Procedimento de milhas

A cirurgia de Miles é usada para o tratamento cirúrgico do câncer retal. O câncer retal inclui câncer entre a linha do dente e a junção retossigmóide e é um dos tumores malignos mais comuns no trato digestivo. O câncer retal tem uma posição baixa e é facilmente diagnosticado por exame retal digital e sigmoidoscopia. No entanto, devido à sua cavidade pélvica profunda, a operação é difícil, não é tão fácil curar completamente o câncer de cólon, e a taxa de recorrência local é alta. O câncer retal médio e inferior está próximo ao esfíncter anal e é difícil manter o ânus, além de ser um problema difícil na cirurgia. No câncer colorretal na China, o câncer retal é responsável por 60% a 75%, e mais de 80% dos casos de câncer retal podem ser acessados ​​pelo exame retal.Por isso, é necessário prestar atenção ao exame retal digital. Além disso, o câncer retal é mais comum em jovens na China do que em países estrangeiros, portanto, as características epidemiológicas do câncer retal em jovens devem ser totalmente compreendidas, e a possibilidade de câncer colorretal não deve ser negligenciada por causa da juventude. A ressecção radical ainda é o principal tratamento para o câncer de reto e, segundo o tumor, a radioterapia pré-operatória e pós-operatória, a quimioterapia e a imunoterapia podem melhorar o efeito curativo. O princípio da cirurgia do câncer retal é remover os segmentos distal e proximal do intestino, incluindo o tumor, o intestino distal deve ser excisado em pelo menos 3 a 5 cm, juntamente com os linfonodos que podem ser metastatizados ao redor e tecidos adjacentes e órgãos que podem ser invadidos. Se o útero foi invadido, a parede vaginal pode ser removida simultaneamente. Para aqueles com metástases hepáticas isoladas, a ressecção de hepatectomia ou cunha correspondente é realizada ao mesmo tempo que a ressecção radical do câncer retal. O âmbito da ressecção cirúrgica inclui a parte inferior do cólon sigmóide e seu mesentério e reto, a artéria mesentérica inferior e os linfonodos circundantes, o músculo levantador do ânus, a gordura na fossa retal, o canal anal e a pele ao redor do ânus com cerca de 5 cm de diâmetro e todos os esfíncteres anais. A extremidade proximal do cólon sigmóide é um ânus artificial permanente na parede abdominal inferior esquerda. A cirurgia é caracterizada por ressecção completa da lesão e alta taxa de cura, que é a cirurgia padrão para o câncer retal inferior. A desvantagem é que a lesão cirúrgica é grande e um ânus artificial permanente é necessário. A operação consistiu de dois grupos cirúrgicos, o abdome e o períneo, que foram realizados sequencialmente ou simultaneamente. Tratamento de doenças: câncer retal Indicação A cirurgia de Miles é adequada para o câncer retal dentro de 7-8 cm acima da linha do dente. Contra-indicações Se a obstrução do paciente for óbvia, é aconselhável realizar uma operação de segundo estágio, e a colostomia deve ser realizada com antecedência e, após a obstrução, a ressecção é realizada. Preparação pré-operatória 1. Explique ao paciente a razão pela qual a colostomia (ânus artificial) deve ser realizada e, se tratada adequadamente, ela ainda pode se adaptar à vida normal. É melhor introduzir um paciente com colostomia que possa viver normalmente, pois falar com ele é mais convincente. 2. Tente melhorar o estado geral do paciente, como corrigir a anemia, a hemoglobina deve estar acima de 12g, se a proteína sérica estiver muito baixa ou a perda de peso for significativa, a nutrição intravenosa deve ser feita primeiro. 3. Pacientes do sexo feminino devem fazer um exame vaginal para descobrir se há infiltração de câncer. Aqueles que precisam remover a parede posterior da vagina devem lavar a vagina todos os dias durante 2 dias antes da cirurgia. 