Litotripsia nefroscópica percutânea ultrassonográfica

A nefrolitotomia percutânea tornou-se uma parte importante da cirurgia do trato urinário, expandiu o valor clínico da cirurgia urológica e mudou muitos conceitos tradicionais relacionados ao diagnóstico e tratamento de doenças do trato urinário superior, além de melhorar o nível de diagnóstico e tratamento. O nefroscópio atualmente usado tem um espelho de metal duro e um nefroscópio variável de fibra. O primeiro possui um nefroscópio multifuncional, um nefroscópio de visão direta, um nefroscópio de ângulo reto e um nefroscópio de visão lateral de 30 °, sendo este último comum com a coledocoscopia. A direção do campo de conversão pode ser ajustada à vontade, a operação é conveniente e a observação é clara. Uma variedade de espelhos e acessórios para os rins estão disponíveis. Se a pedra nos rins for muito grande para ser removida diretamente pelo nefroscópio pelo método acima, a pedra deve ser esmagada antes de ser removida. A nefrolitotomia percutânea é um método popular (UL) para segurança e confiabilidade. Tratar doenças: Indicação A nefrolitotomia percutânea é aplicável a: Se a pedra nos rins for muito grande, ela não pode ser removida diretamente pelo nefroscópio. Contra-indicações 1. As seguintes condições são contra-indicações absolutas (1) Transtorno de sangramento que não é corrigido ou impossível de corrigir. (2) hipertensão incontrolável. (3) Infecção do trato urinário não tratada. (4) A pedra está no rim esquerdo, a posição é alta e há esplenomegalia, ou no rim direito, a posição é alta e há hepatomegalia. (5) O paciente é extremamente obeso, da pele da cintura aos rins acima de 20cm. (6) tuberculose do rim. (7) O trato urinário superior ipsilateral foi submetido a ressecção parcial ou eletrocautério transuretral. (8) Alérgicos a agentes de contraste venosos. (9) Rim isolado. (10) Aqueles cujos espíritos são anormais ou incapazes de cooperar. 2. As seguintes condições são contra-indicações relativas (1) O rim está em uma posição alta e a abordagem precisa estar acima da 12ª costela. (2) O mecanismo de coagulação não é completamente normal ou azotemia. (3) O sistema coletor intrarenal é pequeno ou tem um garfo no rim. (4) Há escoliose posterior grave. (5) Anormalidades congênitas, como rim em ferradura ou rim ectópico pélvico. (6) A faixa de atividade renal é grande. (7) cálculos ureterais encravados. (8) Existem pedras ramificadas ou staghorn, especialmente se o sistema de coleta não é aumentado ou as pedras se desenvolvem em múltiplas pelve renal, e as pedras são encarceradas no estreito funil. Preparação pré-operatória 1. Antes da nefrolitotomia percutânea, você deve fazer uma radiografia simples para verificar o tamanho e a localização da pedra. 2. Urografia venosa. Se você tomou dentro de 2 a 6 meses antes da cirurgia, você não precisa repeti-la. 3. Os seguintes dados experimentais devem ser obtidos antes da cirurgia: sódio sangüíneo, potássio, cloro, dióxido de carbono combinado com ligação ao carbono, açúcar no sangue, nitrogênio uréico sanguíneo, creatinina, rotina urinária, cultura de urina, hemoglobina, hemograma completo, contagem de plaquetas, coagulação sanguínea Tempo primitivo e atividade, cálcio urinário, fósforo, ácido úrico, tipo sanguíneo, radiografia de tórax e eletrocardiograma. 4. Antibióticos são administrados antes da cirurgia Para aqueles com bacteriúria, antibióticos devem ser administrados por via intravenosa. 5. Antes da nefrostomia percutânea, infusão intravenosa (200ml / 20min ou 150 ~ 200ml / h), diurético (manitol administrado por via intravenosa 6 ~ 12g ou furosemida 10 ~ 20mg), a fim de tornar a pelve renal dilatada. 6. Determine a medicação pré-operatória com base no tipo de anestesia usada. 7. Antes da nefrostomia percutânea, quando o cateter ureteral (com ou sem bolsa) é colocado através da uretra, o agente de contraste deve ser impedido de fluir pelo ureter.O cateter ureteral de balão usado como uma oclusão deve ser colocado na extremidade proximal do ureter. 