Korrigering av ansiktsförlamning med neurovaskulär latissimus dorsi flikfri transplantation

Latissimus dorsi musculocutaneous flap fri från allografts användes först för att reparera de komplexa defekterna i kindhud och muskler. År 1988 gjorde Mac Kinnon och Lee Dellon de anatomiska funktionerna i biverkningen av bröstkörtelnerven vid neurovaskulärportalen, vilket gjorde dem till två muskelklaffar med en gemensam vaskulär pedikel och samtidigt återoruerar hornet och hakan. Denna vävnadsklaff har ny användning för att korrigera ansiktsförlamning. För närvarande är det mer populärt att genomföra tvåstegsmetoden för trans-lång ansiktsnervtransplantation och fri muskeltransplantation. 1989 gjorde Wang Wei et al. En lång och konstant anatomisk bana för thoracodorsala nervkärlen och deras förgreningsegenskaper i musklerna, vilket gjorde en latissimus dorsi-klaff med en superlång neurovaskulär pedikel. Trans-ansikts ultra-lång nervtransplantation och fri muskeltransplantation, den första fasen av den komplexa ytsputum, uppnådde också goda resultat. I teorin kan tvåstegsmetoden undvika onödig atrofi av muskelklaffen under den långa nervregenereringsprocessen, så att muskelklaffen kan få nervfördelning på kortast tid, men eftersom den regenerativa nerven behöver två nervanastomos, Antalet och kvaliteten på regenererade nervfibrer som passerade genom anastomosen minskades avsevärt. Den första fasen av förfarandet är att minska antalet operationer och förkorta behandlingsförloppet totalt sett. Kliniska studier har visat att eftersom de transplanterade nerverna och musklerna fysiologiskt levereras med blod, är den tidigaste tiden för muskelövning 4,8 månader, vilket inte är långsammare än andra stegets metod. I själva verket nådde den funktionella återhämtningsgraden för den första stegets transplanterade muskel mer än 93%. Behandling av sjukdomar: ansiktsförlamning indikationer Den neurovaskulära latissimus dorsi muskelklaffsfria transplantation i ansiktsbråck är lämplig för patienter med ensidig medfödd ansiktsförlamning, förlamning i ansiktsklockor eller central förlamning i ansiktet. Om du inte har gjort en långtransplantation över ansiktet kan du använda metoden i första steget. 1. Gammal perifer eller central ensidig brok, med en kurs på mer än 1 år. 2. Medfödd huvuddrag på ena sidan. 3. Ett stort antal ansiktsuttrycksmuskler saknas på grund av trauma eller resektion av tumören. 4. Blodkärlen i mottagningsområdet är friska och diametern är nära eller nära blodkärlen. 5. Det drabbade området har friska motoriska nerver som kan användas för anastomos, inklusive sidoservets sidosida och ultralong nervtransplantat över ansiktet. Det senare måste vara positivt för Tinel-tecknet. Kontra 1. Patienter som inte tål långvarig mikroskirurgi. 2. Det finns inget korrekt blodkärl för anastomos i det mottagande området. Preoperativ förberedelse 1. Använd en Doppler-flödesmätare för att mäta och spåra blodkärlen i givar- och mottagarområdena. Om den yttre maxillärartären på den drabbade sidan har använts under ultralong nervtransplantation över ansiktet, bör den linguala artären och den överlägsna sköldkörtelarterien mätas för senare användning. När den första stegets metod ska användas bör banan för den laterala maxillärartären spåras till munnen. 2. Regelbunden hudförberedelse i munnen, ansiktet och döven. När det föreslås att anta den första fasmetoden är det nödvändigt att förbereda båda sidor samtidigt. 3. Valet av givarområde beror på sidan av det anastomotiska nervkärlet efter muskelklappstransplantation. Den andra stegets metod förbereder i allmänhet den drabbade sidan av underarmen och sidan av bröstet, och den första stegets metod förbereder huden på den friska sidan. 4. Den tvåstegsmetoden förbereder blod för 300-600 ml, och den första stegmetoden förbereder blod för 900-1200 ml. 5. Inhemsk kateterisering. Kirurgisk procedur 1. Tvåstegsmetod (andra operation) (1) Skär latissimus dorsi-klaffen: Se latissimus dorsi muskelkutan klafffri graft-buccalrekonstruktion. Huvudpunkterna är: 1 Eftersom muskelklaffen inte har hud kan klaffen direkt exponera latissimus dorsis framkant och yta. 2 För att göra muskelklaffen inte alltför uppblåst efter transplantation, i enlighet med den neurovaskulära grindens läge, i enlighet med principen att underlätta anastomos i nervkärlen och underlätta fixering av dragkraft, kan den tunnare muskeldelen skäras ned så långt som möjligt. 