membrana epimacular
Introdução
Introdução à membrana macular anterior A membrana fibroproliferativa vascular na superfície interna da retina ocorre na membrana epirretiniana macular, que é chamada de membrana epirretiniana macular. Entre eles, não há causa exata, chamada de paciente com membrana anterior macular. Ocorre no descolamento de retina regmatogênico e em sua cirurgia redutora (como fotocoagulação, condensação, eletrocoagulação, sangramento intraoperatório ou pós-operatório, resposta inflamatória uveal no pós-operatório), inflamação coriorretiniana, oclusão vascular retiniana, retinopatia diabética, trauma ocular , volume de sangue de vidro, disse membrana macular anterior secundária. Os sintomas comuns da membrana anterior macular são diminuição da visão, visão turva, distorção visual e diplopia monocular. Os primeiros sintomas podem ser assintomáticos. Alterações na acuidade visual podem ocorrer quando a membrana macular anterior afeta a fóvea da mácula, geralmente leve ou moderada, raramente abaixo de 0,1. Quando o edema macular se dobra, pode causar perda significativa da visão ou distorção visual, e a lista de verificação do Amsler pode detectar a distorção visual. Quando o corpo vítreo se desprende completamente e a membrana macular é separada da retina, os sintomas podem ser aliviados por si só e a visão é restaurada, mas isso é raro. Indicações cirúrgicas e tempo de cirurgia: Não existe um padrão uniforme para o tratamento cirúrgico da membrana anterior macular. A cirurgia depende dos sintomas do paciente, do grau de perda de visão, dos requisitos de visão, se ele é acompanhado por outras doenças do olho, idade e condições oculares contralaterais. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,001% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: descolamento de retina
Patógeno
Causa da membrana epiretinal macular
Causa da doença
A causa da membrana anterior macular é desconhecida. A essência da membrana é composta por células derivadas da retina e vários derivados ou metabolitos dos mesmos. De acordo com estudos clínicos e citológicos, a formação da membrana macular anterior primária está relacionada principalmente ao descolamento vítreo posterior e à migração de células da retina para a área macular, que pode formar uma membrana fibrosa com habilidade contrátil.
Fatores de migração celular (55%):
As células e componentes extracelulares da membrana macular foram analisados por imunohistoquímica e microscopia eletrônica. O principal componente celular na membrana primária epirretiniana macular são as células de Müller, que atravessam a membrana limitante interna intacta. Isto é seguido por células epiteliais pigmentares, que podem ter a capacidade de atravessar a retina não porosa ou migrar através dos poros finos periféricos para a superfície interna da retina. Outras células incluem fibroblastos, miofibroblastos, células gliais, células claras, pericitos e macrófagos, que podem ser derivados da circulação sanguínea retiniana, e alguns pertencem aos componentes celulares do próprio vítreo. Matrizes extracelulares (como fibronectina, vitronectina e trombospondina, etc.) são derivadas do plasma na lesão da barreira hemato-retiniana ou pelo epitélio pigmentar que migra para a superfície da retina. As células pré-retinianas são conectadas umas às outras por estas substâncias e formam tecido de membrana fibrosa.A contração de miofibroblastos pode causar contração da membrana, puxando assim a retina, causando uma série de alterações patológicas e sintomas clínicos.O tratamento da membrana macular anterior não é bom. Perigo cego.
Patogênese
1. O papel do descolamento vítreo posterior na formação da membrana anterior macular A incidência de descolamento vítreo posterior (DVP) em idosos com mais de 65 anos é superior a 60%, dos 60 aos 70 anos, a taxa de incidência é de 20 % aumentou para 52%. Em pacientes com membranas epirretinianas maculares, o descolamento vítreo posterior é a alteração ocular mais comum, com uma incidência de 57% a 100%, na sua maioria, descolamento vítreo posterior completo. Também em pacientes com descolamento vítreo posterior, a incidência da membrana anterior macular também é alta. Especula-se que, quando o vítreo é descolado, a anatomia retiniana local muda de acordo, tornando a retina mais suscetível a danos. Quando o corpo vítreo é destacado, a tração é gerada na porção posterior do pólo, e a região fraca da membrana limitante interna é puxada por este, o que pode causar danos, que é o início da proliferação celular na superfície da retina e formação da membrana epirretiniana macular. Se o corpo vítreo estiver incompleto e o descolamento persistir, causará contínua tração macular vítrea, resultando em dano macular como edema macular cistóide.
