Pulso diminuído das artérias tibiais dorsal e posterior

Introdução
Patógeno
Examinar
Diagnóstico

Introdução

Introdução O pé diabético refere-se ao estado de doença em que a função de proteção do membro inferior é reduzida devido a neuropatia no pé de pacientes diabéticos, e a doença da úlcera e gangrena é causada por disfunção microvascular causada por perfusão insuficiente das artérias, atrás do pé e da artéria tibial posterior. A pulsação enfraquece ou desaparece, a pele local é desnutrida, a temperatura da pele é reduzida, a cor é anormal, o dedo fica pálido quando a gengiva está alta, a queda é vermelho-púrpura e o pé é propenso à úlcera crônica. O pé diabético é uma complicação séria do diabetes, é uma das causas importantes de incapacidade e até de morte em pacientes diabéticos, além de causar dor aos pacientes, mas também uma enorme carga econômica.

Patógeno

Causa

(1) Causas da doença

A causa do pé diabético é multifatorial.A neuropatia diabética, doença vascular periférica e desordem microcirculatória são as principais causas, que podem existir isoladamente ou em combinação com outros fatores, como malformação estrutural do pé, marcha anormal, pele ou unha. Malformações, trauma e infecção também são importantes causas do pé diabético.

A vasculopatia diabética e a neuropatia são as causas básicas da complicação do pé diabético.Os pés das pessoas diabéticas são particularmente propensos à vascular e à neuropatia.Os diabéticos vasculares e a neuropatia afetam uns aos outros e causam uma série de doenças clínicas do pé, incluindo doença dos dedos e formação de espasmos. , danos na pele e úlceras nos pés, lesões musculoesqueléticas causam deformação do pé. As pessoas com diabetes são propensas a traumas devido à neuropatia, que muitas vezes leva à perda ou redução do pé.Tratamento leve pode levar rapidamente a úlceras, infecções e gangrena, que eventualmente necessitam de amputação. A incidência de pé diabético é significativamente aumentada, o que está relacionado aos seguintes fatores:

1 O aumento no número de pacientes com diabetes em todo o mundo.

2 A expectativa de vida do diabetes é prolongada e a duração do diabetes também é prolongada.

3 O aumento do envelhecimento da população. A prevalência de pé diabético varia de país para país, correspondendo a 6% a 12% dos diabéticos hospitalizados.Nos Estados Unidos, há mais de 40.000 amputados diabéticos por ano, 50% dos amputados não traumáticos são diabéticos e os diabéticos têm amputações de extremidades inferiores. O risco é 15 vezes maior que o dos não diabéticos.

Patogênese do pé diabético

1. Distúrbio sensorial induzido por neuropatia é a base do diabetes

A neuropatia autonômica dos vasos sangüíneos dos membros enfraquece o movimento vascular, reduz a resistência tecidual local e causa ferimentos microscópicos, mas devido a distúrbios sensoriais locais, as pequenas lesões não podem ser tratadas a tempo, levando à rápida expansão da ferida. Ao mesmo tempo, devido à disfunção do membro, também é fácil causar queimaduras. A neuropatia pode causar pequena atrofia muscular no pé, resultando em dedos em forma de garra (especialmente no terceiro, quarto e quinto dedos) devido à não resistência dos músculos longos. Esta deformidade faz com que a cabeça do úmero seja um ponto de apoio para o peso da sola Devido ao atrito, há uma formação de escarro, que é altamente propensa a infecções e úlceras penetrantes, e a disseminação grave para ossos próximos causa osteoartrite. Devido ao desaparecimento do sentimento profundo e do distúrbio do reflexo de movimento articular, alguns pacientes ficam inconscientemente sobrecarregados, e alguns efeitos protetores em múltiplos traumas repetidos são perdidos, tornando as articulações e superfícies articulares muito irregulares e propensas a fraturas. , luxação e subluxação da articulação, especialmente a articulação metatarsofalângica.

2, arteriosclerose das extremidades inferiores leva a isquemia do pé, o que causa diabetes para ocorrer.

A arteriosclerose das extremidades inferiores causa isquemia nos pés, especialmente nos dedos dos pés, além de pequenos vasos sangüíneos e lesões microvasculares, o que faz com que a pressão sangüínea dos dedos caia para metade ou menos da pressão sangüínea total. Os pacientes freqüentemente se levantam quando estão dormindo à noite devido à dor nos dedos e precisam andar alguns passos para aliviar. Em alguns casos em que é necessário aumentar rapidamente a circulação sanguínea (como trauma, infecção, super-resfriamento e superaquecimento), o fluxo sanguíneo não pode ser aumentado correspondentemente, o que pode causar gangrena, especialmente nos dedos dos pés.

