Aumento da secreção de aldosterona
Introdução
Introdução O hiperaldosteronismo (abreviado como aldosteronismo primário) é a hipertensão e a síndrome da hipocalemia causada pela secreção excessiva de aldosterona do córtex adrenal. Conn observou pela primeira vez em 1955 que a secreção excessiva de aldosterona dos adenomas adrenais é a causa dessa doença, por isso também é chamada de síndrome de Conn. Esta doença é responsável por 1-2% dos casos de hipertensão hospitalizados e é uma hipertensão secundária que pode ser curada. No entanto, se o curso da doença for muito longo, a pressão alta em longo prazo e a hipocalemia grave também podem causar sérios danos. O aumento da secreção de aldosterona tem pontos primários e secundários. O aldosteronismo primário é causado pela secreção excessiva de aldosterona das lesões da glândula adrenal e o aldosteronismo secundário é causado pela secreção excessiva de aldosterona pelas glândulas supra-renais, além de doenças da glândula adrenal, como cirrose, insuficiência cardíaca congestiva, síndrome nefrótica, Hipertensão renal e assim por diante.
Patógeno
Causa
A secreção excessiva de aldosterona dos adenomas adrenais é a causa desta doença.
(1) Causas da doença
A causa ainda não está clara e, de acordo com as alterações patológicas e características bioquímicas da causa, existem cinco tipos de aldosteros primários:
1. Adenoma produtor de aldosterona (APA): Um tumor benigno que ocorre na banda esferoidal do córtex adrenal e secreta aldosterona, a síndrome clássica de Conn. É a principal causa de aldosteronismo primário, o tipo mais comum de clínica, sendo responsável por 65% a 80%, o mais comum com um único adenoma, o lado esquerdo mais do que o lado direito, adenomas bilaterais ou múltiplos representam apenas 10%, pacientes individuais podem um lado É um adenoma e o outro lado é hiperplasia. O tumor tem entre 1 e 2 cm de diâmetro, com uma média de 1,8 cm. O peso é entre 3 e 6 g, e é raro exceder 10 g. A maioria dos tumores é redonda ou oval, a cápsula está intacta e há um limite claro com o tecido circundante.A superfície de corte é amarelo dourado.O adenoma é composto principalmente de grandes células transparentes, que são 2 a 3 vezes maiores do que as células empacotadas normais.
Sob o microscópio de luz, são exibidas células esferóides corticais supra-renais, bandas reticulares ou células densas e "células híbridas" de diferentes tamanhos. "Células híbridas" são caracterizadas por bandas globulares e feixes de células, e algumas células do adenoma podem ter simultaneamente proliferação difusa de células esferoidais. Sob o microscópio eletrônico, as mitocôndrias das células tumorais mostraram uma pequena placa, mostrando as características das células da faixa globular. A causa do aldosteronoma é desconhecida.A concentração plasmática de aldosterona em pacientes é paralela ao ritmo circadiano do ACTH plasmático, mas nenhuma alteração significativa nas alterações da renina plasmática. Este tipo de paciente tem anormalidades bioquímicas e sintomas clínicos óbvios em comparação com outros tipos de aldosteronismo primário.
2. O hiperaldosteronismo idiopático (IHA) é abreviado como aldosteronismo, isto é, hiperplasia adrenal idiopática, responsável por 10% a 30% do aldosteronismo primário em adultos e representando o primeiro lugar em crianças com aldosteronismo primário. A taxa de incidência aumentou nos últimos anos. A alteração patológica é a proliferação celular da zona globular adrenal bilateral, que pode ser difusa ou focal. O córtex hiperplásico mostra micro nódulos e grandes nódulos. A glândula adrenal hiperplásica é maior em volume, peso e aumento de peso.A grande hiperplasia nodular pode ser vista na superfície da glândula adrenal.Os nódulos dourados são salientes, tão pequenos quanto sementes de gergelim, tão grandes quanto soja, sem nódulos em nódulos.Essa é a diferença fundamental entre patologia e adenoma. . Células cheias de luz podem ser vistas sob microscopia de luz, similar às células empacotadas normais. A maioria dos nódulos está espalhada ou agrupada. A causa do aldosteronismo ainda não está clara. O aldosteronismo estimulou histologicamente a expressão da glândula adrenal, enquanto o gene da aldosterona sintase não possui mutação, mas a expressão do gene é aumentada e a atividade da enzima é aumentada. Alguns estudiosos acreditam que a banda esferoidal de pacientes com aldosteronismo é excessivamente sensível à ATII, e o uso de drogas ACEI pode reduzir a secreção de aldosterona.
