Kombinerad resektion av buk- och perineal rektalcancer

En kombination av buksperinea-resektion, Miles-operation, Miles-kirurgi som radikal kirurgi för lägre rektalcancer och analkanalcancer används vanligtvis i klinisk praxis. Korrekt perioperativ hantering för att exakt uppskatta graden av lesionen och graden av kirurgiskt avlägsnande, korrekt och säker operation under operation och korrekt postoperativ tarmstom är att minska påverkan på patientens normala funktion och förbättra patientens postoperativa liv och överlevnad. Nyckeln till kvalitet. Behandling av sjukdomar: cancer i analkanaler indikationer Analkanalcancer eller lägre rektalcancer, tumörens nedre kant är inom 6 cm från tandlinjen (såsom låg tumördifferentiering, djup lokal infiltration, kan utvidgas till inom 8 cm), och det finns ingen långdistansöverföring. Kontra Allvarlig anestesi eller kontinuerlig epidural anestesi. Preoperativ förberedelse 1. Kontrollera lever- och njurfunktionen. Patienter med irritation i urinblåsan bör behandlas med cystoskopi för att förstå om urinblåsan eller urinledaren har tumörinvasion. 2. Förbättra patientens allmänna tillstånd och ge en diet med högt protein, högt kaloriinnehåll och låg slagg. Om anemin är uppenbar rekommenderas att avbryta en liten mängd blodtransfusion för att öka hemoglobinet till mer än 10 g%. 3. Ändra slaggfri eller mindre slaggdiett 3 dagar före operationen. 4. Börja 24 timmar före operationen, ta bara neomycin 0,5 g, metronidazol 0,4 g, en gång var 6: e timme. 5. Rengör tarmarna. För patienter utan kolonobstruktion, ta oral flytande paraffin 30 ml eller ricinolja 15 ml dagligen i 2 dagar före operationen, och lavemang med varm saltlösning 2000 ml varje natt. Vissa patienter har oral obstruktion. Oral flytande paraffin 30 ml per natt före operationen och passerar den smala analkanalen genom den smala I segmentet injiceras ett varmt saltvatten lavemang ovanför tumören. Rengör lavemanget 1 dag före operationen. 6. Kvinnliga patienter fick en vaginal sköljning dagligen i 2 dagar före operationen. 7. Placera magröret före operationen. 8. Placera katetern under anestesi. Om tumören är relativt fixerad beräknas det att det kan finnas vidhäftningar runt tumören, och urinledaren kan intuberas genom cystoskopet för att säkert separera urinledaren. Kirurgisk procedur Bukkirurgi: 1. Position: Stenläget, benen är så långt som möjligt, höfterna är 6 till 7 cm höga och 4 till 5 cm bortom kanten på operationsbordet och midjan är mjuk. Desinficera buken och perineum. 2. Snitt: 5 cm från umbilicus till pubic symphysis i vänster nedre del av buken. Den främre rektusmanteln öppnas och rektus abdominismuskeln dras utåt. Den avsmalnande muskeln i nedre änden av snittet bör också skäras öppen mot pubis. Tryck på bukfettet och toppen av urinblåsan och skär bukhinnan i bukhålan. Om mjälten i kolon inte är väl exponerad kan snittet utsträckas till vänster uppe. 3. Undersökning av bukhålan: Levern, mjälten, omentum, alla kolon, tvärgående mesenteriska, buken aorta och inferior mesenterisk artär, roten av sigmoid mesenteric och lymfkörtlarna kring iliac-kärlen undersöktes i följd. Om det finns en misstänkt metastaserande tumör i levern, tarmväggen eller lymfkörtlarna, ska den levande vävnaden skäras för undersökning av frysta delar. Slutligen lyftes sigmoid-kolon, och platsen, storleken, rörligheten och invasionen av serosskiktet eller omgivande vävnad undersöks försiktigt för att bestämma det kirurgiska ingreppet och graden av resektion. Ibland finns det en inflammatorisk infiltration runt tumören, som verkar ha fixats, men efter noggrann separering kan tumören