3 劈 öppen muskelklaff bör utföras före pedicle, den specifika metoden är att vända den fria muskelklaffen 180 °, så att den neurovaskulära framsidan är grunt, i fallet med tydlig syn neurovaskulär förgrening, under vilken den glatta muskelfibren är från yttersidan Klipp nära, men klipp inte helt. Blödningspunkten ska sys helt. Latissimus dorsi muskulokutan klaff avlägsnades: efter att kindlesionen avlägsnades placerades patienten i ett benäget läge och armen placerades på stenten. 1 Snittkonstruktion: Enligt storlek och form på bukadefekten är den muskulokutana klaffen utformad med thoracodorsal artär som den vaskulära pedikelen. Den övre kanten på den musculocutane klaffen är den undre kanten av rynken, den främre kanten av den främre sakrala latissimus dorsi, den bakre och nedre gränsen är den dorsolaterala Spektrumet för muskelfördelning. 2 skärning av muskler och klaffar: skär huden och subkutan vävnad med snittet på den övre kanten av klaffen längs designlinjen, dissekera bröst- och rygg vener, vener, bröstkorg nerv, separera vener och vener längs bröstet, och ligatur och skär axlarna Rörelserna och venerna fortsätter att frigöra bröstet och ryggen, venerna till de nedre skulderrörelserna och venosegmenten, vilket kan förlänga den vaskulära pedikeln och öka anastomos i vaskulär pedikel. Skär sedan snittet på kanten av den muskulokutana klaffen, separera den längs sarkolemma på den djupa sidan av latissimus dorsi-muskeln, och ligatur och skär blodkärlet anslutet till den interkostala ribban. Den muskulokutana klaffen är helt fri, mottagningsområdet är klart, och den underkapulära artären och venös segment är trasig. pedikeln. 3 Donatorplatsen på den bakre givarplatsen slutade blöda, och den subkutana smygen separerades och suturerades. (2) Förbereda mottagningsområdet: Snittet till beredningen av tunneln är detsamma som korrigeringen av det fria transplantatet av den tunna muskelklaffen i anastomos. Samtidigt, genom kindtunneln, smyges knäböjsområdet och separeras i medial malleolus, och ett hudassisterat snitt görs inuti medial malleolus för att underlätta suturering och fixering av muskelklaffen. Snitt: Baserat på snittet av parotidkörtlarna är ändarna utsträckta ordentligt. Den ytterligare sidan av den drabbade sidan av nasolabiala viken eller snittet i den övre och nedre läppröda marginalen i munnen. Den isolerade ytan påverkas av den laterala nerven: huden och subkutan vävnad skärs, och änden av nervtransplantatet hittas i enlighet med markörens position vid tidpunkten för nervtransplantation. När ett neurom bildas, ska det tas bort till det normala stället. Generellt bekräftas det att det finns en tydlig nervbuntstruktur, och vid behov kan frusna sektioner skickas för att bekräfta. Om den centrala sidan av ansiktsnerven ska användas för anastomos dissekeras ansiktsnerven rutinmässigt. Isolering av kärlknippet: separering av de ytliga temporära kärlen till nivån på den zygomatiska bågen. Om de ytliga blodkärlen är för tunna och anastomosen är svår kan de yttre och yttre venerna i käken separeras. Vid separering av den yttre maxillärartären bör planet ovanför underkanten på mandeln nås för att förhindra att den vaskulära pedikeln på muskelklaffen är otillräcklig. Det förberedda kärlet ligeras tillfälligt inte och skärs. Ytan kan spädas med 2% lidokain och täckas med varm saltlösning. Bildande av en tunnel: snittet i parotidkörteln separeras längs det subkutana vävnadsskiktet till nasolabialvikten och vinkelriktningen i munnen, och snittet görs på den röda läppen på den övre och nedre läppen i nasolabialvikten eller hörnregionen för att bilda en ansikttunnel för att helt stoppa blödningen. (3) Justering av muskelklaffens riktning: i allmänhet vetter den nedre änden av muskelklaffen mot munnen, och den mindre, tunnare främre kantdelen placeras i hakanområdet, och