Sangramento do divertículo
Introdução
Introdução A hemorragia do divertículo é um sintoma clínico comum de diverticulose. O divertículo é uma protrusão sacular externa de qualquer parte do trato gastrointestinal (trato digestivo). A parte mais comum do divertículo é o intestino grosso. Diversos diverticulos existem simultaneamente, denominados diverticuloses. A diverticulose é uma protrusão sacular externa de qualquer parte do trato gastrointestinal (trato digestivo). A parte mais comum do divertículo é o intestino grosso. Diversos diverticulos existem simultaneamente, chamados de diverticulose, que é uma condição patológica que geralmente ocorre após a meia-idade. Se ocorrer inflamação no divertículo, isso é chamado de diverticulite. A diverticulose é a presença simultânea de vários divertículos, geralmente no intestino grosso. A abertura do divertículo pode sangrar, às vezes pode sangrar, o sangue entra no intestino e sai pelo ânus. Esse sangramento pode ocorrer quando as fezes ficam presas no divertículo e danificam os vasos sanguíneos (geralmente os vasos sanguíneos ao lado do divertículo). O cólon ascendente é mais comum que o divertículo do cólon descendente. A colonoscopia pode determinar a causa do sangramento. A maior parte da diverticulose ocorre no sangramento. A condição pode ser dividida em duas etapas: 1) Estágio de formação do divertículo: A parede do cólon é inchada para formar um saco anormal, chamado de divertículo. 2) Estágio de diverticulite: os metabólitos e bactérias do corpo são retidos no divertículo, causando inflamação e até mesmo causando perfuração. A maioria dos pacientes permanecerá apenas no primeiro estágio.
Patógeno
Causa
(1) Causas da doença
1. Fatores congênitos Evans sugeriu que a diverticulose colônica direita congênita pode ser devido ao desenvolvimento embrionário anormal da parede intestinal. Waugh acredita que o divertículo cecal é causado pelo crescimento excessivo do ceco em 7-10 semanas de desenvolvimento embrionário, normalmente o desenvolvimento desta parte deve ser atrófico. Alguns pacientes com diverticulose colônica têm história familiar. A maior parte da diverticulose é causada por doenças adquiridas, e o estudo histológico não encontrou anormalidades congênitas na parede muscular da parede do cólon.O aumento da incidência de diverticulose com a idade também fornece fortes evidências para isso.O divertículo colônico congênito é raro.
2. Fatores adquiridos Alguns estudiosos acreditam que a dieta pobre em fibras nos países desenvolvidos ocidentais é a principal causa de diverticulose, e os seguintes achados clínicos podem confirmar:
1 A taxa de incidência tem características óbvias de distribuição geográfica.
A incidência aumentou gradualmente após os 1 250s.
3 A incidência de diverticulose mudou após a mudança da dieta da população móvel.
4 A incidência aumenta com a idade.
5 dieta rica em fibras pode prevenir a diverticulose.
(1) Fatores que afetam a formação do divertículo: um é a tensão da parede do cólon e o outro é a diferença de pressão entre a cavidade do cólon e a cavidade abdominal. A pressão intracavitária em qualquer local pode ser determinada pela lei de pressão de Laplace. A lei de pressão de Laplace (P = kT / R, P é a pressão na cavidade do cólon, T é a tensão da parede intestinal, R é o raio do cólon, k é uma constante) Descrição: A pressão no lúmen intestinal é proporcional à tensão da parede intestinal e ao raio da parede intestinal Na proporção inversa. Recentemente, estudos de pressão mostraram que o cólon, especialmente o cólon sigmóide, pode produzir alta pressão intraluminal durante o movimento segmentar contínuo. A maior pressão intraluminal no cólon está localizada no cólon descendente e no cólon sigmóide, pressão suficiente para fazer a mucosa se projetar do músculo cólon para formar um divertículo.
(2) características estruturais da parede do cólon: também pode ser um fator na incidência de divertículo. As fibras de colágeno no músculo do anel colônico são distribuídas de forma cruzada, mantendo a tensão da parede do cólon.A medida que a idade aumenta, as fibras colágenas dentro da cavidade do cólon tornam-se mais finas, a ação das fibras de elastina diminui e a elasticidade e tensão da parede do cólon diminuem. Portanto, o cólon sigmóide mais estreito e mais hipertrófico é um local de predileção para o divertículo. Os músculos da banda colônica estão em um estado contraído, então o divertículo é menos provável de ocorrer. Foi confirmado que o feixe de músculo liso sigmóide do paciente com divertículo é mais espesso do que o normal. Mesmo sem a formação de um feixe de músculo liso hipertrófico, o feixe muscular anormal é uma manifestação do divertículo inicial. Feixes de músculos lisos anormais não estão limitados ao cólon sigmóide, mas também podem ser encontrados em outras partes do cólon, como o reto superior. Isso é mais pronunciado após a ressecção sigmoide. Nos estágios iniciais da doença, esses pontos fracos na parede do cólon foram mostrados. Além disso, distúrbios do tecido conjuntivo causados por alterações estruturais de proteínas desempenham um papel nos estágios iniciais da diverticulose.