tas bort, så kirurgi bör inte överges enkelt. När skärningen har bestämts kan huvudet på operationsbordet sänkas med 10 ° till 20 °. Efter att ha tryckt alla tunntarmen in i den övre bukhålan, separeras de av en stor gasplatta och dras upp med en stor djup krok. 4. Separation av sigmoid-kolon och dess mesenteri: tarmlumen dras åt med en tjock tråd eller gasband på den proximala änden av tumören för att undvika att tumörcellerna faller av under drift och sprider sig till den proximala tarmlumen. Lyft sigmoidkolon till övre högra höger, klipp bukhinnan på vänster sida av den sigmoid mesenteriska roten och förläng den upp och ner. Beroende på tumörens höjd och längden på den fallande tjocktarmen bestäms snittets längd och den övre änden kan nå splenisk krökning vid behov. Den nedre änden längs den vänstra kanten av ändtarmen, skuren till rektalblåsa fördjupning (kvinnlig skuren till rektum livmodern fördjupning), och cirka 2 cm ovanför urinblåsan för att kringgå den främre sidan av ändtarmen, skär höger sida av rektum. Efter lyftning av den yttre kanten av det peritoneala snittet separerades bukhinnan med en gasboll och vänster sida rördes och venen avslöjades. Den vänstra urinledaren finns framför bifurkationen i den vänstra vanliga iliac artären. Den ska separeras upp och ner och sedan dras öppen med gasband. Var uppmärksam på skyddet för att inte misstas för ligation och skärning av blodkärlen. Sedan separera försiktigt den retroperitoneala fettvävnaden med lymfkörtlar runt vänstra iliac-kärlen, rötterna på sigmoid mesenteric och den underordnade mesenteriska artären, och förbered dig för en total resektion. Lyft sigmoidkolon till övre vänster igen, skär den isolerade bakre bukhinnan på höger sida av den sigmoid mesenteriska roten och förläng snittet uppåt och nedåt; ​​den övre änden når den nedre kanten av tolvfingertarmen och den nedre änden når rektal blåslackun (kvinnlig) Upp till rektal livmodern lacuna), som möter det kontralaterala snittet som kringgår den främre sidan av ändtarmen. Efter lyftning av den yttre kanten av det peritoneala snittet separerades den högra retroperitoneala fettvävnaden och dess lymfkörtor försiktigt, och den inferior mesenteriska artären, höger axillär ven, ven och höger urinledare belägen utanför den gemensamma iliac artären exponerades och skyddades. 5. Ligering av den mesenteriska artären och venen: dra den tvärgående delen av tolvfingertarmen uppåt. Den underordnade mesenteriska artärroten exponerades på den främre sidan av bukenorta, och den underlägsen mesenteriska venen exponerades 2 till 3 cm på vänster sida. Venen separeras, ligeras och skärs först för att undvika att cancercellerna pressas in i venen och i levern under operationen. Kontrollera sedan om den vänstra ventrikelartären och den vänstra ventrikeln mellan de stigande och fallande grenarna i artärnätet är intakta. Det beräknas att efter roten av den underordnade mesenteriska artären avskurits, kan den övre delen av sigmooidkolon som finns kvar ha tillräckligt med blodförsörjning för att ligera den inferior mesenteriska artären. Annars borde det ligeras under kolonens vänstra kolon. Först ligeras medelledaren och skärs sedan mellan tångarna, den proximala änden tillsätts för sutur, och den distala änden ligeras helt enkelt. 6. Separation av den bakre sidan av ändtarmen: Lyft sigmoid-kolon, använd fingrarna längs rektalens intrinsiska fascia, vid aorta-bifurkationen, den främre tibiala plexus, den femte ryggraden och den humala kondylen framför det lösare främre sakrala utrymmet, rektum och dess rygg Fettet och lymfkörtlarna som omges av den inneboende fascia är separerade från vänster och höger grenar av den främre tibiala plexus, fascia fascia och den främre tibialis fascia, och når spetsen på svansbenet och levatorani-muskeln, båda sidorna är indelade i rektal ligament och ligament. kant. Om fiberbuntarna är tätt bundna kan de skäras med långa böjningar. 