Outros estudiosos propuseram a hipótese da patogênese do aldosteronismo: atividade anormal de certos neurônios serotoninérgicos no sistema nervoso central, estimulação do fator estimulante da aldosterona hipofisária (FAS), β-endopeptídeo (β- Endorfina, β-END) e hormônio estimulante de α-melanócito (α-MSH) são excessivos, fazendo com que a zona esferoidal da cortical supra-renal proliferar e segregar uma grande quantidade de aldosterona. O estudo também descobriu que o antagonista da serotonina ciproheptadina pode reduzir significativamente o nível de aldosterona no sangue desse tipo de paciente, sugerindo que a atividade da serotonina é aumentada, o que pode estar relacionado à patogênese da doença. No entanto, não há evidências de que qualquer um dos produtos de pró-opiomelanocortina (POMC) mencionados acima atinjam uma concentração que estimule a função das células esferoidais na circulação sanguínea de pacientes com aldosteronismo. As anormalidades bioquímicas e os sintomas clínicos dos pacientes com aldosteronismo não eram tão óbvios quanto os dos pacientes com APA, e a concentração de aldosterona no sangue não era paralela ao ritmo circadiano do ACTH.
3. Aldosteronismo remediado por glicocorticóide (GRA) Também conhecido como hiperaldosteronismo supressível à dexametasona (DSH). Desde o primeiro caso de Suther-land DJA e outros relatos em 1966, mais de 50 casos foram relatados na literatura estrangeira em 1990. Há também casos e relatos familiares na China, que é um tipo especial de aldosterona primária, representando cerca de 1%. Mais do que o início do adolescente, pode ser familiar ou esporádico, o familiar é herdado de maneira autossômica dominante. A glândula adrenal apresentava hiperplasia nodular grande e pequena e a concentração de aldosterona plasmática era paralela ao ritmo circadiano do ACTH.
A característica desta doença é que o ACTH exógeno pode estimular a secreção de aldosterona, enquanto a dexametasona em baixas doses pode inibir a secreção excessiva de aldosterona e restaurar a pressão arterial normal, a atividade do potássio sérico e da renina. O mecanismo biológico molecular de sua patogênese revelou que o gene que codifica a aldosterona sintase e o gene que codifica a 11β-hidroxilase eram de troca não-equivalente, e um novo gene quimérico foi gerado.A extremidade 5 'do gene quimérico era 11β. A hidroxilase é regulada por ACTH e a extremidade 3 'é a sequência codificadora da aldosterona sintase. O produto de tradução transcricional do gene quimérico tem atividade de aldosterona sintase, mas sua extremidade 5 'contém uma seqüência regulada por ACTH, que resulta na síntese e secreção de aldosterona regulada por ACTH e expressa principalmente no ligamento. Quando corticosteroides exógenos são usados, a secreção de ACTH da hipófise é inibida por feedback, o nível de expressão do gene quimérico é diminuído e a secreção de aldosterona também é diminuída.Portanto, a dexametasona exógena é administrada ao paciente, e a condição pode ser controlada satisfatoriamente.
4. A hiperplasia adrenal primária (HAP) é responsável por cerca de 1% do aldosteronismo primário. Kater e colaboradores encontraram quatro casos entre APA e IHA em 1982. A morfologia patológica foi semelhante à da HAI, podendo ser hiperplasia esferoidal adrenal unilateral ou bilateral, mas suas alterações bioquímicas são semelhantes às APA. Esta doença tem uma boa resposta ao tratamento com espironolactona, a ressecção unilateral ou subtotal da glândula adrenal pode corrigir os sintomas e anormalidades bioquímicas da aldosterona.
5. Carcinoma produtor de aldosterona (APC) É um tipo de carcinoma cortical supra-renal que representa cerca de 1% a 2% do aldosteronismo primário. Pode ser visto em qualquer faixa etária, mas com mais de 30 a 50 anos.
Há também um tipo na literatura que classifica o adenoma e o carcinoma ectópicos de aldosterona em aldosteronismo primário, o que é extremamente raro e pode ocorrer no rim, no tecido residual supra-renal ou no ovário.
