Ressecção radical anorretal transabdominal e perineal

A ressecção do canal anal retal transabdominal e perineal é um procedimento comumente usado para o tratamento do câncer de canal anal retal. O intervalo de ressecção é grande, incluindo todo o reto e tecido linfóide na fáscia intrínseca, a maior parte do cólon sigmóide e seus tecidos mesentéricos e linfóides, o tecido linfóide abaixo da raiz da raiz vascular mesentérica anterior aórtica, o assoalho pélvico peritoneal, o ligamento retal, o ânus Músculos levantadores, esfíncteres anais, tecidos linfoides do espaço retal isquial, canal anal e pele ao redor do ânus. O câncer retal com metástase linfonodal deve ser completamente removido o máximo possível, ou seja, o músculo levantador do ânus é cortado da inserção da parede pélvica e o tecido do espaço retal isquiático é removido. Nas mulheres, o útero e a vagina estão envolvidos e devem ser removidos ao mesmo tempo. Tratamento de doenças: lesão do canal anal câncer do canal anal Indicação Câncer de canal anal ou câncer retal inferior, a borda inferior do tumor está dentro de 6cm da linha do dente (como baixa diferenciação do tumor, infiltração local profunda, pode ser estendida para dentro de 8cm), e não há transferência de longa distância. Contra-indicações O paciente é muito velho e deve estar cheio de mau estado geral. Preparação pré-operatória 1. Verifique a função hepática e renal. Pacientes com irritação da bexiga devem ser tratados com cistoscopia para entender se a bexiga ou o ureter tem invasão tumoral. 2. Melhore o estado geral do paciente e dê uma dieta rica em proteínas, alto teor calórico e escória. Se a anemia for óbvia, é aconselhável interromper uma pequena quantidade de transfusão de sangue para aumentar a hemoglobina para mais de 10g%. 3. Mude a dieta sem escória ou menos escória 3 dias antes da cirurgia. 4. Iniciar 24 horas antes da cirurgia, tomar apenas 0,5g de neomicina, metronidazol 0,4g, uma vez a cada 6 horas. 5. Limpe os intestinos. Para pacientes sem obstrução colônica, tomar 30ml de parafina líquida oral ou 15ml de óleo de rícino por 2 dias antes da cirurgia e enema com 2000ml de solução salina morna a cada noite. Alguns pacientes têm obstrução oral 30 ml de parafina líquida por noite antes da cirurgia e passar o canal anal estreito através do estreito No segmento, um enema salino morno é injetado acima do tumor. Limpe o enema 1 dia antes da cirurgia. 6. As pacientes do sexo feminino receberam um enxágüe vaginal diariamente por dois dias antes da cirurgia. 7. Coloque o tubo do estômago antes da cirurgia. 8. Coloque o cateter sob anestesia. Se o tumor estiver relativamente fixo, estima-se que possa haver aderências em torno do tumor, e o ureter pode ser intubado através do cistoscópio para separar com segurança o ureter. Procedimento cirúrgico A cirurgia de excisão dividida em dois grupos de abdome e períneo pode ser iniciada e combinada para encurtar o tempo de operação. Cirurgia Abdominal: 1. Posição: A posição da pedra, as pernas são o mais longe possível, os quadris são 6 a 7 cm de altura e 4 a 5 cm além da borda da mesa de operação, e a cintura é macia. Desinfecte o abdome e o períneo. 2. Incisão: 5 cm do umbigo até a sínfise púbica no abdome inferior esquerdo. A bainha do reto anterior é aberta e o músculo reto abdominal é puxado para fora. O músculo cônico na extremidade inferior da incisão também deve ser aberto ao púbis. Empurre a gordura peritoneal e o topo da bexiga e corte o peritônio na cavidade abdominal. Se o baço do cólon não estiver bem exposto, a incisão pode ser estendida para o canto superior esquerdo. 