7. Separera den främre sidan av ändtarmen och dra blåsan framåt med en bred krok Använd en hemostat för att klämma upp den övre kanten på rektalinsnittet före rektum för att underlätta dragkraft. Rektum dras tillbaka, och den främre delen av bukfascianen (Denovilliers fascia) placeras framför den peritoneala fascien (Denovilliers fascia). Botten i blåsan, vas deferens, den seminala vesikeln och prostata (kvinnan är den bakre väggen i vagina) är åtskilda från rektum till prostata spetsen. Levator-ani-muskelplanet är uppdelat i den övre främre kanten av rektalbandet. 8. Skär rektalbandet: Använd din vänstra hand för att nå bäckenet, dra åt ändtarmen till vänster och skjut höger urinledare framåt. Under ledning av vänsterfingret klamrades det högra rektala ligamentet nära bäckens sidovägg med en lång krökt hemostatisk pincett, och skars sedan med en lång krökt skjuvning och ligerades sedan (den nedre rektum i det laterala ligamentet klipptes samt ligerades). Om ligamentet är brett kan det klämmas fast och skäras in flera gånger, och det kan nå levator ani-muskelplanet. På samma sätt dras rektum till höger sida och vänster rektal ligament ligeras och ligeras. 9. Skär bukväggen för kolostomi: använd vävnadspincetten för att dra huden och musklerna i vänstra kanten av bukväggen in i mittlinjen. Ovanför mittpunkten på naveln och vänster främre högre iliac ryggraden, den yttre kanten av rektus abdominis, en 3 cm diameter hud och subkutan vävnad togs bort för att förhindra sammandragning av kolostomin orsakad av ärrkontraktion i framtiden. Den extraperitoneala sneda aponeurosen skärs i en form (eller samma bit avlägsnas), och den intra-abdominala sneda muskeln och den tvärgående abdominismuskeln dras isär av en dragkrok, och bukhinnan skärs öppen, så att snittet rymmer 2 fingrar. 10. Avskiljning av sigmoidkolon: Enligt planen för platsen för sigmooidkolostomi, fördelningen av den vaskulära bågen i mesenteriet, fördelningen av det perifera arteriella nätverket och blodtillförseln i den isolerade sigmoid kolon, väljs platsen för sigmoid kolon. Efter skärning bör det proximala tarmröret inte orsaka ischemi eller nekros, och det finns ingen spänning eller för lång tid att placeras i stomiinsnittet, så att fistelens tillbakadragande eller valgus utbuktning inte uppstår. Det mesenteriska membranet mellan den övre änden av snittkanten på den sigmoid mesenteriska roten till stället där tarmen skärs, klippningen av blodkärlet ligeras och anastomosen i den stigande grenen och den fallande grenen av kolonens vänstra kolon bibehålls. Efter att gaset har placerats och bukhålan inte är förorenad, sätts en rak hemostatisk pincett in i bukhålan från bukväggen, och den proximala änden av sigmoid kolon väljs. Hemostat klemmas vid den distala änden och sigmoid kolon skärs mellan pincetten. När du torkat tarmlumen med röd kvicksilverlösning, lindar du den proximala änden med torr gasväv för att undvika kontaminering. Dra åt den distala änden med en tjock tråd, ta bort de hemostatiska tången, täck sedan den distala änden med en gummihylsa och dra åt den dubbelt in i bäckenhålet. 