3, a infecção é o fusível que causa o pé diabético

Neuropatia e isquemia são propensas a trauma local e infecção secundária. Em traumas leves, como úlceras de pressão nas solas dos pés, o corte de unhas é muito curto, e o tratamento inadequado do tornozelo pode causar infecção secundária. No local da carga pressórica da pele, a pele e o tecido adiposo fibroso subcutâneo podem ser espessados, uma vez que o calcanhar está infectado, é fácil de se espalhar para a área circundante.O trauma ligamentar pode disseminar a infecção e causar osteomielite da tíbia. Gangrena úmida, seca e mista ocorre dependendo do grau de isquemia.

Fatores de risco para pé diabético

(1) O curso de diabete é mais de 10 anos;

(2) mau controle glicêmico a longo prazo;

(3) falta de cuidados de saúde por usar sapatos e pés inadequados;

(4) A história passada de úlceras nos pés;

(5) Sintomas de neuropatia (dormcia do p, perda de sensao ou perda de dor) ou (ou) vasculopatia isquica (dor gastrocnica induzida por movimento ou calafrios);

(6) Sinais de neuropatia (febre dos pés, pele sem suor, atrofia muscular, dedo do pé em garra de águia, espessamento da pele no ponto de pressão, boa pulsação, bom preenchimento do sangue) e / ou sinais de lesões vasculares periféricas (pé Pele fresca, fina e fina, perda de pulso e atrofia do tecido subcutâneo);

(7) outras complicaes cricas da diabetes (insuficicia renal grave ou transplante renal, retinopatia evidente);

(8) As lesões neurológicas e / ou vasculares não são graves e há deformidades severas nos pés;

(9) Outros fatores de risco (perda de visão, problemas ortopédicos que afetam a função do pé, como artrite no joelho, quadril ou coluna, calçados inadequados;

(10) Fatores pessoais (más condições socioeconômicas, velhice ou morar sozinho, recusa de tratamento e cuidados; tabagismo, alcoolismo, etc.);

(11) Atraso no diagnóstico de diabetes.

A freqüência de acompanhamento do pé diabético deve ser baseada no tipo e na extensão da condição. Por exemplo, pacientes com úlceras na sola do pé devem ser cuidadosamente revisados, e podem ser revistos uma vez a cada 1-3 semanas, e os pacientes com perda sensitiva do pé podem ser revistos a cada 3 meses.

Classificação e desempenho de lesões do pé diabético

O método de classificação comumente usado é o método de classificação wagner, veja a tabela abaixo.

Desempenho clínico graduado

Grau 0 tem um pé que tem um fator de risco para úlceras nos pés e atualmente está livre de úlceras.

Úlcera de superfície grau 1, clinicamente livre de infecção.

Grau 2 - úlceras profundas, freqüentemente associadas à inflamação dos tecidos moles (CELULITE), sem abscesso ou infecção óssea.

Infecção profunda de grau 3 com lesões no tecido ósseo ou abscessos.

Gangrena localizada no nível 4 (dedo do pé, calcanhar ou antepé).

O nível 5 é tudo gangrena.

Grau 0: refere-se ao pé com alto risco de úlcera.Para aqueles pacientes que atualmente não têm úlceras nos pés, deve ser feito um acompanhamento regular para fortalecer a educação da proteção dos pés.Se necessário, por favor dê instruções específicas ao podólogo para prevenir a ocorrência de úlceras nos pés. .

Grau 1: ulceração da superfície da pele do pé, clinicamente sem infecção. Destacado como uma úlcera neurológica. Esta úlcera ocorre bem na ponta do pé, no ponto de pressão, como no calcanhar, no pé ou no dedo do pé, e a úlcera é envolvida pelo escarro.

Grau 2: Úlceras profundas e penetrantes, frequentemente associadas a infecções dos tecidos moles, mas sem osteomielite ou abscessos profundos, pode haver algumas bactérias especiais na área da úlcera, como bactérias anaeróbias, bactérias produtoras de gás.

Grau 3: Úlceras profundas, freqüentemente afetando o tecido ósseo, e apresentam abscessos profundos ou osteomielite.

Grau 4: caracterizado por úlceras isquêmicas, gangrena de partes locais ou específicas do pé. Geralmente combinado com neuropatia. Gangrena sem dor severa sugere neuropatia. A superfície do tecido necrótico pode estar infectada.

Nível 5: A gangrena afeta o pé inteiro. A obstrução aórtica desempenha um papel etiológico importante, além de neuropatia e infecção.

