inre bråck efter excision
Introduktion
Introduktion till inre hemorrojder efter resektion Efter resektionen av magen anastomoseras den kvarvarande magen och jejunum. Spalten som lämnats bakom anastomosen kallas den bakre anastomosen. Kanten saknar elasticitet, liknande en ankelring. Om tarmsäcken sticker ut i det anastomotiska utrymmet är det svårt att återhämta sig naturligt. Bildad postoperativ gastrektomi (postgastrectomic internalalnia). Postoperativ gastrektomi komplicerad med inre hemorrojder är mindre vanlig, vanligare i gastrisk resektion av typen Billroth II, gastrojejunostomi, kan förekomma under den tidiga eller sena postoperativa perioden, invagationsstället bildas av post-kolon gastrojejunostomi Bakgapet är vanligast. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: förekomsten är cirka 0,003% -0,005% Känsliga personer: ingen specifik befolkning Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: akut pankreatit
patogen
Orsaker till inre hemorrojder efter resektion
Postoperativa anatomiska avvikelser (40%):
Efter gastrektomi inträffar interna hemorrojder efter operationen i Billroth II.Det onormala anatomiska sambandet mellan gastrojejunostomi och anastomos är den potentiella basen för interna hemorrojder. En annan faktor i bildandet av interna hemorrojder efter gastrisk resektion och resterande gastrojejunostomi efter kolon Det är den tvärgående mesenteriska hiatusen och den svaga fixeringen av magsväggen, vilket får suturen att falla av, nålavståndet är för brett eller glömmer att fixa och fixa, och tunntarmsfisteln kan invaderas av sprickan mellan mag- och tvärgående mesenteriska membranen.
Inmatning 襻 för lång (35%):
Ingången 襻 är för lång för att öka den bakre klyftan, vilket ökar risken för intrång i sputum och utgångsstenos, vilket är en annan viktig faktor i förekomsten av interna hemorrojder.
Postoperativa vidhäftningar, felaktig kost, förändringar i kroppsposition (35%):
I vissa fall kan olika grader av tarmhäftning inträffa efter operationen, såväl som förändringar i kvaliteten och kvantiteten på kosten efter operationen, vilket kan orsaka hyperaktivitet i tarmen, tarmdysfunktion, särskilt när den plötsliga förändringen av kroppspositionen ökar det bakre utrymmet och ökningen av buktrycket. Kraften för att dra upp mesenterin och så vidare har alla olika effekter på förekomsten av sputum.
patogenes
1. Pathophysiology
Gastrojejunostomi skapar inte bara onormala anatomiska luckor och sprickor, utan rekonstruerar också anatomiskt matsmältningskanalen.Den omfattande litteraturen har inte rapporterat om fall av interna hemorrojder efter Billroth I-operation, som ligger nära normal anatomi och fysiologi. Status är inte relaterat. Billroth I-operation utförs ovanför den tvärgående kolon. De postoperativa patofysiologiska förändringarna är små. Även om det finns en spricka efter anastomosen finns det en viss spänning efter den gastroduodenala anastomosen. Barriärens barriär, den lilla bakre luckan och snabbare vidhäftning och tillslutning är positiva för att undvika förekomsten av inre hemorrojder. Efter gastrektomin inträffar nästan alla inre hemorrojder i operationen av Billroth II-typ. Förutom klyftan är den fysiologiska störningen i matsmältningskanalen orsakad av störningen i anatomiskt förhållande en viktig orsak. (1) Riktningen för peristaltis förändras: magen dras tillbaka till vänster övre del av magen, läget för mag-jejunostomin är högre, och den är upphängd i vänster övre buk, mest av tunntarmen Ligger på höger buk, och utgången 袢 är precis på den främre sidan av det bakre utrymmet. Förändringen av tarmens anatomiska läge och förändringen av peristaltis riktning är utgången 袢 från höger till vänster in i den bakre spalten. Skapade den första maskinen, om utgången 折 böjs ned i en vinkel eller peristaltisk vid anastomosen, är det mer troligt att tarmarna krossar det bakre spalten, (2) kraftriktningen är störd: ur mekanisk synvinkel, om utgången från fisteln Läget är högre än den inmatade sakrala tarmens läge. När de två har en viss lutningsvinkel bildar gastrojejunostomi och ingången jejunum och mesenterin tillsammans en trattformad fördjupning. När de proximala jejunum anastomoseras på den stora krökta sidan, den mekaniska handlingsriktningen Det är längst ner till vänster, och den mekaniska handlingsriktningen för den proximala änden till den lilla kurvan är till nedre höger. När peristaltis återställs kan utgångsfisteln bilda den inre hemorrojden genom övre högra till nedre vänster eller från övre vänster till nedre höger genom det anastomotiska utrymmet. Uppgifterna visade också att 75% av utgångssputum och nästan hela ingångssputumet var från höger till vänster. (3) Jejunum komprimerades och effusionen förvärrades: jejunum och jejuntarmen under Treitz-ligamentet lyfts och återstod När den lilla sidan anastomoseras, vrids tarmen från vänster till höger sida, och mesenteriet vrids från höger sida till vänster, och de två sidorna är parallella med varandra. Inmatnings jejunum är oundvikligen korsade av mesenteriet. lång Efter kompression baserad film som tillsammans med press omentum och tvärgående tjocktarmen, är tarmfluidproduktgasen expanderas eller ökad vikt, ökad vikt hos ingångsslingan herniated lätt inträffa inom gapet bråck.
