Utvecklingsavvikelser i benmärgen
Introduktion
Inledning Den vanligaste sjukdomen vid benmärgsdysplasi är myelodysplastiskt syndrom (MDS), en grupp heterogena klonala störningar som härstammar från hematopoietiska myeloida stamceller eller pluripotenta stamceller. Hematopoietisk stam och dysplasi, vilket leder till ineffektiv hematopoies och ökad risk för malign transformation. Huvudfunktionerna är ineffektiv hematopoies och hög riskutveckling till akut myelooid leukemi.De kliniska manifestationerna är onormala förändringar i kvalitet och kvantitet av hematopoietiska celler. Förekomsten av MDS är ungefär 10–10 miljoner till 12/100 000 personer, främst med medelålders och äldre, 50% till 70% av fallen över 50 år, och förhållandet mellan man och kvinna är 2: 1. MDS 30% till 60% omvandlas till leukemi. Förutom leukemi beror de flesta av dödsorsakerna på infektion, blödning och särskilt intrakraniell blödning.
patogen
Orsak till sjukdom
(1) Orsaker till sjukdomen
Orsaken till MDS är fortfarande oklar. Det spekuleras i att på grund av biologiska, kemiska eller fysiska faktorer, genetiska mutationer orsakar kromosomavvikelser orsakar klonal spridning av en malig cell. Man har insett att mutagener såsom virus, vissa läkemedel (såsom kemoterapeutika), strålning (strålbehandling), industriella reaktanter (såsom bensen, polyeten) och miljöföroreningar kan orsaka cancerframkallande effekter. Mutagener kan orsaka kromosomvikt. Rader eller genarrangemang kan också orsaka endast förändringar i genuttryck som leder till MDS. Det har emellertid bekräftats från cellkultur, cytogenetik, molekylärbiologi och kliniska studier att MDS är en klonal sjukdom härledd från nivån av hematopoietiska stam- / progenitorceller. Orsaken till sjukdomen liknar leukemi. Åtminstone två lymfoblastiska proliferativa sjukdomar, vuxen T-cell leukemi och kutan T-cell lymfom, har visats vara orsakade av retroviral infektion. Experiment har också visat att patogenesen av MDS kan vara relaterad till retrovirusverkan eller (och) cellproto-onkogenmutation, radering av tumörsuppressorgener eller onormalt uttryck. En vanlig proto-onkogen involverad i patogenesen hos MDS-patienter är N-ras-genen. Ras-genfamiljen är indelad i tre typer: H, N och K. Den vanligaste mutationen i NDS är N-ras-genmutation, som förekommer i exonerna 12, 13 och 61. Uttrycket av N-ras-genkodat protein är onormalt efter interferens. De normala cellproliferations- och differentieringssignalerna leder till onormal cellproliferation och differentiering. Det finns också rapporter om onormalt uttryck av p53- och Rb-tumörsuppressorgener hos patienter med MDS, men dessa genetiska förändringar är vanligare i MDS än hos avancerade RAEB- och RAEB-T-patienter, och mindre i tidiga RA och RAS i MDS, vilket tyder på att genetiska mutationer är svåra att förklara. Orsaken till alla MDS-patienter.
Patienter med sekundär MDS har ofta uppenbar patogenes.Aromatiska bensenföreningar, kemoterapeutiska läkemedel, särskilt alkyleringsmedel och strålning kan inducera cellgenmutationer som leder till MDS eller andra tumörer. Dessutom förekommer MDS mestadels hos medelålders och äldre människor, oavsett om ålder kan minska funktionen för mutation av intracellulär reparation kan också vara en av de patogena faktorerna.
(två) patogenes
MDS-patienter orsakar hematopoietisk stamcellskada under påverkan av patogena faktorer. G6PD-isoenzymtyp, X-kromosom med polymorfismmetylering med restriktionslängd, X-kromosomaktiveringsanalys och andra metoder har fastställt att de flesta MDS är lesioner. Crohns sjukdom förekommer på nivån av hematopoietiska stamceller, så inte bara myeloid-, erytroid- och megakaryocytiska celler är involverade, utan också lymfocytlinjen påverkas, vilket resulterar i onormala antal och funktioner av T- och B-celler, och kliniska manifestationer av immunbrist eller autoimmunitet. sjukdom. Hos vissa patienter kan dock förekomsten endast begränsas till nivåerna av granulocyter, röda, megakaryocyter och makrofagförfaderceller. Endast granuler, röda, megakaryocyter, makrofager etc. är inblandade och inga lymfocyter är involverade.
