Vagotomia seletiva com método de Griffith

Em 1948, Franksson e Jackson usaram o método de Griffith para vagotomia seletiva para uso clínico. O ramo gástrico principal (isto é, o antigo nervo de Latarjet) é cortado abaixo do ramo hepático do nervo vago. Depois que o nervo vago está seco, o ramo gástrico principal (nervo pós Lattajet) é cortado abaixo da cavidade abdominal, e o ramo hepático e o ramo abdominal são retidos, apenas o nervo vago que controla todo o estômago é cortado, também chamado de corte do nervo vago gástrico. Comparado com a stemectomia do nervo vago, este procedimento reduz a extensão da ressecção do nervo vago e preserva a inervação do vago que não o estômago, com menos efeito sobre outras funções do órgão na cavidade abdominal. No entanto, devido ao controle do estômago, especialmente o nervo vago do antro do estômago também é cortado, o distúrbio do esvaziamento gástrico ocorre após a cirurgia. Portanto, cirurgias adicionais devem ser realizadas, como a pi- plastia, a ressecção do antro gástrico ou a semi-gastrectomia. Em 1967, Holee e Hart propuseram a ideia de remoção seletiva do nervo vago gástrico proximal (Selectiva). Em 1970, Johnston e Willian propuseram o nome de vagotomia altamente seletiva e foram usados ​​clinicamente. No mesmo ano, Amdrop e Jenson foram denominados vagotomia de células parietais. Além disso, essa abordagem cirúrgica também é conhecida como Vagotomia Acidecretiva e Vagotomia Ultrasseletiva. A ablação do nervo vago altamente seletiva apenas corta o nervo vago que governa o corpus corpus, a área das células da parede interna, retendo o nervo vago que governa o antro do estômago, preservando assim a função peristáltica do antro, sem a necessidade de drenagem gástrica adicional. Este procedimento não apenas reduz a secreção de ácido gástrico, mas também preserva a integridade anatômica e funcional do antro, do piloro e do duodeno, sendo considerado um procedimento cirúrgico efetivo e relativamente fisiológico para o tratamento da úlcera duodenal. A taxa de complicações operatórias foi a mais baixa, mas a taxa de recorrência da úlcera foi maior. Tratamento da doença: úlcera anastomótica Indicação O método Griffith de corte seletivo do nervo vago é aplicável a: 1. Úlcera duodenal intratável, ácido estomacal alto. 2. Úlcera anastomótica após gastrectomia parcial ou gastrojejunostomia. Preparação pré-operatória Pacientes com úlcera duodenal devem ser submetidos a teste de secreção de ácido gástrico antes da ablação do nervo vago para entender a função da secreção de ácido gástrico. Os testes principais incluem os seguintes testes: 1 Secreção de ácido gástrico básico (BAO): indica a função das células parietais de secretar ácido clorídrico sem qualquer estimulação; 2 Secreção máxima de ácido gástrico (MAO): incluindo 5 peptídeos de gastrina para estimular a máxima secreção de ácido gástrico. (PMAO) e hipoglicemia e hipoglicemia da insulina estimulam a secreção máxima de ácido gástrico (IMAO). O PMAO representa a secreção máxima de ácido gástrico estimulada pela fase hormonal (fluido corporal), e o IMAO representa a resposta máxima das células parietais à estimulação da secreção ácida gástrica pela fase gástrica. Este exame é importante para a seleção do método de corte do nervo vago, estimando a integridade do corte do nervo vago e julgando o efeito de corte e o prognóstico do nervo vago. Outras preparações pré-operatórias são as mesmas que gastrectomia maior. Procedimento cirúrgico A anestesia geral deve ser usada. Devido à alta tração e alta posição no corte do nervo vago, a anestesia geral pode atender aos requisitos cirúrgicos. Anestesia epidural não pode bloquear a reação de tração visceral, muitas vezes causar vômitos e desconforto durante a cirurgia, afetando a exposição e operação. Coloque a cabeça em posição alta e baixa, incline 10 ° a 15 °, o diafragma e os órgãos internos se movem para baixo para facilitar a exposição. 