Hysteroskopisk myomektomi

Även känd som transcervical resection of myoma (TCRM). 1976 genomförde Neuwirth och Amin först livmodermyomektomi i det främre resektoskopet som användes i urologi. Idag har TCRM utvecklats till en mogen ny teknik för gynekologi. Jämfört med traditionell hysterektomi och transabdominal avlägsnande av fibroider, eliminerar TCRM den tunga laparotomin, mindre smärta för patienter och snabbare återhämtning efter operationen; vanligtvis på kliniken, bekvämare för patienter och medicinsk personal, inget snitt i livmodern, extrem Jorden minskar risken för kejsarsnitt i framtiden. Behandling av sjukdomar: livmoders leiomyom livmoderfibroider indikationer Alla patienter med symtomatiska submukosala fibroider, interkostala fibroider och cervikala fibroider, fibroider med en diameter på 5 cm; submukosala fibroider och interkostala fibroider begravda djupt i muskelskiktet måste göras två gånger . Kontra Akut bäckeninflammatorisk sjukdom eller akut hjärta- och lunginsufficiens och andra patienter som inte är kvalificerade för kirurgi; livmoderhalscancer, ofullständig expansion och livmoderhalscellering eller avslappning, stor mängd läckage av perfusionsvätska; Tumör- och subserosal fibroider. Preoperativ förberedelse En omfattande undersökning bör utföras före operation för att bestämma närvaro, antal, storlek, placering och närvaro eller frånvaro av submukosala fibroider och / eller interstitiella fibroider och cervikala fibroider. Möjligheten för hysteroskopisk kirurgi bör bedömas. Preoperativ förberedelse: kirurgi bör ordnas i den proliferativa fasen av menstruationscykeln. För patienter med fibroider ≥ 3 cm, bör hormonhämmare ges före operation för att minska volymen av livmoderfibroider, hämma endometrial hyperplasi och angiogenes, så att intraoperativ Minskad blödning, tydlig syn, reducerad ryggabsorption av perfusat. Tillgängliga läkemedel är: GnRHa: preoperativ applicering i 2 månader, den specifika dosen beror på olika typer av GnRHa; danazol: 400 ~ 600 mg / d, totalt 6 veckor, kan ersätta GnRHa; mifepriston: 25 mg / dag d, totalt 3 månader, amenorré under medicinering, kan minska anemi, förbättra systemiska tillstånd är ett lovande förbehandlingsläkemedel för TCRM. Rätt anemi före operationen. Om patienten är en mindreårig eller en liten livmoderhalsen, sätt in en tangpinne eller annat absorberande material i livmoderhalskanalen före operationen. Kirurgisk procedur Submucosal fibroids: liten storlek kan skäras med en ringelektrod, förgasningselektrod eller Nd: YAG-laser, och sedan klipps tumören. Patienter med en diameter på 3 cm bör först ta bort fibroidvävnaden, så att volymen reduceras, sedan avlägsnas tumörpedikeln och B-ultraljud och / eller laparoskopisk övervakning krävs. Det finns submukosala fibroider: fibroider har en bred bas mellan muskelväggarna, och borttagning av pedicled submucosal fibroids kräver B-ultraljud och / eller laparoskopisk övervakning. Tekniken för att skära ut en del av fibroiderna i kaviteten är densamma som för submukosala fibroider. När den inre delen av muskelväggen tas bort måste gränssnittet mellan fibroiderna och kapseln identifieras. Fibroserna är vita knölar och kuvertvävnaden är grå och slät. Fibroserna bör resekteras fullständigt från kapseln eller tas bort till den intilliggande livmodermuskelväggen. Den fibroidvävnad som finns kvar i det muskulära lagret kan vara nekrotisk och ablateras i framtiden eller släppas ut i livmoderhålet på grund av sammandragningar. Det andra snittet. Ovanstående teknik är endast tillämplig på de som är begravda i muskelskiktet <50%. Om> 50% behöver trimmas med oxytocin, pressas fibroiderna i livmoderhålet och sedan resektion och kräver ofta flera operationer. Endoluminala fibroider: submukosala fibroider som liknar pediklar, men vars inneryta är täckt med ett tunt lager av muskelvägg. Kirurgi behöver ofta utföras i steg. Det första steget är att öppna fönstret. Nålvävnaden används för att öppna muskelvävnaden på ytan av de täckta fibroiderna för att bilda ett fönster. Om fibroiden