Uppkomsten av MDS har scenegenskaper och kan vara relaterad till förändringar i olika proto-onkogener och tumörundertryckningsgener. Proto-onkogen aktivering inkluderar genöveruttryck, expansion, omarrangemang, translokation, punktmutation etc. Tumörundertryckningsgenförändringar inkluderar allelisk förlust, deletion, omarrangemang, mutation och minskat uttryck. Hematopoietiska stamceller regleras av olika protooncogener och tumörundertryckande gener i olika stadier av spridning och differentiering.Denna reglering är genom deras uttrycksprodukter såsom tillväxtfaktorer, cellyteceptorer, tyrosinkinaser, ATP, cytosintreonin. / Seriner, nukleära proteiner etc. är slutförda Dessa uttrycksprodukter är direkt involverade i olika fysiologiska steg för cellproliferation och differentiering enligt strikta förfaranden, till exempel kan en fysiologisk koppling orsaka störning i cellproliferation och differentiering på grund av onormal reglering av protooncogen eller tumörsuppressorgen, vilket kan leda till MDS eller andra sjukdomar.
I det tidiga stadiet av MDS har vissa hematopoietiska stamceller med proto-onkogen eller tumörsuppressorgenförändringar vissa avvikelser i sin egen proliferativa differentieringsfunktion, men de kan fortfarande befinna sig i ett relativt stabilt skede under lång tid. För närvarande är patientens kliniska tillstånd stabilt, endast milt. Anemi, vita blodkroppar, trombocytopeni, men när denna onormala klon fortskrider, används en annan klonad stamcell med kromosomavvikelser härrörande från denna klon som den huvudsakliga hematopoietiska stamcellen istället för hematopoies. Kromosomavvikelser gör att denna stamcell har Mer uppenbar hyperplasi och differentiering, blodcellerna i olika stadier i de olika linjerna kan ofta inte differentiera och mogna, andelen apoptos i mitten ökas och blodcellerna i det perifera blodet 3 minskas ytterligare. Återkopplingen stimulerar benmärgs abnorma hematopoietiska stamceller för att stärka hyperplasin och benmärgshyperplasi åtföljs av patologiska tillstånd. Hematopoietic performance. Hyperproliferativa onormala kloner Hematopoietiska stamceller har ofta två evolutionära vägar: en beror på överdriven spridning och utvecklas gradvis till hematopoietisk nedgång, benmärgen kan omvandlas till hyperplasi, och den kliniska manifestationen är hematopoietisk misslyckande, vilket är dödsorsaken hos mer än hälften av patienter med MDS. Den andra utvecklades till akut leukemi. De flesta av de akuta leukemierna konverterade från MDS till akut myelooid leukemi, endast ett litet antal akut lymfoblastisk leukemi, kemoterapi är dålig, ofta svår att lindra, även om lättnad, är remissionstiden kort.
Undersöka
Kontroll
Relaterad inspektion
Benmärgsavbildning
1. Symptom
Det finns ingen specifik klinisk manifestation av MDS. MDS har vanligtvis ett långsamt inträde och ett fåtal börjar är akuta. Det förvandlas vanligtvis från leukemi till leukemi, vilket är cirka 50% eller mer inom ett år. Anemi-patienter svarar för 90%. Inklusive blek, trötthet, hjärtklappning efter händelsen, andfåddhet, anemi hos äldre gör ofta det ursprungliga kroniska hjärt- och lungsjukdomen värre. Feber står för 50%, varav oförklarlig feber står för 10% till 15%, manifesteras som återkommande infektioner och feber, med andningsorganen, runt anus och urinvägarna. Svår granulocytopeni kan minska patientens resistens. Blödning svarar för 20%, vanligtvis i luftvägarna, matsmältningskanalen och även från intrakraniell blödning.De tidiga blödningssymtomen är milda, mestadels blödningar i hud och slemhinnor, blödning i tandköttet eller utflöde i näsan, och kvinnliga patienter kan ha menorragi. Trenden med sen blödning är sämre, och hjärnblödning är en av de huvudsakliga dödsorsakerna. Svår trombocytopeni kan orsaka hudmärkning, näsblödningar, blödande tandköttet och visceral blödning. Ett litet antal patienter kan ha svullnad och smärta i lederna, feber, hudvaskulit och andra symtom, oftast åtföljda av autoantikroppar, liknande reumatism.