1. Após o abdome, a área axilar esquerda é revelada. No lado direito da cárdia, não há omento vascular pequeno.O ramo hepático separado pelo tronco anterior do nervo vago caminha em direção ao hilo hepático, e o posterior é o lobo caudado hepático. O pequeno omento foi cortado sob o lado direito da cárdia e o ramo do nervo vago, e o peritônio do triângulo esquerdo da cárdia foi uma incisão.O ramo gástrico principal anterior do nervo vago (o antigo nervo de Latarjet) foi localizado entre as duas incisões. 2. O ramo gástrico principal posterior do nervo vago (nervo pós-latarjet) está profundamente posicionado e geralmente não é fácil de ver, podendo ser determinado pela separação dos dedos. O operador usa a mão direita para se estender da incisão peritoneal no triângulo de His, e o nervo vago pode ser tocado quando é separado à direita ao longo da parede posterior do esôfago.Os dedos passam através do tecido solto atrás do nervo vago e entram no esôfago. O lado é estendido pela incisão do pequeno omento e, em seguida, um elástico é guiado pelo dedo para passar pelas costas do esôfago, cercando a extremidade inferior do esôfago, que deve incluir os ramos anterior, posterior e abdominal do nervo vago. O peritônio à frente do esôfago livre inclui o tronco anterior do nervo vago e o ramo gástrico principal anterior, o ramo gástrico anterior e o peritônio anterior do esôfago são cortados sob o ramo hepático e a parede anterior do esôfago é separada e exposta para expor a camada muscular longitudinal. 3. Dissipar o nervo vago da prega pancreática gástrica e usar outra tira para envolver o lado direito e, em seguida, reposicionar a tira das costas ao redor do esôfago e do nervo vago, ao longo da parede posterior do esôfago. O nervo vago passa entre a parte posterior e a extremidade inferior do esôfago é puxado para a esquerda. 4. Neste momento, a artéria gástrica esquerda e o ramo esofágico que é separado para cima e o ramo do estômago que é dividido para baixo podem ser vistos. Para cortar completamente o ramo do nervo vago que acompanha o vaso sanguíneo na pequena curvatura do estômago, a artéria principal esquerda e o ramo gástrico principal posterior do nervo vago são cortados juntos, de modo que o nervo vago esteja seco, o ramo abdominal esteja completamente separado da cárdia e da extremidade inferior do esôfago. Depois que o nervo de Latarjet foi completamente cortado. Durante a operação, as fibras nervosas que descem ao longo da superfície da camada muscular esofágica podem ser vistas e separadas. Tira todo o esôfago para expor a camada muscular longitudinal. Complicação Complicações da cirurgia do nervo vago têm dois tipos de complicações a curto e longo prazo. Complicações cirúrgicas recentes são frequentemente associadas a procedimentos cirúrgicos. Existem principalmente os seguintes: 1. A perfuração do esôfago inferior é uma complicação séria. Principalmente devido a danos ao descolar a extremidade inferior do esôfago. A incidência relatada na literatura é inferior a 0,5%. Após a perfuração, se ela puder ser encontrada na operação e reparada a tempo, o prognóstico é bom. Caso contrário, causará grave infecção nas axilas ou inflamação do mediastino. Quando isso acontecer, a cirurgia deve ser realizada novamente. 2. Pequena necrose e perfuração isquêmica curva. No estágio inicial da ablação do nervo vago altamente seletiva, tem havido relatos de que ela está relacionada ao suprimento de fluxo sanguíneo excessivamente amplo, profundo e localizado durante a operação, e a taxa de incidência é menor que 0,4%. Uma vez que a necrose isquêmica e perfuração da pequena curvatura do estômago ocorre, a taxa de mortalidade é tão alta quanto 50%. Manifestações clínicas de peritonite severa. O tratamento cirúrgico deve ser realizado imediatamente. Essa complicação tem sido rara nos últimos anos. De fato, a perfuração necrótica local da parede do estômago pode estar associada a danos cirúrgicos na parede do estômago. 