Insuficiência renal pediátrica induzida por drogas
Introdução
Introdução aos danos renais induzidos por medicamentos em crianças Danos renais induzidos por drogas referem-se a um tipo de doença causada por vários danos renais causados por drogas.O rim é um órgão importante para o metabolismo e excreção de drogas.O dano renal causado por drogas está aumentando dia a dia, manifestado principalmente como reação nefrotóxica e reação alérgica. Os médicos devem aumentar a conscientização sobre o papel da nefrotoxicidade induzida por drogas, a fim de reduzir a incidência de danos renais induzidos por medicamentos. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,001% Pessoas suscetíveis: crianças Modo de infecção: não infecciosa Complicações: insuficiência renal crônica, diabetes insipidus, síndrome nefrótica
Patógeno
Dano renal induzido por medicamento pediátrico
(1) Causas da doença
1. Causas de danos induzidos por drogas no rim O rim é particularmente sensível à toxicidade de drogas, principalmente devido a:
(1) O fluxo sanguíneo do rim é particularmente rico: 20% a 25% do débito cardíaco, calculado por área unitária, é o maior fluxo sanguíneo de cada órgão, portanto, uma grande quantidade de drogas pode entrar no rim.
(2) A área superficial dos capilares no rim é grande: é provável que ocorra a deposição do complexo antígeno-anticorpo.
(3) Concentração de excreta: A concentração de excreta agindo sobre a superfície do túbulo renal é alta, causada pela ação do sistema de concentração de fluxo sanguíneo, além do túbulo proximal ter efeitos de secreção e reabsorção em vários fármacos e também aumentar o fármaco. Oportunidades para interação com células epiteliais tubulares renais.
(4) Alta taxa metabólica de túbulos renais: Durante o processo de secreção e reabsorção, as drogas são freqüentemente concentradas na superfície ou nas células dos túbulos renais, o que é propenso ao envenenamento por drogas.
(5) Sensibilidade aos medicamentos: Os rins têm um grande consumo de oxigênio e são sensíveis à isquemia e hipóxia, por isso são sensíveis às drogas que afetam o fluxo sanguíneo.
(6) Suscetibilidade: A doença renal aumenta a suscetibilidade ao dano ao fármaco, a hipoalbuminemia aumenta a concentração do fármaco livre, a insuficiência renal aumenta a meia-vida do fármaco, doença renal e populações especiais, como lactentes, velhice A função de reserva renal humana é baixa.
2. drogas comuns que são fáceis de causar danos nos rins
(1) Antibióticos e sulfonamidas: incluindo: 1 aminoglicosídeos: gentamicina, amicacina (butilamina canamicina), estreptomicina, canamicina, neomicina, etc. Vegetariana, canamicina, gentamicina tem a toxicidade mais forte. 2 penicilinas: várias penicilinas semi-sintéticas podem causar danos aos rins. 3 cefalosporinas: a primeira geração de cefalosporina é mais óbvia. Mais 4 colistina. 5 família das tetraciclinas: aumenta a decomposição proteica, agrava a azotemia. 6 anfotericina B. 7 vancomicina e sulfonamidas.
(2) Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs): incluindo aspirina (ácido acetilsalicílico), ibuprofeno, fenilbutazona, naproxeno (naproxeno), indometacina (indometacina) , piroxicam (dor inflamatória Xi Kang), Xi Le Bao e assim por diante.
(3) agente de contraste de raios X: principalmente agente de contraste contendo iodo.
(4) Fármacos antitumorais: incluindo cisplatina, metotrexato, estreptomicina, nitrosoureia (carmustina, cloroeteno, hexil nitrosoureia).
(5) Diuréticos: incluindo diuréticos osmóticos e furosemida.
(6) fitoterapia chinesa: principalmente aristolochia, Mutong, anti-auto, Magnolia, Asarum, Motherwort e assim por diante.
(7) Outras drogas: como penicilamina, captopril, pílulas anticoncepcionais, ciclosporina, adrenalina, etc.
(dois) patogênese
Mecanismo de dano renal induzido por drogas:
1. A contração dos vasos sanguíneos renais, afetando a hemodinâmica renal, a redução do fluxo sangüíneo pode reduzir a depuração da filtração renal e também pode levar à isquemia renal e hipóxia, levando a mais danos renais.
2. Quando a concentração de drogas nefrotóxicas diretas nos túbulos renais aumenta até a concentração de envenenamento, as células epiteliais tubulares renais podem ser diretamente danificadas, estando o grau de dano relacionado à dose, sendo os seguintes: 1) Danos diretos à membrana celular, alteração da permeabilidade da membrana e transporte iônico Função.
