Ressecção pélvica interna

A ressecção pélvica interna também é chamada de ressecção pélvica parcial, sendo a ressecção pélvica tradicional a remoção da pelve acometida pela doença e a extremidade inferior ipsilateral, resultando em grave incapacidade do paciente. A ressecção pélvica interna é para remover o tumor invadindo a pelve e reter o membro ipsilateral, reduzindo bastante a incapacidade do paciente. Tratamento de doenças: tumores ósseos Indicação A ressecção pélvica interna está disponível para: 1. O tumor invade o tumor ósseo primário ao redor do acetábulo (osso do quadril, osso púbico, osso isquiático), e o grau de malignidade é menor, como o condrossarcoma, tumor de células gigantes do osso de grau I a II. 2. Aqueles com maior grau de malignidade, como histiocitoma fibroso maligno e osteossarcoma, devem ser tratados com quimioterapia eficaz em altas doses antes e após a cirurgia, e a ressecção pélvica interna ainda pode ser realizada. 3. O tumor apenas invade o osso em torno do acetábulo, não invade o tecido mole circundante e é adequado para a ressecção pélvica interna. 4. O tumor penetrou o osso no tecido mole circundante e ainda pode sofrer extensa ressecção do tumor. 5. A extensão da invasão do tumor é muito grande, o grau de malignidade é alto e a ressecção pélvica interna só pode alcançar a ressecção marginal do tumor, então a ressecção semi-pélvica tradicional deve ser considerada. 6. O tumor invade os órgãos locais da pelve e os órgãos invasores podem ser removidos e reparados, sendo ainda uma indicação de ressecção pélvica parcial. Se o tumor ósseo primário ao redor do acetábulo tiver uma metástase pulmonar, ele deve cooperar com a cirurgia torácica. 7. Há apenas uma única lesão ressecável isolada no pulmão. Contra-indicações 1. Velhice, condição física precária, não pode tolerar o operador. 2. Houve múltiplas metástases nos pulmões ou outras partes. Preparação pré-operatória 1. Além do exame de rotina do tumor antes da cirurgia, os radiografias de pelve e radiografia de tórax devem ser realizados, pois os ossos do acetábulo são profundos, os ossos dos filmes de radiografia comuns se sobrepõem, devendo haver condições para TC ou ressonância magnética da pelve. A vantagem do exame é determinar a localização, o tamanho, a extensão da invasão e a relação entre importantes tecidos e órgãos ao redor do tumor e ajudar a projetar o plano cirúrgico. 2. Radionuclide scanning and gamma scintigraphy Este tipo de exame é uma avaliação importante do estado geral do paciente antes da cirurgia. O exame principal é se existe uma metástase à distância ou uma possível lesão recessiva. Para os tumores na própria área pélvica, a gama de lesões exibida pelos radionuclídeos não é tão clara e exata quanto outros estudos de imagem. 3. Angiografia seletiva e embolização do tumor pré-operatório O tumor ósseo localizado ao redor do acetábulo é muitas vezes profundo, grande em volume e rico em suprimento sanguíneo.É muitas vezes difícil remover completamente a cirurgia. Por essa razão, a angiografia seletiva pode ser realizada no local do tumor através do cateter de inserção da artéria femoral antes da cirurgia, mostrando o tamanho e a localização do tumor, a relação com os órgãos vitais adjacentes e os vasos sanguíneos que suprem o tumor. O suprimento de sangue tumoral pode ser bloqueado pela injeção de uma esponja de gelatina de 1 a 2 mm de tamanho ou outro agente de embolização vascular no vaso sangüíneo suprindo o tumor através de um cateter. Durante a cirurgia, outra incisão pode ser dispensada para bloquear o fornecimento de sangue do tumor, o sangramento é obviamente reduzido, o campo cirúrgico é limpo e fácil de operar. Geralmente, a embolização é realizada 1 a 2 dias antes da cirurgia, e o efeito de parar o sangramento é bom durante a operação. 4. O tecido vivo que adota tecido vivo e faz exame anatomopatológico é um meio importante para o diagnóstico qualitativo de edema e dor, biópsia incisional pré-operatória comumente utilizada, biópsia congelada intraoperatória e biópsia pré-operatória, por biópsia incisional e cirúrgica. O corte de tecido para criossecção tem muitas desvantagens. Portanto, uma biópsia por agulha deve ser realizada antes que a cânula de Coombs seja usada quando as condições permitirem. A vantagem desse método é que a incisão é pequena, a interferência no tecido do tumor é pequena e a incisão original da biópsia é fácil de ser removida quando o tumor é removido. A desvantagem é que a quantidade de tecido é pequena e às vezes difícil de diagnosticar. Nos últimos anos, esta tecnologia tem sido continuamente desenvolvida, e pode ser guiada por raios-X, TC ou ultrassom B para melhorar a precisão e a taxa positiva. 