2. Patologisk typning
Enligt invaginationsstället finns det tre typer av sputum efter gastrektomi: (1) Input sputum sputum: det vill säga jejunal inmatning i det bakre anastomosutrymmet (fig. 4), förekommer mest i den främre kolon jejunum anastomos, eller jejunum Om ingången är för lång och ligamentets vänstra ligament är borta från mittlinjen, sätts jejunum fortfarande in i stenosen och magen är något krökt. (2) Utgången 襻 är 疝: jejunumutmatningen sätts in i anastomosen och sprickan kan vara från höger till vänster. Inträngning, du kan också invadera från vänster till höger, börja med utsignalen från anastomosen nära jejunum, följt av resten av tunntarmen, och till och med en del av den större cecum, den stigande tjocktarmen kan också kombineras Förekomsten av klinisk produktion av sputumsputum är högre än den för inmatningssputumet, och förhållandet är cirka 3: 1. (3) Transversal mesenterisk hiatal hernia: postoperativ kolon gastrojejunostomi, den fixerade tunntarmen är inte fixerad. Eller så är suturnålen för bred, eller den mesenteriska öppningen repareras inte för att bilda en elev, så att jejunal ingång och utgångssputum är involverade, denna typ är mindre vanligt än ingångssputum och utgångssputum.
Förebyggande
Förebyggande av inre hemorrojder efter resektion
Förekomsten av inre hemorrojder efter partiell gastrektomi är nära besläktad med det kirurgiska ingreppet och kirurgisk operation av gastrisk resektion. Följande riktade åtgärder kan vidtas för att minska förekomsten av inre hemorrojder:
1. Välj Billroth I-stilanastomos
Efter den stora gastrektomin, Billroth I gastroduodenal anastomos, är mag-tarmkanalen i princip nära normal anatomi, fysiologiskt tillstånd, mindre komplikationer, hittills har inte sett i majoriteten av gastrisk resektion, Billroth I gastroduodenal Rapport om anastomotisk kirurgi med inre hemorrojder, på grund av en viss spänning efter gastroduodenal anastomos, det bakre utrymmet är stängt, postoperativa patofysiologiska förändringar är små och det tvärgående mesenteriska membranet blockeras, efter gastrektomi Förekomsten av sputum har en förebyggande effekt. Därför bör anastomos av typen Billroth I användas för godartade lesioner i magen och magantrummet under förutsättningen att inte påverka den terapeutiska effekten.
2. Eliminera eller minska ryggskillnaden
Den bakre anastomosen är den potentiella basen för förekomsten av inre hemorrojder. När det gäller gastrisk resektion av typen Billroth II-typ och gastrisk jejunal anastomos, är det fortfarande kontroversiellt om det är nödvändigt att stänga det bakre utrymmet. Vissa tror att gastrisk resektion av typen Billroth II och gastrisk jejunostomi har stängt gapet. Det tar mindre tid, är enkel att använda, eliminerar förekomsten av ryggavstånd och är en extremt effektiv åtgärd för att undvika förekomsten av inre hemorrojder. De flesta forskare anser att kanten på den bakre klyftan är oregelbunden och suturen inte är lämplig för att passera genom tarmväggen. Det finns vissa svårigheter att reparera, och felaktig stängning är ofta kontraproduktivt. Felaktiga suturer kan till och med bilda krypter eller snedvridningar och till och med leda till jejunal insatssputum, utgångssputum eller tvärgående kolonhindring. Lyssna på det som naturligt bildar en blockerande tätning.