(2) Destruir as mitocôndrias citoplasmáticas, inibir a atividade enzimática e a síntese protéica, causar o influxo de cálcio, a destruição da estrutura do citoesqueleto e a necrose das células epiteliais.
(3) Os radicais livres de oxigênio são gerados.
(4) atuando sobre o DNA epitelial, causando reticulação ou inibindo a atividade da enzima relacionada à replicação do DNA e suprimindo o metabolismo das células epiteliais tubulares renais.
(5) Danos diretos a alta permeabilidade.
3. As reações imunoinflamatórias incluem: (1) Mecanismos imunológicos mediados por células: desempenham um papel importante na nefrite intersticial alérgica aguda.
(2) Induzir anticorpos anti-membrana tubular basal para mediar danos imunes.
(3) A droga interage com o túbulo renal ou proteína intersticial renal para torná-lo um hapteno ou um antígeno, induz um anticorpo, forma um complexo imunológico e estimula uma resposta inflamatória imune.
(4) resposta inflamatória idiopática.
4. Nefropatia obstrutiva oclusão cristalina de deposição dos túbulos renais, degeneração das células epiteliais, infiltração de células intersticiais necróticas, altas doses de metotrexato e imunoglobulina em dose alta podem causar danos aos rins por obstrução.
5. Os fatores agravantes induzidos incluem: (1) disfunção renal, meia-vida prolongada da droga.
(2) A hipoproteinemia aumenta a liberdade da droga, o que torna a droga mais tóxica para a dose tóxica Os vários mecanismos de dano renal acima mencionados podem existir sozinhos ou simultaneamente por uma única droga.
Prevenção
Prevenção de dano renal induzida por medicamento pediátrico
1. Ênfase nos danos renais induzidos por medicamentos: Para alcançar o diagnóstico precoce e melhorar o estado de alerta da doença, devido à falta de compreensão dos danos renais causados pelos medicamentos pelos médicos e à falta de manifestações clínicas características de doenças renais causadas por certos medicamentos. E o rim tem uma enorme reserva de compensação, de modo que a nefropatia induzida por drogas não é fácil de encontrar cedo, muitas vezes os sintomas de envenenamento de drogas são confundidos com os sintomas de insuficiência renal, resultando em atrasos no diagnóstico e tratamento e até mesmo em insuficiência renal terminal irreversível. Vale ressaltar que alguns fármacos para o tratamento da doença renal apresentam nefrotoxicidade, devendo-se melhorar a compreensão sobre esta doença, devendo-se observar, durante o processo de tratamento, melhorar a atenção, detecção precoce, retirada precoce e tratamento precoce.
2. Compreender as características do medicamento: o uso racional de medicamentos deve estar familiarizado com a grande dose de contraste para evitar ou reduzir as características farmacológicas e características farmacocinéticas do dano renal, compreender completamente a nefrotoxicidade do fármaco e outras reações adversas para reduzir a função renal induzida pelo fármaco A ocorrência de danos, especialmente a variedade de novas drogas, o clínico muitas vezes não tem compreensão da composição das drogas utilizadas, o processo in vivo, as características farmacocinéticas e o uso de outras drogas, resultando em medicação inadequada, alguns médicos em hospitais primários em antibióticos, especialmente Alguns antibióticos com efeitos nefrotóxicos, mais aleatórios, e muitas vezes combinados com mais de dois medicamentos que são tóxicos para o rim, aumentando a incidência de danos nos rins, os médicos devem prestar atenção para fortalecer a prevenção da doença, dominar a droga relacionada Conhecimento, uso racional de drogas.
3. Tratamento personalizado: Muitos médicos são mecanicamente rígidos quando usam drogas, e não podem ser personalizados de acordo com as condições específicas dos pacientes.Por exemplo, pacientes com idade avançada, perda de sangue ou dano crônico aos rins não foram reduzidos. Dosagem de drogas ou intervalo de medicação prolongada, no futuro deve enfatizar o tratamento personalizado para reduzir a incidência de danos renais induzidos por drogas.
4. O momento do tratamento dos danos renais induzidos por medicamentos: O momento e o tratamento da lesão renal induzida por medicamentos têm um impacto importante no prognóstico. Em geral, se puder ser tratada rápida e corretamente, a maioria dos pacientes com dano renal induzido por medicamentos pode se voltar para a segurança e até para a função renal. Espera-se que ele retorne ao normal, mas algumas unidades médicas não são muito ativas no tratamento de danos renais induzidos por medicamentos, mas param a droga e não aproveitam a oportunidade para dar a excreção necessária e medicamentos que protegem os rins, incondicionalmente ou não. O tratamento de purificação do sangue também afeta o efeito terapêutico no dano renal induzido por medicamentos, portanto, deve-se prestar atenção ao tratamento oportuno do tratamento ativo.
