Colangiojejunostomia em Y de Roux

A jejunostomia biliar de Roux-en-Y é usada para drenagem no trato biliar. O designer de Roux-en-Y jejunum é César Roux (1893), originalmente usado para gastrojejunostomia e amplamente utilizado em cirurgias biliares e pancreáticas e anastomoses biliares e digestivas, utilizado na China após a década de 1960. Amplamente utilizado. Como o jejuno em Y-de-Roux possui suprimento vascular completo, há comprimento suficiente para transferir longas distâncias, e os intestinos que são anastomosados ​​com o ducto biliar são lisos e fáceis de evitar o refluxo.Com base nessas características, a jejunostomia do ducto biliar comum em Y-de-Roux A cirurgia é um procedimento comum na cirurgia biliar. O principal papel da drenagem biliar é aliviar a colestase. No lado proximal da obstrução do ducto biliar, um canal de descarga é criado para a bile secretada continuamente, de modo que a icterícia é regredida, e uma série de alterações fisiopatológicas causadas pela icterícia obstrutiva são gradualmente restauradas. As pedras do ducto biliar primário também podem ser descarregadas através da anastomose para o intestino. O ponto técnico da jejunostomia biliar em Y de Roux é assegurar a maciez da jejunostomia do ducto biliar, evitar estenoses anastomóticas e fazer com que o jejuno em Y de Roux tenha um comprimento apropriado, o que pode impedir que o conteúdo intestinal flua para trás e não seja colocado. O jejuno é muito longo. A fim de atender ao primeiro requisito, primeiro revela-se que um comprimento suficiente do ducto biliar comum tem uma grande abertura no ducto biliar superior obstruído. Na extremidade inferior da obstrução do ducto biliar comum, o ducto biliar comum é em grande parte dilatado, e geralmente é difícil separar o ducto biliar comum.O problema é que o ducto biliar comum e o jejuno são combinados em quatro modos, a saber: lado lateral, lado - Fim, anastomose término-lateral e final. Acreditamos que a anastomose lado a lado do ducto biliar de grande diâmetro seja superior a outros tipos de anastomoses.A anastomose da parede do ducto biliar comum é limitada pelo tamanho da luz do ducto biliar comum.A incisão no ducto biliar pode começar a partir da confluência dos ductos hepáticos esquerdo e direito. Acesso direto a todo o comprimento do ducto biliar extra-hepático no duodeno, uma anastomose tão grande é propícia à drenagem biliar, descarga do cálculo biliar e mantém a anastomose a longo prazo, reduzindo a chance de formação de reestenose, desde que a anastomose seja grande o suficiente A chamada "síndrome do funil" causada pela retenção de pedras ou restos de comida na extremidade inferior do ducto biliar comum é improvável. O ducto biliar comum e a anastomose término-lateral do jejuno ainda precisam ser aplicados quando a lesão do ducto biliar extra-hepático e a continuidade do ducto biliar são destruídas. O ducto biliar é usado para anastomose.Quando o diâmetro original do ducto biliar não é espesso o suficiente, a estenose anastomótica é muito provável de ocorrer após a operação.Para evitar a estenose da anastomose, há dois pontos a serem observados: Primeiro, não danifique o ducto biliar ao separar o ducto biliar comum. O suprimento de sangue para o final quebrado, caso contrário, a chance de estenose do ducto biliar após a cirurgia aumenta devido à isquemia do tecido. Através do estudo do elenco vascular, observou-se suprimento arterial do ducto biliar extra-hepático, sendo a parte superior da artéria hepática direita e da vesícula biliar, a parte inferior da artéria duodenal posterior, orientada longitudinalmente e os principais vasos sanguíneos às 3 e 9 horas. No hilo hepático, ainda existe uma artéria porta posterior da veia porta que corre atrás do ducto biliar comum, originando-se da artéria mesentérica superior, ramificando-se até a parede do ducto biliar e participando da formação da rede vascular ao redor do ducto biliar comum. Do plexo vascular ao redor do ducto biliar comum até a submucosa, forma-se a rede capilar da mucosa do ducto biliar. Devido às características do suprimento sanguíneo do ducto biliar comum, é mais provável que a anastomose do ducto biliar cause isquemia do tecido do ducto biliar. Além disso, a parede do ducto biliar comum acima do duodeno é composta principalmente de tecido fibroso elástico, contendo uma pequena quantidade de fibras musculares lisas, mas não forma uma camada muscular, nenhum peristaltismo e tecido fibroso é formado durante o processo de cicatrização. Características do suprimento sangüíneo local e do ducto biliar determinam a estenose anastomótica no pós-operatório de anastomose