Examinar
Cheque
Inspeção relacionada
Exame bioquímico de rotina na urina de saliva sódica / relação de potássio soro aldosterona (ALD, ALS) teste de infusão salina
(1) exame bioquímico do sangue
1, o potássio no sangue: determinar se há hipocalemia é importante para o diagnóstico desta doença. Para que a determinação dos resultados seja mais confiável, o diurético deve ser interrompido por 3 a 4 semanas antes do exame. Foi reivindicado que durante o exame, 6 g de cloreto de sódio (3 vezes por via oral) é administrado oralmente diariamente durante 5 a 7 dias, e é mais fiável realizar múltiplas medições. O potássio do sangue pode ser reduzido para 2,0 a 3,0 mmol / L. No entanto, os sintomas clínicos da hipocalemia no estágio inicial da doença geralmente não existem, e mesmo o potássio sangüíneo também está dentro da faixa normal.Neste momento, apenas a taxa de secreção de aldosterona está aumentada, a atividade da renina plasmática é baixa e há suspeita de hipertensão. Após vários anos, evoluiu para hipocalemia intermitente, com miastenia paroxística e paralisia após estresse. Mais tarde foi desenvolvido para desenvolver hipocalemia persistente com paralisia paroxística. Em particular, alterações na doença tubular renal são o resultado de hipocalemia a longo prazo. Portanto, a hipocalemia está gradualmente se tornando clara à medida que a condição se agrava.
2, cloreto de sangue: muitas vezes inferior ao valor normal.
3, sódio no sangue: há um ligeiro aumento.
4, taxa de ligação de dióxido de carbono: muitas vezes subindo, sugerindo alcalose metabólica.
5, o pH do plasma é muitas vezes alto, até 7,6.
6, cálcio, fósforo são principalmente normais. O cálcio livre é geralmente baixo.
7, magnésio magnésio normal do sangue 0,85 ± 0,15 mmol / l. O paciente pode ser ligeiramente reduzido.
8, teste de tolerância à glicose: devido à perda de potássio, inibição da secreção de insulina, teste oral de tolerância à glicose pode mostrar tolerância.
9. Determinação da aldosterona no plasma venoso: a posição normal de uma pessoa é de 5,2 ± 2 μg / dl. A doença do paciente é significativamente elevada, especialmente em tumores adrenocorticais.
(duas) urina
1, aumento da produção de urina: redução de peso rotina de urina, e tendem a ser corrigido. Alcalina ou neutra, às vezes com infecções do trato urinário.
2, potássio urinário: Embora haja hipocalemia na dieta normal, mas o potássio urinário é ainda mais, mais de 30mmol / 24h, é as características desta doença.
3, aldosterona urinária: muitas vezes maior que o normal (10μg / 24h). No entanto, a excreção urinária de aldosterona é afetada por muitos fatores, e a ingestão de sódio e potássio (sódio 160 mmol / d, potássio 60 mmol / d) deve ser fixada durante a medição. E medições repetidas são confiáveis. Quando os níveis de potássio no sangue são severamente reduzidos, o aumento na excreção de aldosterona urinária não é significativo. Para aqueles com emissão normal de aldosterona urinária, é necessário medir a aldosterona urinária, a taxa de secreção de aldosterona ou a aldosterona plasmática venosa após a suplementação de potássio e, se aumentar, tem valor diagnóstico.
(3) relação sódio / potássio na saliva
Normal <2,0, <1,0 deve ser suspeito de aldosteronismo primário.
(4) Alguns testes especiais
1. Teste de carga de potássio: Sob condições dietéticas normais (160 mmol / 60 mmol / dia), após 1 semana de observação, o metabolismo de potássio foi considerado balanceado negativamente. Após a suplementação de potássio por 1 semana, o aumento diário de potássio 100mmol, mas ainda não consegue corrigir hipocalemia. No entanto, outras causas de hipocalemia, o potássio no sangue tem um aumento significativo.
2, o efeito de mudanças no teor de sódio nos alimentos no metabolismo de potássio Teste de baixo teor de sódio: pessoas normais quando a ingestão de cloreto de sódio nos alimentos é inferior a 20 ~ 40mmol / d, após 1 semana, aldosterona na urina aumentou, sódio na urina diminuiu, mas potássio urina não é Abaixe. No entanto, em pacientes com hiperaldosteronismo, o sódio urinário é reduzido devido ao armazenamento contínuo de sódio e potássio, e o aumento da aldosterona não é aumentado ainda mais, e o potássio urinário também é reduzido. O motivo da diminuição do potássio urinário deve-se à redução do sódio urinário, que limita a troca com potássio. Teste de alto teor de sódio: Para pacientes com suspeita de aldosteronismo que têm doença leve e sem redução significativa no potássio sérico, eles podem ser testados para sódio alto. Tome 240 mmol de sódio por dia durante 1 semana. No caso de aldosteronismo leve, uma grande quantidade de sódio entra no túbulo contornado distal e sofre troca iônica, o que aumenta a excreção urinária de potássio e reduz o potássio sangüíneo. No caso típico de hipocalemia grave, sódio alto não deve ser testado para evitar o agravamento da condição. O efeito da ingestão de sódio na renina e aldosterona.