2. Tecken
Tecken på MDS-patienter är inte typiska. Ofta orsakad av anemi, blek, trombocytopeni orsakad av hudfläckar, fläckar. Hepatosplenomegaly står för cirka 10%. Mycket få patienter kan ha lymfadenopati och hudinfiltration, mestadels hos patienter med kronisk myelomonocytisk leukemi (CMMoL).
3. Särskilda typer av kliniska manifestationer
(1) 5q-syndrom: Patientens långa arm med kromosom 5 saknas utan andra kromosomavvikelser. Uppstod hos äldre kvinnor, de kliniska manifestationerna av eldfast gigamcellanemi, utöver tillfällig blodtransfusion, är det kliniska tillståndet långsiktigt stabilt, sällan konverteras till akut leukemi. 50% av patienterna kan ha splenomegali, normal eller tillfällig ökning av blodplättar.De mest framträdande manifestationerna i benmärgen är låglobbade eller icke-lobulerade megakaryocyter, ofta med måttligt sjuklig hematopoies, men normal granulocyt hematopoies.
Det finns fem viktiga hematopoietiska tillväxtfaktorgener i den långa armen i kromosom 5, nämligen IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF, G-CSF och GM-CSF receptorgen. Hur 5q-syndrom påverkar regleringen av hematopoietiska tillväxtfaktorer på hematopoies är inte väl förstått.
(2) Monomer 7-syndrom: Den cytoplasmatiska förändringen av kromosom 7 inträffar mestadels hos patienter som tidigare fått kemoterapi. Monomer 7 förekommer sällan ensam, ofta med andra kromosomavvikelser. Isolerade monomera 7 kromosomavvikelser är vanliga hos barn och kan förekomma i FAB-typundertyper, de flesta har hepatosplenomegali, anemi och varierande grad av leukopeni och trombocytopeni, 25% av patienterna med mononukleos, neutral Det huvudsakliga glykoproteinet på ytan av granulocyter reduceras, och den kemotaktiska funktionen hos granuler och monocyter försvagas, vilket ofta är benäget för infektion. Monomer 7 är en dålig prognostisk indikator och vissa patienter kan utveckla akut leukemi.
(3) 11q-syndrom: Kromosom 11: s långa arm går förlorad, främst åtföljd av andra kromosomavvikelser. De flesta av dem är ringformad järngranulocytisk eldfast anemi (RAS), med ringformade järngranuler ökade och järnlagring ökad. En del av den är eldfast anemi med blastproducerande (RAEB) typ. Kliniskt har 20% av patienterna med RAS 11q-. Platsen för kromosomens 11 långa armbrytpunkt är olika mellan q14 och q23. Betydelsen av q14-brytpunkten är okänd, men Ferritin H-kedjan är känd för att ligga intill q14 vid q13. Förbindelsen mellan de två återstår att studera.
(4) 5q-syndrom: Den långvariga raderingen av kromosom 5 (5q-) är en av de vanliga cytogenetiska avvikelserna hos MDS, som kan hittas i olika subtyper av MDS. 5q- har två fall: det ena är en 5q-, det vill säga 5q- är den enda abnormiteten i karyotypen, den andra är komplex 5q-, det vill säga förutom 5q-, det finns andra kromosomavvikelser. På grund av de unika kliniska manifestationerna och prognosen för en enda 5q-RA och RARS, hänvisas specifikt till 5q-syndromet av MDS.
5q-syndrom förekommer huvudsakligen hos äldre kvinnor. Det perifera blodet visar stora celler anemi, antalet vita blodkroppar är något minskat eller normalt, och antalet blodplättar är normalt eller ökat. Den mest framträdande förändringen i benmärgen är onormal utveckling av megakaryocyter, och antalet små megakaryocyter med reducerade lober ökar avsevärt. Manifestationerna av erytroidcelldysplasi kanske inte är uppenbara för närvarande, och det kan finnas cirkulära järngranulatceller. Patienten har en kronisk klinisk kurs, främst refraktär anemi, och blödning och infektion är sällsynta. Vanligtvis är anti-anemi-behandling ineffektiv, men den kan överleva under en lång tid endast genom regelbunden blodtransfusion. Medianöverlevnadstiden kan nå 81 månader och blekningstakten är extremt låg.