(3) Movimento colônico: dividido em dois tipos: contração rítmica e contração impulsionada. O primeiro mistura principalmente o conteúdo do cólon direito para trás e para frente para promover a absorção de água e sal. Este último transporta as fezes distalmente. O peristaltismo em massa pode fazer com que as fezes sejam empurradas diretamente do cólon direito para o cólon sigmóide e para o reto superior. O divertículo colônico é propenso a ocorrer na parede intestinal fraca entre as bandas colônicas (Figura 3). Quando a pressão intraluminal aumenta durante o movimento segmentar, esses locais potencialmente fracos tendem a formar divertículos onde os vasos sangüíneos entram na parede do cólon.
(4) Conformidade da parede intestinal: A anormalidade da parede intestinal também pode ser a causa do divertículo. O estudo da dinâmica do cólon em estados de descanso e estimulação sustenta essa visão. Eastwood e colaboradores descobriram que os pacientes com divertículo colônico sintomático apresentavam respostas excessivas ao estresse colônico anormal para certos medicamentos, alimentos e balões dilatados. Normalmente, a pressão e o volume no lúmen são lineares. No entanto, a pressão no paciente diverticulum rapidamente atingiu um período estável, e a pressão permaneceu estável, mesmo quando o volume aumentou. O limiar de resposta ao estresse em pacientes com divertículo é significativamente menor do que em pessoas normais. A causa da diminuição da complacência da parede do cólon pode estar relacionada ao músculo liso hipertrófico e às fibras de colágeno estruturalmente desordenadas.
(5) Pressão na cavidade do cólon: A pressão basal do paciente diverticulum foi significativamente maior do que a da pessoa normal. Quando a pressão no cólon sigmóide é anormalmente aumentada, o paciente pode sentir dor e desconforto na axila esquerda e atrasar o movimento do intestino. A frequência mioelétrica dos pacientes com divertículo é de 12 a 18 Hz, que é maior que a dos indivíduos normais (6 a 10 Hz). A EMG colônica do paciente diverticulum é diferente da síndrome do intestino irritável, e a relação entre os dois ainda não é óbvia. Pacientes com divertículo com dor geralmente apresentam síndrome de irritação intestinal e a pressão subjacente desses pacientes tende a aumentar. Após o paciente com divertículo ser alimentado, receber neostigmina ou morfina, o índice motor colônico foi significativamente maior que o normal. Dingding não aumenta a pressão interna do cólon sigmoide, e a prufenina e o farelo podem reduzir a pressão intracolônica. Pressão anormal em repouso e condições estimulantes não melhora após a ressecção do cólon sigmóide, sugerindo uma disfunção colônica completa.
Em resumo, a causa do divertículo ainda precisa ser elucidada, o que pode ser o resultado de anormalidades do músculo liso colônico, aumento da pressão intracavitária durante a contração segmentar, diminuição da complacência da parede intestinal e dieta pobre em fibras.
3. Fatores Relevantes
(1) Obesidade: Pensou-se que a obesidade estava relacionada à diverticulose no passado, mas estudos confirmaram que este não é o caso. Hugh et al encontraram que a espessura da gordura subcutânea não estava associada à incidência de divertículo.
(2) Doença cardiovascular: Não há correlação entre hipertensão e diverticulose, mas a incidência de divertículo em pacientes com aterosclerose está aumentada, o que se presume estar relacionado à isquemia da artéria mesentérica inferior. Em pacientes do sexo masculino com infarto do miocárdio prévio, a incidência de divertículo foi de 57%, que foi significativamente maior do que a de pacientes do sexo masculino na mesma faixa etária (25%). A incidência de divertículo foi significativamente maior em pacientes com 65 anos ou mais com acidentes vasculares encefálicos do que no grupo controle.