3. Exploração da cavidade abdominal: O fígado, o baço, o omento, todo o cólon, transverso mesentérico, aorta abdominal e artéria mesentérica inferior, a raiz do sigmóide mesentérico e os linfonodos ao redor dos vasos ilíacos foram examinados em sequência. Se houver um tumor metastático suspeito no fígado, na parede intestinal ou nos gânglios linfáticos, o tecido vivo deve ser cortado para o exame de congelação. Finalmente, o cólon sigmóide é levantado, e a localização, tamanho, mobilidade e invasão da camada serosa ou do tecido circundante são suavemente explorados para determinar o procedimento cirúrgico e a extensão da ressecção. Às vezes, há uma infiltração inflamatória ao redor do tumor, que parece ter sido corrigida, mas após uma separação cuidadosa, o tumor pode ser removido, portanto a cirurgia não deve ser abandonada facilmente. Uma vez decidido o corte, a cabeça da mesa de operação pode ser reduzida de 10 ° a 20 °. Depois de empurrar todos os intestinos delgados para dentro da cavidade abdominal superior, eles são separados por uma grande gaze e puxados para cima com um gancho grande e profundo. 4. Separação do cólon sigmóide e seu mesentério: o lúmen intestinal é apertado com um fio grosso ou fita de gaze na extremidade proximal do tumor para evitar que as células tumorais caiam durante a operação e se espalhem para o lúmen intestinal proximal. Levante o cólon sigmóide para o canto superior direito, corte o peritônio no lado esquerdo da raiz mesentérica sigmoide e estenda-o para cima e para baixo.De acordo com a altura do tumor e o comprimento do cólon descendente, o comprimento da incisão é determinado, e a extremidade superior pode alcançar a curvatura esplênica quando necessário. A extremidade inferior ao longo da borda esquerda do reto, cortada para a depressão da bexiga retal (corte feminino para a depressão do útero do reto), e cerca de 2cm acima da bexiga para contornar o lado anterior do reto, cortar o lado direito do reto. Após levantar a borda externa da incisão peritoneal, o peritônio foi separado por uma bola de gaze, e o lado esquerdo foi movido e a veia foi revelada. O ureter esquerdo pode ser encontrado em frente à bifurcação da artéria ilíaca comum esquerda, deve ser separado para cima e para baixo e depois aberto com fita adesiva.Preste atenção à proteção para não ser confundido com a ligadura e o corte de vasos sanguíneos. Em seguida, separe cuidadosamente o tecido adiposo retroperitoneal com linfonodos ao redor dos vasos ilíacos esquerdos, as raízes do mesentérico sigmóide e a artéria mesentérica inferior e prepare-se para uma ressecção total. Levante novamente o cólon sigmóide para o canto superior esquerdo, corte o peritônio posterior isolado no lado direito da raiz mesentérica sigmóide e estenda a incisão para cima e para baixo, a extremidade superior atinge a borda inferior do duodeno e a extremidade inferior atinge a lacuna da bexiga retal (fêmea) Até a lacuna do útero retal), que atende a incisão contralateral que ultrapassa o lado anterior do reto. Após levantar a borda externa da incisão peritoneal, o tecido adiposo retroperitoneal direito e seus linfonodos foram cuidadosamente separados, e a artéria mesentérica inferior, veia axilar direita, veia e ureter direito localizados fora da artéria ilíaca comum foram expostos e protegidos. 5. Ligação da artéria e veia mesentérica: puxe a parte transversal do duodeno para cima. A raiz da artéria mesentérica inferior foi exposta no lado anterior da aorta abdominal, e a veia mesentérica inferior foi exposta 2 a 3 cm no lado esquerdo. A veia é primeiro separada, ligada e cortada para evitar que as células cancerígenas sejam espremidas para a veia e para o fígado durante a operação. Em seguida, verificar se a artéria do ventrículo esquerdo e o ventrículo esquerdo entre os ramos ascendente e descendente da rede arterial estão intactos Estima-se que após a raiz da artéria mesentérica inferior ser cortada, a parte superior do cólon sigmóide remanescente possa ter suprimento sanguíneo suficiente para a ligadura da artéria mesentérica inferior. Caso contrário, deve ser ligado abaixo do cólon esquerdo do cólon. Primeiro, o fio médio é ligado e depois cortado entre as pinças, a extremidade proximal é adicionada para sutura e a extremidade distal é simplesmente ligada. 