biliar, especialmente após anastomose término-terminal, lateral ou end-to-end do ducto biliar, especialmente em Ao determinar a implementação da colangioenterostomia, essas características devem ser lembradas quando da escolha de uma anastomose biliar. Segundo, aumentar o diâmetro anastomótico do final do ducto biliar para evitar reestenose da anastomose. Para o ducto biliar com um pequeno grau de expansão, quando o ducto biliar é cortado transversalmente, a parede anterior do ducto biliar é cortada para a confluência dos ductos hepáticos esquerdo e direito ou a parede anterior é em forma de V e cortada, e uma considerável anastomose pode ser feita. Quando a jejunostomia do ducto biliar é usada, geralmente não é recomendado o uso da parede lateral do ducto biliar para fazer a anastomose com a extremidade jejunal, porque o processo de anastomose geralmente leva à estenose da anastomose em um estágio posterior, e o término dos cálculos biliares permanece devido à má drenagem biliar da anastomose. Esta é a ocorrência da chamada "síndrome do funil" e repetidas infecções do ducto biliar. A jejunostomia do ducto biliar de ponta a ponta e a anastomose contralateral com anastomose término-terminal do ducto biliar, devido à possibilidade de estenose tardia da anastomose, devem ser evitadas. A fim de evitar que a anastomose jejunal em Y de Roux seja descarregada acima da anastomose, o segundo requisito é atingido.O método utilizado é o seguinte: 1 alongando o comprimento do jejuno, o comprimento inicial é geralmente de 25-30 cm. Até agora, aumentou para 50cm e até algumas pessoas usam 100cm do intestino. Nos primeiros anos, considerou-se que o comprimento do jejuno de Roux-en-Y era de 25 cm, o que impedia o refluxo, mas, na verdade, a extensão do comprimento do jejuno atingiu 50-60 cm. No entanto, ocorre um longo período de segmentação do jejuno, mas ocorre uma série de alterações fisiopatológicas. Primeiro, o número de bactérias no jejuno é significativamente aumentado, e o gênero anaeróbico é dominante, o segundo é o distúrbio da regulação endócrina gastrointestinal, e o aumento da secreção ácida gástrica pode estar relacionado à redução do peptídeo gástrico intestinal (GIP). Nos últimos anos, estudos indicaram que a secreção aumentada de ácido gástrico é causada pela diminuição da síntese e secreção de somatostatina. A incidência de úlcera duodenal na fase tardia da cirurgia é alta, variando de 2% a 22%. Apesar desses muitos problemas, os resultados dessa cirurgia dependem em grande parte das lesões primárias, por exemplo, o efeito da drenagem intra-biliar após a remoção da via biliar intra-biliar é diferente do das lesões simples do ducto biliar. O primeiro freqüentemente tem um efeito ruim devido à presença de lesões acima da anastomose. Quando há estenose no ducto biliar intra-hepático, deve ser classificada como uma contraindicação para colangiojejunostomia.2 O jejuno proximal e o jejuno são anastomosados ​​para formar um Y. Trata-se de uma melhora do procedimento cirúrgico de Zeng Xianjiu por meio de pesquisa clínica.Ele propôs a extremidade proximal. O jejuno e o íleo transverso do jejuno distal eram anastomoses de ponta a ponta, e o jejuno foi suturado em uma posição paralela de 6 a 8 cm de comprimento, podendo o quimo do jejuno proximal ser contorcido no jejuno distal. Este método é simples e amplamente utilizado na prática clínica. A fim de resolver os efeitos adversos do conteúdo intestinal, existem anastomoses jejuno-duodenais ductais-intermediários biliares, formação de papila jugular ducto-intermediária do jejuno-anastomose duodenal, jejuno jejuno segmentar para intussuscepção jejunal artificial, etc. Introduzido na seção relevante. Tratamento de doenças: colangiocarcinoma do ducto biliar benigno Indicação A jejunostomia biliar de Roux-en-Y é adequada para: 1. Estenose benigna extra-hepática do ducto biliar. Estenose benigna do ducto biliar abaixo do ducto hepático comum está mais associada à lesão. Após a cirurgia (colecistectomia laparoscópica ou colecistectomia aberta), estenose extra-hepática do ducto biliar é responsável por 80% a 90% dos ductos biliares extra-hepáticos durante a cirurgia.Inflamação secundária, infecção e isquemia secundária ao ducto biliar após a cirurgia são de apenas 10% ~ 20% 2. O final do ducto biliar comum é estreito. A estenose cicatricial inflamatória no final do ducto biliar, alterações inflamatórias no trato biliar podem ser observadas, e o esfíncter está incompleto.Neste momento, embora a sonda de 8mm possa ser passada, devido à disfunção do esfíncter, ainda há estagnação da bile. Causada por pedras no final do ducto biliar. A pancreatite crônica também pode causar estreitamento do final do ducto biliar. 