4. O tumor com uma posição fixa mais baixa, ou o câncer está localizado na parede anterior do reto e tem sintomas urinários, deve ser realizada cistoscopia e ureterografia retrógrada ou pielografia intravenosa para entender se há alguma invasão do aparelho geniturinário. 5. Após a anestesia, coloque o cateter sob técnica asséptica estrita, preferencialmente com cateter balão Foley, e então fixe o escroto e o pênis (junto com o cateter) no lado interno da coxa direita com um adesivo, o cateter é conectado à operação. Embaixo da garrafa. 6. Todos os pacientes devem estimar a posição da colostomia na posição supina, posição sentada e em pé, e fazer uma marca.É melhor injetar um pouco de tinta de desinfecção para evitar o posicionamento inadequado durante a operação. Procedimento cirúrgico 1. Forre o abdômen inferior direito ao lado da incisão na linha média, do umbigo 2 a 4cm, até a sínfise púbica. Depois de entrar na cavidade abdominal, o paciente foi examinado para a presença ou ausência de metástase de câncer na cavidade abdominal. Primeiro, toque no fígado para induração e, em seguida, verifique se há metástase linfonodal nos vasos abdominais anteriores, mesentéricos inferiores e ilíacos inferiores. Finalmente, a extensão do câncer e seus arredores são verificadas. Se for determinado que pode ser removido, o intestino delgado é empurrado até o abdômen com uma gaze úmida salina para expor completamente o campo cirúrgico. Use tiras de gaze para perfurar os intestinos na extremidade proximal do câncer. Levante o cólon sigmóide, puxe para o lado direito, corte ao longo do flanco esquerdo do mesentérico sigmóide e cólon descendente do cólon descendente, e estenda-se à cavidade pélvica até a depressão da bexiga retal (feminina é a depressão do útero do reto). O peritônio pélvico é separado para a esquerda para revelar o ureter esquerdo, os vasos espermáticos ou os vasos sangüíneos ovarianos para evitar lesões. Mesentérica sigmóide livre à direita da bifurcação da aorta abdominal, atenção à separação e remoção dos linfonodos próximos à anastomose esquerda. 2. Vire o cólon sigmóide para o lado esquerdo e corte a raiz direita do mesentério sigmóide da mesma maneira, até a raiz da artéria mesentérica inferior, até a bexiga retal, encontre a incisão contralateral e reconheça a direita A direção do ureter lateral. 3. A veia mesentérica inferior é exposta no lado direito da raiz da artéria mesentérica inferior e, após a injeção de uma droga anticâncer (geralmente 5-Fu 250 mg), dois tubos são ligados com uma linha absorvente média. Em seguida, use três hemostatos para fixar a artéria mesentérica inferior (duas extremidades proximais, uma extremidade distal) e, em seguida, ligadura duas linhas com linhas de não absorção. Se foi descoberto que os linfonodos mesentéricos sigmóides estão aumentados e duros, e há uma suspeita de metástase de câncer, a raiz da artéria mesentérica inferior deve ser ligada.Quando se liga, deve-se ter cuidado para evitar danos ao ureter. 4. Insira o espaço tibiofibular anterior antes da crista ilíaca e separe o lado dorsal do reto livre com o assoalho pélvico sob visão direta, além da poeira óssea da cauda. Acredita-se atualmente que a ressecção radical do câncer retal deve incluir todas as membranas mesorretais ou pelo menos 5 cm da membrana mesorretal sob o tumor, por isso é chamada de excisão total do mesorreto (EMT), porque as células tumorais residuais no mesorreto são pós-operatórias locais. Uma das principais causas de recorrência. No passado, a dissecção romba à mão, fácil rasgar o mesângio retal, resultando em ressecção incompleta, deve-se ter cuidado para não danificar o plexo venoso anterior. No caso de uma grande quantidade de sangramento, a pressão pode ser preenchida primeiro com uma gaze, seguida por um dedo pressionando o orifício da veia na superfície do úmero, e depois pregado com uma haste de aço inoxidável especial para obter um efeito hemostático satisfatório. Se não houver prego de aço inoxidável, ele pode ser preenchido com gaze de sal para parar o sangramento. 