den neurovaskulära pedikeln kan dras från snittet i det submandibulära området. Området skärs ut. (4) vaskulär nervanastomos: blodkärlets anastomos bör tillfälligt fixeras med den omgivande vävnaden för att förhindra att muskelklaffen förändras på grund av allvar, påverkar den vaskulära nervanastomosen. För att kontrollera den ischemiska tiden för muskelklaffen inom 90 minuter kan artären anastomeras först. Efter avslutad öppnas blodkärlens klämma, och muskelklaffens ven öppnas, och blodtillförseln återställs i flera minuter, och därefter fastnar blodkärlet, och venen sutureras. Nervsuturen utförs med kapselformad suturmetod, och mottagarens överflödiga nervknipp kan inbäddas i muskelklaffen genom nervimplantation. (5) Traktion och fixering av muskelklaffen: Den underordnade temporära delen av muskelklaffen är ordentligt sydd på det intranasala senbandet genom det mediala snittet. Metod för fixering av övre ände för muskelklaff: Dragkraft och fixering av muskelklaffen: Muskelklaffens munände delas upp i 2 till 3 buntar, och efter att "8"-ordet sys med den fjärde linjen, sutureras den subkutana vävnaden i de övre och nedre läpparna i munområdet och orbicularis muskel. Det kan också sys tillsammans med näsbotten. Muskelklaffen dras från snittet i fotleden så att avståndet mellan markeringslinjerna når en förutbestämd längd, eller munvinkeln dras till överkorrigeringsläget, och överskottsmusklerna trimmas och sutureras ordentligt till den temporala fascien och den parotida fascia på den parotida körteln på samma sätt. (6) Stäng snittet: sy den subkutana vävnaden och huden skikt för lager, placera en dräneringsremsa med ett halvt rör eller ett dräneringsrör med negativt tryck och tryck på bröstbandet under tryck. 2. Fas I-metod (1) Skärning av latissimus dorsi-klaffen: Skillnaden i kirurgi är att utforma muskelklaffens orientering och den vaskulära pedikelns anatomi. 1 Även om ansiktsoperation är en klaff på båda sidor, eftersom muskelklappens neurovaskulära måste anastomoseras på den friska sidan av ansiktet, föredras patientens position för den drabbade sidan, så muskelklaffen bör också ta den friska sidan. 2Eftersom muskelklappens neurovaskulära pedikel måste passera genom den underhudiga tunnelen på överläppen eller underläppen för att nå den friska sidan av ansiktet. Vid utformning av muskelklaffens riktning måste den övre änden av muskelklaffen placeras i hörnet på den drabbade sidan, och musklappens främre kant är orienterad. I nedre käkeområdet vetter den neurovaskulära fasaden djupt. 3 Den neurovaskulära pedikelns längd bör vara minst 13 cm för att säkerställa anastomosering med ansiktsnervkärlen under spänningsfria förhållanden. Emellertid är de thorakodorsala blodkärlen från den subkapulära artären till det vaskulära grindområdet vanligtvis endast 6 till 10 cm. Av detta skäl är det nödvändigt att utföra anatomi av den vaskulära pedikeln och den högsta nivån av pedikelbehandling för att tillgodose behoven. Specifikt separeras den neurovaskulära portalregionen distalt i enlighet med riktningen för det neurovaskulära buntet, och den ytliga fasciella bindvävningen skärs. Fortsätt sedan att separera i muskeln, respektive, och släpp två huvudbuntar, så att nervkärlens pedikel förlängs med 4 till 5 cm. Grenarna i de neurovaskulära kärlen som kan hållas kvar på vägen bevaras så mycket som möjligt och kan inte hållas kvar och ligeras och skäras. Enligt kravet på muskelklaffens längd när muskelklaffen är på plats är den främre latissimus dorsi i det neurovaskulära portplanet tvärgående, cirka 2 till 3 cm bred. Därefter dissekeras muskelklaffen i längdriktningen till den faktiska korsningen av den neurovaskulära pedikeln och muskelklaffen, och den bakre delen av muskelklaffen skärs tvärs cirka 3 cm från punkten. Därefter, i enlighet med riktningen för de två huvudgrenarna i den vaskulära pedikeln, fortsätter muskelklaffens längdsektion att nå en lämplig längd. Efter det att den nedre änden har tagits till längden avskärs latissimus dorsi-muskeln och muskelklaffen släpps. 