8. O preparo pré-operatório da nefrolitotomia percutânea também deve enfatizar os seguintes pontos: 1 cicatrização cruzada, 2 em jejum e sem água após a meia-noite 1 dia, 3 antibióticos e sedativos de acordo com a bactéria intra-urina, 4 diuréticos, Principalmente para aumentar a visibilidade da endoscopia, 5 se a colocação do tubo do estoma for superior a 10d, é necessário verificar repetidamente a cultura de hemoglobina, potássio e bactérias urinárias, 6 imediatamente após a anestesia através do cateter balão de uretra. 9. Intubação ureteral Embora a intubação ureteral retrógrada adicione desconforto ao paciente, provou-se ter muitas vantagens: 1 cateter ureteral pode ser lentamente preenchido com agente de contraste, para que o sistema de coleta possa ser desenvolvido, evitando angiografia venosa de alta dose no pré-operatório E reduzir a punção pélvica renal. 2 ajuda a evitar que pequenas pedras entrem ou permaneçam no ureter após pequenas pedras ou cascalho, a perfusão contínua da pelve renal pode impedir a formação de coágulos sanguíneos na pelve renal. 3 Injeção de solução salina isotônica através do cateter para manter o estado dilatado da pelve renal, que é conveniente para punção e estoma, quando se usa uma coledocoscopia flexível, pode mostrar melhor a superioridade da perfusão transcateter, como reduzir a perfuração da pelve renal ao dilatar com um dilatador Oportunidade: se ocorrer perfuração grave da pelve renal, o fio-guia pode ser inserido através do cateter ureteral e o fio-guia pode ser colocado de forma suave e precisa no estoma renal ou no tubo do stent ureteral. 4 angiografia ou cateter ureteral tipo balão pode empurrar as pedras ureterais de volta para a pelve renal. 5 Quando o tubo de nefrostomia não é colocado ou ocorre perfuração pélvica renal secundária ao extravasamento urinário, o cateter ureteral pode fornecer drenagem adequada. 10. Respirar o cateter na bexiga antes da cirurgia para evitar o enchimento excessivo da bexiga devido à diurese. Procedimento cirúrgico 1. Inserção de nefroscópio por ultrassom A fim de inserir uma litotripsia ultra-sônica, o acesso do estoma renal deve ser expandido para 26-28F para facilitar o acesso aos nefroscópios 24F Wolf ou 26F Storz. Após o estoma renal ter sido expandido, o nefroscópio pode ser introduzido de três maneiras: 1 Sob o monitoramento da tela, a bainha renal e o obturador oco são introduzidos ao longo do fio-guia de trabalho (o fio-guia é inserido no canal do obturador) Ao passar pela bainha do espelho, o fio-guia deve ser esticado para evitar que seja preso. Dobre ou tortuoso, se o fio guia é tortuoso, ele deve ser substituído. Caso contrário, um fio-guia curvo ou tortuoso é passado através da bainha, causando uma falsa passagem e sangramento. A bainha do espelho e o obturador estão sob o monitor da tela fluorescente.Quando a guia espiral é girada ao longo do fio guia visível, a ponta do obturador deve ser colocada bem no rim ou próximo à pedra, uma vez inserida na pelve renal ou pelve renal inferior. No interior, retire o obturador e insira o nefroscópio. Se a posição do instrumento não for adequada, insira novamente o obturador e insira a bainha na posição desejada Nunca empurre a bainha separadamente sem o obturador. Rasgando a passagem ou outro tecido em frente a ela; 2 Com um dilatador fascial como obturador, o nefroscópio 24F Wolf precisa de um dilatador de fáscia 22F na bainha de trabalho. Se um nefroscópio 26F Storz é usado, um dilatador fascial 24F é o preferido. Certifique-se de que o dilatador e o nefroscópio sejam guiados ao longo do fio-guia sob o monitoramento da tela; 3 A maneira mais fácil de inserir a lente é introduzir uma bainha amplificada de teflon 32F ao longo do dilatador de fáscia 28F. Os nefroscópios 24F e 26F são os mais adequados e mais fáceis de passar através do lúmen 28F da bainha 32F. Existem várias vantagens em utilizar a bainha Aplatz: ela pode prevenir a geração de pseudo-canais quando a UL é utilizada.O canal é sempre preenchido pela bainha do espelho durante toda a operação, o que pode reduzir o sangramento do tecido do canal, o que é benéfico para a remoção direta de grandes fragmentos de pedra, é fácil de colocar no final da operação. Tubo de estroma renal. A desvantagem de usar a bainha amplatz é reduzir a flexibilidade do nefroscópio no rim e facilmente causar perfuração da pelve renal. 