Sistema DUSS: um novo método para classificar úlceras do pé diabético

Beckert et al., Universidade de Tübingen, Alemanha, propuseram um novo método para classificar a gravidade do pé diabético com base na natureza da úlcera. Assim, estabeleceram um novo sistema de gravidade da gravidade da úlcera do pé diabético (DUSS) e aplicaram esse sistema de pontuação para avaliar 1.000 pacientes, o que comprovou que o sistema de pontuação pode prever com precisão o prognóstico de pacientes com úlcera do pé diabético. [Diabetes Care 2006, 29 (5): 988]

Embora existam várias classificações reconhecidas de úlceras do pé diabético, ainda há uma falta de um sistema de pontuação científica, precisa e prática para avaliar a gravidade do pé diabético e julgar o prognóstico.

Os pesquisadores usaram o sistema DUSS para avaliar 1.000 pacientes com úlceras do pé diabético e seguiram até a cicatrização da úlcera ou amputação ou um ano. Os resultados mostraram que a taxa de cicatrização da úlcera foi significativamente maior no escore 0, enquanto a taxa de cicatrização da úlcera foi menor no escore alto e a taxa de amputação foi maior, sendo significativamente diferente nos diferentes subgrupos com o mesmo escore. Uma análise mais aprofundada mostrou que para cada aumento de 1 ponto no escore, a taxa de cicatrização da úlcera foi reduzida em 35% e quanto maior a pontuação, maior a área inicial da úlcera e quanto maior a história de úlcera, maior a probabilidade de hospitalização ou cirurgia.

Sugestão de pesquisa: O sistema de pontuação é simples e prático, e cada médico pode facilmente aplicar o sistema para prever o prognóstico de pacientes com úlceras do pé diabético, para que os pacientes possam ser prontamente tratados por especialistas.

Três sinais de pé diabético

Doença vascular dos membros inferiores causada por diabetes

Complicações neurológicas periféricas crônicas em pacientes diabéticos, especialmente complicações sensoriais em pacientes diabéticos, estão associadas com perda sensorial ou anormalidades. Por exemplo, a dormência do final das extremidades, especialmente a sensação dos pés, a sensação de andar, como o algodão, ou a acupuntura, etc., são complicações neurológicas periféricas dos pacientes diabéticos.

Se a pulsação da artéria dorsal enfraquece ou desaparece (é claro, o método que costumamos usar é comparar os dois pés), então ele pode ter lesões nos pés causadas por diabetes e deve fazer uma ultrassonografia B de cor do pé (exame com Doppler). Se os vasos sanguíneos principais acima mencionados estiverem bloqueados e forem formadas placas enormes, elas podem ser diagnosticadas como pé diabético.

Neuropatia periférica causada por diabetes

Complicações vasculares periféricas crônicas em pacientes diabéticos, esta complicação vascular periférica terá uma série de estágios iniciais, devido à estenose gradual da luz vascular, uma série de manifestações clínicas, incluindo a dormência, dor, distância a pé dos membros inferiores de pacientes O mais curto, chamamos de claudicação intermitente, ou o paciente sente dor, ou seja, quando está parado, a detecção precoce de neuropatia, principalmente para ver se há dor, dormência, calor, formigamento e outros sintomas. Você pode fazer um exame sensorial de seda de nylon e exame eletrofisiológico (fazendo o nervo mediano, o nervo do pé, o nervo tibial anterior).

Infecção induzida por diabetes

Com base nos vasos sanguíneos periféricos e complicações neurológicas, devido à ineficácia das medidas de proteção, danos na pele causados pelo uso de sapatos, meias e unhas, etc., essa série de problemas é chamada de pé diabético.

(dois) patogênese

1. Lesões vasculares periféricas Em comparação com pacientes não diabéticos, a incidência de doença vascular periférica em pacientes diabéticos aumentou significativamente.O estudo Doppler de membro inferior relatou que a incidência de doença vascular periférica em pacientes diabéticos foi de 2,5 a 3,0 vezes a de pacientes não diabéticos. O Estudo de Complicações do Diabetes da OMS de Londres relatou que 3% dos diabéticos do sexo masculino e 0,5% dos diabéticos do sexo feminino apresentavam claudicação intermitente, e 13% a 20% dos pacientes com úlceras do pé diabético apresentavam isquemia do membro inferior isolada. 20% a 25% da doença arterial periférica e a neuropatia existem simultaneamente, e 46% das amputações estão associadas à isquemia dos membros inferiores.

A arteriosclerose vascular periférica leva à isquemia dos membros inferiores e ocorre gangrena grave. Além da doença macrovascular nas lesões vasculares, pequenos vasos sangüíneos e lesões capilares também têm um papel muito importante. Lesões vasculares pequenas mostraram espessamento da membrana basal, e a baixa elasticidade vascular causou uma diminuição na capacidade das pequenas artérias de compensar a dilatação quando a pressão de perfusão foi reduzida, e a reação de hiperemia foi enfraquecida durante a lesão local. Espessamento da membrana basal também impede a migração de leucócitos ativados para o tecido, que é propenso à infecção. Anormalidades estruturais capilares e esclerose, combinadas com anormalidades funcionais avançadas (resposta congestiva prejudicada, aumento de curtos arteriovenosos e perda da função autorregulatória), agravam a isquemia tecidual e a hipóxia, promovem necrose e ulceração tecidual e, muitas vezes, causam a ocorrência do pé A úlcera não cicatriza por muito tempo.