Under operationen kan motsvarande åtgärder vidtas, såsom att förkorta inmatningssputum etc., vilket kan minska det bakre spalten, vilket är fördelaktigt för att minska risken för sputumuppträdande. Vid utförande av operationen på de inre hemorrojderna bör rutan sys rutinmässigt efter återställningen för att förhindra att den interna blödningen sker igen. .
3. Förkorta inmatningsportens längd
Ett stort antal rapporter har bekräftat att förekomsten av inre hemorrojder är nära besläktad med sputumets långa inmatning. Därför, oavsett om det är jejunal anastomos före eller efter tjocktarmen, att förkorta dess längd så mycket som möjligt och att göra den bakre klyftan kommer att avsevärt minska förekomsten av interna hemorrojder. Billroth II-typ gastrisk resektion, gastrisk jejunostomi, längden på inneboende stenos i jejunum måste vara annorlunda från person till person, under förutsättningen att ingen spänning i anastomos, inga kompressionssymptom, desto kortare desto bättre, längden på ingången: efter kolon Gastrointestinal anastomos, vanligtvis 6 ~ 8 cm; kolon jejunal anastomos i tjocktarmen är 8 ~ 10 cm är lämpligt (inte mer än 12 cm), för lång är benägna att inre hemorrojder, för kort kommer att orsaka inmatning sputum syndrom, vissa forskare förespråkar användning av kolon efter försök Anledningen till anastomosen är att längden på den inmatade fisteln kan förkortas, särskilt för patienter med ett långt tvärgående mesenteriskt membran.
Peyt (1984) -studie av de lokala anatomiska kännetecknen i tolvfingertarmen och jejunal initiering bekräftade att det finns variationer i tolvfingertarmen och duodenal jejunum, och tolvfingertarns position beror på Treitz ligament. Treitz-ligamentets längd, det fria segmentet i det fria tolvfingertarmen, kan förändra olika anatomiska variationer och kan göra den proximala änden av jejunum i överensstämmelse med den kvarvarande magen, vilket förkortar längden på inmatningsfisteln och undviker ingångssyndromet Och förekomsten av skuld.
För patienter med hypertrofisk omental hyperplasi är det bäst att ta bort den främre koloniska gastrojejunostomin för att förkorta längden på inmatningsfisteln och minska den bakre klyftan.
4. Välj rätt sätt att passa
Eftersom huvuddelen av duodenal jejunum är belägen på vänster sida av ryggraden, kan den jejunala ingången hos den främre jejunum till den lilla krökta anastomosen orsaka det anatomiska förhållandet mellan ingången i tarmen och dess mesangiala främre och posterior symmetri, och kräver en lång inmatad sputum, vilket således lätt leder till Postoperativa inre hemorrojder bör tas så långt som möjligt efter att tjocktarmen införts i den lilla krökta anastomosen eller den stora bågsanastomosen före kolon för att förkorta längden på den jejunala ingångsfisteln och undvika korsbyte av tarmen och mesenterin.
5. Efter operationen bör fysisk arbetskraftshämtning vara lämplig
Kvaliteten och kvantiteten på kosten är nära besläktad med gastrointestinal dysfunktion, speciellt efter en viss vidhäftning i bukhålan efter bukoperation, är allvarligare fysisk aktivitet eller överätning efter att ha ätit orsakat gastrointestinal rörelsedysfunktion och inducerar interna hemorrojder. Undvik det, en liten mängd måltider efter magkirurgi, bör vara lätt, lätt att smälta mat, undvika ansträngande aktiviteter efter måltiderna.
6. Membranöppningen bör vara tillförlitlig
Det tvärgående mesenteriska membranet är öppet vid roten, repareras och fixeras och bör inte vara för högt för att undvika förekomsten av tvärgående mesenteriska brott.
Komplikation
Postoperativa inre hemorrojder komplikationer Komplikationer akut pankreatit
Duodenal stubbbrott
De inre hemorrojderna inträffar på kort sikt efter operationen, eftersom duodenalstubben ännu inte har läkt ordentligt, och den inmatade sputumhindringen orsakad av de inre hemorrojderna kan orsaka duodenal gall, ackumulering av bukspottkörtel och kvarhållande av dilatation. Trycket ökar och brister.