2. Litotripsia por ultrassonografia intrarrenal Depois que o dispositivo de litotripsia ultra-sônica é montado, a sonda de ultra-som é inserida através do nefroscópio, e a posição da bainha da bainha renal e a relação entre as pedras são checadas novamente sob o monitor da tela fluorescente. Se o operador olha para o olho direito, a mão esquerda deve segurar a bainha renal em todo o processo, e a mão direita manipula o oscilador acústico (o transdutor ultrassônico mais a cabeça ultra-sônica de metal oco) no tubo de instrumento do nefroscópio. O braço direito é colocado no paciente para reduzir a fadiga do operador, por um lado, e para garantir que a bainha não seja deslocada durante toda a operação. Se a bainha da lente for deslocada, com a operação, o nefroscópio pode entrar muito profundamente na pélvis renal, causando perfuração. Se o operador estiver acostumado a usar o olho esquerdo, segure o oscilador acústico com a mão esquerda e segure a bainha com a mão direita. Esta posição permite uma distância máxima entre o transdutor e a orelha do médico, e as orelhas próximas ao lado do sensor devem ser protegidas por tampões auriculares. Primeiro, as pedras foram espiadas sob o nefroscópio, e o espelho renal foi contatado com as pedras por uma tela fluorescente. Depois de ver a pedra, não deixe que saia do campo de visão. Em seguida, o assistente coloca a cabeça ultrassônica no operador, e o operador continua colocando-a em contato direto com a pedra para iniciar o cascalho. Quando o oscilador acústico começa a funcionar, mantenha o fluido de lavagem fluindo e deixe esfriar. Para garantir o contato adequado entre a cabeça do ultrassom e a pedra, a pedra deve ser colocada contra a parede renal, mas deve ser leve. Ao esmagar a pedra, se não houver líquido de lavagem sugado pela máquina ultra-sônica, você não pode continuar a pisar no cascalho para evitar o superaquecimento. A extremidade do transdutor deve ser mantida durante a operação e a haste de metal não pode ser segurada para evitar queimaduras. Os fragmentos da litotripsia ultra-sônica podem ser sugados através do tubo oco do litotritor ultra-sônico.A menor pedra pode ser esmagada em 5 a 15 minutos, e maior deve ser de 60 a 90 minutos. Pedras mais frágeis quebram mais rapidamente, e oxalato de cálcio di-hidratado, fosfato de cálcio e pedras de cistina levam mais tempo. O ácido úrico ou alguma litotripsia ultra-sônica mono-hidrato de oxalato de cálcio é mais difícil. Ao esmagar pedras, concentre-se um pouco. Os maiores podem ser divididos em vários pontos em uma linha. É mais fácil quebrar as peças grandes em pequenos pedaços, de modo que o diâmetro das pedras se torne gradualmente menor. Se o entulho cair no ureter, ele pode ser retirado por um visor ou retirado com um conjunto de cestas de pedra sob a supervisão de uma tela fluorescente. Para evitar que caia no ureter, um cateter angiogrico, um cateter uretral em forma de flauta ou um cateter com bal de angioplastia com 7F com extremidade aberta de 6F ou 7F podem ser inseridos retrogradamente ou anteregrados antes da litotrsia. Imediatamente após o término da litotripsia ultra-sônica (antes de colocar o tubo de nefrostomia), uma radiografia simples de urina foi tirada na mesa de operação para descobrir se havia algum fragmento de pedra residual para o tratamento oportuno. Complicação 1. A hemorragia é a complicação mais importante e grave da nefrolitotomia percutânea, com uma incidência de cerca de 0,7%. 2. A infecção é a complicação mais comum. 3. Perfuração renal é mais comum em lesões acidentais operação cirúrgica, tais como o uso de dilatador de fáscia ou dilatador de metal para expandir o canal quando inserido muito profundo, agulha de perfuração perfurado muito profundo, lesão acidental litotripsia elétrica ultra-som ou líquido.