4 När pedikeln bryts, dissekeras thoracodorsala blodkärl till den subkapulära artären, och serratusgrenen och den scapular scapular artären ligeras respektive. Efter artärerna, venerna och nerverna separeras med en lämplig längd i det subkapulära artärplanet, ligeras den subkapulära artären och venen allvarligt. Den thoracodorsala nerven kan också dissekeras i en viss längd och ligeras och skäras nära brachialplexen. Om den främre serratusgrenen är oberoende i thoracodorsal nervbunt, bör den separeras från huvudbunten och skäras på en lägre nivå för att undvika att skada muskelgrenen innan nervanastomosen. (2) Snitt i mottagningsområdet: snittytan på den drabbade sidan och snittet i över- och underläppen på överläppen. Ett parotis snitt görs på den friska sidan av ansiktet, och den ena änden av snittets submandibulära område kan lämpligen förlängas framåt. (3) Ansiktsnervkärlen utsätts: käftens yttre och yttre vener dissekeras i det submandibulära området och ansiktsnervens mandibulära gren skyddas. Fortsätt längs kärlknippet i riktning mot nedre läppen, som kan utsättas för underkäken artär till nedre läppartären, lyft fritt startvenen och släpp delvis 2% lidokain och täck den med varm saltlösning. Narkoser de övre och nedre bukala grenarna i ansiktsnerven nära parotidkanalen och var uppmärksam på att skydda trafikgrenen mellan dem. Försök att exponera utsidan av maxillärmuskeln. Nerverna som ska väljas för anastomos är täckta med fina gummilister och märkta för skydd. (4) Bildande av en tunnel: Den drabbade sidan klaffas i den ytliga ytan av den parotida körtelmuskelfascien och smyckade in i munområdet och underarmområdet för att bilda en tunnel. Den övre läppstunneln gjordes av den långa vaskulära klämman genom snittet av snittet på snittet genom överläppen till snittet på den drabbade sidan. Om muskelklaffen bara används för att fylla på munvinkeln kan den också göras till en nedre läppstunnel. Området för den friska sidotunneln bör utvidgas ordentligt för att leda den vaskulära pedikeln nedåt och styra nervpedikeln uppåt. (5) Justera muskelklaffens orientering: Placera muskelsklaffen på sidoytan på den drabbade sidan, den neurovaskulära ytan vetter djupt, och den neurovaskulära pedikeln placeras på den friska sidan genom överläppen, enligt blodkärlen och ansiktssidan. Nervens position separerar blodkärlen och nerverna till önskad längd. Ta ett långt latexrör, klipp ut en längsgående mun i ena änden, sy vävnaden runt nervkärlens pedikel i latexrörets längsgående mun och sätt in änden på pedikeln i latexröret. Med hjälp av en lång vaskulär klämma från laterala snitt genom den övre läppstunneln ut ur den drabbade sidan av snittet, håller du den andra änden av latexröret, drar långsamt, så att den neurovaskulära pedikeln och muskeln klaffar från snittet i ansiktssidan tills nervkärlens pedikel Ta ut från snittet i ansiktet. (6) anastomotiska nervkärl: Innan blodkärlets anastomos fixeras muskelklapparna tillfälligt på den omgivande vävnaden genom snittet i det orala området, för att förhindra att den vaskulära pedikeln kommer ut ur tunneln på grund av muskelklappens allvar när patientens huvud vrids, eller Öka spänningen i neurovaskulär anastomos. Efter att huvudet har vridits till den drabbade sidan, bör bindvävnaden runt den neurovaskulära pedikelen sys med den omgivande vävnaden i den neurovaskulära som ska anastomeras för att säkerställa en spänningsfri anastomos. När nerven är anastomoserad kan thoracolumbar nervänden delas upp i två buntar, som är matchade respektive grenarna i de överlägsna och underordnade bukala grenarna. (7) Traktion fast muskelklaff och stängt snitt: dela muskelklaffens vinkla ände i 2 till 3 buntar, och använd den fjärde linjen för att göra "8" ordet efter sutur, och den subkutana vävnaden och munnen och munnen på övre och nedre läppen i munområdet. Sutur av membranet. Det kan också sys tillsammans med näsbotten. Muskelklaffen dras från snittet i fotleden så att avståndet mellan markeringslinjerna når en förutbestämd längd, eller munvinkeln dras till överkorrigeringsläget, och överskottsmusklerna trimmas och sutureras ordentligt till den temporala fascien och den parotida fascia på den parotida körteln på samma sätt. Det