6. Separação do lado posterior do reto: Levante o cólon sigmóide, use os dedos ao longo da fáscia intrínseca retal, na bifurcação aórtica, no plexo tibial anterior, na quinta vértebra lombar e no côndilo umeral em frente ao espaço sacral anterior mais frouxo, reto e costas A gordura e os linfonodos circundados pela fáscia intrínseca são separados dos ramos esquerdo e direito do plexo tibial anterior, da fáscia da fáscia e da fáscia anterior do tibial, e atingem a ponta do cóccix e do músculo levantador do ânus, ambos os lados são divididos no ligamento retal e no ligamento. Margem Se os feixes de fibras estiverem bem colados, eles podem ser cortados com curvas longas. 7. Separe o reto anterior: use um gancho largo para puxar a bexiga para frente e use uma pinça hemostática para fixar a borda superior da incisão retal para facilitar a tração. Aperte o reto nas costas, use a tesoura e os dedos para dividir a fáscia peritoneal (fáscia dos denovilliers) à frente e separe a parte inferior da bexiga, o canal deferente, a vesícula seminal e a próstata (a fêmea é a parede posterior da vagina) do reto à ponta da próstata. O plano do músculo elevador do ânus é dividido na borda anterior superior do ligamento retal. 8. Corte o ligamento retal: Use a mão esquerda para alcançar a pélvis, aperte o reto para a esquerda e empurre o ureter direito para a frente. Sob a orientação do dedo esquerdo, o ligamento retal direito foi fixado perto da parede lateral da pélvis com uma pinça hemostática longa e curvo, depois cortado com uma longa curva de cisalhamento e então ligado (o reto inferior do ligamento lateral foi cortado e ligado simultaneamente). Se o ligamento for largo, ele pode ser fixado e cortado várias vezes, e pode alcançar o plano do elevador do ânus. Da mesma forma, o reto é puxado para o lado direito e o ligamento retal esquerdo é ligado e ligado. 9. Corte a parede abdominal para colostomia: use a pinça de tecido para puxar a pele e os músculos da borda esquerda da parede abdominal até a linha média. Acima do ponto médio da espinha ilíaca umbilical e ântero-superior esquerdo, a borda externa do músculo reto abdominal, uma pele de 3 cm de diâmetro e tecido subcutâneo foram removidos para evitar a contração da colostomia causada pela contração da cicatriz no futuro. A aponeurose oblíqua extraperitoneal é cortada em uma forma (ou a mesma peça é removida), e o músculo oblíquo intra-abdominal e o músculo transverso do abdome são separados por um gancho de puxar e o peritônio é aberto para que a incisão acomode 2 dedos. 10. Separação do cólon sigmóide: De acordo com o plano para o local da colostomia sigmóide, a distribuição do arco vascular no mesentério, a distribuição da rede arterial periférica e o suprimento sanguíneo do cólon sigmóide isolado, o local do cólon sigmóide é selecionado. Após o corte, o tubo intestinal proximal não deve causar isquemia ou necrose, e não há tensão ou tempo para ser colocado na incisão da ostomia, para que não ocorra retração da fístula ou bojo valgo. A membrana mesentérica entre a extremidade superior da borda da incisão da raiz mesentérica sigmóide para o local onde o intestino é cortado é cortada, o ramo do vaso sanguíneo é ligado, e a anastomose do ramo ascendente e ramo descendente do cólon esquerdo do cólon é retida. Depois que a gaze é colocada e a cavidade abdominal não é contaminada, uma pinça hemostática reta é inserida na cavidade abdominal a partir da parede abdominal, e a extremidade proximal do cólon sigmóide é selecionada.A pinça hemostática é pinçada na extremidade distal eo cólon sigmóide é cortado entre a pinça. Depois de limpar o lúmen intestinal com solução de mercúrio vermelho, envolva a extremidade proximal com gaze seca para evitar a contaminação. Aperte a extremidade distal com um fio grosso, remova a pinça hemostática, cubra a extremidade distal com uma manga de borracha e aperte-a duplamente na cavidade pélvica. 