Correção da paralisia facial com transplante livre de retalho neurovascular do grande dorsal

O retalho musculocutâneo do músculo grande dorsal livre de aloenxerto foi utilizado pela primeira vez para reparar os defeitos complexos da pele e músculos da bochecha. Em 1988, Mac Kinnon e Lee Dellon realizaram as características anatômicas da bifurcação do nervo toracodorsal no portal neurovascular, transformando-os em dois retalhos musculares com pedículo vascular comum e, ao mesmo tempo, reorbitando a área do chifre e do queixo. Esse retalho tecidual tem um novo uso na correção da paralisia facial. Atualmente, é mais comum realizar o método de transplante de nervo facial trans-longo e transplante muscular livre em dois estágios. Wang Wei e colaboradores, em 1989, traçaram uma longa e constante trajetória anatômica dos vasos do nervo toracodorsal e suas características de ramificação nos músculos, realizando um retalho de grande dorsal com pedículo neurovascular super longo. O transplante trans-facial do nervo ultra-longo e o transplante muscular livre, a primeira fase do escarro de superfície complexo, também obtiveram bons resultados. Em teoria, o método de dois estágios pode evitar atrofia desnecessária do retalho muscular durante o longo processo de regeneração nervosa, de modo que o retalho muscular pode obter a redistribuição do nervo no menor tempo, mas porque o nervo regenerativo precisa de duas anastomoses nervosas, O número e a qualidade das fibras nervosas regeneradas que passam pela anastomose foram significativamente reduzidos. A primeira fase do procedimento é reduzir o número de operações e encurtar o curso do tratamento em geral. Estudos clínicos demonstraram que, uma vez que os nervos e músculos transplantados são fisiologicamente supridos com sangue, o primeiro período de exercício muscular é de 4,8 meses, o que não é mais lento do que o segundo estágio. De fato, a taxa de recuperação funcional do músculo transplantado de primeiro estágio atingiu mais de 93%. Tratamento de doenças: paralisia facial Indicação A correção da hérnia facial do retalho de músculo livre do dorsal do músculo grande dorsal é adequada para pacientes com paralisia facial congênita unilateral, paralisia facial de Bell ou paralisia facial central. Se você não fez um longo transplante na face, pode usar o método do primeiro estágio. 1. Hérnia unilateral periférica ou central velha, com um curso de mais de 1 ano. 2. Agachamento lateral único congênito. 3. Um grande número de músculos da expressão facial está faltando devido a trauma ou ressecção do tumor. 4. Os vasos sanguíneos na área receptora são saudáveis ​​e o diâmetro está próximo ou próximo aos vasos sanguíneos. 5. A área afetada tem nervos motores saudáveis ​​que podem ser usados ​​para anastomose, incluindo o lado lateral do nervo lateral e o enxerto de nervo ultralongo na face, que deve ser positivo para o sinal de Tinel. Contra-indicações 1. Pacientes que não podem tolerar microcirurgia prolongada. 2. Não há vaso sanguíneo adequado para anastomose na área receptora. Preparação pré-operatória 1. Use um medidor de fluxo Doppler para medir e rastrear os vasos sanguíneos nas áreas doadora e receptora. Se a artéria maxilar externa do lado afetado tiver sido usada durante o enxerto de nervo ultralongo na face, a artéria lingual e a artéria tireoidiana superior devem ser medidas para uso posterior. Quando o método do primeiro estágio é usado, o trajeto da artéria maxilar lateral deve ser traçado até o lado da boca. 2. Preparação regular da pele pela boca, face e área surda. Quando se propõe adotar o método da primeira fase, é necessário preparar os dois lados ao mesmo tempo. 3. A escolha da área doadora depende do lado do vaso do nervo anastomótico após o transplante do retalho muscular. O método do segundo estágio geralmente prepara o lado afetado da axila e do lado do tórax, e o método do primeiro estágio prepara a pele do lado sadio. 4. O método de dois estágios prepara o sangue para 300-600ml, e o método do primeiro estágio prepara o sangue para 900-1200ml. 5. cateterismo de demora. Procedimento cirúrgico 1. Método de dois estágios (segunda cirurgia) (1) Corte do retalho do músculo grande dorsal: Consulte a reconstrução bucal do enxerto livre do retalho musculocutâneo do músculo grande dorsal. Os principais pontos são: 1 Como o retalho muscular não tem pele, o retalho pode diretamente expor a borda e a superfície do latissimus dorsi. 