finns också en uppdelning av muskelklaffens ände i ett flertal buntar för att fullborda över- och underkäken, näspassager och munvinklar, men denna metod är lätt att skada muskelklappens nerver och blodkärl, och den funktionella effekten är inte exakt. (8) Stäng snittet: stoppa blödningen helt, spola sårytan, dra den övre kanten och muskelklaffens nedre kant, få den till platt och gör intermittent sutur med sängvävnaden. Slitsen är i lager. En avloppsremsa med halvrör av gummi placeras på slitsens övre och nedre ändar. komplikation Blodcirkulationsstörning Inom tre dagar efter operation försvann plötsligt det arteriella pulsljudet som upptäckts av Doppler-flödesmätaren, vilket är en viktig indikation för arteriell ocklusion. Sårströmning (venöst blod) ökar, och ansiktet svullnar snabbt, vilket är en manifestation av venös återgångsstörning i muskelklaffen. Kirurgisk undersökning måste utföras inom 6 timmar. 2. Blödning Det finns två huvudskäl till blödningen i området: 1 När muskelklaffen skärs är hemostasen inte fullständig. När blodet har byggts blöder det obehandlade blodkärlet. 2 Blödningen i tunneln är inte fullständig. Blödningen i givarområdet beror främst på skador på blodkärlsgrenarna och felaktig behandling. Blödning i det drabbade området hotar ofta direkt anastomos i blodkärlet, och det bildade hematom är sekundärt till infektion. Försiktighetsmetoden är: 1 Försiktig operation under operationen, ligatur helt eller sy i blodkärlens grenar runt muskelklaffen. 2 Efter att den vaskulära anastomosen är avslutad, bör blödningen av själva muskelklaffen observeras för att ytterligare stoppa blödningen. 3 Blödningen i tunneln ska sys ordentligt. 4 Sluta blöda helt innan du stänger såret. Det konstaterades att såret uppenbarligen oser av, och undersökningar bör utföras aktivt för att stoppa blödningen. 3. Skada på parotidkanalen och parotidkörteln När tuggmuskelns yta dissekteras tränger den in i parotidfascien, eller operationen är grov när tunneln är gjord, så att parotidvävnaden och katetern skadas. Det försiktighetsmässiga tillvägagångssättet är att analysera strikt enligt nivån, använda trubbig dissektion i parotidkanalen, inte använda våld, postoperativt lämpligt tryckförband. Om skador hittas, ska adenoider sys, repareras eller till och med ligeras till parotidkanalen. 4. Infektion Hematom är den främsta orsaken till infektion i området. Det mest benägna att uppträda är vid övre och nedre kanter av muskelklaffen. Eftersom muskelklaffen har en viss tjocklek, när ansiktsklaffen täcker muskelklaffen, har dessa två delar ofta ganska stora ogiltiga håligheter som inte är lätt att eliminera. Försiktighetsmetoden är: 1 Musklaffens kant är platt så mycket som möjligt för att minska dödutrymmet. 2 Snittdrenering bör vara tillräcklig, halvrörs dräneringsremsor kan placeras på musklappens övre och nedre kanter, men komprimera inte den vaskulära pedikeln. 3 fann att hematom avlägsnades i tid. Om det finns tecken på tidig infektion drar febern inte tillbaka, lokal rodnad och smärta, stärker antibakteriella åtgärder och utvidgar dräneringsporten på lämpligt sätt. De med utsöndringar kan utföra bakteriekultur och läkemedelskänslighetstester för att vägleda användningen av antibiotika. I den första stegmetoden kan dessutom lösgöring och tillbakadragning på grund av tillfällig fixering och permanent fixering av muskelklaffen uppstå, vilket ökar spänningen för den neurovaskulära anastomosen, vilket påverkar hastigheten för regenerativ nervfiberpassage och vaskulär patens. En del orsakar till och med allvarliga komplikationer som kirurgiskt fel och blödning. Starka åtgärder måste vidtas för att undvika det. Serum septiskt i givarområdet inträffar också då och då, detta beror på att latissimus dorsi muskelklaff måste separeras i stor utsträckning, sårytan är stor och det finns mycket utstrålning. Om dräneringen inte är slät efter operation är förbandet felaktigt och det är lätt att bilda ett serom. Försiktighetsmetoden är: 1 Full dränering, om nödvändigt, kan placeras under dränering under undertryck. 2 med ett bandage med bröstband. 3 lämplig användning av kalcium.