3. Divertículo de abertura do mamilo duodenal, que causa pancreatite e colangite repetidas. 4. Malformações congênitas biliares, como dilatação cística congênita do ducto biliar comum, reconstrução biliar após cistectomia. 5. Estenose do trato digestivo biliar. 6. Colangiocarcinoma irressecável e câncer de cabeça pancreática. Contra-indicações Se a estenose intra-hepática ou pedras acima do ducto biliar comum não forem tratadas, a jejunostomia do ducto biliar comum não deve ser realizada, senão o pós-operatório não pode desempenhar papel terapêutico, mas pode aumentar a infecção intra-hepática e piorar ainda mais. Preparação pré-operatória 1. Pacientes com icterícia ou episódios recorrentes de colangite, ou que tiveram uma cirurgia no trato biliar uma ou várias vezes, devem fazer uma avaliação correta do estado geral do paciente, e os pacientes idosos devem ser cuidadosamente examinados para a função de vários órgãos do corpo. Realize o tratamento necessário. 2. Corrigir a desnutrição, anemia e hipoproteinemia. A hemoglobina está acima de 100g / L e a proteína da albumina plasmática é mais segura que 30g / L. 3. Pacientes com icterícia devem verificar o tempo original de protrombina antes da cirurgia.Se a protrombina for prolongada, 20mg de vitamina K11 por dia é injetado, e o tempo de protrombina não pode ser restabelecido até próximo do normal, ou a enzimologia do fígado Se houver uma anormalidade significativa, se não for uma operação de emergência, a aplicação do tratamento da medicina chinesa e ocidental, após a situação melhorou, a cirurgia imediata, levantando a obstrução da icterícia. 4. Recentemente, a coledocite foi aplicada aos antibióticos 1 dia antes da cirurgia e continuou a ser aplicada por 3 a 5 dias durante e após a cirurgia. Os idosos devem ser rotineiramente aplicados antibióticos antes e durante a cirurgia.O paciente deve ser usado uma vez por dia durante 1 dia.A dosagem deve ser determinada de acordo com a condição.Ao mesmo tempo, a função hepática e renal deve ser anotada.A quantidade de insuficiência renal pode ser menor do que a média adulta. 3 5. Para cirurgias eletivas, as seguintes verificações devem ser feitas: (1) testes de função hepática: incluindo transaminase, fosfatase alcalina, transpeptidase, bilirrubina, proteína plasmática, tempo e atividade da protrombina, glicose no sangue, triacilglicerol sérico, colesterol. (2) teste da função renal: azoto ureico no sangue, creatinina. (3) Exame de eletrocardiograma, idosos ou portadores de cardiopatia deve fazer ecocardiograma ou eletrocardiograma dinâmico de 24h. (4) Teste de função pulmonar: pacientes em geral submetidos a radiografia de tórax ou radiografia de tórax, pacientes idosos ou com doenças respiratórias devem realizar testes de função pulmonar e gasometria arterial. (5) exame eletrolítico sérico. (6) teste de alergia ao iodo. (7) Água em jejum na manhã da cirurgia e colocação do tubo do estômago. (8) Infectados com pulgões, as fezes encontradas nas fezes devem ser tratadas com ácaros antes da cirurgia. Procedimento cirúrgico Incisão Incisão sob a margem direita. Geralmente, 3cm abaixo da margem costal direita, a linha média do abdome começa na frente da crista ilíaca, e o rectus abdominis direito e a linha branca abdominal são cortados. Corte de faca elétrica leva menos tempo. A vantagem dessa incisão é que a maior parte da operação é realizada principalmente no cólon transverso e seu mesentério, raramente ocorre obstrução da aderência intestinal pós-operatória, e para os pacientes idosos existe uma chance muito pequena de incisão. 2. Explorando A cavidade abdominal deve ser totalmente explorada após a laparotomia. Determinar o exsudato peritoneal, a adesão omental, fígado, vesícula biliar, baço, pâncreas, rim e gastrointestinal, cavidade pélvica deve ser verificada. Concentre-se no fígado e vias biliares, combinado com os resultados de exames de imagem pré-operatórios para esclarecer a natureza e extensão da lesão, especialmente a presença ou ausência de lesões no ducto biliar intra-hepático, e a natureza das lesões na extremidade inferior do ducto biliar, especialmente quando a extremidade inferior do ducto biliar e câncer do ducto biliar Apenas satisfeito com cálculos biliares e negligenciar a existência de câncer.Se a colangiopancreatografia retrógrada é realizada antes da cirurgia, a ampola duodenal foi submetido a exame endoscópico direto ou exame histopatológico, que será muito útil para a exploração e julgamento durante a cirurgia. . A sonda também pode fornecer a presença ou ausência de fibrose hepática e estase