colecistectomia anterógrada

A colecistectomia é o procedimento mais comum na cirurgia biliar, na maioria dos casos, o procedimento é mais padronizado e o efeito a longo prazo após a cirurgia é satisfatório. No entanto, devido às características da estrutura anatômica local e à possibilidade de variabilidade ou lesões complexas, a operação em si apresenta certos riscos, sendo que, clinicamente, as sérias consequências da operação devido a erros cirúrgicos podem ser ignoradas, portanto os detalhes de todos os aspectos da colecistectomia não devem ser ignorados. Tratar doenças: Indicação Uma colecistectomia anterógrada é uma colecistectomia que começa com o ducto cístico. Aplicável à inflamação da vesícula biliar não é pesado, pescoço da vesícula biliar e triângulo Calot sem inflamação óbvia e edema, anatomia local claro. A vantagem é que a artéria da vesícula biliar é tratada primeiro, e há menos sangramento durante a separação e remoção da vesícula biliar. Contra-indicações 1, não pode ser tratada com lesões da vesícula biliar na dor superior do abdômen superior direito, B-ultra-som e angiografia da vesícula biliar não encontraram anormalidades da vesícula biliar. 2, a causa da icterícia obstrutiva não deve ser removida às cegas antes da vesícula biliar. 3, coração severo, fígado, rim, insuficiência pulmonar ou outras doenças médicas graves não podem tolerar a ressecção da vesícula biliar. Preparação pré-operatória 1. Pergunte ao seu histórico médico em detalhes. 2. Um sistema abrangente de exame físico. 3. Os exames laboratoriais, além dos itens de rotina, devem ter bilirrubina sérica, alanina, aspartato aminotransferase (GPT, GOT), fosfatase alcalina, proteína plasmática, tempo de protrombina e atividade antes e depois da aplicação da vitamina K11. , HBsAg, alfa-fetoproteína (AFP), potássio sérico, sódio, cloro, creatinina, nitrogênio ureico, glicose no sangue e outros itens. 4. Avaliação de importantes funções de órgãos como coração, pulmão, fígado e rim. 5. Reexamine todos os tipos de dados diagnósticos por imagem para determinar a localização, a natureza e a extensão da lesão e forneça uma base para o projeto do plano cirúrgico. 6. Aplicação de antibióticos profiláticos. Sob as seguintes circunstâncias, antibióticos devem ser administrados antes da cirurgia, 1 cirurgia biliar de emergência, 2 pacientes idosos, 3 icterícia obstrutiva grave, 4 exploração intraoperatória do trato biliar, 5 tumores malignos biliares, 6 com outras doenças infecciosas ou diabetes . Em seu estudo, Kasholm confirmou que os antibióticos profiláticos no pós-operatório foram de 8,4% e 33%, respectivamente, após cirurgia aguda para doença benigna do trato biliar e antibióticos profiláticos em casos de cirurgia eletiva. Não houve diferença significativa na taxa pós-infecção, no entanto, ele apontou que com a idade, especialmente naqueles com mais de 75 anos, a taxa positiva de cultura bacteriana da bílis foi significativamente aumentada. Portanto, em todas as cirurgias de emergência, pacientes com colecistite aguda, pancreatite ou história de icterícia e pacientes com mais de 75 anos de idade, antibióticos profiláticos devem ser administrados em cirurgias de emergência e eletivas. 7. Preparação pré-operatória para cirurgia biliar com doença concomitante (1) Doença biliar com disfunção hepática: A função hepática do paciente deve ser analisada e avaliada antes da operação.Os indicadores confiáveis ​​para medir a lesão hepática são: proteína plasmática, aminotransferase sérica, tempo e atividade da protrombina, Bilirrubina sérica, com ou sem ascite. Atualmente, os indicadores mínimos pré-operatórios mais seguros são: proteína de albumina plasmática não inferior a 35g / L (3,5g%), atividade de protrombina não inferior a 60% e bilirrubina sérica: 170μmol / L (10mg%) Abaixo, sem ascite ou apenas uma pequena quantidade de ascite. Os pontos de preparo pré-operatórios deste tipo de pacientes são: dieta hiperproteica