2 Para que o retalho muscular não fique muito inchado após o transplante, de acordo com a posição da porta neurovascular, de acordo com o princípio de facilitar a anastomose dos vasos nervosos e facilitar a fixação da tração, a parte muscular mais fina pode ser cortada o máximo possível. 3 fl retalho músculo aberto deve ser realizado antes do pedículo, o método específico é virar o músculo livre flap 180 °, de modo que a face frontal neurovascular é superficial, no caso de bifurcação neurovascular visão clara, durante o qual a fibra muscular lisa é do outro lado Corte perto, mas não o corte completamente. O ponto de sangramento deve ser completamente costurado. O retalho musculocutâneo do músculo grande dorsal foi removido: após a remoção da lesão da bochecha, o paciente foi posicionado em decúbito ventral e o braço colocado no stent. 1 Desenho da incisão: De acordo com o tamanho e a forma do defeito bucal, o retalho musculocutâneo é projetado com a artéria toracodorsal como pedículo vascular, sendo a borda superior do retalho musculocutâneo a borda inferior da ruga, a borda anterior do latissimus dorsi sacral anterior, as bordas posterior e inferior são as costas dorsolaterais. A gama de distribuição muscular. 2 corte do retalho musculocutâneo: corte a pele e tecido subcutâneo com a incisão na borda superior do retalho ao longo da linha de desenho, dissecar as veias peitorais e traseiras, veias, nervo toracodorsal, separar as veias e veias ao longo do tórax e ligar e cortar os ombros Os movimentos e veias continuam a liberar o tórax e as costas, as veias aos movimentos escapulares inferiores e os segmentos venosos, que podem prolongar o pedículo vascular e aumentar a anastomose do pedículo vascular. Em seguida, cortar a incisão na borda do retalho musculocutâneo, separar ao longo do sarcolema no lado profundo do músculo grande dorsal e ligar e cortar o vaso sangüíneo conectado à costela intercostal.O retalho musculocutâneo está completamente livre, a área receptora está pronta e a artéria subescapular e o segmento venoso estão quebrados. Ti 3 O local doador do local do dador posterior parou a hemorragia e a infiltração subcutânea foi separada e suturada. (2) Preparando a área receptora: A incisão para a preparação do túnel é a mesma que a correção do enxerto livre do retalho do músculo fino ilíaco da anastomose. Ao mesmo tempo, através do túnel da bochecha, a área de agachamento é infiltrada e separada no maléolo medial, e uma incisão na pele é feita dentro do maléolo medial para facilitar a sutura e a fixação do retalho muscular. Incisão: Com base na incisão da glândula parótida, as extremidades são adequadamente estendidas. O lado adicional do lado afetado da prega nasolabial ou a incisão na margem vermelha do lábio superior e inferior na área da boca. A superfície isolada é afetada pelo nervo lateral: a pele e o tecido subcutâneo são cortados, e a extremidade do enxerto do nervo é encontrada de acordo com a posição do marcador no momento do transplante do nervo. Quando um neuroma é formado, ele deve ser removido para o local normal. Geralmente, confirma-se que há uma estrutura clara do feixe nervoso e, se necessário, seções congeladas podem ser enviadas para confirmar. Se o lado central do nervo facial for usado para anastomose, o nervo facial é rotineiramente dissecado. Isolamento do feixe vascular: separação dos vasos temporais superficiais ao nível do arco zigomático. Se os vasos sanguíneos superficiais são muito finos e a anastomose é difícil, as veias externas e externas da mandíbula podem ser separadas. Ao separar a artéria maxilar externa, o plano acima da borda inferior da mandíbula deve ser alcançado para evitar que o comprimento do pedículo vascular do retalho muscular seja insuficiente. O recipiente preparado é temporariamente não ligado e cortado. A superfície pode ser diluída com lidocaína a 2% e coberta com gaze salina morna. Formando um túnel: a incisão na glândula parótida é separada ao longo da camada de tecido subcutâneo para o sulco nasolabial e na direção angular da boca, e a incisão é feita no lábio vermelho do lábio superior e inferior da dobra nasolabial ou na região do canto para formar um túnel facial para parar completamente o sangramento. (3) Ajustar a direção do retalho muscular: geralmente, a extremidade inferior do retalho muscular está voltada para a boca e a porção menor e mais fina da borda anterior é colocada na área do queixo e o pedículo neurovascular pode ser retirado da incisão na região submandibular. O corte da área é retirado. (4) anastomose