2. Neuropatia periférica A neuropatia periférica inclui lesões somáticas (sensoriais e motoras) e neuropatia autonômica. Cerca de 60% dos pacientes com úlceras do pé diabético geralmente têm neuropatia isolada e 25% estão misturados a outros fatores. Sessenta por cento dos pacientes com amputação de membros inferiores diabéticos estão associados à neuropatia. Na neuropatia somática, é principalmente a neuropatia sensorial, que leva à perda ou perda de dor, temperatura, vibração e posição.A neuropatia sensorial perde o mecanismo protetor intacto da pele e aumenta a chance de lesão do pé (como facadas e queimaduras). , contusões e alterações inconscientes da marcha) e tornam a pele indetectável quando ocorre pequena ruptura ou trauma, induzindo ou desencadeando o início da ulceração.

A neuropatia motora leva ao desuso de pequenos músculos, desequilíbrio dos músculos flexores e extensores, resultando em protuberâncias na cabeça semelhantes a garras e úmeros, aumentando a chance de abrasões na pele, além de neuropatia causada por atrofia muscular e pressão Desequilíbrio, muitas vezes a gravidade do corpo do paciente está concentrada na cabeça do úmero, calcanhar e expectoração, e a formação de expectoração aumenta a carga de pressão, o que é fácil de causar formação de úlcera. Neuropatia autonômica reduz a sudorese das extremidades inferiores, a pele seca é propensa a ruptura e fissuras, além disso, neuropatia autonômica aumenta o curto-circuito arteriovenoso e aumenta o fluxo sanguíneo total da pele, resultando em aumento da temperatura da pele (muitas vezes fácil de dar às pessoas a ilusão: o pé A circulação é boa e o risco é pequeno Quando a derivação arteriovenosa é aumentada, a pressão de perfusão dos dedos e o fluxo sanguíneo capilar do nutriente são reduzidos devido ao fenômeno de "roubo capilar do sangue" e a reação hipóxica é reduzida quando a lesão é causada, aumentando o pé diabético. Perigo, além disso, aumenta o fluxo sanguíneo eo fluxo de sangue acelera, reabsorção óssea aumenta, causando colapso articular e deformidade do pé, a formação de novos pontos de pressão no pé durante a caminhada, aumentando o risco de úlceras.

3. Outros fatores de risco Fatores biofísicos e traumas são frequentemente a causa das úlceras do pé diabético.Às vezes, pacientes diabéticos podem andar em corpos estranhos pontiagudos sem dor por causa de distúrbios sensoriais nos pés, mas mais comum são pequenos traumas mecânicos repetidos. O atrito entre o dedo inconsciente e os sapatos usados ou a pressão sobre os dedos durante a caminhada aumenta, as alterações morfológicas do pé diabético fazem com que os dedos se projetem, a pressão nas solas aumenta, a pressão nas solas aumenta e a glicação do tecido conjuntivo das articulações aumenta. O movimento da articulação é limitado até certo ponto.O movimento limitado da articulação muda o ponto de aterrissagem mecânica durante a caminhada, aumentando ainda mais a pressão na sola do pé.Aumento contínuo da pressão da sola é um fator importante na formação de úlceras do pé diabético, outras incorretas. Tratamento como "creme para os olhos", reparação inadequada das unhas, etc. também é a causa dos danos na pele dos pés; a infecção é um fator importante na ocorrência e deterioração das úlceras do pé diabético, devido ao trauma cutâneo, sistêmica (imunidade celular, imunidade humoral) E a redução da função neutrofílica, etc.) e a redução da resistência local do pé, quase todas as úlceras do pé diabético Infecção, e muitas vezes infecções mistas de várias cepas, as bactérias anaeróbias são muito comuns.

Examinar

Cheque

Inspeção relacionada

Teste de força muscular tibial posterior

Manifestações clínicas do pé diabético: As manifestações clínicas dos pacientes com pé diabético estão associadas a cinco aspectos da doença: neuropatia, doença vascular, anormalidades biomecânicas, formação de úlceras nos membros inferiores e infecção.