(3) Fatores emocionais e síndrome do intestino irritável: Não foram encontrados fatores psicológicos e emocionais associados à diverticulose, que é diferente da síndrome do intestino irritável. Existem muitas semelhanças entre a síndrome do intestino irritável e a diverticulose (como peso das fezes, ácido biliar fecal e conteúdo de eletrólitos fecais) A pressão da base intestinal da primeira também está aumentada e ambas frequentemente existem simultaneamente. O exame eletromiográfico tem aparência de onda rápida, resposta excessiva ao estresse e estimulação de neostigmina, e dieta rica em fibras pode corrigir o tempo de entrega anormal, aumentar o peso das fezes e reduzir a pressão intestinal. . Acredita-se geralmente que a inibição da ventilação e defecação aumenta a pressão intra-intestinal e promove a formação de divertículos, mas este não é o caso. Como a função esfincteriana dos jovens é muito forte, a incidência de divertículo não é alta. Os idosos com relaxamento do esfíncter retal são mais frequentes. Além disso, pacientes com megacólon e constipação apresentaram divertículos.
(4) Doenças inflamatórias intestinais: A relação entre doenças inflamatórias intestinais e diverticulose é complicada. Pacientes com divertículo apresentam aumento da pressão intracolônica com colite ulcerativa. Cerca de 2/3 dos pacientes com diverticulose e doença de Crohn desenvolveram sintomas perianais, como úlceras e fístulas inferiores. A incidência de doença de Crohn complicada com divertículo é cinco vezes maior que a de pessoas normais, sendo as principais características clínicas a dor, obstrução intestinal incompleta, massa abdominal, sangramento retal, febre e leucocitose. Berridge e Dick usaram a radiologia para estudar a relação entre a doença de Crohn e a diverticulose colônica, e descobriram que, quando a doença de Crohn gradualmente se desenvolvia, a diverticulose gradualmente "desaparecia", ao contrário, quando a doença de Crohn diminuía gradualmente, a diverticulose reaparecia. Este fenômeno peculiar é propenso a massas inflamatórias, abscessos e fístulas e outras complicações, especialmente em idosos são mais propensos a formar granuloma. O exame radiológico mostrou que a mucosa do divertículo estava intacta, exceto abscessos e estenoses, além de úlceras nas mucosas e edema da doença de Crohn (fig. 7). Fabriaus e cols. Descobriram que a doença de Crohn no lado esquerdo frequentemente coincide com a doença diverticular.
(5) Outros: A diverticulose está associada a doença do trato biliar, hérnia de hiato, úlcera duodenal, apendicite e diabetes, frequentemente acompanhada de hemorróidas, varizes, hérnia da parede abdominal, cálculos biliares e hérnia de hiato. Estudos de pequenas amostras não encontraram nenhuma relação significativa entre diverticulose e úlcera duodenal e doença arterial. Estudos de caso-controle descobriram que a ingestão de drogas antiinflamatórias não esteroidais é propensa a complicações diverticulares graves.
(6) Nódulos e tumores malignos do reto: A relação entre diverticulose e nós, pólipos retais e tumores permanece obscura. Edwards descobriu que os pacientes com divertículo tinham uma menor incidência de tumores malignos e adenomas benignos do que a população em geral, e raramente tinham pólipos e câncer colorretal.
(dois) patogênese
1. Bom cabelo: O divertículo pode ser único, mas a maioria deles é múltipla. O divertículo pode aparecer em qualquer parte do cólon, mas a distribuição também é desigual. O divertículo do cólon direito estava quase exclusivamente no ceco, e Lauridson e Ross descobriram que 79% do divertículo colônico direito ocorria 5 cm acima da válvula ileocecal e 2 cm abaixo da área cecal e ocorria principalmente na parede anterior, o divertículo oculto da parede posterior. Muitas vezes, traz dificuldades para o diagnóstico. O divertículo retal é raro, e pode ser que a camada muscular do reto seja suficiente para impedir que a camada mucosa se projete para fora. Durante a operação, o divertículo foi encontrado no reto.Depois de uma dissecção cuidadosa, o cólon sigmóide foi frequentemente causado pela adesão entre a cavidade pélvica e o reto. O local mais comum do cólon esquerdo é o cólon sigmóide, e alguns relatos podem chegar a 96%. A incidência de câncer de cólon também é muito comum.
Parques divide o divertículo colônico em quatro tipos: cerca de 65% no cólon sigmóide, 24% no cólon sigmóide e outros cólons, 7% no cólon inteiro e 4% na extremidade proximal do cólon sigmóide. Hughes descobriu que 16% do divertículo distribuído por todo o cólon foi encontrado por autópsia. Parks relatou 19% de divertículo colônico nos cólons sigmóides e descendentes, em comparação com 30% relatados por Hughes.
