Ressecção retal transabdominal

Ressecção transabdominal do reto é um tratamento comum para câncer de canal anal retal. O intervalo de ressecção é grande, incluindo todo o reto e tecido linfóide na fáscia intrínseca, a maior parte do cólon sigmóide e seus tecidos mesentéricos e linfóides, o tecido linfóide abaixo da raiz da raiz vascular mesentérica anterior aórtica, o assoalho pélvico peritoneal, o ligamento retal, o ânus Músculos levantadores, esfíncteres anais, tecidos linfoides do espaço retal isquial, canal anal e pele ao redor do ânus. O câncer retal com metástase linfonodal deve ser completamente removido o máximo possível, ou seja, o músculo levantador do ânus é cortado da inserção da parede pélvica e o tecido do espaço retal isquiático é removido. Nas mulheres, o útero e a vagina estão envolvidos e devem ser removidos ao mesmo tempo. Tratamento de doenças: câncer retal Indicação 1. Reto obstrutivo, câncer de cólon sigmoide, embora o tumor primário possa ser ressecado, mas a preparação de limpeza pré-operatória do intestino não é boa, a diferença entre o calibre intestinal proximal e distal é muito grande para ser consistente com anastomoses de um estágio. 2. Câncer retal com disseminação pélvica local, embora o tumor primário possa ser removido, mas a disseminação pélvica não pode ser removida radicalmente, seja inadequada para ressecção perineal abdominal ou ressecção anterior baixa, a operação é paliativa, reduz a carga, O tratamento abrangente pós-operatório cria condições. Contra-indicações 1. Velho e frágil, a condição geral é muito pobre, com disfunção do coração, pulmão, fígado e rim, não pode tolerar a cirurgia abdominal. 2. Infiltração extensiva local do câncer retal é irreversível na cavidade pélvica congelada. Preparação pré-operatória 1. Verifique a função hepática e renal. Pacientes com irritação da bexiga devem ser tratados com cistoscopia para entender se a bexiga ou o ureter tem invasão tumoral. 2. Melhore o estado geral do paciente e dê uma dieta rica em proteínas, alto teor calórico e escória. Se a anemia for óbvia, é aconselhável interromper uma pequena quantidade de transfusão de sangue para aumentar a hemoglobina para mais de 10g%. 3. Mude a dieta sem escória ou menos escória 3 dias antes da cirurgia. 4. Iniciar 24 horas antes da cirurgia, tomar apenas 0,5g de neomicina, metronidazol 0,4g, uma vez a cada 6 horas. 5. Limpe os intestinos. Para pacientes sem obstrução colônica, tomar 30ml de parafina líquida oral ou 15ml de óleo de rícino por 2 dias antes da cirurgia e enema com 2000ml de solução salina morna a cada noite. Alguns pacientes têm obstrução oral 30 ml de parafina líquida por noite antes da cirurgia e passar o canal anal estreito através do estreito No segmento, um enema salino morno é injetado acima do tumor. Limpe o enema 1 dia antes da cirurgia. 6. As pacientes do sexo feminino receberam um enxágüe vaginal diariamente por dois dias antes da cirurgia. 7. Coloque o tubo do estômago antes da cirurgia. 8. Coloque o cateter sob anestesia. Se o tumor estiver relativamente fixo, estima-se que possa haver aderências em torno do tumor, e o ureter pode ser intubado através do cistoscópio para separar com segurança o ureter. Procedimento cirúrgico 1. Posição: A posição da pedra, as pernas são o mais longe possível, os quadris são 6 a 7 cm de altura e 4 a 5 cm além da borda da mesa de operação, e a cintura é macia. Desinfecte o abdome e o períneo. 2. Incisão 5cm desde o umbigo até a sínfise púbica no abdome inferior esquerdo. A bainha do reto anterior é aberta e o músculo reto abdominal é puxado para fora. O músculo cônico na extremidade inferior da incisão também deve ser aberto ao púbis. Empurre a gordura peritoneal e o topo da bexiga e corte o peritônio na cavidade abdominal. Se o baço do cólon não estiver bem exposto, a incisão pode ser estendida para o canto superior esquerdo. 3. Explore a cavidade abdominal para detectar o fígado, baço, omento, todo o cólon, transverso mesentérico, aorta abdominal e artéria mesentérica inferior, raiz mesentérica sigmoide e linfonodos ao redor dos vasos ilíacos. Se houver um tumor metastático suspeito no fígado, na parede intestinal ou nos gânglios linfáticos, o tecido vivo deve ser cortado para o exame de congelação. Finalmente, o cólon sigmóide é levantado, e a localização, tamanho, mobilidade e invasão da camada serosa ou do tecido circundante são suavemente explorados para determinar o procedimento cirúrgico e a extensão da ressecção. Às vezes, há uma infiltração inflamatória ao redor do tumor, que parece ter sido corrigida, mas após uma separação cuidadosa, o tumor pode ser removido, portanto a cirurgia não deve ser abandonada facilmente. Uma vez decidido o corte, a cabeça da mesa de operação pode ser reduzida de 10 ° a 20 °. Depois de empurrar todos os intestinos delgados para dentro da cavidade abdominal superior, eles são separados por uma grande gaze e puxados para cima com um gancho grande e profundo. 