5. Levante o reto para cima e para trás e separe a parede anterior do reto com uma tesoura, faca elétrica ou removedor para separá-lo da bexiga, ducto deferente, vesícula seminal e parede posterior da próstata (as mulheres devem separar o reto da parede posterior da vagina). 6. Separe os ligamentos retais de ambos os lados. O reto é levantado para a esquerda, e o ligamento retal direito é exposto Após o pinçamento com duas hastes longas e curvas, a ligação é cortada (a artéria retal inferior também é ligada). Cuidados devem ser tomados para evitar lesões no ureter durante o clampeamento ou ligadura. O ligamento retal esquerdo foi então tratado da mesma maneira. O reto é separado do plano do músculo elevador do ânus. 7. No lado esquerdo da incisão original, é equivalente à junção média e externa de 1/3 da espinha ilíaca ântero-superior e do umbigo (isto é, a marca do estoma antes da cirurgia). Uma incisão circular com um diâmetro de cerca de 2,5 a 3 cm foi feita para remover a aponeurose da pele, tecido subcutâneo e músculo oblíquo extra-abdominal. Os músculos oblíquos intra-abdominais e os músculos transversos do abdome foram separados pela direção das fibras musculares e o peritônio foi incisado. Use uma pinça hemostática reta dentada para se estender para dentro da cavidade abdominal a partir do estoma, fixar o sigmoide proximal que está programado para ser cortado e, em seguida, segurar uma pinça hemostática no lado distal para cortar o sigmóide entre os dois grampos. O cólon sigmoide proximal é retirado do estoma e retirado cerca de 4 a 6 cm fora do abdome para o ânus artificial. Ou, de acordo com a abordagem de Goligher, o cólon sigmóide proximal é introduzido através do túnel retroperitoneal no local do estoma. A maior vantagem da colostomia extraperitoneal é que a secção do estoma é extraperitonealmente removida, eliminando o espaço paracólico entre o cólon e eliminando o risco potencial de paralisia no intestino delgado. Como o peritônio coberto tem um certo efeito protetor, pode resistir à ocorrência de retração, prolapso e paralisia do estoma, e pode reduzir complicações como obstrução, estenose e edema. 8. A extremidade proximal do cólon é temporariamente protegida por gaze, a extremidade distal do cólon é suturada com uma linha grossa não absorvente, de modo que o coto é embutido no intestino, e então envolto com gaze ou luvas de borracha. Dentro. 9. Quando o cólon sigmóide e o reto foram removidos do grupo de cirurgia perineal, a cavidade abdominal foi lavada com solução salina morna. Após hemostasia completa, o peritônio de ambos os lados da cavidade pélvica foi continuamente suturado com um intestino cromado de 1-0 para reconstruir o assoalho pélvico. 10. A gordura da parede do cólon proximal e do peritônio, fáscia e tecido subcutâneo foram suturados com uma pequena linha de não absorção. O cólon retirado do abdome ainda era pinçado com uma pinça hemostática e liberado 24 horas após a cirurgia. 11. Atualmente, suturas abertas são frequentemente usadas na colostomia. Ou seja, a extremidade do cólon que foi pinçada pela pinça hemostática é removida Após a desinfecção e hemostasia com mercúrio vermelho, toda a camada da borda da parede intestinal e da pele circundante é suturada intermitentemente com um intestino cromado de 1-0, uma agulha separada por 1 cm. . 12. Após a conclusão da cirurgia do ânus artificial, desinfete imediatamente a bolsa de ânus artificial de uma peça ou de duas peças, o que pode evitar a infecção da ferida e reduzir a carga de cuidados. 