(5) järngranulocytanemi (SA): SA är en grupp heterogena sjukdomar, det vanliga är den heterogena heme-biosyntesstörningen i unga röda blodkroppar av olika skäl, vilket resulterar i mitokondrier Järnet överbelastas för att bilda järnpartiklar arrangerade runt kärnan, dvs cirkulära järngranulatceller. SA kan delas in i tre kategorier: 1 ärftlig och medfödd SA, 2 förvärvade SA, 3 reversibla SA orsakade av alkoholism och vissa droger. MDS RARS tillhör den förvärvade SA. En av de viktigaste subtyperna för förvärvad SA är idiopatisk förvärvad sideroblastisk anemi (IASA). Kushner et al. Analyserade litteraturen och hans egna IASA-fall och fann att: 1 de unga röda blodkropparna var negativa för PAS-färgning, 2 den långa sjukdomsförloppet, medianöverlevnadstiden var upp till 10 år; 3 överlevnadskurvan för patienterna var densamma som den normala populationen, och inte Ett läge för malign sjukdom; blekningstakten 4 är mycket låg (7,4%). Oavsett om RARS of MDS motsvarar IASA ges ingen specifik beskrivning i FAB-typ och WHO-typ. Författarna har emellertid föreslagit att det finns två typer av fall i RARS, en bör diagnostiseras som MDS och den andra fortfarande bör diagnostiseras som SA.
Diagnos
Differensdiagnos
Differensdiagnos av dysplasi i benmärgen:
Benmärgsdysplasi bör differentieras från akut myeloid leukemi, myelofibros, aplastisk anemi, hemolytisk anemi, megaloblastisk anemi och icke-hematopoietiska tumörer.
1. Akut myelooid leukemi: Akut leukemi är en ondartad transformation av en eller flera hematopoietiska stamceller och förfäderceller, förlorar normal spridning, differentiering och mognad, okontrollerad kontinuerlig spridning, gradvis ersätter benmärg och invaderar hela kroppen genom blod. organ.
2, myelofibrosis: myelofibrosis (MF) benämnd myelin. Det är en typ av myeloproliferativ sjukdom orsakad av kollagenhyperplasi i benmärgs hematopoietisk vävnad, och dess fibrösa vävnad påverkar allvarligt hematopoietisk funktion. Primär medullär fiber kallas också "osteomyostacle" och "oförklarlig myeloid metaplasi" . " Sjukdomen har olika grader av myelofibros, såväl som extramedullär hematopoies, främst i mjälten, följt av lever- och lymfkörtlar. De typiska kliniska manifestationerna är juvenil, omogen erytrocytanemi och mer teardropformade röda blodkroppar. Benmärgsstickning visar ofta torrpumpning, mjälten är ofta svullnad och har olika grader av benskleros.
3, aplastisk anemi: aplastisk anemi (aplastisk anemi) benämnd aplastisk anemi. Det är en grupp syndrom där hematopoietiska störningar orsakade av olika orsaker leder till en minskning av den totala volymen av röd benmärg, som ersätts av fettmärg, hematopoietisk misslyckande och fullständig reduktion av blodkroppar. Enligt undersökningen av 21 provinser (kommuner) i Kina är den årliga incidensen 0,74 / 100 000 människor, vilket är betydligt lägre än förekomsten av leukemi; förekomsten av kronisk aplastisk anemi är 0,60 / 100 000 och andelen akut aplastisk anemi är 0,14 / 100 000. Alla åldersgrupper kan utveckla sjukdom, men det är vanligare hos unga vuxna; förekomsten av män är något högre än hos kvinnor. Generellt uttryckt som anemi, blödning, infektion, feber (hög feber eller låg feber), åtföljd av gångsvaghet, yrsel och andra symtom.
4, hemolytisk anemi: hemolytisk anemi (hemolytisk anemi) avser accelerationen av förstörelse av röda blodkroppar, och typen av anemi uppstår när benmärgs hematopoietisk funktion är otillräcklig. Om benmärgen kan öka erytropoiesen och är tillräcklig för att kompensera för förkortad överlevnad av röda blodkroppar kommer ingen anemi att uppstå. Detta tillstånd kallas kompensationshemolytisk sjukdom. "Hemolytisk anemi", anemi orsakad av överdriven förstörelse av röda blodkroppar, men mindre vanligt; ofta åtföljd av gulsot, känd som "hemolytisk gulsot."