(1) Manifestação geral do pé: devido a neuropatia, o membro afetado está seco e livre de suor, o membro está ardendo, queimando, entorpecido, sentindo-se opaco ou perdido, mudando em forma de meia, sentindo-se no pé; Desnutrição, atrofia muscular, músculos flexores e extensores perdem o equilíbrio normal da tensão de tração, fazendo com que os ossos caiam e façam com que as articulações se dobrem, formando deformidades arqueadas, como pés arqueados, clubatas e garras. Quando os ossos e articulações do paciente e a tensão do tecido mole circundante, o paciente continua a andar e facilmente causar danos nos ossos e articulações e ligamentos, causando múltiplas fraturas e ruptura do ligamento, formando Charcot. O exame radiográfico tem destruição óssea e alguns pequenos fragmentos ósseos são separados do periósteo para causar ossos mortos que afetam a cicatrização da gangrena.

(2) Principais manifestações da isquemia: atrofia muscular da distrofia cutânea comum, ressecamento da pele, perda de cabelo, queda da temperatura da pele, pigmentação, pulso arterial enfraquecido ou desaparecido, sopros vasculares podem ser ouvidos na estenose. Os sintomas mais comuns são claudicação intermitente, dor em repouso e dificuldade para se levantar. Quando o membro afetado do paciente rompe a pele ou bolhas espontâneas, é infectado, formando úlceras, gangrena ou necrose.

(3) As úlceras do pé diabético podem ser classificadas em úlceras neurológicas, úlceras isquêmicas e úlceras mistas, de acordo com a natureza da lesão. Úlceras neuropáticas: A neuropatia desempenha um papel importante na causa e a circulação sanguínea é boa. Este pé é geralmente quente, dormente, seco, indolor e as artérias do pé flutuam bem. Os pés neuropáticos podem ter duas consequências: úlceras neuropáticas (principalmente nas solas dos pés) e articulações neuropáticas (articulações de Charcot). Úlceras nos pés causadas por isquemia simples, sem neuropatia, são raras. Úlceras neuroisquêmicas Esses pacientes apresentam neuropatia periférica e lesões vasculares periféricas. A ondulação da artéria dorsal desapareceu. Esses pacientes têm um pé frio que pode ser acompanhado de dor durante o repouso e úlceras e gangrena nas bordas do pé.

O local da úlcera do pé é mais comum no antepé, muitas vezes causada por estresse mecânico repetido.Porque a sensação de proteção causada pela neuropatia periférica desaparece, o paciente não consegue sentir a alteração da pressão anormal, e não pode tomar algumas medidas de proteção. Infecção simultânea, úlceras não são fáceis de curar e, finalmente, ocorre gangrena.

3) Classificação do pé diabético: O método de classificação clássico é o método de classificação de Wagner: 0: há um pé com risco de úlcera no pé e não há lesão aberta na pele. Grau 1: Há úlcera na superfície e não há infecção clínica. Grau 2: Infecções ulcerares mais profundas, frequentemente associadas a inflamação dos tecidos moles, sem abscesso ou infecção óssea. Grau 3: Infecção profunda com lesões ou abscessos do tecido ósseo. Grau 4: defeito ósseo, dedo parcial, gangrena do pé. Nível 5: A maioria ou todos os pés são gangrenados.

Além do exame físico de rotina, os pacientes diabéticos devem prestar especial atenção aos sinais do pé: como a marcha do paciente, a presença ou ausência de deformidades do pé como talco e dedo do pé, atrofia muscular, paralisia, temperatura da pele, cor E suando, observe se a pele não apresenta bolhas, rachaduras e rompimento, verifique a sensação de temperatura, pressão e vibração da pele (vibração de sintonia), palpação da artéria dorsal com ou sem pulsação enfraquecida ou desaparecida na artéria Sopros vasculares podem ser ouvidos na estenose, o exame cuidadoso de reflexos no escarro, como reflexos do joelho e reflexos tendinosos, pode ser atenuado ou desaparecer.

1. Sintomas Na fase inicial da doença, o paciente frequentemente apresenta prurido cutâneo, membros frios, sensação de lentidão, edema, seguido por dormência contínua da meia dupla, a maioria pode ter perda ou desaparecimento da dor e aparecem algumas lesões e facas na área afetada. Corte, ardor, dor, à noite ou quando aquecido, o pato anda ou caminha contra o pau. Alguns pacientes idosos apresentam história de isquemia grave do membro, como claudicação intermitente e dor em repouso.

2. Os sinais das extremidades inferiores e pés do paciente são secos, lisos, edematosos, os pêlos caem e os membros inferiores e pés ficam menores. A pele pode ser vista com bolhas, manchas, equimoses, pigmentação e extremidades frias espalhadas. Ao levantar os membros inferiores, os pés são brancos, quando caídos, eles são vermelho-púrpura. Deformação da unha, espessamento, fragilidade, derramamento, etc. Atrofia muscular, tônus muscular fraco. Deformidades comuns do pé, depressão da cabeça do úmero, flexão da articulação metatarsofalângica, dedo do pé em forma de dedo do pé em arco, superextensão do dedo do pé como garras. Quando a artéria dorsal do pé é ocluída, a pele dos pés é contundente, a pulsação é muito fraca ou desaparece, e às vezes o sopro vascular pode ser ouvido na estenose do vaso sanguíneo. A sensação das extremidades desapareceu, a vibração do diapasão desapareceu e o reflexo do tendão de Aquiles ficou fraco ou desapareceu.