11. Fístula do cólon sigmóide proposta: As pinças hemostáticas retas que prendem o cólon sigmóide proximal são colocadas a cerca de 2 cm da parede abdominal e a parede abdominal é removida.Tome cuidado para não contaminar a incisão da ostomia. Levantar a margem esquerda da incisão mediana lateral, suturar a mesentérica sigmoide proposta e o peritônio do lado de fora da incisão da ostomia com um fio fino e atingir diretamente o lado esquerdo do cólon para eliminar a lacuna, evitar a possibilidade de fístula intestinal pós-operatória e Fixe o cólon e evite a retração ou o abaulamento da fístula. A parede do cólon e a incisão peritoneal foram suturadas e fixadas de 4 a 6 agulhas. Para evitar a incisão residual da contaminação fecal através da fístula no período pós-operatório imediato, pode-se propor um intestino de 4-6 cm de comprimento.Depois de fixar a parede intestinal e o peritônio, a fístula apical pode ser inserida no intestino através da fístula. Defecação de gás. Ligação e fixação a 2 a 5 cm da pele. 12. Sutura peritoneal após a sutura: Após a ressecção hemorrágica do cólon sigmóide, reto, canal anal e cavidade pélvica, os dois lados da incisão são fechados e bem suturados. O nó é atingido fora do peritônio e o assoalho pélvico é reformado entre a bexiga (fêmea para o útero) e a quinta vértebra lombar.Os ureteres bilaterais e os vasos mesentéricos recortados são recobertos pelo retroperitônio para impedir que o intestino delgado penetre na pélvis. Até mesmo o prolapso da incisão perineal pode reduzir a chance de aderências intestinais. 13. Suture a incisão da parede abdominal: agite a mesa cirúrgica, reinicie o intestino delgado, cubra a incisão da parede abdominal com o omento. A gaze que cobre a fenda é selada com uma fita e separada por uma película de borracha. 14. Costurando a colostomia do cólon: a incisão da parede do intestino é removida (se o intestino for mais longo, mais cortes podem ser feitos), de modo que o comprimento da pele seja retido para fora da pele em cerca de 1 a 2 cm. Hemostasia, após a ligadura, toda a camada da incisão da parede do intestino e a profunda e intermitente sutura da boca da ostomia 8 ~ 10 agulhas. Cubra a gaze de vaselina ao redor da boca da ostomia, cubra com gaze, almofada de algodão ou coloque diretamente em uma bolsa de fístula anal estéril. Se houver mais fezes no cólon, o cólon proposto pode ser mantido em torno de 4-6 cm, e um tubo de borracha mole em forma de funil pode ser inserido na fístula (que pode ser cortada da extremidade distal do cateter de fístula) e fixado por fio grosso ( A ligadura proximal deve estar a mais de 1 cm da pele, drenando o intestino e reduzindo a chance de contaminação da incisão. Remova o excesso após 7-10 dias. Cirurgia Perineal: Geralmente, quando o ligamento retal é cortado durante a cirurgia abdominal, outro grupo de operadores pode iniciar a cirurgia perineal. 1. Incisão: Após o períneo ser enxaguado e desinfetado, o ânus é recheado com uma gaze e a pele ao redor do ânus é suturada com duas camadas de bolsa, o ânus é fechado e desinfetado novamente. Uma incisão fusiforme ou em forma de diamante é feita a partir do ponto médio do períneo em torno de ambos os lados do ânus até a ponta do cóccix. Costure com um fio grosso ou use um fórceps de tecido para fechar as bordas internas dos dois lados da incisão para fechar ainda mais o ânus. Aprofundar a incisão ao longo da borda medial da tuberosidade isquial e glúteo máximo, e remover o tecido adiposo no espaço retal do osso isquiático, tanto quanto possível para revelar o cóccix e músculo levantador do ânus. Preste atenção ao corte e ligadura da artéria anal separada pelas artérias pudendas internas. 