de bile a longo prazo devido a lesões do ducto biliar. Na primeira laparotomia sem adesão abdominal, a vesícula biliar e o ducto biliar comum não são difíceis de expor.O ducto biliar comum dilatado é facilmente distinguido na parte frontal rasa do ligamento hepatoduodenal. Devido à estenose do ducto biliar, colangite supurativa repetida ou lesão do ducto biliar, não é fácil expor o ducto biliar devido à cirurgia e à adesão da inflamação. Neste caso, o fígado deve ser separado primeiro, preste atenção para não danificar o cólon transverso e o duodeno. Separe cuidadosamente o estômago e o duodeno que aderem ao lado anterior do ligamento hepatoduodenal e ao fígado e ao ligamento do estômago.Se o tecido cicatricial estiver muito apertado, serão aplicadas separação acentuada, cicatrização e dissecção romba. No local do tubo biliar geral, uma agulha fina nº 7 pode ser usada para perfurar a bile para ajudar a determinar a posição do ducto biliar. Exame de percussão do duodeno e do ducto biliar da cabeça do pâncreas. 4. Colecistectomia, exploração de incisão do ducto biliar comum. 5. Preparação do ducto biliar comum 1 jejuno do ducto biliar comum Anastomose lateral-lateral em Y de Roux: ducto biliar comum proximal livre, aberto para abertura do ducto hepático direito e esquerdo, corte distal para a borda superior do duodeno, bile de exaustão, preenchido com gaze seca; 2 ducto biliar comum jejuno anastomose término-lateral em Y de Roux: ducto biliar superior livre até a borda superior do duodeno, inflamação ao redor do ducto biliar comum, adesão leve, pode ser usada para separar a parede posterior do ducto biliar comum, com braçadeira vascular curva A parede posterior do ducto biliar corta lateralmente o ducto biliar comum.Se a adesão é muito intensa, o lado é separado pelo lado e o ducto biliar é cortado lateralmente. Remova os detritos ou detritos da extremidade distal do ducto biliar comum e, em seguida, suture a extremidade do ducto biliar. Se o ducto biliar comum for danificado durante a cirurgia abdominal, a extremidade do ducto biliar deve ser pesquisada e, em seguida, cortada para o ducto hepático comum até o hilo hepático para anastomose. Ao separar a parede posterior do ducto biliar comum, deve-se tomar cuidado para não danificar a veia porta. Quando há mais sangramento devido à inflamação, ele deve ser claramente distinguido: não prenda ou corte cegamente. Como mencionado acima, as características do suprimento de sangue para a parede do ducto biliar comum, os vasos sanguíneos arteriais viajam principalmente ao longo do ducto biliar às 3 horas e 9 horas, e o fluxo sanguíneo da extremidade do duodeno para a extremidade hepática. Não faça muita separação para evitar afetar o suprimento de sangue para o ducto biliar comum. Preparação do jejuno 6.Roux-en-Y O jejuno duodenal tem cerca de 15cm, o arco vascular mesentérico vaginal é bem selecionado, o jejuno é cortado, a extremidade distal do jejuno é fechada e a sutura é retida para tração. Verifique se a extremidade jejunal do suprimento de sangue está boa, se a cor é normal. O jejuno proximal foi anastomose semicircular final do jejuno jejunal a uma distância de 55 cm do jejuno, e a parede jejunal do jejuno foi suturada para formar uma forma em Y. O conteúdo do jejuno proximal entrará no jejuno distal descendente através da anastomose e descerá pelo seio peristal, de modo que não retornará ao jejuno distal, evitando assim a possibilidade de infecção ascendente. Suture os poros entre o mesentério do jejuno. 7. Coloque o jejuno através do cólon e levante-o para o ligamento hepatoduodenal Na região avascular do mesentério esquerdo da artéria cerebral média, uma pequena incisão é feita, a incisão deve ser da direita para a direita e a extremidade jejunal da linha deve ser levantada do poro.A ação deve ser suave.A parede lateral do jejuno geralmente não causa vasos mesangiais. Muito apertado. 8. jejunostomia do ducto biliar 1 anastomose lado a lado: a incisão foi feita no lado oposto do mesentério no final do jejuno 5 cm, o comprimento foi equivalente à abertura do ducto biliar, a camada inteira foi suturada intermitentemente, o espaçamento foi de 0,3 cm e a sutura foi suturada com fio sintético 4-0 ou 3- 0 moldar a costura. Anastomose do lado 2: O procedimento específico é a mesma anastomose lado a lado. 9. Feche os poros mesentéricos transversais para evitar a formação de hemorróidas internas. 10. Coloque um tubo de silicone fechado na parte de trás da anastomose biliar e puxe para fora do lado de fora da incisão para evitar a formação da hérnia incisional. 11. Verifique o curativo e os instrumentos e feche a cavidade abdominal.