3. Sangramento após a cirurgia. A literatura relata que a incidência de hemorragia intra-abdominal após o corte do nervo vago é de 0,3% a 0,8%. O principal motivo é que a ligadura intra-operatória de vasos sangüíneos não é adequada, havendo também lesões iatrogênicas, como ruptura do baço por tração, lesão do lobo esquerdo do fígado. Quando isso acontece, deve ser parado novamente para parar o sangramento. As complicações a longo prazo da ablação do nervo vago incluem os seis itens a seguir. (1) Bloqueio de deglutição. Esta é uma complicação comum após a ablação do nervo vago. Ablação altamente seletiva do nervo vago é especialmente comum. A taxa de incidência é de 15% a 40%. Perda de inervação na extremidade inferior do esôfago e distúrbio de relaxamento muscular. Os pacientes com sintomas óbvios foram examinados por meio de bário de raio-X na extremidade inferior do esôfago, e o teste de pressão esofágica confirmou que o segmento inferior da perna estava aumentado e a insuficiência não estava completa. Essa complicação geralmente é temporária, e a maioria dos pacientes desaparece gradualmente após 2 a 4 semanas após a cirurgia, sendo que apenas um número muito pequeno de pacientes apresenta sintomas graves por um longo período sem remissão, necessitando de dilatação esofágica. (2) diarréia. A ocorrência de diarreia após o corte do nervo vago ocorre principalmente após o corte do tronco do nervo vago. O motivo pode ser: 1 O intestino delgado perde a inervação do vago depois que o ramo abdominal é cortado, o peristaltismo é acelerado e o ácido biliar é mal absorvido. 2 O ramo do nervo vago foi cortado e a função pancreática diminuída, e a secreção de enzima pancreática foi reduzida.3 A ressecção adicional da drenagem gástrica ou do antro gástrico resultou na perda da função pilórica. A maior parte da diarréia é temporária ou intermitente e gradualmente melhora ou desaparece com o tempo. A incidência de diarreia após a secura do nervo vago é de 20% a 65% e a da diarreia grave é de cerca de 5%. A incidência de corte seletivo do nervo vago está abaixo de 10%, e casos graves estão abaixo de 1%. Há poucas complicações da diarréia após a ablação do nervo vago altamente seletiva. (3) Transtorno de esvaziamento gástrico pós-operatório. A perda do nervo vago no estômago e a função motora debilitada do estômago são as causas dos distúrbios do esvaziamento gástrico. Portanto, a cirurgia do nervo vago seca e a cirurgia seletiva do nervo vago devem ser seguidas de drenagem gástrica ou ressecção do antro gástrico para resolver o problema do esvaziamento gástrico. Um pequeno número de pacientes retardou o esvaziamento gástrico no período pós-operatório imediato e apresenta sintomas de saciedade ou vômito após a refeição. Geralmente, após o ajuste da dieta, os sintomas desaparecerão gradualmente. Os distúrbios do esvaziamento gástrico geralmente não ocorrem quando a faixa de corte do nervo vago da vagotomia altamente seletiva está correta. Se o nervo de Latarjet ou o ramo de "garra enlouquecida" for danificado ou cortado durante a cirurgia, pode ocorrer distúrbio de esvaziamento gástrico, e casos graves requerem reoperação para ressecção do antro gástrico. (4) a disfunção biliar ocorre após a ruptura do tronco do nervo vago. Devido à remoção da inervação do fígado, A função de contração da vesícula biliar é enfraquecida e o esvaziamento deficiente pode aumentar a incidência de cálculos biliares. (5) corte do nervo vago mais drenagem ou antro, ressecção semi-gástrica, síndrome de dumping pós-operatória, gastrite de refluxo biliar e outras complicações. No entanto, sua incidência e gravidade são menores do que após a gastrectomia parcial. Essas complicações raramente ocorrem após a ablação do nervo vago altamente seletiva. O tratamento foi semelhante ao da gastrectomia parcial. (6) úlceras recorrentes. A incidência de úlceras ou úlceras recorrentes após a ablação do nervo vago tem sido relatada como bastante diferente. Acredita-se geralmente que a taxa de ulceração recorrente após o corte do nervo vago e a ressecção do antro gástrico seja menor do que após a ressecção vaginal e a drenagem. A taxa de recorrência da úlcera após o corte altamente seletivo do nervo vago foi significativamente maior do que a primeira.