13. O mesentério sigmóide proximal foi suturado ao peritônio da parede lateral com uma linha fina não absorvente para evitar hemorróidas internas pós-operatórias. Finalmente, o intestino delgado é retornado à posição normal, e o omento é puxado para baixo no intestino delgado, de modo que o intestino delgado não entre em contato com a incisão da parede abdominal para evitar a adesão intestinal pós-operatória. A incisão é suturada em camadas. 14. Quando o grupo de cirurgia abdominal separou completamente o reto, o grupo de cirurgia perineal inicia a cirurgia. Primeiro use um pedaço de gaze seca para inserir no reto, em seguida, use uma linha grossa não absorvente ao redor da borda do ânus para fazer uma sutura na bolsa, fechar o ânus. Em seguida, faça uma incisão fusiforme a 2 ou 3 cm do ânus, em frente ao meio do períneo, até a ponta do cóccix. 15. Corte a pele e o tecido subcutâneo e ligue o ponto de sangramento. Segure os lados da incisão da pele do lado anal com uma pinça de tecido e envolva o ânus. Segure a pinça de tecido, puxe o ânus para o outro lado, use o gancho para puxar a borda externa da incisão para fora, continue a se separar ao longo da borda medial da tuberosidade isquiática e glúteo máximo e retire a gordura do reto isquiático e exponha o músculo levantador do ânus. Ligadura da artéria anal. 16. Empurre o reto anorretal para a frente, corte o ligamento do talo anal na frente da ponta do cóccix e exponha o músculo elevador do ânus. 17. Use a mão esquerda para inserir o espaço retal posterior acima do músculo elevador do ânus e puxe o músculo coccígeo da tíbia esquerda para baixo, de modo que o músculo tibial anterior esquerdo fique exposto mais claramente e corte-o com uma faca elétrica próxima ao acessório externo. Ligação de pontos de sangramento. Em seguida, use o mesmo método para cortar o úmero direito coccygeus com uma faca elétrica. 18. O reto anorretal foi puxado para frente e a parede da fáscia pélvica foi aberta com uma faca elétrica, os dedos foram separados abruptamente e estendidos no espaço umeral anterior para atender o grupo de cirurgia abdominal. O cólon sigmóide distal e o reto são então retirados da incisão e o músculo uretral retal e parte do músculo puborretal são seccionados. Nos homens, a uretra deve ser cuidadosamente separada de acordo com a posição da uretra marcada pelo cateter de demora para evitar danos à membrana uretral e, nas mulheres, o reto deve ser separado da vagina. Isso remove o ânus, reto e cólon sigmóide do períneo. Depois que a ferida pélvica foi completamente lavada e hemostasia, duas drenagens de cânula dupla foram colocadas na ferida, e cada uma delas foi cutucada em ambos os lados da incisão. A incisão perineal da pele foi suturada com uma linha não absorvível. Nos últimos anos, algumas pessoas desenvolveram um fino ou glúteo máximo para substituir o esfíncter e o ânus artificial aninhado.No caso da remoção do esfíncter anal, o sigmoide proximal é colocado na incisão perineal na operação Miles. , angioplastia esfincteriana de um ou dois estágios. Embora existam bons relatos de eficácia no momento, o tempo de acompanhamento é curto e precisa ser resumido. Se o câncer retal invade os órgãos pélvicos, a ressecção radical não pode ser realizada com a cirurgia de Miles, mas o paciente está em boa saúde e pode ser submetido à cirurgia estendida, é possível remover a ressecção pélvica dos órgãos pélvicos, ou seja, remover todos os órgãos e linfonodos, incluindo o reto. Cólon sigmóide, útero, vagina ou próstata e bexiga inteira, e fazer desvio urinário, cirurgia da bexiga ileal (Bricker desvio urinário). As indicações para essa operação devem ser rigorosamente controladas, pois a cirurgia tem maior impacto no paciente, e a sobrevida do paciente também é extremamente inconveniente. Se o paciente for incapaz de realizar a cirurgia de Miles ou ressecção