2. Corte o músculo levantador do ânus: Aperte o canal anal para frente e corte a conexão do músculo levantador do ânus (ligamento do talo anal) na ponta do cóccix. Use os dedos para penetrar o músculo levantador do ânus, puxar para baixo o músculo coccígeo da tíbia esquerda e prendê-lo o mais próximo possível da fixação da parede lateral da pélvis, e então ligá-lo à próstata (a parede posterior da vagina). Em seguida, corte o músculo tibia coccygeus direito pelo mesmo método. 3. Corte a camada da parede da fáscia: no lado anterior do apêndice, o lado posterior do canal anal retal e corte a fáscia anterior (a parte da camada da parede da fáscia espessada na linha média). Em seguida, corte a parede da fáscia pélvica em ambos os lados, entre no espaço retal posterior e encontre a cirurgia abdominal. 4. Retirar o cólon sigmóide e reto: No grupo de operação abdominal, os ligamentos retais bilaterais foram cortados e o segmento distal separado do cólon sigmóide e reto superior foram enviados para o espaço retal posterior.O grupo de cirurgia perineal foi usado para cortar o intestino através do lado posterior do períneo. Puxe a boca. 5. Corte do músculo caudal do púbis: O canal anal é estendido para trás, e a borda posterior do músculo transverso superficial do períneo e do lado posterior do bulbo uretral é cortada camada por camada para cortar as fibras transversais do esfíncter externo anal profundo para revelar o músculo transverso profundo perineal. Em seguida, retire o cólon sigmóide e reto para a direita e para trás para revelar o músculo caudal púbico no lado esquerdo do reto. Use os dedos para perfurar os músculos caudais do púbis esquerdo, aperte-os e prenda, corte e amarre. Corte o músculo caudal do púbis direito pelo mesmo método. 6. Corte os músculos uretrais puborretais e retais: os músculos transversos puberulentos e profundos serão puxados para a frente, e o reto anorretal será puxado para trás para revelar os músculos puborretal e da uretra retal espessados ​​dentro do músculo caudal do púbis. A vesícula seminal e a próstata podem ser vistas a partir do lado anterior do reto, com os dedos entre a próstata e o reto para empurrar os músculos puborretal e retal da uretra, na membrana uretral (que pode ser identificada pela posição do cateter) e no reto. Estes músculos foram pinçados, cortados e ligados. Neste momento, todo o reto e canal anal são liberados, e o cólon sigmóide, reto, canal anal e gordura retroperitoneal e linfonodos podem ser retirados em uma única peça. 7. Lave, escorra e suture a incisão perineal: Após ligadura cuidadosa ou eletrocoagulação para parar o sangramento, lave uma cavidade grande à frente da tíbia com uma grande quantidade de soro fisiológico para remover quaisquer células cancerígenas que possam permanecer na cavidade. Ao mesmo tempo em que o peritônio foi suturado no grupo de cirurgia abdominal, o grupo de cirurgia perineal pôde colocar dois pedaços grandes de gaze de vaselina na cavidade anterior da tíbia, espalhar na superfície da ferida e colocar 2 a 3 cigarros. A incisão na pele pode ser parcialmente suturada, deixando a drenagem suave. O exterior da fenda é coberto com uma pluralidade de grandes almofadas de algodão e fixadas com uma correia em T. O jejuno antes da expectoração será preenchido com tecido de granulação após 2 a 3 semanas. Complicação Há uma grande quantidade de exsudação de líquido na incisão perineal O algodão deve ser substituído com freqüência para manter a parte seca e evitar a infecção. Fornecimento de sangue da parede intestinal expectoração colônica e retração, eversão e assim por diante. Preste atenção ao início da deflação, ao tempo de defecação e à secura e finura das fezes, a fim de determinar a dieta.