Cirurgia de revascularização miocárdica da artéria mamária interna

O diâmetro interno da artéria mamária interna é de cerca de 2 a 3 mm, semelhante ao diâmetro interno da artéria coronária, a extremidade distal é anastomosada à extremidade distal da lesão coronariana, podendo formar um bom canal de bypass e melhorar o suprimento sangüíneo do miocárdio. Em comparação com a ponte de veia safena, as vantagens da artéria mamária interna como ponte vascular são: (1) A artéria ilíaca interna com pedículo pode regular o fluxo sanguíneo de acordo com as necessidades fisiológicas; 2 a artéria mamária interna pode produzir mais prostaglandinas e esta dilatada. E acumulação antiplaquetária; 3 menor chance de aterosclerose na artéria mamária interna, de modo que a taxa de patência a longo prazo é alta. Devido ao comprimento limitado da artéria mamária interna e do pequeno lúmen, ela é frequentemente usada em combinação com a ponte da veia safena, sendo a artéria mamária interna usada principalmente como a ponte vascular descendente anterior para garantir uma taxa de permeabilidade satisfatória. A artéria mamária interna direita tem um calibre menor e é menos utilizada. Tratamento de doenças: angina pectoris instável, angina de peito instável, angina pectoris Indicação A cirurgia de revascularização miocárdica-mamária interna é aplicável a: 1. Há angina pectoris, especialmente angina de peito instável, o tratamento medicamentoso é inválido. 2. A angiografia coronária confirmou a estenose coronária local, o diâmetro da estenose foi superior a 50%, a extremidade distal da estenose foi lisa e o calibre foi> 1,5 mm. 3. Falha na angioplastia coronariana transluminal percutânea ou reestenose, o infarto agudo do miocárdio após trombólise ainda apresenta estenose óbvia. Nos casos de tratamento intervencionista mencionados acima, se a esfoliação da placa bloquear o lúmen distal e o eletrocardiograma apresentar uma onda isquêmica persistente ou uma angina pectoris, deve ser realizada uma cirurgia de emergência. 4. Cardiomiopatia isquêmica tem um grande número de miocárdio viável. Esses pacientes têm uma função cardíaca muito ruim e devem ser tratados com cautela. 5. A indicação para cirurgia secundária refere-se à obstrução de mais de uma ponte vascular, ou à expansão de lesões ateroscleróticas para outros vasos sanguíneos, e atende às duas indicações acima. Contra-indicações 1. Lesões coronárias difusas, a luz vascular distal da lesão é <1 mm ou foi ocluída. 2. fracasso de coração crônico, insuficiência pulmonar severa. 3. A função ventricular esquerda é baixa, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo <25% ou a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo> 20 mmHg. 4. Aterosclerose sistêmica com hipertensão ou diabetes e insuficiência renal, etc., drogas não podem ser controladas, por contra-indicações relativas. Preparação pré-operatória A angiografia coronariana satisfatória e a angiografia ventricular esquerda são pré-requisitos para a determinação do plano cirúrgico. Além da rotina de preparo da cirurgia de revascularização cardiopulmonar geral antes da cirurgia, é necessário atentar para os seguintes pontos: 1. Leia atentamente a angiografia coronária, identifique a localização, extensão e extensão da obstrução, estime o número de enxertos e determine o plano cirúrgico. 2. Avaliação correta da função cardiopulmonar, se a fração de ejeção do ventrículo esquerdo <30%, pressão diastólica final do ventrículo esquerdo> 20mmHg ou volume diastólico final do ventrículo esquerdo> 103ml / m2, sugerindo que a função cardíaca esquerda está significativamente comprometida para esses pacientes antes da cirurgia A terapia medicamentosa deve ser feita primeiro para melhorar o suprimento sangüíneo do miocárdio e aumentar a reserva de função cardíaca. Além disso, a tomografia por emissão de pósitrons deve ser realizada antes da cardiomiopatia isquêmica para entender a sobrevida do miocárdio na área isquêmica, que tem significado significativo para o diagnóstico da cirurgia, tratamento pós-operatório e prognóstico. 3. Preste atenção para verificar a estenose da artéria carótida. Para pacientes com estenose carotídea, a cirurgia simultânea ou de estadiamento deve ser considerada para prevenir complicações cerebrovasculares. 4. Para pacientes com hiperlipidemia, deve ser dada uma dieta com baixo teor de gordura e drogas anti-hiperlipidêmicas. Pessoas com pressão alta precisam aplicar drogas para baixar a pressão sanguínea para a faixa normal. Pessoas com diabetes podem ser operadas com drogas antes da cirurgia. 