11. Föreslagen sigmoid colon fistula: De raka hemostatiska pincett som klämmer fast den proximala sigmoid colon är placerade cirka 2 cm från bukväggen och magväggen tas ut. Var försiktig så att du inte förorenar stominsnittet. Lyft den vänstra marginalen på snittet i median-sidan, suturera den föreslagna sigmoid mesenteric och bukhinnan på utsidan av stomiinsnittet med en tunn tråd och nå direkt till kolonens vänstra sida för att eliminera luckan, för att förhindra risken för postoperativ tarmfistel, och Fixa kolon och undvik att dra tillbaka eller svullna ut ur fisteln. Kolonväggen och det peritoneala snittet suturerades och fixerade 4 till 6 nålar. För att undvika resterande snitt i fekalföroreningar genom fisteln under den tidiga postoperativa perioden kan en 4-6 cm lång tarm också föreslås Efter tarmväggen och bukhinnan är fixerade kan den apikala fisteln sättas in i tarmen genom fisteln. Gasavföring. Liggande och fixering 2 till 5 cm från huden. 12. Peritoneal sutur efter sutur: Efter den hemorragiska resektionen av sigmoid colon, rektum, analkanal och bäckenhåla, är de två sidorna av snittet stängda och tätt sytt. Knuten slås utanför bukhinnan, och bäckenbotten formas på nytt mellan urinblåsan (hon för livmodern) och den femte ryggraden i ryggraden. De bilaterala urinledarna och de avskurna mesenteriska kärlen täckas igen av retroperitoneum för att förhindra tunntarmen från att komma in i bäckenet. Till och med prolaps från perineale snitt kan minska risken för tarmhäftningar. 13. Sutur bukväggens snitt: skaka operationsbordet, återställ tunntarmen, täck bukväggsnittet med omentum. Bocken som täcker slitsen förseglas med en tejp och separeras med en gummifilm. 14. Sy kolostomin i tjocktarmen: snittet i tarmsväggen avlägsnas (om tarmen är längre kan fler snitt göras), så att hudens längd hålls utanför huden med cirka 1 till 2 cm. Hemostas, efter ligering, hela skiktet av snittet i tarmväggen och den djupa och intermittenta suturen i stomikunnen 8 ~ 10 nålar. Täck vaselinhylsan runt stominmunnen, täck med gasväv, bomullsskydd eller lägg direkt på en steril anal fistelpåse. Om det finns fler avföring i tjocktarmen kan den föreslagna tjocktarmen hållas ca 4-6 cm, och ett trattformat mjukt gummirör kan sättas in i fisteln (som kan skäras bort från den distala änden av fistelkatetern) och fixeras med tjock trådligering ( Den proximala ligaturen bör vara mer än 1 cm från huden, tömma tarmen och minska risken för snittkontaminering. Ta bort överskottet efter 7-10 dagar. Perineal operation: Vanligtvis, när rektalbandet stängs av under bukoperationen, kan en annan grupp av operatörer starta perinealoperationen. 1. Snitt: När perineum sköljs och desinficeras, fylls anus med en gasväv och huden runt anus sys med två lager väska, anus låses och desinficeras igen. Ett fusiform eller diamantformat snitt görs från mitten av perineum runt båda sidor av anus till spetsen av halbenet. Sy med en tjock tråd, eller använd vävnadspincett för att stänga de inre kanterna på snittets två sidor för att ytterligare stänga anus. Fördjupa snittet längs medialkanten på den ischiella tuberositeten och gluteus maximus, och ta bort fettvävnaden i det rektala utrymmet i det ischiala benet så mycket som möjligt för att avslöja halben och levator ani-muskeln. Var uppmärksam på skärning och ligering av analartären åtskild med de inre pudendalartärerna. 2. Skär av levatorani-muskeln: Dra åt analkanalen framåt och skär av levator ani-muskelfästet (anal talus ligament) vid spetsen av svansbenet. Använd fingrarna för att tränga in i levatorani-muskeln, dra den vänstra tibia-coccygealmuskulaturen ner och ligaturera den så nära som möjligt till bäckenets sidoväggsfäste och sedan ligaturera den till prostata (den bakre väggen i slidan). Skär sedan höger tibia coccygeus-muskel med samma metod. 