Quando o pé é cronicamente ulcerado, uma úlcera penetrante e arredondada se forma no tornozelo e na cabeça do úmero. Às vezes, lágrimas nos ligamentos, pequenas fraturas, destruição óssea e articulações de Charcot. Quando a gangrena seca está seca, o pé inteiro e os dedos dos pés estão secos e pequenos, a pele é brilhante e fina, e é vermelho claro, há uma série de pontos negros e pontos escuros na borda do dedo do pé. Quando gangrena úmida, os pés ficam vermelhos, inchados e a pele é rompida, formando úlceras ou abscessos de vários tamanhos e profundidades, e necrose da pele, vasos sangüíneos, nervos e tecido ósseo.

3. Clinicamente, de acordo com o grau de lesões do pé diabético, é dividido em 6 níveis, conforme mostra a Tabela 1.

4. De acordo com as manifestações locais das lesões do pé diabético, ela é freqüentemente dividida em três tipos: gangrena úmida, seca e mista (ver Tabela 2, Figuras 1-13).

(1) Gangrena úmida: ocorre principalmente em pacientes diabéticos mais jovens. Devido à obstrução simultânea do fluxo sanguíneo arterial e venoso e distúrbios da microcirculação, traumatismo cutâneo, infecção e doença. As lesões são principalmente na área plantar, na cabeça do úmero ou no calcanhar. O grau da doença varia de úlcera superficial a gangrena severa. Congestão local da pele, inchaço e dor. Grave com sintomas sistêmicos, temperatura corporal elevada, perda de apetite, náusea, inchaço, palpitações, oligúria e outras bacteremias ou toxemia.

(2) Gangrena seca: mais comum em pacientes idosos com diabetes. Aterosclerose das extremidades inferiores, aterosclerose das extremidades, estenose da luz, trombose, oclusão. No entanto, o fluxo sanguíneo venoso não é bloqueado. Parcialmente manifestou que a pele do pé é pálida e fria, e a área do dedo tem áreas pretas de diferentes tamanhos e formas, sugerindo que a embolia micro-arterial final do dedo do pé e dor no dedo do pé. A gangrena seca ocorre frequentemente no lado dorsal dos dedos dos pés e dos pés, por vezes, o dedo inteiro ou pé fica escuro, seco e pequeno.

(3) Gangrena mista: gangrena seca e gangrena úmida estão presentes em diferentes partes da mesma extremidade. O escopo da gangrena é grande, envolvendo a maioria ou todo o pé, e a condição é mais pesada.

1. O pé diabético neuropático se manifesta como calor local, dormência, secura, perda de dor e pulsação arterial, o que pode levar a úlceras neuropáticas (que ocorrem principalmente nas solas dos pés), pé de Charcot e edema neuropático. O tipo neuro-isquêmico mostrou diminuição da temperatura da pele, diminuição ou até perda da pulsação arterial, dor em repouso, úlcera do pé e necrose focal.

2. Ambos os tipos de diabetes são propensos à infecção, úlceras muitas vezes se tornam a porta de entrada para invasão bacteriana, geralmente uma variedade de infecções microbianas, e rapidamente se espalhou para tecidos circundantes, envolvendo eventualmente todo o corpo, dano tecidual causado por infecção é a principal causa de amputação .

3. A chave para o diagnóstico do pé diabético neuropático e neuro-isquêmico é a presença ou ausência de pulsação arterial. Portanto, o exame das pulsações arteriais é muito importante e é o mais facilmente negligenciado. Desde que a artéria tibial posterior ou a artéria dorsal do pé possam ser tocadas, a isquemia não é grave. Se tudo desaparecer, indica uma diminuição na circulação sanguínea. Medir o índice de pressão (踝 pressão sistólica / 肱 pressão sistólica) é útil no julgamento. Em pessoas normais, a proporção é geralmente> 1 e, no caso de isquemia, é 1 para excluir isquemia. Isso tem um valor de referência importante para a tomada de decisão clínica, porque significa que a doença macrovascular não é o principal fator, portanto, não há necessidade de angiografia.