Embora o descolamento vítreo posterior esteja intimamente relacionado à membrana macular anterior, ainda há uma parte considerável do paciente com membrana anterior macular, sem descolamento vítreo posterior. A relação entre a ocorrência da membrana macular anterior e descolamento vítreo posterior precisa ser explorada.
2, migração celular e o desenvolvimento da membrana anterior macular, acredita-se geralmente que as células gliais se originam da camada interna da retina, através do dano da membrana limitante interna à superfície interna da retina, e ao longo da superfície da retina, e migram para a periferia. Do ponto de vista anatômico, a membrana limitante interna na superfície do disco óptico e o grande vaso sangüíneo é relativamente fraca, o que é propenso a quebra e fornece uma passagem para a migração de células da glia. Sob microscopia eletrônica, pode-se observar que o tecido proliferativo macular epirretiniano continua diretamente com a ruptura da membrana interna, confirmando essa teoria.
Outro componente celular da membrana macular - as células epiteliais pigmentares da retina podem migrar para a superfície interna da retina por:
(1) Entrada da superfície interna da retina através de um rasgo retiniano subclínico ou ruptura retiniana autista.
(2) As células epiteliais do pigmento da retina podem ser transformadas a partir de células da glia.
(3) Vários fatores físicos e químicos no vítreo produzem quimiotaxia para as células epiteliais pigmentares da retina, para que possam completar a migração transretinal. Sob a influência de vários fatores na cavidade vítrea, as células epiteliais pigmentares da retina sofrem alterações morfológicas, e a camada externa da retina migra para a superfície interna da retina através da deformação celular. As células epiteliais pigmentares da retina podem liberar quimiocinas e atrair astrócitos.
(4) Além disso, pode haver células epiteliais pigmentares primitivas da retina em repouso na superfície interna da retina, que são ativadas por vários fatores.
3. As alterações fisiopatológicas da retina causadas pela membrana anterior macular A observação no microscópio eletrônico confirmou que a contração dos componentes celulares na membrana macular anterior fazia com que a retina fosse puxada para formar uma membrana anterior com várias formas. A contração da membrana macular anterior é principalmente na direção tangencial da retina, então a chance de causar edema cistóide da mácula é pequena. Se a membrana anterior macular é acompanhada por tração macular vítrea, ela é propensa a edema cístico macular e até mesmo a buracos maculares lamelares.
A fóvea da mácula é puxada e será deformada e deslocada. Pequenos vasos sangüíneos ao redor da mácula são puxados e comprimidos pela membrana anterior, resultando em dilatação, deformação, distúrbio de retorno venoso e diminuição da velocidade do fluxo sanguíneo capilar, o que pode levar a vazamentos vasculares e manchas de sangramento. Sintomas clínicos como deformação, aumento ou contração e fadiga visual podem ocorrer.
Prevenção
Prevenção da membrana anterior macular
Os pacientes devem ser impedidos de receber radiação por um longo período, especialmente os raios ultravioletas de onda longa, que podem causar danos crônicos à lente, o que pode levar à degeneração macular relacionada à idade para acelerar o desenvolvimento das lesões. Portanto, os pacientes não devem ser expostos a luz solar forte, luz e uma variedade de outras radiações. Ao fazer atividades ao ar livre, use óculos escuros ou pala de sol para evitar que a radiação atinja seus olhos.
Complicação
Complicações da membrana anterior macular Complicações
O espessamento da membrana anterior macular pode causar deformação retiniana, edema, pequenas manchas de sangramento, manchas de algodão e descolamento de retina serosa local.
Sintoma
Sintomas da membrana anterior macular Sintomas comuns Deficiência visual Distorção visual Dupla visão
Sintoma
Os sintomas comuns da membrana anterior macular são diminuição da visão, visão turva, distorção visual e diplopia monocular. Os primeiros sintomas podem ser assintomáticos. Alterações na acuidade visual podem ocorrer quando a membrana macular anterior afeta a fóvea da mácula, geralmente leve ou moderada, raramente abaixo de 0,1. Quando o edema macular se dobra, pode causar perda significativa da visão ou distorção visual, e a lista de verificação do Amsler pode detectar a distorção visual. Quando o corpo vítreo se desprende completamente e a membrana macular é separada da retina, os sintomas podem ser aliviados por si só e a visão é restaurada, mas isso é raro.
