ser considerada A possibilidade de diagnóstico pode ser confirmada por um exame laboratorial correspondente.
Diagnóstico diferencial
Diferencia-se de doenças como hepatite, síndrome nefrótica e bronquite crônica.