2. Akut pankreatit
Ett litet antal patienter kan ha akut pankreatit på grund av inre hemorrojder på grund av:
(1) Input sputum sputum orsakar inmatning i sputum hindring, följt av duodenal gall, ackumulering av bukspottkörteljuice, ökat inre tryck, vilket får duodenal juice att rinna tillbaka i bukspottkörtelkanalen, inducerad akut pankreatit.
(2) Utgången 襻 疝 kan också pressas in i jejunum för att orsaka inmatning av sputum och sedan inducera akut pankreatit, patientens blod, urinammylas ökas avsevärt.
Symptom
Postoperativ resektion av interna hemorrojdsymtom Vanliga symtom Peritonit smärta, buksmärta, metabolisk acidos, illamående, magbesvär, venös refluxsjukdom, långvarig smärta, peritoneal irritation, mobil slövhet
Efter intern gastrektomi förekommer interna hemorrojder mestadels under den tidiga postoperativa perioden, den kortaste är 2 dagar efter operationen, ungefär hälften förekommer inom en månad efter operationen och 1/4 förekommer inom 2 till 12 månader efter operationen. Resten inträffade 1 år efter operationen.
1. Akut tarmhinder
De viktigaste symtomen är akut fullständig obetydlig tunntarmshindring, varav de flesta är akuta och den kliniska processen är farlig. Om diagnosen och behandlingen inte är i rätt tid, kan dödlighetsgraden vara så hög som 40%. När de inre hemorrojderna inträffar efter gastrektomin finns det ofta ett stort antal tunntarmar. På det bakre utrymmet, på grund av den proximala jejunumintrusionen, är inte patientens bukdistension uppenbar, kräkningar är mer frekventa, men de kliniska symtomen och tecknen på de inre hemorrojderna och utgångsfisteln är olika.
(1) Inmatning 襻 疝: mer manifesterad som ihållande smärta i övre buken, mindre kräkningar, och kräkningar innehåller inte galla, uppblåsthet är inte uppenbart, övre buken berör ofta den ömma massan, tarmljuden är inte Bryter i, luktar sällan ljudet av vatten.
(2) Output 襻 疝: manifesteras som paroxysmal övre buken eller övre buken i vänstra kramper, de flesta patienter med smärta i ländryggen, kräkningar, kräk innehåller gall, abdominal distension är relativt uppenbart, kan luktar tarmarna Ljudet av snarkning eller gas över vatten, ingen magmassa, röntgenundersökning av magsröret i jod kan ses i den kvarvarande magen på kontrastmediets tömningsfördröjning och / eller utgång sputumhindring, det sneda läget syns synligt output ligger bakom ingången 袢Dessutom kan ingångssputumet från patienten som släpps ut från iliac crest också hindras av kompression vid fotleden, vilket har både symtom och tecken på jejunal inmatning fistel och utgång fistel hindring.
2. Diffus peritonit, giftig chockprestanda
När sjukdomen utvecklas, dilatation i tarmslangar, tarmväggens cirkulationsstörning och till och med kvävning, om den inte kan lösas i tid, förvärras tarmväggens cirkulationsstörning, tarmtarmsnekros uppstår, diffus peritonit uppträder, på grund av liten tarmnekros, diffus Peritonit, en stor mängd toxinabsorption, patienter kan snabbt utveckla toxisk chock, vissa patienter har slem och blod, fysisk undersökning: signifikant bukdistension, tarmljud försvagat eller försvunnit, uppenbar peritoneal irritation, percussiv mobil slövhet positiv, bukstickning och hemorragisk vätska, Hela kroppen uppvisade förhöjd kroppstemperatur, fin puls, liten pulstryckskillnad, mindre urin och ingen uppenbar förbättring av symtom mot chockbehandling.
3. Balansstörningar i vatten, elektrolyt och syra-bas
På grund av oförmåga att äta och ofta kräkningar förloras en stor mängd mag-tarmvätska och galla; det hindrade tarmröret expanderas över, venös återgångsstörning orsakad av komprimering av tarmväggen, plasma som läcker in i tarmlumen och bukhålan och tarmens förträngning orsakar en stor mängd blodförlust, etc., vilket orsakar allvarlig brist Vatten, reducerad blodvolym och metabolisk acidos.
Undersöka
Undersökning av inre hemorrojder efter resektion
Blodtest
(1) Antalet vita blodkroppar och klassificering: ökar i allmänhet, ju bredare inflammationsområdet, desto svårare infektionen, desto tydligare är ökningen av antalet vita blodkroppar.