O cólon contém duas camadas de músculos, a camada interna é o músculo do anel e a camada externa é o músculo longitudinal, que é reunido em três bandas longitudinais do cólon com uma distância de 120 °. Em pacientes com divertículo colônico, os músculos toroidais são espessados, a banda colônica é encurtada e o lúmen é estreitado. O divertículo colônico é propenso a fraqueza na parede do cólon, não na banda colônica, mas na parede intestinal entre as bandas colônicas, e a posição do processo externo é muito próxima do ramo mesentérico penetrando no anel muscular até a camada submucosa, Quatro locais próximos à membrana mesentérica tendem a formar um divertículo.
2. Alterações patológicas
Estrutura do divertículo: A histologia mostra que o divertículo colônico contém membranas mucosas e membranas serosas, nenhuma camada muscular e a parede muscular se projeta através da parede do cólon, que deve ser um pseudo-divertículo. É fácil cobrir a gordura ao redor do cólon e no meio do intestino.Às vezes, o divertículo não é a principal causa da doença.O espessamento extensivo do músculo liso pode causar sintomas locais severos.Nos espécimes sigmóides cirurgicamente ressecados, linhas espessadas podem ser vistas com frequência. Membrana e parede do cólon. O tamanho do divertículo varia amplamente, de 1 mm para o pequeno a alguns centímetros para o maior e 27 cm para o maior divertículo. O pequeno divertículo é esférico, a abertura ampla é em forma de frasco, o pescoço é estreito e a pedra fecal ou o gás acumulado forma um retalho para aumentar o divertículo, que é fácil de formar diverticulite, causando hiperplasia do folículo linfóide, quando a inflamação afeta os tecidos adjacentes. Pode destruir a mucosa e formar um abcesso. O divertículo é fácil de identificar quando está localizado na borda do mesentério.Se o cólon é rico em gordura e a superfície do divertículo é coberta com gordura entérica, não é fácil encontrá-lo. O divertículo é facilmente encontrado através do endoscópio, e geralmente há uma pedra fecal na cavidade que se projeta para o intestino.
3. Anormalidades musculares: Anormalidades musculares são as características mais comuns e mais diagnósticas da diverticulose. A banda colônica e o músculo do anel estão obviamente espessados, e em casos graves a mucosa da zona colônica é colunar, características mais óbvias no cólon sigmóide. Hughes descobriu que apenas 40% dos pacientes com divertículo cecal tinham um espessamento muscular de mais de 1,8 mm, enquanto 72% dos pacientes com divertículo sigmoide tinham espessamento muscular superior a 1,8 mm, e a hipertrofia muscular era mais pronunciada quando a lesão se espalhou pelo cólon. Estudos histológicos descobriram que o músculo do anel se rompe e é preenchido por tecido conjuntivo fibroso, enquanto as células musculares não têm hiperplasia e hipertrofia.
A elastina desempenha um papel importante na patogênese da diverticulose. O cólon do paciente diverticulum tem uma grande quantidade de elastina.Normalmente, a elastina está localizada apenas no músculo do anel, a tensão do cólon diminui com a idade, e a fibra de colágeno se torna mais densa com a idade. Dos espécimes extraídos do divertículo sigmóide, os músculos grossos e finas fibras elásticas da zona do cólon eram mais comuns do que os das pessoas normais, mas não nos músculos do anel. A observação por microscopia eletrônica mostrou que não houve diferença no comprimento das células musculares e na composição dos organelos entre os pacientes com divertículo e os indivíduos normais As únicas lesões observadas nos espécimes ressecados cirurgicamente foram anormalidades nas anormalidades musculares e na distribuição de elastina.
Examinar
Cheque
Inspeção relacionada
Exame tomográfico do sistema urinário de urografia venosa total por nitrogênio urinário
1. Angiografia urinária: manifestada como uma sombra protuberante fora da bexiga, com um pescoço ligado à bexiga.
2. Desempenho em ultrassom B: mostrando uma área escura esferoidal semelhante a bolsa ou esférica conectada à parede lateral ou traseira da bexiga, e o eco da parede posterior é aumentado.