3. Skär fasciaväggskiktet: på den främre sidan av bilagan, den bakre sidan av rektal analkanal och skär den främre fasciaen (den del av fasciaväggskiktet som är tjockare i mittlinjen). Skär sedan väggen i bäckenets fascia till båda sidor, gå in i det bakre rektala utrymmet och möta bukoperationen. 4. Dra ut sigmoid colon och rektum: I bukoperationsgruppen avskärades de bilaterala rektala ligamenten, och det separerade distala segmentet av sigmoid colon och den övre rektum skickades till posterior rektal utrymme. Den perineala kirurgiska gruppen användes för att skära tarmen genom den bakre sidan av perineum. Dra ut munnen. 5. Skär pubis caudal muskel: Den anala kanalen dras bakåt, och den bakre gränsen av den ytliga tvärgående muskeln i perineum och den bakre sidan av urinrörsskulan skärs skikt för lager för att skära tvärfibrerna i den djupa anala yttre sfinktern för att avslöja den perineala djupa tvärgående muskeln. Dra sedan ut sigmoid-kolon och rektum till höger och bakom för att avslöja käftmuskulaturen på vänster sida av rektum. Använd fingrarna för att punktera vänstra pubis caudala muskler, dra åt dem och kläm fast, klipp och ligatur. Skär höger pubis caudal muskel med samma metod. 6. Skär puborektala och rektala urinrörsmuskler: de puberulenta och djupa tvärgående musklerna dras framåt, och anorektal rektum dras tillbaka för att avslöja puborektala och rektala urinrörsmusklerna förtjockade inuti pubis caudal muskel. Den seminala vesikeln och prostata kan ses från den främre sidan av rektum, med fingrarna mellan prostata och rektum för att pressa ut puborektala och rektala urinrörsmuskler, i urinrörsmembranet (som kan identifieras genom den inbyggande kateterns läge) och rektum. Dessa muskler klämdes fast, klipptes och ligerades. Vid denna tidpunkt frigörs alla ändtarmen och analkanalen och sigmoid colon, rektum, analkanal och retroperitoneal fett och lymfkörtlar kan tas ut i ett stycke. 7. Skölj, dränera och sutur det perineala snittet: Efter noggrann ligering eller elektrokoagulering för att stoppa blödningen, spola ett stort hålrum kvar framför skenbenet med en stor mängd saltlösning för att ta bort alla cancerceller som kan finnas kvar i kaviteten. Samtidigt som bukhinnan suturerades i bukkirurgigruppen, kunde perinealoperationsgruppen placera två stora bitar av vaselin i den främre kaviteten i skenbenet, spridda på sårytan och placera 2 till 3 cigaretter. Hudinsnittet kan delvis sutureras, vilket gör att dräneringen blir smidig. Utsidan av slitsen är täckt med ett flertal stora bomullsdynor och fixeras med ett T-bälte. Jejunum före sputum kommer att fyllas med granuleringsvävnad efter 2 till 3 veckor. Bukkirurgi perineal kirurgi (1) skjut tunntarmen in i övre buken (1) perineal snitt och avslöjar svårbenet och levatorani-muskeln (2) snittet på vänster sida av sigmoid mesenteric rot (2) skär den vänstra tibia coccygeal muskel (3) avslöjar vänster ureter (3) skär höger tibia coccyx Muskel (4) Snitt på den högra sidan av den sigmoid mesenteriska roten (4) Snitt av den främre tibialis fascia (5) Ligering av den nedre mesenteriska artären (5) Dra ut sigmoid kolon och rektum genom den perineala snittet (6) Separera rektum posterior sida (6) Skär ut den pubis ryggcellen (7) Rektala och rektala urinrörsmuskler (8) skiljer urinblåsan, vas deferens, seminala vesiklar och prostata (8) resektion av sigmoid kolon, rektum och analkanal (9) skär av rektala ligament på båda sidorna (9) dränering, sutur perineal snitt (10) skär av sigmoid kolon (11) bandage kolon 12 i raden vid distalen Ostomi (13) suturerade bukhinnan komplikation Kast, vridning, tryck eller blockering.