primária e anastomose devido à idade avançada, fraqueza, etc., é possível realizar ressecção transabdominal e colostomia permanente (cirurgia de Hartmann). Ou seja, o tumor é ressecado através do abdome, o reto distal é fechado e o cólon proximal é puxado para fora para formar um ânus artificial. A vantagem desse método é que a operação é simples e rápida, o sangramento e as complicações são poucos e o período de recuperação é curto. A desvantagem é a baixa radicalidade. Complicação Retenção urinária Depois de Miles, todos os pacientes apresentavam graus variados de retenção urinária, especialmente após ressecção visceral pélvica posterior ou extensa ressecção dos linfonodos ilíacos laterais pélvicos. As razões são: 1 lesão no suprimento do nervo vesical: manifestada como relaxamento do detrusor, a contração do colo da bexiga e a sensação de inchaço da bexiga desapareceram. A medida da pressão da bexiga constatou que, ao encher a bexiga, a pressão aumentava, a capacidade da bexiga aumentava e, com frequência, não havia inchaço da bexiga e a sensação de calor e frio. Na maioria dos casos, quando o cateter é injetado, a bexiga não é inflada e a infecção do trato urinário é estritamente controlada, a tensão do músculo detrusor pode ser parcialmente restaurada.Depois de 2 a 3 semanas, se a urina estiver urinando, o músculo da parede abdominal pode ser contraído e pubiano. Pressionada à mão, a bexiga pode ser esvaziada satisfatoriamente, formando uma chamada bexiga neurogênica autônoma: a urina residual final diminui gradualmente para dentro de 60 ml. 2 deslocamento posterior da bexiga: após a ressecção retal, uma grande cavidade é deixada em frente ao úmero na parte posterior da pelve.Em posição supina, a bexiga é inclinada para trás e em direção ao úmero anterior devido à falta de suporte, de modo que a bexiga e a uretra O ângulo é mais pronunciado que o normal. Quando o paciente sai da cama, a disúria pode às vezes melhorar, portanto, o paciente deve ser incentivado a urinar na proposição ou em pé. 3 A parte inferior da bexiga e seu dano no suprimento nervoso: Isso pode fazer com que o músculo urinário perca temporariamente a força contrátil.Se for lesão leve, como a permanência do cateter por 7 a 14 dias após a cirurgia, a força de contração da bexiga retornará ao normal. 2. Complicações da colostomia (1) retração: Esta é uma complicação precoce rara, mais comum na parede intestinal e no método de sutura peritoneal aberta, a principal razão para a retração é o cólon e seu mesentério retirado da parede abdominal durante a cirurgia é muito curto ou a tensão Alta devido a. No caso de retração leve, quando a mucosa na borda do estoma ainda é visível, o curativo e a expansão dos dedos são usados ​​para prevenir a estenose.Se a estenose é grave, a boca deve ser reconstruída. No caso de retração grave, a borda do estoma não pode ser vista, ou há sinais de irritação peritoneal local, e deve ser tratada imediatamente. As suturas abertas não devem ser realizadas em pacientes com obstrução colônica ou com mau preparo intestinal. (2) necrose isquêmica: mais devido a outras complicações após a fusão, como expectoração, prolapso e estenose, etc., afetando a circulação sanguínea da artéria cerebral média. A necrose é principalmente limitada, geralmente a poucos centímetros do lado mesentérico do estoma, observação da luz, a mucosa se auto-necrose, se origina do tecido de granulação ou auto-cura epitelial. Se o segmento intestinal é extensamente necrótico, deve ser tratado imediatamente. A incisão se estende obliquamente para cima a partir do estoma, e o cólon proximal é liberado, então puxado para o extravasamento da parede abdominal, e o intestino necrótico é removido. O método de prevenção deve ser usado para proteger o suprimento sanguíneo da seção do estoma de