do nervo vascular: a anastomose do vaso sanguíneo deve ser temporariamente fixada com o tecido adjacente para evitar que o retalho muscular se desloque devido à gravidade, afetando a anastomose do nervo vascular. Para controlar o tempo isquêmico do retalho muscular em 90 minutos, a artéria pode ser anastomosada e, após completada, a pinça é aberta, a veia do retalho muscular é aberta e o suprimento sangüíneo é restaurado por vários minutos, o vaso sanguíneo é pinçado e a veia é suturada. A sutura do nervo é realizada pelo método da sutura capsular, e o excesso de feixe do nervo do receptor pode ser incorporado no retalho muscular por implante de nervo. (5) Tração e fixação do retalho muscular: A porção temporal inferior do retalho muscular é suturada firmemente no ligamento do tendão intranasal através da incisão medial. Método de fixação de tração na extremidade superior do retalho muscular: Tração e fixação do retalho muscular: A extremidade da boca do retalho muscular é dividida em 2 a 3 feixes, e após a palavra "8" é suturada na quarta linha, o tecido subcutâneo dos lábios superior e inferior da área da boca e do músculo orbicular são suturados. Também pode ser costurado com a base do nariz. O retalho muscular é retirado da incisão do tornozelo para que a distância entre as linhas de marcação atinja um comprimento predeterminado, ou o ângulo da boca seja puxado para a posição de supercorreção, e o excesso de músculo seja aparado e firmemente suturado à fáscia temporal e à fáscia parótida da glândula parótida da mesma maneira. (6) Feche a incisão: sutura o tecido subcutâneo e a pele camada por camada, coloque uma fita de drenagem de meio tubo ou um tubo de drenagem de pressão negativa e pressione a cinta de peito sob pressão. 2. Método da Fase I (1) Corte do retalho do músculo grande dorsal: A diferença na cirurgia é projetar a orientação do retalho muscular e a anatomia do pedículo vascular. 1 Embora a cirurgia facial seja um retalho de ambos os lados, porque o neurovascular do retalho muscular deve ser anastomosado no lado sadio da face, a posição do paciente é favorecida para o lado afetado, de modo que o retalho muscular também deve levar o lado sadio. 2Porque o pedículo neurovascular do retalho muscular deve atravessar o túnel subcutâneo do lábio superior ou do lábio inferior para atingir o lado sadio da face.Quando projetar a direção do retalho muscular, a extremidade superior do retalho muscular deve ser posicionada no canto do lado afetado, orientando a borda anterior do retalho muscular. Na área da mandíbula inferior, a fachada neurovascular está voltada para o fundo. 3 O comprimento do pedículo neurovascular deve ser de pelo menos 13cm para garantir a anastomose com os vasos do nervo facial sob condições livres de tensão. No entanto, os vasos sangüíneos toracodorsais da artéria subescapular para a área da porta vascular geralmente são de apenas 6 a 10 cm, por isso é necessário realizar a anatomia do pedículo vascular e o maior nível de tratamento pedicular para atender às necessidades. Especificamente, a região portal neurovascular é separada distalmente de acordo com a direção do feixe neurovascular, e o tecido conectivo fascial superficial é cortado. Em seguida, continue a separar-se no músculo, respectivamente, e libere dois feixes principais, de modo que o pedículo vascular do nervo seja estendido de 4 a 5 cm. Os ramos dos vasos neurovasculares que podem ser retidos ao longo do caminho são preservados o máximo possível, e não podem ser retidos e ligados e cortados. De acordo com a exigência do comprimento do retalho muscular quando o retalho muscular está no lugar, o latissimus dorsi anterior do plano portal neurovascular é transversalmente largo, com cerca de 2 a 3 cm de largura. Em seguida, o retalho muscular é dissecado longitudinalmente à junção real do pedículo neurovascular e do retalho muscular, e a porção posterior do retalho muscular é cortada transversalmente a cerca de 3 cm da ponta. Então, de acordo com a direção dos dois ramos principais no pedículo vascular, a seção longitudinal do retalho muscular continua a atingir um comprimento apropriado. Depois que a extremidade inferior é levada ao comprimento, o músculo grande dorsal é cortado e o retalho muscular é liberado. 