e rica em carboidratos, albumina ou plasma em pacientes com hipoproteinemia, suporte nutricional por via intravenosa para aqueles que não podem comer por muito tempo, pacientes com ascite limitam a ingestão de água e sódio, Administração intermitente de diuréticos, função de coagulação sanguínea anormal antes da administração de vitamina K11, ou entrada intermitente de sangue fresco ou fatores de coagulação multivalentes, Huangqi especial PTCD profunda a curto prazo ou drenagem do ducto biliar nasal. (2) Preparo pré-operatório das vias biliares com cirrose: a cirrose aumenta o risco de cirurgia biliar, com atenção especial à avaliação da função da reserva hepática e da capacidade compensatória antes da cirurgia, incluindo o estado nutricional dos pacientes; É o tempo original e atividade de protrombina), com ou sem varizes esofágicas, ascite, etc, a experiência clínica mostra que a presença ou ausência de cirrose e gravidade, afetam diretamente o efeito da cirurgia biliar. Aranha observou que a colecistectomia com cirrose é 10 vezes mais provável que a colecistectomia sem cirrose. Glenn relatou que a taxa de mortalidade de colecistectomia eletiva foi de 0,3% a 1%, e a taxa de mortalidade da cirurgia do trato biliar com cirrose foi de 7% a 26%. A maioria das causas de morte são hemorragia, insuficiência hepática, infecção e falência múltipla de órgãos. O trabalho de preparação pré-operatória se concentra no controle rigoroso das indicações cirúrgicas e deve evitar, o máximo possível, a cirurgia biliar aguda. Para casos que exijam cirurgia de emergência, a incisão da vesícula biliar ou a remoção parcial da vesícula biliar pode ser usada para preservar a parede posterior da vesícula biliar ou para realizar a ostomia da vesícula biliar, pressupostos devem ser estabelecidos antes da cirurgia para evitar cirurgias excessivas durante a cirurgia. , trazendo problemas após a cirurgia. Em pacientes com cirrose óbvia ou mesmo hipertensão portal que devem fazer cirurgia biliar eletiva, uma grande quantidade de sangue fresco deve ser dada antes da cirurgia e a vitamina K11 deve ser dada com antecedência, pacientes com baixa proteína plasmática devem receber albumina e plasma fresco; Os pacientes devem receber plaquetas. Claro, antibióticos preventivos são indispensáveis. Preparações pré-operatórias devem ser adequadamente preparadas para as dificuldades que podem ser encontradas durante a cirurgia. Evite tanto quanto possível a anatomia extensa para evitar danos às veias varicosas ao redor do trato biliar.A punção e a incisão do ducto biliar devem evitar as varizes.Antes de o ducto biliar ser cortado, a hemostasia deve ser suturada em ambos os lados da incisão. Algumas pessoas defendem pacientes com cirrose com hipertensão portal grave e hipertensão portal grave.Se a cirurgia biliar for complicada, ela deve ser uma cirurgia encenada, ou seja, a derivação da primeira porta deve ser usada para criar condições para futuras cirurgias radicais biliares. No entanto, os pacientes com icterícia obstrutiva encontrados no trabalho real muitas vezes não são autorizados a fazer a fenestração antes da drenagem biliar.Por exemplo, aguardando a cirurgia do trato biliar após o shunt, não só o longo tempo de tratamento, mas também a função hepática múltipla será Seriamente atingido. Portanto, Schwartz apontou que pacientes com bom estado geral, função hepática, sem sangramento gastrointestinal, sem infecção aguda do trato biliar e icterícia não são muito graves, e defendem uma operação de primeiro estágio. No entanto, a experiência clínica mostra que a taxa de mortalidade de pacientes com cirurgia de vias biliares cirrótica é significativamente maior do que a de pacientes sem hipertensão portal. A incidência de hemorragia, transfusão sangüínea e complicações pós-operatórias em pacientes com cirrose está intimamente relacionada com a classificação da função hepática em Child.Geralmente, considera-se que os