5. Uma fonte de sangue suficiente deve ser preparada antes da cirurgia Geralmente, devem ser preparados 3000 ml de sangue total. Prepare-se para a limpeza intestinal. Insira o cateter antes da cirurgia. Procedimento cirúrgico 1. ressecção púbica e isquiática A incisão foi feita a partir do ponto médio do ligamento inguinal e paralela para dentro e para baixo, a incisão na base do pênis ou saco pubiano voltada para o lado distal, ao longo do lado lateral do escroto ou dos grandes lábios e depois ao longo do ramo subacular à tuberosidade isquiática. A pele e o tecido subcutâneo foram dissecados, e o músculo adutor e obturador foram retirados do osso púbico e do osso isquiático para revelar o osso púbico, o ramo umeral lateral, o ramo sub-clacinal e a tuberosidade isquiática. Se um passo adicional for necessário, a borda do glúteo máximo deve ser cortada e puxada para fora. O ponto inicial do grupo muscular posterior, do músculo adutor e do músculo femoral é revelado.Se esses músculos são cortados através da origem sacral ou descolamento subperiosteal, a quantidade de sangramento é muito pequena. Ligamentos nodulares ilíacos livres do lado medial da tuberosidade isquiática. Os vasos e nervos perineais saem da cavidade pélvica através do grande orifício do osso isquiático, para o lado profundo do glúteo máximo, contornam a espinha isquiática, entram no reto isquiático pelo pequeno orifício do osso isquiático e percorrem a parede lateral do canal genital, devendo a esponja ciática ser removida do periósteo durante a operação. Músculos do corpo e obturador para proteger os vasos e nervos perineais. Então, a partir da borda medial do osso isquiático e do púbis inferior, o músculo transverso perineal profundo, o pé do pênis e o esfíncter uretral são removidos. Em seguida, a aponeurose genital uretral deve ser cortada da borda inferior da sínfise púbica para dissecá-la desde o ponto de partida até a sínfise púbica, mas os danos à uretra e às veias profundas do pênis, artérias e nervos devem ser evitados. Os músculos retos abdominais e cônicos foram dissecados da sínfise púbica e o ligamento inguinal foi cortado da sínfise púbica, liberando-se a sínfise púbica da linha púbica do ramo suprapúbico do músculo púbico. Evite ferimentos nos vasos femorais laterais do púbis. Dissecar o músculo interno do obturador e o músculo obturador sob o periósteo e, se possível, preservar o nervo obturador e os vasos sanguíneos, tanto quanto possível. O púbis superior pode ser cortado com um rongeur. O osso isquiático inferior pode ser cortado com uma serra de arame. 2. Ressecção do osso do quadril Se for decidido realizar a ressecção pélvica da sínfise púbica para a articulação do tornozelo incluindo osso sacro, sentado, púbico e reter o membro, a incisão deve começar da espinha ilíaca superior posterior, ao longo da crista ilíaca, até a espinha ilíaca ântero-superior. Então, a espinha ilíaca ântero-superior viaja ao longo do ligamento inguinal até a sínfise púbica, e a ressecção púbica e isquiática é removida. 3. A tíbia é exposta, e os pontos de fixação dos músculos abdominais, latíssimo do dorso e glúteos na crista ilíaca são revelados ao longo da incisão, e o músculo glúteo médio e o músculo tensor da fascia lata são esfoliados juntos. Abra o músculo grande dorsal, os músculos abdominais, os músculos da cintura e os músculos do diafragma e empurre-os para dentro. 4. As estruturas importantes encontradas durante o processo de revelar a tíbia são os vasos femorais, nervos femorais, cordões espermáticos, etc. na frente da asa interna; sob o entalhe isquiático grande, há vasos e nervos glúteos e subglutários, vasos e nervos perineais e nervos ciáticos. , vasos sanguíneos e nervos obturadores. Nessas estruturas, com exceção dos vasos sanguíneos e nervos de células fechadas, o restante da estrutura deve ser retido. Se o tumor não penetrar na parede interna da pelve, o úmero pode ser tratado para ressecção subperiosteal. Varredura do músculo psoas para o lado medial e dissecção para trás e para baixo até o ponto inicial do músculo elevador do ânus.Se a articulação do quadril estiver flexionada, não é difícil dissecá-la. A estrutura intraductal de Alcock na fáscia obturatória, incluindo os vasos e nervos perineais, pode ser revelada abaixo do ligamento sacral. O ligamento sacrospinal e o músculo coccígeo estão entrelaçados e devem ser cortados após a confirmação. O nervo ciático penetra na pélvis no ligamento sacro-espinhal, acompanhado por piriforme, vasos glútea e subgluteal. O nervo ciático deve ser separado e protegido colocando-se uma gaze no grande orifício do osso isquiático. Neste ponto, os ligamentos anterior, superior e inferior do tornozelo estável foram cortados. 