4 Quando o pedículo é rompido, os vasos sangüíneos toracodorsais são dissecados para a artéria subescapular, e o ramo serrátil e a artéria escapular são respectivamente ligados. Depois que as artérias, veias e nervos são separados por um comprimento apropriado no plano da artéria subescapular, a artéria e a veia subescapular estão severamente ligadas. O nervo toracodorsal também pode ser dissecado até certo comprimento e ligado e cortado próximo ao plexo braquial. Se o ramo serrátil anterior for independente no feixe do nervo toracodorsal, ele deve ser separado do feixe principal e cortado em um nível inferior para evitar o corte do ramo muscular antes da anastomose nervosa. (2) Incisão na área receptora: a superfície da incisão do lado afetado e a incisão do lábio superior e inferior do lábio superior. Uma incisão de parótida é feita no lado saudável da face, e uma extremidade da área submandibular da incisão pode ser adequadamente estendida para frente. (3) Os vasos do nervo facial estão expostos: as veias externa e externa da mandíbula são dissecadas na área submandibular e o ramo mandibular do nervo facial é protegido. Continue ao longo do feixe vascular na direção do lábio inferior, que pode ser exposto à artéria mandibular até a artéria do lábio inferior, levante livremente a veia inicial e deixe cair parcialmente a lidocaína a 2% e cubra-a com gaze salina morna. Anestesie os ramos bucal superior e inferior do nervo facial próximo ao ducto parotídeo e preste atenção para proteger o ramo de trânsito entre eles.Tente expor a parte externa do músculo maxilar Os nervos a serem selecionados para anastomose são cobertos com tiras de borracha finas e marcados para proteção. (4) Formação de um túnel: O lado afetado é agitado na superfície rasa da fáscia do músculo da glândula parótida, e se infiltra na área da boca e na área axilar para formar um túnel. O túnel do lábio superior foi feito pela pinça vascular longa através da incisão do lado lateral da incisão através do lábio superior para a incisão do lado afetado. Se o retalho muscular é usado apenas para reabastecer o ângulo da boca, ele também pode ser feito em um túnel do lábio inferior. A área do túnel lateral saudável deve ser adequadamente expandida para guiar o pedículo vascular para baixo e guiar o pedículo do nervo para cima. (5) Ajuste a orientação do retalho muscular: Coloque a aba muscular na superfície lateral do lado afetado, a superfície neurovascular está voltada para o fundo e o pedículo neurovascular é colocado no lado sadio através do lábio superior, de acordo com os vasos sanguíneos e a anastomose do lado facial. A posição do nervo separa os vasos sanguíneos e os nervos até o comprimento desejado. Pegue um longo tubo de látex, corte uma boca longitudinal em uma extremidade, costure o tecido ao redor do pedículo vascular do nervo na boca longitudinal do tubo de látex e insira a extremidade do pedículo no tubo de látex. Usando uma pinça vascular longa da incisão lateral através do túnel do lábio superior para fora do lado afetado da incisão, segurando a outra extremidade do tubo de látex, puxando lentamente, para que o pedículo neurovascular e o músculo se movam da incisão do lado facial até o pedículo vascular do nervo Retire da incisão do lado da face. (6) vasos nervosos anastomóticos: Antes da anastomose dos vasos sangüíneos, os retalhos musculares são temporariamente fixados no tecido circunvizinho através da incisão na região oral, para evitar que o pedículo vascular saia do túnel devido à gravidade do retalho muscular quando a cabeça do paciente é girada; Aumentar a tensão da anastomose neurovascular. Depois que a cabeça é virada para o lado afetado, o tecido conectivo ao redor do pedículo neurovascular deve ser suturado com o tecido adjacente do neurovascular que será anastomosado para garantir uma anastomose livre de tensão. Quando o nervo é anastomosado, a extremidade do nervo toracolombar pode ser dividida em dois feixes, que correspondem respectivamente aos ramos dos ramos bucal superior e inferior. (7) Retalho muscular fixo de tração e incisão fechada: dividir a extremidade angular do retalho muscular em 2 a 3 feixes, e usar a quarta linha para fazer a palavra "8" após a sutura, o subcutâneo e a boca e boca do lábio superior e inferior da boca. Sutura do diafragma. Também pode ser costurado com a base do nariz. O retalho muscular é retirado da incisão do tornozelo para que a distância entre as linhas de marcação atinja um comprimento predeterminado, ou o ângulo da boca seja puxado para a posição de supercorreção, e o excesso de músculo seja aparado e firmemente suturado à fáscia temporal e à fáscia parótida da glândula parótida da mesma maneira. Há também uma divisão do final do