sticker ut i livmoderkaviteten, det andra steget: skärning och / eller förgasning är tekniken densamma som den submukosala fibroiden; om fibroiden förblir på plats avbryts operationen och GnRH- används efter operationen. a eller danazol, den andra resektionen efter 2 till 3 månader. Det har rapporterats i utländska länder att fyra fall av kirurgi kommer att användas för att skära fibroider, även om det finns en liten mängd kvarvarande fibroider, kan vissa av dem naturligt tas bort efter användning av GnRH-a eller danazol. Multipla submukosala och interstitiella fibroider: För oförstörda kvinnor med flera submukosala och interstitiella fibroider är det möjligt att ta bort hysteroskopisk myomektomi, resektion och förgasning som tidigare och att ta bort fibroider så mycket som möjligt på en gång. Den intrauterina anordningen placerades efter operationen och togs ut två månader senare. Cervikala submukosala fibroider: tumörpedikeln skärs med en ringelektrod och fibroiden skruvas helt av helt genom att kapseln avlägsnas eller skärs. Om fibroiderna inbäddade i livmoderhalsvävnaden klargörs, används ringelektroden för att mata kniven från den tunnaste delen av den inbäddade vävnaden, och efter att fibroiderna har skurits utsträckes snittet på lämpligt sätt och fibroiderna exfolieras helt från kapseln. Efter avlägsnande av fibroiderna blöder tumörfosfaen i allmänhet inte, till exempel en stor tumörfossa eller en oregelbunden form på livmoderhalsen. Det kan sutureras med en absorptionstarm. komplikation Livmodersperforering: den vanligaste och mest allvarliga komplikationen av hysteroskopisk kirurgi, förekomsten av 0,25% till 25%, i genomsnitt 1,3%, 2,25% i kombination med tarmsskador. Kirurgen har ingen erfarenhet, felaktig användning av arbetselektroden, resektion av den tunna isthmus, livmoderhorn, livmoderhalscervikal intrauterin vidhäftningsresektion (TCRA), transcervical uterine septal resection (TCRS), livmoder med kirurgisk traumhistoria, etc. är livmodern Höga riskfaktorer för perforering. Därför bör B-ultraljud eller laparoskopi användas för intensiv övervakning under operationen. Under övervakning av B-ultraljud orsakar den höga temperaturen hos den elektriska skärringen att skärytans bas upphettas och dehydratiseras, och ett starkt ekoband visas på ultraljudsbilden B. Denna speciella bild kan indikera skärområdet och djupet. När det starka ekoljusbandet ligger nära serosskiktet föreslås att om skärningen fortsätter i denna riktning finns det en möjlighet att tränga igenom livmoderväggen, så att B-ultraljudsövervakningen har en ledande effekt på placeringen och skärningen av de stora fibroiderna. När perforering inträffar, ser B-ultraljud fri vätska runt livmodern, hysteroskopi ser bukhålan, tarmen eller omentum, laparoskopiskt ser en snabb ökning av vätska i bukhålan, livmoderserosablödning, hematom eller sår antyder livmodersperforering. B-ultraljud och / eller laparoskopisk övervakning kan hjälpa till att förhindra livmodersperforering, men det kan inte undvikas helt. Livmodern efter hysteroskopisk operation riskerar att brytas uterus. Det laparoskopiska röret kan öppnas under laparoskopisk övervakning för att undvika skador på angränsande organ. När väggen i den elektriska eller elektrokoaguleringen är djup, nära serosskiktet, den lokala vävnaden upphettas, serosytan kan blåsas eller ljuset från hysteroskopet kan ses från laparoskopet, vilket antyder att livmodern är på väg att perforeras, och livmodern kan hittas omedelbart. Perforering, laparoskopisk sutur kan också utföras, men laparoskopi kan inte övervaka livmoderens bakre vägg. När TCRM-livmodern är stor eller TCRM-fibroiderna är stora, eller när en stor mängd vävnadsskräv kvarstår i livmoderhålet, är det intrauterina ekot av B-ultraljudet störd, och ultraljudssonden är svår att spåra ljudet och skuggan hos den elektriska skärringen och livmodersperforering kan fortfarande uppstå. Begränsningen av laparoskopisk övervakning är att endast den främre väggen och livmoderns botten kan observeras. Livmoderens bakre vägg kan