pacientes Child A e B com sintomas óbvios podem considerar a cirurgia; Indicações para a cirurgia, tais pacientes devem ser submetidos a preparação pré-operatória rigorosa e adequada para alterar o grau C para A ou B e considerar a cirurgia eletiva. Em princípio, o tratamento cirúrgico não é recomendado para cálculos biliares assintomáticos. (3) cirurgia do trato biliar com hipertensão: Antes da cirurgia, a pressão arterial diastólica deve ser controlada abaixo de 110mmHg e, em seguida, a cirurgia eletiva. No passado, defendia-se que os pacientes com hipertensão deveriam interromper o uso de anti-hipertensivos uma semana antes da cirurgia, mas a anestesia após parar o medicamento ou induzir crises hipertensivas durante a cirurgia dificulta o tratamento, mas o consenso atual é continuar usando o medicamento até o pré-operatório. Os diuréticos devem ser interrompidos antes da cirurgia e o baixo potássio causado pela diurese pode causar arritmias graves e diminuir a contratilidade miocárdica. Se a pressão sangüínea da cirurgia de emergência é muito alta, além de sedativos (diazepam, droperidol, etc.), a nitroglicerina (oral ou intravenosa) deve ser administrada antes da anestesia, o nitroprussiato de sódio pode ser administrado a pacientes com difícil controle da pressão arterial. A pressão arterial e as alterações de pulso devem ser monitoradas de perto para evitar acidentes. (4) cirurgia do trato biliar com diabetes: anestesia, trauma cirúrgico e infecção, etc., o diabetes no pós-operatório pode ser agravado, o açúcar no sangue deve ser controlado antes da cirurgia. Geralmente considerado diabetes sem complicações, os níveis de açúcar no sangue devem ser controlados em cerca de 8,33mmol / L. Se houver dano renal ou doença vascular oclusiva ao mesmo tempo, especialmente em idosos, a chance de complicações aumentará, pois o açúcar no sangue desses pacientes não deve ser muito baixo, caso contrário a perfusão de glicose do tecido será reduzida, o que pode causar danos aos órgãos vitais. A insulina deve ser usada de acordo com a glicemia de jejum, a glicemia pós-prandial e o açúcar na urina antes da cirurgia. Quando a glicemia de jejum estiver abaixo de 6,66 mmol / L, a glicose a 10% deve ser instilada para evitar a hipoglicemia. A insulina deve ser usada para a glicose no sangue de 8,33 a 13,88 mmol / L, e a proporção de açúcar para insulina deve ser 8: 1 ou 6: 1, glicemia de mais de 13,88 mmol / L pode ser administrada a 4: 1. A quantidade de insulina varia de pessoa para pessoa e deve ser ajustada de acordo com a dose inicial de açúcar na urina, para que o açúcar na urina possa ser mantido em (+). Pacientes com diabetes mellitus apresentam redução da resistência sistêmica e local, têm maior chance de infecção cirúrgica e, rotineiramente, fornecem antibióticos preventivos antes da cirurgia. Procedimento cirúrgico 1, colecistectomia eletiva, primeira exploração abrangente dos vários órgãos da cavidade abdominal. Antes da colecistectomia, a mão esquerda indica a extensão para o buraco Winslow atrás do ligamento hepatoduodenal, e o polegar é colocado na frente do ducto biliar comum para diagnóstico.É conhecido se há espessamento ou não.Não há pedra no tubo.Se pedras são encontradas, a vesícula biliar deve ser explorada em primeiro lugar. O gerente geral pegou a pedra e confirmou que a extremidade distal não tinha obstrução e depois a colecistectomia. 2. O rolo com a gaze grande e o comprimento apropriado da incisão é exposto, e o cólon, estômago, omento, duodeno e intestino delgado são abertos e cobertos com uma grande almofada de fio.O primeiro assistente insere a mão esquerda na ferida. A palma da mão é puxada para baixo para ajudar a revelar a área hilar. Ao mesmo tempo, a parte inferior da vesícula biliar ou a bolsa de Hartmann é puxada para baixo com uma pinça oval ou não invasiva para revelar claramente o ligamento hepatoduodenal e o buraco de Winslow. 