5. Se o tumor tiver usado a superfície interna da pélvis, o diafragma e o osso abaixo dele devem ser removidos juntos. Os músculos devem ser cortados horizontalmente acima do ápice da articulação do tornozelo e abaixo do ponto de fixação. Se o tumor estiver localizado no grupo muscular fora da pelve, o músculo, a pelve e o tumor invadidos devem ser removidos juntos, e os nervos e vasos sanguíneos que suprem esses músculos devem ser cortados. Ao mesmo tempo, os músculos invasivos devem ser cortados no grande trocânter e na fáscia, de modo que os músculos, a pelve e os tumores sejam cortados em uma só peça. 6. Corte o músculo sartório e o ligamento inguinal da tíbia perto da espinha ilíaca ântero-superior. As cabeças retas e oblíquas do reto femoral são cortadas na espinha ilíaca anterior e no lábio acetabular. Os músculos da parede abdominal e os ligamentos inguinais são puxados para dentro, e os músculos retos abdominais e púbicos podem ser nitidamente arrancados do púbis. O cordão espermático dos homens, os vasos sanguíneos femorais e os nervos femorais podem ser cuidadosamente revelados. Na parte profunda da ferida, o ligamento nodular sacral pode ser cortado na sua fixação à tuberosidade isquiática. Neste ponto, todos os ligamentos e músculos ligados ao lado interno da pelve foram cortados. 7. Para a cabeça e o colo femorais livres, a cápsula articular do quadril é cortada no ponto de fixação acima do acetábulo, e o ligamento redondo é cortado e a cabeça femoral é desalojada. 8. Todos os ligamentos que conectam a tíbia afetada e a fíbula são cortados, a pelve fica livre e a pelve é girada externamente para fazer com que a borda medial escape da ferida, e então a rotação interna faz com que a sínfise púbica seja puxada para fora do iliopsoas. Há um grande espaço morto na ferida, então um tubo de sucção a vácuo deve ser colocado. Os cotos musculares distais e proximais da ferida devem ser suturados camada por camada. O músculo levantador do ânus pode ser costurado no músculo piriforme, ou pode ser suturado com os músculos extra-pélvicos preservados para manter a suspensão do reto isquial. Os músculos genitais podem ser suturados com os músculos adutores para manter o períneo estável. O diafragma deve ser suturado ao nível do trocânter femoral e da crista ilíaca. Os músculos abdominais na área do ligamento inguinal podem ser suturados com o músculo sartório e o reto femoral para evitar espasmo da parede abdominal. Os músculos da parede lateral (latissimus dorsi, músculos lombares e da coluna sacral) foram suturados com os músculos laterais da pélvis retidos (quadril médio, músculo pequeno, fáscia tensorial e glúteo máximo). A costura acima é considerada funcionalmente e não alcança um reparo anatômico preciso. 9. Reconstrução do anel pélvico Se a lesão invadir o acetábulo, a parte proximal do úmero pode ser retida após o ápice do acetábulo, e a cabeça femoral é colocada no coto proximal do úmero, se a lesão for extensa, será vergonha, isquiática e sacral A maioria dos ossos foi removida e a cabeça do fêmur foi colocada diretamente abaixo do úmero, e nesses dois casos a sutura do tecido mole correspondente deve ser anotada. Para esta parte do caso, algumas unidades na China não realizaram reconstrução pélvica artificial e, após ressecção, foram colocadas no hospital e, após 17 a 27 anos de seguimento, o coxo foi utilizado, a ortopedia foi utilizada para elevar o calcanhar e a marcha foi satisfatória e o local não doloroso. . Se a lesão é invadida do aspecto lateral do tornozelo ao colo do úmero, a maior parte do úmero é ressecada para causar um defeito no anel pélvico, e o ápice do acetábulo é frequentemente retido.A reconstrução do anel pélvico é necessária pela seleção de dois comprimentos apropriados da coluna. A placa de aço é moldada e conformada à curvatura da parede pélvica, as duas extremidades podem ser fixadas no topo do acetábulo e da tíbia por fios ou parafusos, respectivamente, o cimento ósseo é fixado em torno da placa de aço e em ambas as extremidades ou o corpo é tomado nesta base. O osso é preenchido no defeito do anel pélvico para causar uma conexão óssea. Após a reconstrução através do anel pélvico, a função da articulação do quadril, a estabilidade e a marcha estavam próximas do normal.