As razões para a função visual são afetadas pelos seguintes aspectos: 1 A membrana anterior macular opaca bloqueia a fóvea. 2 A retina da mácula é deformada por tração. 3 edema macular. 4 isquemia retiniana local devido à tração da membrana anterior macular. A gravidade dos sintomas está relacionada com o tipo de membrana anterior macular.Se a membrana anterior macular é relativamente fina, 95% dos olhos podem manter uma acuidade visual de 0,1 ou mais, geralmente em torno de 0,4.
Sinal
As alterações oculares na membrana anterior macular estão principalmente na mácula do fundo. A maioria dos casos é acompanhada por descolamento completo ou incompleto do vítreo. Além disso, a membrana anterior macular ocorre principalmente em idosos, muitas vezes com diferentes graus de opacidade do cristalino ou endurecimento do núcleo do cristalino.
No estágio inicial da doença, a membrana anterior macular é um tecido de membrana transparente preso à superfície da retina, que aparece como uma reflexão da luz retiniana sedosa, cintilante ou à deriva em algumas áreas do polo posterior. A retina local abaixo é levemente edemaciada e espessa, e às vezes a projeção de grandes vasos sanguíneos na superfície da retina na camada epitelial do pigmento retiniano pode ser vista pela luz oblíqua. Neste momento, a fóvea da mácula geralmente não é invadida e não afeta a visão.
Quando o tecido da membrana anterior macular é espessado e contraído, a retina pode ser puxada para formar rugas em sua superfície. Estas rugas têm formas diferentes e podem ser expressas como faixas lineares delgadas que são radialmente dispersas por um ou mais centros. Também pode ser expresso como faixas de banda larga dispostas irregularmente. A membrana macular anterior espessada muda gradualmente de um início translúcido para um branco opaco ou acinzentado, rastejando na superfície da retina em forma irregular ou em forma de tira. Vê-se às vezes que estas tiras saem da retina, estão suspensas no espaço posterior do vítreo ou são unidas à superfície da retina a uma certa distância.
Depois que a retina é puxada, os pequenos vasos sangüíneos do arco radial do disco óptico são deformados e distorcidos, e até mesmo o arco vascular se contrai concentricamente, e a área da área macular avascular é reduzida. No estágio avançado, as grandes veias retinianas podem se tornar escuras, dilatadas ou deformadas. Às vezes, a mácula retina também pode ver pequenas manchas de algodão, pontos hemorrágicos ou microaneurismas. Se a membrana anterior macular estiver centrada, sua tração fará com que a área macular se desloque. Se a membrana macular anterior espessada estiver incompleta, um buraco pseudo-macular pode ser formado, e o defeito tem uma aparência vermelha escura.
A maioria das membranas anteriores maculares estão confinadas ao disco óptico e ao arco vascular e, em pouquíssimos casos, podem se estender além do arco vascular e até alcançar o equador.
Examinar
Exame da membrana anterior macular
1, inspeção de FFA
Os AGL podem mostrar claramente a morfologia do arco macular na área macular, a deformação e a distorção de pequenos vasos sanguíneos e a fluorescência anormalmente forte, obscurecimento fluorescente ou vazamento fluorescente irregular pontual da lesão.
No estágio inicial da membrana macular anterior, há apenas reflexo de celofane ou de seda no fundo, e nenhuma alteração na retina é causada pela tração.Neste momento, não há nenhuma alteração anormal óbvia na angiografia com fluoresceína. A fluorescência translúcida causada por dano de RPE às vezes pode ser encontrada.
Com o desenvolvimento da doença, a retina da mácula é puxada e uma série de alterações fisiopatológicas aparecem.As principais manifestações da angiografia fluoresceínica são:
(1) Os pequenos vasos sanguíneos na área macular são puxados pela membrana anterior da mácula, e as cobras são torcidas ou esticadas. O anel do arco macular fica menor, deformado ou deslocado. De acordo com o grau de enxerto vascular, Maguire e colaboradores classificaram a angiografia de fluoresceína do fundo de olho da membrana anterior macular em 4 graus, representando os vasos afetados como 1 quadrante, 2 quadrantes, 3 quadrantes e 4 quadrantes. Existem poucas anormalidades nos grandes vasos sanguíneos da retina.
(2) No desenvolvimento progressivo da membrana anterior macular, a barreira vascular é prejudicada devido à extração da membrana, ocorre vazamento de corante e, às vezes, observa-se a coloração da membrana.
(3) Há uma estrela ou um vazamento semelhante a uma pétala em pacientes com edema macular cistóide. Devido à tração da área macular, o edema cistóide da mácula é mais atípico e exibe acúmulo de fluorescência irregular.