3. Corte o ducto hepático comum e o peritônio comum do ducto biliar comum ao longo da linha pontilhada preta na borda direita do ligamento hepatoduodenal. 4, dissecção romba, ver o ducto biliar comum e, em seguida, encontrar o ducto cístico, separação contundente ao longo dos lados do ducto cístico. Neste processo, é possível rasgar a artéria da vesícula biliar e ter uma grande quantidade de sangramento. Neste momento, você não deve prender cegamente o polegar e o dedo indicador da mão esquerda para oprimir a artéria hepática, interromper temporariamente o sangramento, absorver o sangue e tratá-lo sob visão direta. Depois que o ducto cístico estava totalmente exposto, foi primeiro ligado com um fio de seda de tamanho médio a 0 e 5 cm do ducto biliar comum, mas não cortado. A artéria da vesícula biliar é isolada acima do ducto cístico. Existem muitas variações da artéria da vesícula biliar, que podem ser simples ou duplas.Pode ser longa ou curta.Ela pode passar na frente ou atrás dos ductos hepáticos esquerdo e direito, o ducto hepático comum ou o ducto biliar comum.Às vezes, pode ser tão espessa quanto uma artéria hepática direita fina. . Normalmente dividido em dois ou dois antes de entrar na vesícula biliar com seus respectivos pontos de partida. Devido a essas variações da artéria da vesícula biliar ou à iniciação ectópica da artéria hepática direita, o triângulo de Calot é apenas no colo da vesícula biliar. A artéria da vesícula biliar é dividida na vesícula biliar. Para evitar que a artéria hepática direita seja confundida com a artéria biliar, deve-se prestar atenção para distinguir A direção da artéria, depois de confirmar sua entrada na parede da vesícula biliar, prende a artéria da vesícula biliar perto da parede da vesícula biliar e a extremidade proximal da artéria da vesícula biliar deve ser duplamente ligada ou suturada. Como a artéria da vesícula biliar é mais curta que o ducto cístico, a artéria da vesícula biliar deve ser tratada primeiro para evitar que a artéria seja rompida quando for puxada após o corte do ducto cístico. 5. Posteriormente, liberar o ducto cístico para torná-lo visível na junção do ducto biliar comum e do ducto hepático comum.As pinças vasculares são colocadas a 0 e 5 cm do ducto biliar comum (ou seja, a ligadura original) Após o corte, o ducto cístico proximal é duplamente ligado ou perfurado. Zha. 6. Cortar a serosa da vesícula biliar ao longo dos lados da vesícula biliar a 1 cm do leito hepático. 7. Vesícula biliar livre do colo da vesícula biliar até o fundo da vesícula biliar.Eletrocautério também pode ser usado com tesoura.No processo livre, as veias e tubos da vesícula biliar para o parênquima do fígado devem ser cortados e ligados. O leito da vesícula biliar pode ser suturado intermitentemente com um fio fino e pode ser suturado sem suturar. 8. Lave o campo cirúrgico e descarte a fumaça no buraco de Wen. Suture as incisões em cada camada da parede abdominal. Complicação 1. A incisão ou infecção sub-hepática é freqüentemente causada por má drenagem ou contaminação intra-operatória Durante a operação, a bile é aspirada tanto quanto possível antes da vesícula biliar ser cortada Após o corte, o tecido circundante é contaminado o mínimo possível. 2, a síndrome de colecistectomia pós-operatória ocorre em pacientes com ducto cístico remanescente, especialmente quando há cálculos no coto do ducto cístico. 3. Após a ressecção parcial da vesícula biliar, a obstrução intestinal pode ocorrer devido à aderência do intestino delgado à parede da vesícula biliar residual. Seu método de prevenção pode cobrir o omento na parede da vesícula biliar residual. 4, o vazamento de bile devido a vesícula biliar baixa abertura do ducto hepático na parede posterior da vesícula biliar ou fechamento da boca do ducto cístico não é rigoroso, resultando em acúmulo biliar, uma pequena quantidade pode ser drenada, um grande número de vazamento de bile pode causar peritonite biliar, drenagem cirúrgica.