retalho muscular em uma pluralidade de feixes, respectivamente, para completar a mandíbula superior e inferior, passagens nasais e ângulos da boca, mas esse método é fácil de danificar os nervos e vasos sanguíneos do retalho muscular e o efeito funcional não é exato. (8) Fechar a incisão: interromper completamente o sangramento, lavar a superfície da ferida, puxar levemente a borda superior e a borda inferior do retalho muscular, achatá-lo e fazer uma sutura intermitente com o tecido da cama. A fenda está em camadas. Uma faixa de drenagem de meio tubo de borracha é colocada nas extremidades superior e inferior da fenda. Complicação Distúrbio da circulação sanguínea No prazo de 3 dias após a operação, o pulso arterial detectado pelo medidor de fluxo Doppler desapareceu repentinamente, o que é uma indicação importante para a oclusão arterial. Oozing (sangue venoso) aumenta, e a face incha rapidamente, o que é uma manifestação de distúrbio de retorno venoso do retalho muscular. A exploração cirúrgica deve ser realizada dentro de 6 horas. 2. Sangramento Existem duas razões principais para o sangramento na área: 1 Quando o retalho muscular é cortado, a hemostasia não está completa Após a formação do sangue, o vaso sanguíneo não tratado está sangrando. 2 O sangramento no túnel não está completo. O sangramento na área doadora é principalmente devido ao dano dos ramos dos vasos sanguíneos e tratamento inadequado. A hemorragia na área afetada geralmente ameaça diretamente a anastomose do vaso sanguíneo, e o hematoma formado é secundário à infecção. A abordagem de precaução é: 1 Operação cuidadosa durante a operação, prenda completamente ou costure os ramos dos vasos sanguíneos ao redor da aba do músculo. 2 Após a conclusão da anastomose vascular, deve-se observar o sangramento do próprio retalho muscular para interromper o sangramento. 3 O sangramento no túnel deve ser adequadamente costurado. 4 Pare de sangrar completamente antes de fechar a ferida. Verificou-se que a ferida estava obviamente escorrendo, e a exploração deveria ser ativamente realizada para parar o sangramento. 3. Lesão do ducto parotídeo e glândula parótida Quando a superfície do músculo mastigatório é dissecada, penetra na fáscia parótida, ou a operação é violenta quando o túnel é feito, de modo que o tecido parotídeo e o cateter são danificados. A abordagem de precaução é analisar rigorosamente de acordo com o nível, usar dissecção romba no ducto parotídeo, não usar violência, pós-operatório de pressão adequada. Se o dano for encontrado, os adenóides devem ser suturados, reparados ou até mesmo ligados ao ducto parotídeo. 4. Infecção O hematoma é a principal causa de infecção na área. O mais propenso a ocorrer é nas bordas superiores e inferiores do retalho muscular. Como o retalho muscular tem uma certa espessura, quando o retalho facial cobre a aba do músculo, essas duas partes geralmente têm cavidades inválidas muito grandes que não são fáceis de eliminar. A abordagem de precaução é: 1 A borda da aba do músculo é achatada o máximo possível para reduzir o espaço morto. 2 A drenagem da incisão deve ser suficiente, as tiras de drenagem de meio tubo podem ser colocadas nas bordas superior e inferior do retalho muscular, mas não comprimir o pedículo vascular. 3 descobriram que o hematoma foi removido a tempo. Se houver sinais de infecção precoce, a febre não recuará, vermelhidão e dor locais, fortalecerá as medidas antibacterianas e expandirá adequadamente a porta de drenagem. Aqueles com secreções podem realizar cultura bacteriana e testes de sensibilidade a drogas para orientar o uso de antibióticos. Além disso, no método do primeiro estágio, o afrouxamento e a retração devido à fixação temporária e à fixação permanente do retalho muscular podem ocorrer, aumentando a tensão da anastomose neurovascular, afetando a taxa de passagem da fibra nervosa regenerativa e a patência vascular. Alguns até causam complicações graves, como falha cirúrgica e sangramento. Medidas fortes devem ser tomadas para evitá-lo. A sepse sérica na área doadora também ocorre de tempos em tempos, porque o retalho do músculo grande dorsal precisa ser extensivamente separado, a superfície da ferida é grande e há muita exsudação, se a drenagem não for suave após a operação, o curativo é inadequado e fácil de seroma. A abordagem de precaução é: 1 A drenagem completa, se necessário, pode ser colocada sob drenagem de pressão negativa. 2 com uma bandagem de pressão na cinta torácica. 3 uso adequado de cálcio.