3. Achados da TC: Um exame avançado revela um saco sacial que destaca o agente de contraste fora da bexiga. Se o escarro é combinado com pedras ou tumores, há um defeito de enchimento.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial
1. Câncer de cólon: O câncer de cólon e diverticulose têm mais semelhanças: a incidência aumenta com a idade, pode ocorrer em qualquer cólon, sigmóide, sintomas clínicos são semelhantes, tais como alterações nos hábitos intestinais, dor abdominal baixa; Causa obstrução ou perfuração, o curso clínico é mais oculto, pode causar sangramento. No entanto, a diverticulite é mais grave com dor abdominal, acompanhada de febre e leucocitose, hemorragia por câncer de cólon é sangue oculto positivo ou uma pequena quantidade de sangramento, enquanto hemorragia do divertículo pode ser sangramento pequeno, moderado ou maciço. Cerca de 20% dos pacientes com divertículo têm pólipos ou tumores. Boulos e cols. Relataram que 23% dos pacientes com divertículo tinham pólipos colônicos, 8% dos pacientes com divertículo apresentavam tumores malignos do cólon, e que o enema com bário apresentava uma taxa de falsos positivos mais alta para ambos.Forde relatou que 11 dos 12 pacientes eram suspeitos de tumores. Os tumores malignos foram excluídos por sigmoidoscopia. A taxa de falso positivo do diagnóstico de enema de bário é de 10% a 20%. A taxa de falso positivo do diagnóstico de pólipos é de 22% a 35%. Portanto, para lesões do cólon esquerdo, a sigmoidoscopia é o método preferido de exame.
2. Apendicite: Quando a diverticulite cecal ou a diverticulite sigmóide está localizada no baixo-ventre direito, pode haver sintomas semelhantes aos da apendicite, mas a apendicite é mais comum que a diverticulite e é caracterizada por dor abdominal metastática. A dor precoce da diverticulite cecal é fixada na fossa axilar direita, não no umbigo ou na parte superior do abdômen, a dor não começa no umbigo ou na parte superior do abdome, é mais longa desde o início dos sintomas até a admissão (3 a 4 dias), vômitos raros, náuseas e A diarréia é mais comum. Se a apendicite não for descartada, é necessária uma exploração cirúrgica, e se a diverticulite for encontrada, ela geralmente é removida. Portanto, quando a dor no quadrante inferior direito é encontrada e a causa não é clara, uma tomografia computadorizada pode ser realizada para descartar a diverticulite.
3. Doença inflamatória intestinal: Doença inflamatória colônica e diverticulite podem ter dor abdominal, alterações nos hábitos intestinais, sangue nas fezes e febre. A colite ulcerativa é fácil de distinguir de diverticulite, a colite ulcerativa quase todos afetam o reto, de modo que a microscopia retal pode facilmente e com precisão afastar a colite ulcerativa. Sinusite, obstrução e abscesso podem ser formados tanto na diverticulite quanto na doença de Crohn Quando múltiplas lesões intraluminais e fístulas submucosas longitudinais são encontradas pela angiografia, a doença de Crohn é mais provável. Em pacientes idosos com diverticulose e doença de Crohn, é difícil identificar, enema ou endoscopia para o diagnóstico correto.
4. Hemorragia gastrointestinal: Quando o divertículo está sangrando, os sintomas são semelhantes ao sangramento da úlcera duodenal, por exemplo, uma grande quantidade de sangue vermelho vivo é expelido pelo reto, freqüentemente acompanhado de choque hipovolêmico, que deve ser cuidadosamente identificado. Pedir história médica, exame físico, sonda gástrica e gastroscopia podem descartar hemorragia digestiva alta. Displasia vascular congênita, malformação arteriovenosa, telangiectasia, doença vascular, etc., são as causas de hemorragia digestiva baixa. A diverticulose com hemorragia maciça, varredura por radionuclídeo e colonoscopia são úteis para o diagnóstico, mas a angiografia mesentérica seletiva é o teste mais confiável e mais diagnóstico para sangramento agudo, dependendo da angiografia, distribuição, derramamento de agente de contraste e A visualização do tubo intestinal determina a localização da lesão e distingue entre divertículos, tumor e malformações vasculares.
Diagnóstico
A maioria dos pacientes com diverticulose não apresenta sintomas. No entanto, alguns estudiosos acreditam que quando os pacientes têm dor abdominal inexplicável, diarréia e outros movimentos intestinais anormais, a causa exata pode ser diverticulose. A abertura do divertículo pode sangrar, às vezes pode sangrar, o sangue entra no intestino e sai pelo ânus. Esse sangramento pode ocorrer quando as fezes ficam presas no divertículo e danificam os vasos sanguíneos (geralmente os vasos sanguíneos ao lado do divertículo). O cólon ascendente é mais comum que o divertículo do cólon descendente. A colonoscopia pode determinar a causa do sangramento.