lesões acidentais para evitar lesões acidentais, o cólon puxado e o mesentério não devem ser tensionados ou torcidos, a abertura do estoma da parede abdominal não deve ser muito pequena para apertar a parede intestinal e o mesentério. . O tratamento ativo deve ser realizado quando a ostomia aguda é prolapsada para evitar deterioração e necrose. (3) estenose: é uma complicação tardia mais comum, mais comum no estoma externo. Como os intestinos são retirados da parede abdominal em cerca de 3 a 4 cm, as camadas da parede abdominal são suturadas intermitentemente com a serosa, para que a serosa seja facilmente estimulada por fezes, secreções, etc., causando serosite, hiperplasia do tecido inflamatório de granulação, contratura da cicatriz em longo prazo. Uma estenose anular que causa o plano da pele da colostomia. Se a estenose estiver no plano da pele e ainda puder acomodar todos os dedinhos, ela se expandirá com os dedos todos os dias e poderá ser gradualmente melhorada até que possa passar por todos os indicadores. Se a área estreita não puder passar o dedo mínimo, é necessário usar o reparo da colostomia, e um círculo de tecido de cicatriz e contratura ao redor da colostomia e do plano da pele são removidos, e a parede intestinal e a borda da pele são suturadas intermitentemente com uma linha de salsicha fina. Se a estenose estiver abaixo do nível da pele, a camada abdominal severa também é necessária para o reparo cirúrgico, mas pode ser corrigida se for expandida com os dedos. Atualmente, a tendência à estenose foi bastante reduzida desde o método do estoma, utilizando suturas da mucosa e da pele. Qualquer pessoa que use um estoma externo deve ter uma expansão precoce após a cirurgia. Para evitar o estreitamento. 3. Complicações de feridas perineais (1) Feridas perineais: O sangramento precoce é causado por hemostasia incompleta ou descolamento de ligadura durante a cirurgia, sendo mais provável a ocorrência de lesão anterior do plexo venoso. Se houver mais sangramento, a transfusão de sangue não pode ser corrigida e a cirurgia deve parar o sangramento. Sob anestesia geral, tome a posição baixa da litotomia da bexiga, remova todas as suturas, lave a ferida com solução salina quente (50 ° C) para remover os coágulos sanguíneos e controle o ponto de sangramento pelo método de eletrocoagulação ou sutura e adicione a drenagem. Se o sangramento ainda é difícil de controlar, você pode usar uma gaze longa ou gaze iodoformio para preencher a câmara anterior para parar o sangramento. Gradualmente removido 5 a 7 dias após a cirurgia. (2) atraso na cicatrização da ferida perineal: causas comuns são infecção da ferida, resíduo de corpos estranhos, como ligadura, e a porta externa da drenagem é muito pequena. Portanto, a cirurgia perineal deve usar uma faca elétrica para parar o sangramento, tanto quanto possível para reduzir a retenção de corpos estranhos. Se ainda houver um seio perineal profundo no primeiro mês após a cirurgia, o orifício externo deve ser aumentado para exame detalhado para remover corpos estranhos, como tecido necrótico e ligadura, e a ferida não-saudável deve ser raspada. 4. Obstrução intestinal aguda Muitas vezes devido a: 1 fístula estomacal intestinal não selada e a parede abdominal formada pelo espaço, causando hemorróidas internas. Essa complicação pode ser evitada se uma colostomia extraperitoneal for usada. 2 O intestino delgado adere ao cólon ou ao peritônio pélvico do estoma. Se o intestino delgado estiver bem organizado durante a cirurgia e o omento estiver bem coberto, essa complicação pode ser reduzida com frequência. 3 A sutura peritoneal do assoalho pélvico foi dividida e o intestino delgado foi prolapsado. Essa complicação é rara e essa complicação pode ser evitada se o peritônio do assoalho pélvico for cuidadosamente suturado.