4. No entanto, clinicamente, 5% a 10% dos pacientes diabéticos têm pressão arterial sistólica elevada devido à doença vascular periférica não compressiva, o que ainda é o caso na presença de lesões isquêmicas. Portanto, o diagnóstico de pé diabético com uma pulsação arterial que não pode ser alcançada e um índice de pressão maior que 1 é difícil. Às vezes, especialmente no caso de edema no pé, o examinador não consegue tocar a pulsação arterial original, devendo ser reexaminado após a ultrassonografia Doppler e, se ainda não estiver acessível, pode ser a camada média da parede do vaso, devendo-se considerar a isquemia. . Neste caso, o fluxo sanguíneo do ultra-som Doppler, o exame da forma de onda e a medida da pressão do dedão do pé são úteis para o diagnóstico.

5. Para as lesões obstrutivas distais, o exame com Doppler mostrou formas de onda anormais, e a pulsação sistólica rápida e o fluxo diastólico normais desapareceram.A medida que a lesão acelerava, a forma de onda mudava de plana para desaparecida. Referências para a gravidade das lesões arteriais podem ser encontradas nos livros relevantes.

6. A medida da pressão sistólica do dedão do pé requer um encaixe para o polegar especial e um dispositivo capaz de medir o fluxo sanguíneo do dedo, como o Doppler a laser ou pletismógrafo.A pressão do hálux ≤ 30 mmHg indica isquemia grave e prognóstico ruim. Além disso, a pressão parcial de oxigênio percutânea do pé é medida.

7. O grau de neuropatia precisa verificar se a sensação de acupuntura e algodão e a sensação de vibração (usando um diapasão de 128cps) são normais, verifique se há uma distribuição simétrica de neuropatia periférica dolorosa, se as articulações do joelho e tornozelo estão faltando Indica a presença de neuropatia periférica. O exame da neuropatia autonômica é difícil e pode ser julgado com base na existência de anormalidade da pele seca, gretada ou suada.

8. Uma vez diagnosticada a neuropatia, é importante determinar se a percepção de dor protetora do paciente está presente. Se não existir, é mais provável que sofra de úlceras do pé diabético.Todos os métodos de exame clinicamente valiosos são: medição de vibração e exame de fibrila de náilon. A sensação de vibração pode ser medida usando um medidor de limiar de vibração manual. Deve-se notar que o limiar de vibração aumenta com a idade e suas medições devem ser corrigidas usando dados de pares. Filamentos de nylon podem medir o limiar de percepção de pressão. Se uma pressão linear equivalente a 10 g não for sentida, isso indica que a sensação de dor de proteção desaparece.

Diagnóstico clínico e classificação do pé diabético: Pacientes diabéticos que foram examinados para lesões de extremidades podem ser diagnosticados como pé diabético. De acordo com a extensão da doença e com referência a padrões estrangeiros, o pé diabético é dividido em 0 a 5 graus.

Grau 0: Não há lesão aberta na pele. Muitas vezes se manifesta por suprimento de sangue insuficiente para as extremidades, pele fria, cor roxa, dormência, ardor, queimação, sensação de lentidão ou perda, e desempenho de alto risco, como deformidade do pé ou do pé.

Grau I: Abra a pele das extremidades. Úlceras superficiais causadas por bolhas, manchas ou manchas no sangue, congelamento ou queimaduras e outros danos na pele, mas as lesões não afetaram os tecidos profundos.

Nível II: Lesões infectadas invadiram o tecido muscular profundo. Muitas vezes há celulite múltipla formação de pus e sinus ou infecção ao longo do espaço muscular para aumentar a úlcera do pé e pé atrás, secreções mais purulentas, mas não há dano tecidual no ligamento do tendão.

Grau III: Destruição do tecido do ligamento dos tendões, a fusão da celulite forma um grande abcesso, secreções purulentas e aumento do tecido necrótico, mas a destruição óssea não é óbvia.

Grau IV: Infecção grave causou defeitos ósseos, osteomielite e destruição óssea e articular ou formação de pseudo-artrose. Alguns dos dedos ou partes das mãos e pés têm gangrena severa seca ou úmida.

Grau V: A maior parte do pé ou toda a infecção ou isquemia do pé, levando a necrose grave úmida ou seca. As extremidades tornam-se pretas e secas, e muitas vezes se espalham para as articulações da panturrilha e bezerros.Geralmente, altas amputações cirúrgicas são tomadas.

Diagnóstico

Diagnóstico diferencial

A artéria ulnar ou a artéria radial batem enfraquecidas e desaparecem: a artéria do antebraço consiste principalmente da artéria radial, da artéria ulnar e da artéria interóssea comum, e do arco palmar e do arco palmar profundo formado pela mão. A lesão arterial do antebraço manifesta-se principalmente como obstrução parcial do suprimento sanguíneo para a mão, incluindo enfraquecimento e desaparecimento da pulsação da artéria ulnar ou da artéria radial, sensação de dedos frios, irritação da pele e dormência.