(4) Se a membrana anterior da mácula é espessa, pode mostrar diferentes graus de oclusão fluorescente. Em raros casos, a retina superficial local é acompanhada por pequenos pontos hemorrágicos, que também aparecem como obscurecimento fluorescente.
2, inspeção de outubro
A tomografia de coerência óptica é um novo tipo de tomografia não invasiva, não invasiva, desenvolvida na década de 1990. É medido pela reflexão da luz e sua resolução axial é de até 10 μm, o que pode mostrar a morfologia microscópica do segmento posterior do olho, semelhante à observação patológica do tecido vivo. O exame da membrana macular anterior pela OCT é muito intuitivo e preciso, com índice de exposição superior a 90%, capaz de diagnosticar a membrana anterior macular transparente opaca, fornecer as características da membrana anterior macular e sua seção retiniana profunda e analisar a localização e a forma da membrana anterior macular. Espessura e relação com o vítreo da retina para determinar a presença de edema macular cistóide, furo de espessura total, lamelar ou pseudo-macular, e a presença de descolamento superficial da área macular.
O diagnóstico da membrana macular anterior pode ser confirmado pelo exame de OCT, especialmente nas manifestações clínicas precoces, e a OCT pode mostrar a membrana anterior macular quando o exame de fundo mostra apenas hielinose. Na inspeção da OCT, seu principal desempenho é:
(1) Uma banda de luz aumentada média e aumentada conectada à camada interna da mácula, às vezes a membrana anterior e a superfície interna da retina são amplamente aderidas e é difícil distinguir a fronteira, e às vezes pode ser aglomerada à cavidade vítrea.
(2) espessamento da retina, se acompanhada de edema macular, pode-se observar que a queda da fóvea se torna superficial ou desaparece.
(3) Se a membrana anterior macular é circundada pela fóvea, ocorre uma contração concêntrica e a fóvea tem uma forma íngreme ou estreita, formando um buraco pseudo-macular.
(4) Se a camada neuroepitelial está parcialmente ausente, um buraco macular lamelar é formado. A espessura da membrana anterior macular também pode ser medida quantitativamente pelo exame de OCT. Wilkins et al mediram 169 olhos da membrana anterior da mácula com uma espessura média de (61 ± 28) μm.
3, exame de campo visual
Exame de campo visual Como método de exame psicofísico, as alterações precoces das doenças maculares podem ser refletidas com precisão medindo-se o limiar macular. Com o perímetro automático, a análise de sensibilidade à luz regional correspondente pode ser realizada de acordo com a gama de lesões maculares. A membrana anterior macular anterior pode não apresentar anormalidades no campo visual, e a maioria das alterações tardias no campo visual apresentam diferentes graus de diminuição da sensibilidade à luz. Usando a flutuação da sensibilidade à luz e do limiar de luz, a função visual da membrana macular anterior e o efeito cirúrgico podem ser avaliados.
4, exame eletrofisiológico visual
Exames eletrofisiológicos visuais comumente usados para determinar a função macular incluem eletrorretinograma claro, luz vermelha escotópica e eletrorretinograma vermelho vivo, eletrorretinograma de cintilação, eletrorretinograma macular local, retina multifocal Eletrograma (eletrorretinograma multifocal, mfERG), potencial evocado visual, etc. Dentre eles, o eletrorretinograma multifocal tem as características objetivas, precisas, localizadas e quantitativas, podendo determinar com mais precisão, sensibilidade e rapidez a função visual a 23 ° da retina do polo posterior. O epirretinal macular tem pouco efeito sobre a atividade elétrica da retina, e os exames eletrofisiológicos visuais iniciais geralmente não apresentam anormalidades óbvias, e os eletrorretinogramas maculares locais tardios e os eletrorretinogramas multifocais podem ter diferentes amplitudes. Acredita-se que possa estar relacionado à tração da membrana anterior macular ao tecido retiniano, fazendo com que a orientação das células do cone mude e a transparência do interstício refrativo diminua. Esses dois testes, como indicadores objetivos e mais sensíveis para avaliar a função visual, são importantes para analisar a progressão da doença e os resultados cirúrgicos.
5, a composição da membrana retiniana fibrótica da célula
É composto principalmente de componentes celulares e fibras de colágeno produzidos por essas células.