5. Antes da cirurgia, analgesia adequada e sedação devem ser tomadas para prevenir a angina pectoris causada por estresse emocional, e o espasmo da artéria coronária pode ser evitado pela expansão da coroa. Os betabloqueadores podem reduzir o consumo de oxigênio pelo miocárdio e reduzir a angina pectoris, e podem ser aplicados a pacientes com angina instável. Procedimento cirúrgico 1. A ponte vascular da artéria mamária interna prepara a incisão na linha média do tórax e o esterno esquerdo é retraído para cima, para a esquerda, para revelar a artéria mamária interna esquerda sob a parede torácica. A pleura parietal foi extirpada da fáscia intratorácica para o lado lateral a 6 cm da borda esternal e o pequeno ramo de comunicação vascular entre a parede torácica e o mediastino foi cortado com uma faca elétrica, surgindo a vasculatura interna da mama sob a fáscia pleural. . A fim de melhor proteger o vaso sanguíneo, a veia que o acompanha, a fáscia intratorácica e o seu tecido adjacente são geralmente formados numa ponte vascular pediculada. A incisão intratorácica foi incisada a 1 cm no interior da artéria mamária interna com uma faca elétrica, a incisão deve ser o comprimento total do vaso, o pedículo vascular foi separado da parede torácica no terceiro e quarto cartilagens costais, cuidadosamente tratados e ligados. Seus galhos intercostais, pequenos galhos podem ser queimados por combustão elétrica, e os galhos maiores são presos com grampos de prata. A borda superior do pedículo vascular interno é separada da origem da artéria subclávia esquerda, e a borda inferior é até o sexto espaço intercostal. Ao separar a parede torácica inferior, para melhor revelar, às vezes os músculos transversais do tórax são liberados. Quando todo o comprimento do pedículo vascular é livre, a fáscia torácica externa é cortada por eletrocautério. Não corte a extremidade distal antes da heparinização sistêmica, cubra com gaze salina para mantê-la úmida. Após a intubação com circulação extracorpórea, o pedículo vascular da parede distal da parede torácica foi primeiramente ligado, e a vascularização distal da artéria mamária interna foi separada entre as duas linhas de ligadura, e a fáscia intratorácica em torno do final da artéria mamária interna foi dissecada. Tecido pediculado gorduroso, ligadura de todos os ramos, medida do comprimento total do pedículo vascular para garantir que não haja tensão ou ruptura após a anastomose. Inserir a agulha de oliva 22 na cavidade vascular, injectar a solução de papaverina diluída (60 mg diluído em 40 ml de solução salina normal) e dilatar suavemente o lúmen, preste atenção para a presença ou ausência de vazamentos e reparação. Remova a agulha e meça a taxa de fluxo da artéria mamária interna, que deve estar acima de 100ml / min (normalmente 120-180ml / min). A parte distal preparada do pedículo vascular é pinçada com um pequeno grampo vascular e envolvida em gaze salina para uso posterior. 2. Técnica de anastomose da artéria mamária interna - descendente anterior: O ápice esquerdo está levemente elevado com uma compressa de gaze para expor a artéria descendente anterior.A incisão na artéria coronária deve ser menor que a da veia safena, geralmente de 5 a 6 mm. A ponte vascular da artéria mamária interna pediculada foi movida para o campo cirúrgico, e a extremidade quebrada foi cortada em ângulo de 45 °, a sutura de polipropileno 7-0 foi aplicada, e a agulha foi inserida primeiramente do calcanhar da artéria mamária interna à artéria coronária. A extremidade proximal da incisão é agulhada de dentro para fora. Após sutura contínua de 3 a 4 agulhas, a sutura foi esticada de modo que a extremidade distal da artéria mamária interna estivesse alinhada com a incisão do ramo descendente anterior. Continua-se a sutura contínua em ambos os lados, e o excesso de parede da artéria mamária interna é cortado para a seção "dedo do pé", e a parte restante pode ser suturada continuamente ou suturas de 5-6 agulhas são usadas para completar a anastomose. Antes da ligadura da última sutura da agulha, exaurir a ponte vascular e o gás no sistema coronário, primeiro comprimir a extremidade proximal da artéria descendente anterior, para que o retorno distal seja reversamente preenchido, soltar a compressão proximal e a extremidade superior da artéria mamária interna. Depois que o gás é esgotado, é ligado. Verifique se não há vazamentos de sangue.Use uma sutura de 2 agulhas para prender a fáscia torácica perto da ponte vascular ao epicárdio para reduzir a tensão da anastomose e evitar a ruptura da anastomose.