A pulsação da artéria dorsal desaparece: a aterosclerose dos membros inferiores é frequentemente acompanhada de dormência das extremidades e a pulsação da artéria dorsal do pé desaparece. A doença é mais comum em pessoas de meia-idade e idosas, muitas vezes acompanhada por uma história de hipertensão. Os sintomas iniciais são principalmente claudicação intermitente, e a dor em repouso é a manifestação de isquemia grave das extremidades inferiores, muitas vezes acompanhada de dormência das extremidades. As úlceras e gangrena da acromegalia também podem ocorrer no estágio avançado. O exame físico revelou uma diminuição da temperatura da pele da extremidade, uma estenose ou um enfraquecimento ou desaparecimento da pulsação arterial distal da artéria de oclusão. A ultrassonografia com Doppler e a angiografia podem ser usadas para determinar a localização, extensão e extensão da doença e contribuir para a escolha da abordagem cirúrgica.

Pulsação arterial enfraquecida ou desaparecida: a posição arterial era profunda, adjacente ao fêmur e à parte posterior da cápsula articular do joelho. A borda externa do músculo semitendinoso é obliquamente para fora, e o côndilo femoral está localizado horizontalmente no meio posterior do joelho e, em seguida, desce verticalmente até a margem inferior do músculo, que é dividido em artéria ilíaca anterior e tibial posterior. A primeira entra na região anterior da panturrilha através da borda superior da membrana interóssea, e esta passa pela parte mais profunda do tendão sóleo para a região posterior da panturrilha. Além da distribuição dos ramos musculares nos músculos adjacentes, existem cinco ramos articulares, a saber, as artérias laparoscópicas interna e externa, a artéria do joelho médio e as artérias inferiores e laterais do joelho, todas envolvidas na formação da rede arterial do joelho. A parte superior da artéria está intimamente relacionada com a superfície femoral.

3. Clinicamente, de acordo com o grau de lesões do pé diabético, é dividido em 6 níveis, conforme mostra a Tabela 1.

4. De acordo com as manifestações locais das lesões do pé diabético, ela é freqüentemente dividida em três tipos: gangrena úmida, seca e mista (ver Tabela 2, Figuras 1-13).

Portanto, o diagnóstico de pé diabético com uma pulsação arterial que não pode ser alcançada e um índice de pressão maior que 1 é difícil. Às vezes, especialmente no caso de edema no pé, o examinador não consegue tocar a pulsação arterial original, devendo ser reexaminado após a ultrassonografia Doppler e, se ainda não estiver acessível, pode ser a camada média da parede do vaso, devendo-se considerar a isquemia. . Neste caso, o fluxo sanguíneo do ultra-som Doppler, o exame da forma de onda e a medida da pressão do dedão do pé são úteis para o diagnóstico.

7.神经病变的程度需借助于检查对针刺和棉花的感觉以及震动觉(使用128cps的音叉)是否正常，检查是否存在对称性分布的袜套样外周神经病变，若膝和踝关节反射缺失也表明存在周围神经病变。自主神经病变的检查比较困难，可以根据有无皮肤干燥、皲裂、出汗异常等来判别。

8.一旦确诊神经病变，判断患者保护性的痛觉感是否存在至关重要。如果不存在则更易罹患糖尿病足溃疡，临床上比较有价值的2种检查方法是：振动测量和尼龙纤丝检查。可以使用手动振动阈值测量仪测量振动感。需要注意的是振动阈随着年龄的增长而增加，其测量值必须用同龄人数据加以校正。尼龙纤丝可以测量压力感觉阈值。如果不能感觉到相当于10g的直线压力，则表明其保护性痛觉感消失。

糖尿病足的临床诊断与分级：糖尿病病人凡以上检查有肢端病变者均可诊断为糖尿病足。根据病变程度并参照国外标准，糖尿病足分为0～5级。

Grau 0: Não há lesão aberta na pele.常表现肢端供血不足，皮肤凉，颜色紫褐，麻木，刺痛灼痛，感觉迟钝或丧失，兼有足趾或足的畸形等高危足表现。

Ⅰ级：肢端皮肤有开放性病灶。水疱、血疱鸡眼或胼胝、冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的皮肤浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织。

Ⅱ级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有蜂窝织炎多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大造成足底足背贯通性溃疡，脓性分泌物较多，但肌腱韧带尚无组织破坏。

Ⅲ级：肌腱韧带组织破坏，蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，但骨质破坏尚不明显。

Ⅳ级：严重感染已造成骨质缺损、骨髓炎及骨关节破坏或已形成假关节。部分指趾或部分手足发生湿性或干性严重坏疽。

V级：足的大部分或足的全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏死。肢端变黑、变干，常波及距小腿关节及小腿，一般多采取外科高位截肢。

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