(2) Hemoglobin och hematokrit: Kroppen är svårt uttorkad, blodet koncentreras och hemoglobin och hematokrit är något förhöjda.
2. Serumelektrolyter (K, Na, Cl-) kan återspegla balansen mellan vatten, elektrolyt och syrabas.
3. Blodgasanalysens pH minskade, SB minskade, BE-negativt värde, PCO2 visade en kompensatorisk nedgång, med tanke på möjligheten till metabolisk acidos.
4. Serumamylas över 500U antyder akut pankreatit, eftersom serumamylas ökar inom 2 till 12 timmar efter början och återgår till det normala efter 48 till 72 h. Vid denna tidpunkt kan den totala mängden urinamylas mätas i 2 timmar, och urinammylaset per timme överskrider Vid 300U är diagnostisk noggrannhet högre.
5. Amylas / kreatininclearance-värde Vid akut pankreatit finns det mer renalt amylas än kreatinin, så värdet av> 5 tyder starkt på akut pankreatit. Om det är en enkel inmatning av sputumhindring kan serumamylas höjas, men amylas / kreatininclearancevärdet ökar inte, det är meningsfullt för differentiell diagnos.
Hjälpkontroll
1. Röntgen abdominal vanlig film
Det finns en förstorad tarmfistel i vänster övre del av buken, en vätskenivå i det lilla omentumet, kompression deformation av restmagen och andra tecken på mekanisk hindring.
2. Röntgen gastrointestinal angiografi
Jodmedlet injiceras genom magsröret för att visa utgångssputumhinder, och det sneda utstryket visar att utgången 袢 är belägen bakom ingången 襻.
Diagnos
Diagnostisk diagnos av inre hemorrojder efter resektion
diagnos
Förekomsten av denna sjukdom är låg, de tidiga symtomen är atypiska och diagnosen är svår. För dem som misstänks vara komplicerade med postoperativa interna hemorrojder, bör följande tillstånd förstås i detalj: inkludera och analysera de kliniska egenskaperna, när Biumth II-typ gastrisk resektion, operation Patienten bör övervägas vid följande tillstånd.
1. Patienter med en historia av större gastrektomi bör uppmärksamma det kirurgiska ingreppet, omfattningen av gastrisk vävnadsresektion, längden på jejunum och metoden för att anastomosera magens jejunum (före eller efter tjocktarmen är den proximala jejunum liten eller krökt). Positionen för den tvärgående mesenteriska öppningen och läget fixerat på den kvarvarande magen.
2. Kliniska manifestationer av patienter med en historia av gastrojejunostomi (Billroth II-operation) med större gastrektomi, är följande resultat starkt misstänkt.
(1) Plötsligt inträde, snabb progression, strangulerad tarmhinder, diffus peritonit och toxisk chock på kort sikt.
(2) ihållande smärta i övre buken, paroxysmal förvärrning, åtföljt av smärta i ryggområdet eller strålning till vänster axel, illamående, kräkningar oftare (kan innehålla gallan), magsmärta efter kräkningar fortfarande inte lindrar, såsom mindre kräkningar, kräkningar Galghalt kan betraktas som möjligheten att mata in sputum; kräkningar är höga, kräkningar är ofta och kräkningar innehåller gall, vilket anses vara en utgångssputum.
(3) Tecken: Det finns kirurgiska ärr i buken, patientens buksfördelning är inte uppenbar, vänster övre buk är öm, musklerna är anspända och massan kan ofta röras. Tarmljuden är inte hypertyreos, och det finns lite ljud av vatten och vatten; Uppenbarligen är hela buken mycket öm, och tarmljuden är tidig hypertyreoidism. I svåra fall är pulsen snabb, kallsvett, blekt, lågt blodtryck och annan strangulerad tarmhinder.
Differensdiagnos
Sjukdomen bör skiljas från anastomotisk obstruktion eller bristning, andra orsaker till sputumobstruktion och postoperativ pankreatit och andra komplikationer. Ett stort antal kliniska data bekräftade att duodenal stubbrist, tarmhindring, interna hemorrojder efter magkirurgi Sådana komplikationer kan orsaka förhöjd serumamylas, som lätt kan diagnostiseras som postoperativ akut pankreatit. De relevanta uppgifterna är inte ovanliga. Därför, när serumamylas visar sig öka, bör risken för relaterade sjukdomar noga övervägas för att undvika förseningar i operationen.