4. Separação do cólon sigmoide e seu mesent Na extremidade proximal do tumor, o lúmen intestinal é apertado com um fio grosso ou fita de gaze para evitar que as células tumorais caiam durante a operação e se espalhem para o lúmen intestinal proximal. Levante o cólon sigmóide para o canto superior direito, corte o peritônio no lado esquerdo da raiz mesentérica sigmoide e estenda-o para cima e para baixo.De acordo com a altura do tumor e o comprimento do cólon descendente, o comprimento da incisão é determinado, e a extremidade superior pode alcançar a curvatura esplênica quando necessário. A extremidade inferior ao longo da borda esquerda do reto, cortada para a depressão da bexiga retal (corte feminino para a depressão do útero do reto), e cerca de 2cm acima da bexiga para contornar o lado anterior do reto, cortar o lado direito do reto. Após levantar a borda externa da incisão peritoneal, o peritônio foi separado por uma bola de gaze, e o lado esquerdo foi movido e a veia foi revelada. O ureter esquerdo pode ser encontrado em frente à bifurcação da artéria ilíaca comum esquerda, deve ser separado para cima e para baixo e depois aberto com fita adesiva.Preste atenção à proteção para não ser confundido com a ligadura e o corte de vasos sanguíneos. Em seguida, separe cuidadosamente o tecido adiposo retroperitoneal com linfonodos ao redor dos vasos ilíacos esquerdos, as raízes do mesentérico sigmóide e a artéria mesentérica inferior e prepare-se para uma ressecção total. Levante novamente o cólon sigmóide para o canto superior esquerdo, corte o peritônio posterior isolado no lado direito da raiz mesentérica sigmóide e estenda a incisão para cima e para baixo, a extremidade superior atinge a borda inferior do duodeno e a extremidade inferior atinge a lacuna da bexiga retal (fêmea) Até a lacuna do útero retal), que atende a incisão contralateral que ultrapassa o lado anterior do reto. Após levantar a borda externa da incisão peritoneal, o tecido adiposo retroperitoneal direito e seus linfonodos foram cuidadosamente separados, e a artéria mesentérica inferior, veia axilar direita, veia e ureter direito localizados fora da artéria ilíaca comum foram expostos e protegidos. 5. Ligação da artéria e veia mesentérica Puxe o duodeno para cima. A raiz da artéria mesentérica inferior foi exposta no lado anterior da aorta abdominal, e a veia mesentérica inferior foi exposta 2 a 3 cm no lado esquerdo. A veia é primeiro separada, ligada e cortada para evitar que as células cancerígenas sejam espremidas para a veia e para o fígado durante a operação. Em seguida, verificar se a artéria do ventrículo esquerdo e o ventrículo esquerdo entre os ramos ascendente e descendente da rede arterial estão intactos Estima-se que após a raiz da artéria mesentérica inferior ser cortada, a parte superior do cólon sigmóide remanescente possa ter suprimento sanguíneo suficiente para a ligadura da artéria mesentérica inferior. Caso contrário, deve ser ligado abaixo do cólon esquerdo do cólon. Primeiro, o fio médio é ligado e depois cortado entre as pinças, a extremidade proximal é adicionada para sutura e a extremidade distal é simplesmente ligada. 6. Separação do lado posterior do reto Levante o cólon sigmóide, use os dedos ao longo da fáscia intrínseca do reto, na bifurcação aórtica, no plexo tibial anterior, na 5ª vértebra lombar e no côndilo umeral em frente ao espaço sacral anterior mais frouxo e no reto e na gordura circundados pela fáscia intrínseca Os linfonodos foram separados dos ramos esquerdo e direito do plexo tibial anterior, da parede da fáscia e da fáscia anterior do tibial, atingindo a ponta do cóccix e o músculo levantador do ânus e os dois lados foram divididos na borda superior do ligamento retal. Se os feixes de fibras estiverem bem colados, eles podem ser cortados com curvas longas. 7. Separação do reto anterior A bexiga foi puxada para a frente com um gancho largo, e a borda superior da incisão retal foi fixada com uma pinça hemostática para facilitar a tração. O reto é puxado para trás e a frente da fáscia peritoneal (fáscia de Denovilliers) é colocada na frente da fáscia peritoneal (fáscia de Denovilliers) .A base da bexiga, o ducto deferente, a vesícula seminal e a próstata (a fêmea é a parede posterior da vagina) são separados do reto até a ponta da próstata. O plano do músculo elevador do ânus é dividido na borda anterior superior do ligamento retal. 8. Corte o ligamento retal Estenda a cavidade pélvica com a mão esquerda, aperte o reto para a esquerda e empurre o ureter direito para a frente. Sob a orientação do dedo esquerdo, o ligamento retal direito foi fixado perto da parede lateral da pélvis com uma pinça hemostática longa e curvo, depois cortado com uma longa curva de cisalhamento e então ligado (o reto inferior do ligamento lateral foi cortado e ligado simultaneamente). Se o ligamento for largo, ele pode ser fixado e cortado várias vezes, e pode alcançar o plano do elevador do ânus. Da mesma forma, o reto é puxado para o lado direito e o ligamento retal esquerdo é ligado e ligado. 