3, teste de tratamento de lactona em espiral (antisulfona, espironolactona): esta droga pode antagonizar o efeito da aldosterona no eletrólito nos túbulos renais para melhorar os sintomas, mas o deslocamento da aldosterona urinária ainda é significativamente aumentado. O método consiste em tomar 300 a 400 mg de diazepam por via oral durante 3 a 4 vezes por dia durante 1 a 2 semanas. Depois de tomar a droga, o nível de potássio no sangue voltou ao normal e a pressão sanguínea caiu para o normal. Pacientes com aldosteronismo secundário têm os mesmos resultados que o aldosteronismo.
4. Determinação da actividade da renina plasmática: a actividade normal da renina plasmática humana (quando a ingestão diária de sódio é de 200 mmol, duração de 3 horas) é de 3,2 ± 0,5 µg / ml e a ingestão diária de sódio é de 10 mmol Foi de 17,6 ± 0,9 ng / ml. No aldosteronismo, há uma diminuição significativa nas condições de sódio alto e baixo sódio. O aldosteronismo secundário foi significativamente aumentado. Portanto, pode ser usado para identificar hiperaldosteronismo e aldosteronismo secundário. A angiotensina II plasmática normal tem o mesmo significado. Seu valor normal foi em média de 26 ± 10 pg / ml, e a posição em pé acelerou o aumento médio de 45 ± 38 após a estimulação urinária. Está diminuído no hiperaldosteronismo e aumenta no aldosteronismo secundário.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Hipertensão essencial
A doença usa diuréticos poupadores de potássio, mas também não acrescenta prontamente potássio, ou devido a diarréia, vômitos e outras causas de hipocalemia, especialmente em pacientes com baixo tipo de renina, precisam ser identificados. No entanto, pacientes com hipertensão essencial, sangue e urina aldosterona não é alta, o tratamento de drogas anti-hipertensivas comuns é eficaz, causada por diuréticos causados por hipocalemia, o potássio no sangue pode ser restaurado ao normal depois de parar a droga, se necessário, combinado com alguns dos testes acima não é difícil de identificar.
2. Aldosteronismo Secundário
Refere-se a um aumento na aldosterona devido à ativação do sistema renina-angiotensina e hipocalemia. As principais diferenças entre os dois devem ser identificadas:
(1) estenose da artéria renal e hipertensão maligna: esses pacientes geralmente têm pressão arterial mais elevada do que o aldosteronismo original, e a doença progride rapidamente, muitas vezes acompanhada por danos evidentes na retina. Pacientes com hipertensão maligna freqüentemente desenvolvem insuficiência renal em um curto período de tempo. Cerca de 1/3 dos pacientes com estenose da artéria renal pode ser vista no meio da parte superior do abdômen, nos dois lados do umbigo ou nos cantos das costelas, podendo-se observar sopro vascular renal, diagrama de rim radioativo, pielografia venosa e testes de função renal colaterais. Os rins encolhem. A angiografia renal confirma a localização, extensão e natureza da estenose. Além disso, a atividade do sistema renina-angiotensina do paciente é aumentada e pode ser distinguida do aldosteronismo original.
(2) Perda de nefrite do sal ou pielonefrite: muitas vezes, a hipertensão arterial com hipocalemia é, às vezes, indistinguível dessa doença, especialmente aquelas com as complicações acima, no estágio tardio do aldosteronismo primário. No entanto, na fase tardia da nefrite ou da pielonefrite, a lesão da função renal costuma ser grave, acompanhada por acidose e hiponatremia. Teste de baixo teor de sódio não pode reduzir o potássio urinário, o potássio no sangue não sobe, a pressão arterial não cai. O teste de espironolactona não corrigiu a perda de potássio e a hipertensão. O aumento da atividade da renina plasmática foi confirmado como aldosteronismo secundário.
3. Outras doenças adrenais
(1) hipercortisolismo: especialmente causado por adenocarcinoma ou síndrome do ACTH ectópico, mas os sintomas, sinais e caquexia da doença primária podem ser identificados.
(2) Hiperplasia adrenal congênita: como a deficiência de 11β-hidroxilase e 17α-hidroxilase, apresentam pressão arterial elevada e hipocalemia. O primeiro é causado por hipertensão arterial e hipocalemia causada por uma grande quantidade de desoxicorticosterona, é masculino em mulheres e causa puberdade precoce em homens, diminuindo o estrogênio e o cortisol, a insuficiência sexual feminina e o pseudo-hermafroditismo masculino. Não é difícil identificar.
4. Outro
Pseudo-hiperaldosteronismo (síndrome de Liddle), tumor secretor de renina, síndrome de Batter, preparação de alcaçuz, carbenoxolona (tocoferol) e contraceptivos podem causar hipertensão arterial e hipocalemia. O exame do sistema renina-angiotensina II-aldosterona no plasma, a história médica atual e a história familiar são úteis na identificação.