inte övervakas. Livmoderperforeringen utan varning kan inte förutsägas, men livmoderns perforering kan hittas omedelbart med laparoskopi, vilket förhindrar ytterligare skador på angränsande organ. Dessutom kan laparoskopisk elektrokoagulering utföras för att stoppa blödning och sutur. Dessa fördelar är utom räckhåll för B-ultraljud. För vissa hysteroskopiska operationer med höga riskfaktorer för livmoderperforering är det därför nödvändigt att utföra laparoskopisk övervakning.Om perforeringen orsakar skador på angränsande organ som tarmen, urinblåsan eller urinledaren, bör det omedelbart undersökas laparotomi och behandlas vid behov. Syndromet för transuretal resektion av prostata (TURP): på grund av absorptionen av en stor mängd perfusat i blodcirkulationen, vilket resulterar i överdriven blodvolym och en serie symtom orsakade av hyponatremi kan allvarliga fall orsaka dödsfall. De förebyggande åtgärderna inkluderar: strikt övervakning av patienter med hög risk, särskilt stora fibroider, förbehandling utan förbehandling av läkemedel och perforering av livmodern, den exakta skillnaden mellan volym och perfek-tionsvolym av perfusion. När skillnaden når 1000 ml kan det finnas mild hyponatremi, och operationen ska avslutas så snart som möjligt;> 2000 ml, det finns många hyponatremi, till och med allvarlig hyponatremi och acidos; försök ta perfusion med lågt tryck. Bennett et al påpekade att inställningen av perfusionsvätsketrycket borde vara lägre än det genomsnittliga artärtrycket; Baskett föreslog att utloppet från livmoders perfusionssystemet skulle anslutas till det negativa trycket, vilket kan minska risken för absorption av perfusionslösning; försök att förkorta driftstiden, helst inom en timme. . När TURP inträffat, bör operationen omedelbart stoppas och behandlas i enlighet med detta, inklusive diurese, natriumtillskott, korrigering av syra-basbalans och elektrolytobalans. Luftemboli: Gas kan härledas från luftbubblor som genereras av inloppsröret och vävnadsförgasning. Därför bör övervakningen stärkas under operationen, inklusive kontinuerlig pre-cardiac Doppler-övervakning, slut-expiratorisk CO2-tryckövervakning (värdet reduceras till de viktigaste tidiga tecknen på luftemboli) och mätning av syre i blodets syre osv. Tryckventilation, undvik huvudet låg höft höjd, späd försiktigt livmoderhalsen kanalen, kan inte utsätta livmoderhalsen och slidan för luften, uppmärksamma att tömma gasen i vattenledningen. Återupplivningsåtgärderna är att förhindra att gasen kommer in omedelbart, vrid patienten till vänster i sidoposition, extraherar gasen så mycket som möjligt, injicerar en stor mängd fysiologisk saltlösning och främjar blodcirkulationen. Bekkeninfektion: rapporter om bäckenabcesser, papillär körsabcess, leverabcess och äggstock i äggledar efter hysteroskopisk operation, men sällsynt. Antibiotika bör rutinmässigt appliceras efter operationen. När en infektion har hittats, bör anti-infektionsbehandling ges i tid, och en abscesspunktering eller dränering bör utföras vid behov. Periodisk buksmärta: uterus vidhäftningar, återstående endometrial proliferation av fundus orsakar intrauterin blödning; endometrialt basalskikt täcks av ärr som leder till iatrogen adenomyos och progressiv dysmenorré; intrauterint tryck under operationen kommer att vara aktiv endometrium Cellerna pressar in i muskelskiktet och orsakar adenomyos; livmoderns intima förstörs inte helt. När periodisk buksmärta uppstår kan en smärtstillande behandling användas. För några få allvarliga symtom är en hysterektomi möjlig. Maligna skador på livmodern: Om den patologiska undersökningen av de borttagna livmodervävlingarna är livmodersarkom, ska hela livmodern plus dubbel vidhäftningsresektion utföras, och fortsatt behandling bör göras i enlighet med det kirurgiska patologiska stadiet; efter operationen, om en liten mängd fibroidvävnad är kvar, inträffar den. Risken för livmodersarkom är oförändrad och bör följas upp. Därför bör vävnaden som betonar hysteroskopisk resektion skickas till histopatologisk undersökning.