9. Cortar a parede abdominal para colostomia Use a pinça de tecido para puxar a pele e os músculos da borda esquerda da incisão da parede abdominal em direção à linha média. Acima do ponto médio da espinha ilíaca umbilical e ântero-superior esquerdo, a borda externa do músculo reto abdominal, uma pele de 3 cm de diâmetro e tecido subcutâneo foram removidos para evitar a contração da colostomia causada pela contração da cicatriz no futuro. A aponeurose oblíqua extraperitoneal é cortada em uma forma (ou a mesma peça é removida), e o músculo oblíquo intra-abdominal e o músculo transverso do abdome são separados por um gancho de puxar e o peritônio é aberto para que a incisão acomode 2 dedos. 10. Corte o cólon sigmóide O local do cólon sigmoide foi selecionado de acordo com o plano para o local da colostomia sigmoide, a distribuição do arco vascular no mesentério, a distribuição da rede arterial marginal e o suprimento sanguíneo do cólon sigmóide isolado. Após o corte, o tubo intestinal proximal não deve causar isquemia ou necrose, e não há tensão ou tempo para ser colocado na incisão da ostomia, para que não ocorra retração da fístula ou bojo valgo. A membrana mesentérica entre a extremidade superior da borda da incisão da raiz mesentérica sigmóide para o local onde o intestino é cortado é cortada, o ramo do vaso sanguíneo é ligado, e a anastomose do ramo ascendente e ramo descendente do cólon esquerdo do cólon é retida. Depois que a gaze é colocada e a cavidade abdominal não é contaminada, uma pinça hemostática reta é inserida na cavidade abdominal a partir da parede abdominal, e a extremidade proximal do cólon sigmóide é selecionada.A pinça hemostática é pinçada na extremidade distal eo cólon sigmóide é cortado entre a pinça. Depois de limpar o lúmen intestinal com solução de mercúrio vermelho, envolva a extremidade proximal com gaze seca para evitar a contaminação. Aperte a extremidade distal com um fio grosso, remova a pinça hemostática, cubra a extremidade distal com uma manga de borracha e aperte-a duplamente na cavidade pélvica. Fístula do cólon sigmóide As pinças hemostáticas retas que fixavam o cólon sigmoide proximal foram colocadas a cerca de 2 cm da parede abdominal da parede abdominal, tomando cuidado para não contaminar a incisão da ostomia. Levantar a margem esquerda da incisão mediana lateral, suturar a mesentérica sigmoide proposta e o peritônio do lado de fora da incisão da ostomia com um fio fino e atingir diretamente o lado esquerdo do cólon para eliminar a lacuna, evitar a possibilidade de fístula intestinal pós-operatória e Fixe o cólon e evite a retração ou o abaulamento da fístula. A parede do cólon e a incisão peritoneal foram suturadas e fixadas de 4 a 6 agulhas. Para evitar a incisão residual da contaminação fecal através da fístula no período pós-operatório imediato, pode-se propor um intestino de 4-6 cm de comprimento.Depois de fixar a parede intestinal e o peritônio, a fístula apical pode ser inserida no intestino através da fístula. Defecação de gás. Ligação e fixação a 2 a 5 cm da pele. 12. peritônio suturado Após a ressecção perineal do cólon sigmóide, reto, canal anal e cavidade pélvica para parar completamente o sangramento, os dois lados da incisão do peritônio posterior foram fechados e suturados de perto. O nó é atingido fora do peritônio e o assoalho pélvico é reformado entre a bexiga (fêmea para o útero) e a quinta vértebra lombar.Os ureteres bilaterais e os vasos mesentéricos recortados são recobertos pelo retroperitônio para impedir que o intestino delgado penetre na pélvis. Até mesmo o prolapso da incisão perineal pode reduzir a chance de aderências intestinais. 13. Suture a incisão da parede abdominal e nivele a mesa cirúrgica, reinicie o intestino delgado, cubra a incisão da parede abdominal com o omento. A gaze que cobre a fenda é selada com uma fita e separada por uma película de borracha. 14. Costurando a colostomia Cortar a parede intestinal apertada (se o intestino é mais longo, você pode cortar mais), de modo que o comprimento da pele é de cerca de 1 ~ 2cm. Hemostasia, após a ligadura, toda a camada da incisão da parede do intestino e a profunda e intermitente sutura da boca da ostomia 8 ~ 10 agulhas. Cubra a gaze de vaselina ao redor da boca da ostomia, cubra com gaze, almofada de algodão ou coloque diretamente em uma bolsa de fístula anal estéril. Se houver mais fezes no cólon, o cólon proposto pode ser mantido em torno de 4-6 cm, e um tubo de borracha mole em forma de funil pode ser inserido na fístula (que pode ser cortada da extremidade distal do cateter de fístula) e fixado por fio grosso ( A ligadura proximal deve estar a mais de 1 cm da pele, drenando o intestino e reduzindo a chance de contaminação da incisão. Remova o excesso após 7-10 dias.