Complicação
Complicações de dano renal induzidas por drogas pediátricas Complicações insuficiência renal crônica diabetes insípida síndrome nefrótica
Pode ser complicado por insuficiência renal aguda, diabetes insípido, doença alérgica, síndrome nefrótica e assim por diante.
Sintoma
Sintomas de dano renal induzidos por drogas pediátricos sintomas comuns edema de leucócitos edema síndrome nefrótica hematúria insuficiência renal urina colapso hipoproteinemia ácido úrico cristalização hipertensão
A lesão renal induzida por drogas pode se manifestar em uma variedade de síndromes clínicas, relacionadas ao tipo de droga, ao mecanismo de dano, ao tempo de uso e ao estado do corpo.
1. Insuficiência renal aguda (IRA): É mais comum que a IRA causada por contraste de raios X apareça 48 horas após a angiografia. A IRA causada por substâncias tóxicas como sulfonamidas e aminoglicosídeos é encontrada principalmente em 5 a 7 dias após a administração ou 24 a 48 horas após a administração de altas doses uma vez.As reações alérgicas são causadas por penicilinas, e dano renal ocorre dentro de 24 horas após a administração. Esgotamento.
2. Doença intersticial tubular renal: a penicilina pode causar nefrite intersticial alérgica aguda e manifestar-se como hematúria, leucocitúria, proteinúria, leucócitos urinários com mais eosinófilos (> 30%), acompanhada de rim Função insuficiente, febre, erupção medicamentosa, eosinófilos elevados no sangue, nefrite intersticial crónica pode ser causada por medicamentos anti-inflamatórios não esteroides e medicamentos fitoterápicos chineses contendo ácido aristolóquico, que muitas vezes dura mais do que alguns meses, rins Antibióticos tóxicos (aminoglicosídeos e cefalosporinas) e antitumorais (cisplatina), além de dano direto às células epiteliais tubulares renais, também podem causar nefrite intersticial crônica, nos últimos anos, crônica devido ao captopril A nefrite intersticial também está aumentando gradualmente, além disso, anfotericina, tetraciclina e alguns medicamentos tradicionais chineses podem causar acidose tubular renal, síndrome de Fanconi, diabetes insípido renal e outras doenças tubulares.
3. Síndrome nefrótica: manifesta-se como uma grande quantidade de proteinúria, edema, hipoproteinemia, etc., penicilamina, AINE, etc., podendo causar síndrome nefrótica.
4. síndrome de nefrite: manifesta-se como hematúria, proteinúria, hipertensão.
5. Hematúria simples e / ou proteinúria: Várias drogas nefrotóxicas, como aminoglicosídeos, cefalosporinas, sulfonamidas, AINEs e drogas antitumorais podem ser causadas.
6. Insuficiência Renal Crônica: Danos renais causados por fitoterápicos chineses contendo ácido aristolóquico, como Mutong, Fangji, Motherwort, etc., se manifestam como progressivamente difíceis de reverter a insuficiência renal.
7. Danos obstrutivos renais: principalmente causada por um grande número de cristais de sulfonamida bloqueando os túbulos renais, drogas quimioterápicas tumorais também podem causar cristais de ácido úrico para bloquear os túbulos renais.
8. Síndrome hemolítico-urêmica (SHU): O anticoncepcional, a ciclosporina, o FK506, a quinina etc. podem causar SHU secundária.
Examinar
Exame de dano renal induzido por medicamento pediátrico
1. Sangue: Em doentes com nefrite intersticial alérgica, os eosinófilos no sangue estão elevados, a IgG e a histamina estão elevadas, as diferentes manifestações clínicas podem mostrar alterações correspondentes na bioquímica do sangue e a monitorização da concentração sanguínea da ciclosporina Danos nos rins, dano renal com aminoglicosídeos e nefrotoxicidade da cisplatina têm certo valor diagnóstico, como concentração sangüínea segura de ciclosporina <250ng / ml sangue total, além dessa concentração, a possibilidade de dano renal é maior.
2. Urina: urinária, proteinúria, hematúria, leucocitose e alterações da função tubular renal podem ocorrer dependendo do tipo de performance Quando a droga sulfa é danificada pelo rim, uma grande quantidade de cristais de sulfonamida pode aparecer na urina, na nefrite intersticial alérgica, na urina Eosinófilos podem ocorrer.Além disso, a osmolalidade da urina é significativamente menor do que o normal, e algumas proteínas moleculares pequenas, como proteína de ligação ao retinol (RBP), β2microglobulina e lisozima, que refletem a função tubular renal, são elevadas. Os níveis urinários de N-acetil-β-D glicosaminidase (NAG) também são elevados.