(1) Composição celular: Todos os estudos até à data confirmaram que os componentes celulares da membrana anterior são multi-fonte. A membrana preretinal simples, as células gliais, são os componentes celulares mais importantes. Os componentes celulares da membrana pré-retiniana composta são muito mais complexos, incluindo células gliais, células epiteliais pigmentares e células semelhantes a fibroblastos, bem como células vítreas, células inflamatórias e macrófagos. A identificação de células em uma membrana proliferativa é às vezes muito difícil, mesmo com um microscópio eletrônico, e, portanto, às vezes é necessário identificá-lo por imuno-histoquímica. Os principais recursos de morfologia celular são brevemente descritos da seguinte forma:
1 células gliais: não é apenas o principal componente da membrana anterior simples, mas também um dos componentes celulares mais comuns na membrana anterior composta. Existem dois tipos de células gliais, ou seja, células Müller e células gliais estreladas, ambas de tamanho grande. As células de Müller possuem um núcleo angular com cromatina nuclear densa, processos citoplasmáticos polares, microvilos e membrana basal. O citoplasma é rico em filamentos intermediários citoplasmáticos (10 nm) e também pode ter microfilamentos. Além disso, o retículo endoplasmático liso, o glicogênio, o ribossoma livre, a mitocôndria e o complexo de Golgi podem ser vistos. As células gliais estreladas têm um núcleo elíptico com longos processos citoplasmáticos, a membrana basal é visível ao redor dos vasos sanguíneos, e os principais organelos e filamentos intermediários abundantes também são visíveis no citoplasma, mas o retículo endoplasmático liso é menor que as células de Müller.
2 Células epiteliais do pigmento: é um dos principais componentes celulares da membrana pré-retiniana composta, especialmente para o descolamento de retina regmatogênico, que é considerado o mais importante componente celular.
(2) Substância Intercelular: A substância intercelular da membrana pré-retiniana fibrótica da célula contém principalmente um grande número de fibras de colagénio com um diâmetro de 20 a 25 nm, que é cerca de 1 vezes mais espesso do que as fibras colágenas vítreas normais. Portanto, acredita-se que seja produzido por células na membrana anterior. Células epiteliais pigmentadas da retina, células gliais e fibroblastos podem sintetizar fibras de colágeno. Além disso, existem algumas proteínas na substância intercelular, a mais importante das quais é a fibronectina, que foi confirmada por estar presente em abundância na membrana anterior por coloração imuno-histoquímica. Ele desempenha um papel importante na promoção da migração de células, reconhecimento de células, contato, disseminação e agregação. A fibronectina pode ser produzida por células na membrana anterior da retina, ou pode ser infiltrada diretamente no tecido da membrana anterior pelo plasma devido à destruição da barreira hemato-retiniana.
6, novos vasos sanguíneos
Na membrana epirretiniana fibrótica vascular, além da membrana anterior da retina fibrótica celular, há muitos tipos de componentes celulares e fibras de colágeno, e há muitos vasos sanguíneos novos. Dentre os componentes celulares, as células da glia são as mais comuns, além disso, existem muitas células fusiformes, que possuem coloração homogênea, citoplasmática e eosina, positiva. Há um novo vaso sangüíneo na membrana anterior, que pode ser visto a partir do disco óptico ou outras partes da retina.A membrana interna da retina e a membrana vítrea posterior dos novos vasos sangüíneos podem ter uma ruptura. A neovascularização é muitas vezes dilatada e sua parede é espessa.O vítreo circundante é muitas vezes concentrado e muitas vezes adere à retina.A retina perto da adesão pode ser destacada e atrófica. Há também mais fibronectina presente na substância intercelular. O próprio tecido da retina também apresenta alterações patológicas nas doenças retinianas primárias, como retinopatia diabética e obstrução venosa.
Diagnóstico
Diagnóstico da membrana epirretinal macular
Diagnóstico
O diagnóstico pode ser confirmado com base nas alterações do fundo e angiografia do fundo.
Diagnóstico diferencial
Retinopatia: Esta doença é uma lesão coriorretiniana arqueada e exsudativa que ocorre dentro e ao redor da mácula, acompanhada de neovascularização sub-retiniana e hemorragia. Geralmente causada por ruptura capilar, de acordo com o local da hemorragia, pode ocorrer nas partes retina, pré-retiniana e vítrea. Geralmente, é causada por doença monocular e a idade é superior a 50 anos. A retinopatia ocorre principalmente em células fotorreceptoras e células epiteliais pigmentares.