3. Exame radionuclídeo (SPECT): imagem estática de 67 gálio (67Ga) em ambos os rins Na nefrite intersticial, a absorção de gálio em ambos os rins é uniforme e alta concentração, sendo a absorção correta a mais em 48h e a intersticialidade causada por drogas diagnósticas. A nefrite tem uma maior ajuda, a imagem dinâmica trifásica do ácido dietilenotriaminopentaacético (DTPA) 99mTc, nas lesões intersticiais tubulares renais, mostrou uma boa perfusão renal, mas a absorção do parênquima renal é deficiente, a função tubular renal é prejudicada. - OIH com imagem renal dinâmica não é clara e é particularmente sensível, com uma taxa de cumprimento do diagnóstico de 95%.
4. Raios-X: os filmes de raios-X continuam a apresentar sombras densas, o que é um indicador sensível de toxicidade renal induzida por contraste, mas carece de especificidade.
5. B-ultra-som: nefrite intersticial aguda causada por drogas, B-ultra-som, muitas vezes mostra um aumento na simetria de volume dos dois rins.
6. Teste de transformação linfocitária específica do fármaco: O princípio é usar cultura in vitro de antígeno específico de drogas para estimular a transformação sensibilizada de linfócitos de pacientes, de acordo com o nível de antígenos de drogas de linfócitos, para identificar se é Uma alergia medicamentosa, este teste é um teste in vitro, nenhum dano adverso para o paciente, outra vantagem é que ele tem alta especificidade, raros falsos positivos, mas o resultado negativo não pode descartar a possibilidade de alergia a uma determinada droga, o índice geral de estimulação ≥2 é positivo e <1,9 é negativo.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de dano renal induzido por drogas em crianças
Diagnóstico
Segundo a história da medicação, manifestações clínicas e exames laboratoriais de dano renal, o diagnóstico não é difícil, mas a identificação precoce de lesão renal de ocorrência lenta ainda apresenta algumas dificuldades, portanto, o uso desses medicamentos deve atentar para a função renal antes e após o tratamento, alterações urinárias Bem como algumas alterações na urina pequenas proteínas moleculares e enzimas urinárias, o diagnóstico precoce e evitar a ocorrência de danos irreversíveis.
Diagnóstico diferencial
1. Necrose tubular aguda não medicamentosa: a lesão renal induzida por drogas é a necrose tubular aguda mais comum, e deve ser diferenciada da necrose tubular aguda causada por outras causas.Se houver uma história clara de medicação, a taxa de depuração da creatinina durante ou após a administração é maior. Normalmente diminuída em mais de 50%, o ultrassom no modo B mostrou aumento duplo do rim ou normal, e a necrose tubular renal induzida por medicamento deve ser considerada na exclusão de azotemia pré-renal e pós-renal.
2. Insuficiência renal aguda: insuficiência renal aguda causada por medicamentos deve estar associada com insuficiência renal aguda causada por glomerulonefrite aguda, nefrite aguda, síndrome nefrótica primária e nefrite lúpica e nefrite associada a pequenas vasculites. A discriminação de fase, o principal ponto de identificação é que a insuficiência renal aguda não medicamentosa mencionada acima tem uma manifestação comum de diminuição da taxa de filtração glomerular, mas cada uma tem suas características características de doença primária, e as alterações patológicas também têm características correspondentes. Ocorre antes de usar o medicamento.
3. Nefrite intersticial aguda: Nefrite intersticial aguda induzida por drogas tem um histórico de suspeita de alergia, alergia sistêmica, teste de urina pode ser visto como urina estéril de leucócitos, dos quais os eosinófilos são responsáveis por 1/3 e / ou proteína. Urina, teste de função renal função de filtração glomerular em um declínio progressivo a curto prazo, com dano parcial da função tubular renal proximal e / ou distal, IgE sanguíneo elevado é útil para o diagnóstico, a biópsia renal ajuda Diagnóstico confirmado.
4. glomerulonefrite aguda: lesão renal induzida por drogas às vezes pode se manifestar como síndrome de nefrite aguda, proteinúria, hematúria, pressão arterial elevada e edema, semelhante às manifestações clínicas da glomerulonefrite aguda, às vezes difíceis de identificar, mas nefrite aguda Muitas vezes aparecem após a infecção, e os danos renais induzidos por drogas têm uma história clara de medicação.
5. Arteriosclerose pequena benigna: Algumas drogas, como analgésicos, têm progressão relativamente lenta do dano renal, manifestações clínicas de proteinúria leve, diminuição da função de concentração urinária e pressão arterial elevada, e nefroesclerose arteriopática benigna pequena causada pela hipertensão. Confusão, mas pequena arteriosclerose benigna tem uma história de hipertensão, início lento, e dano renal ocorre 5 a 10 anos após a história de hipertensão.
