choledochotomy

วัตถุประสงค์หลักของการสำรวจท่อน้ำดีที่พบบ่อยคือการสำรวจแผลของทางเดินน้ำดีนั้นเอาหิน, เพลี้ย, เลือดอุดตัน, ฯลฯ ในทางเดินน้ำดีนั้นระบายน้ำดีท่อร่วมกันเพื่อแก้ไขการอุดตันและการติดเชื้อของทางเดินน้ำดี ดำเนินการทางคลินิกเป็นแผลท่อน้ำดีที่พบบ่อยเหนือลำไส้เล็กส่วนต้น ตามเงื่อนไขการผ่าตัดถุงน้ำดีที่เกิดขึ้นพร้อมกันมักจะและ cholangioenterostomy การรักษาโรค: นิ่วในท่อน้ำดีอักเสบ ตัวชี้วัด 1. cholangitis อุดกั้นเฉียบพลันหนอง 2. การติดเชื้อทางเดินน้ำดีมีความซับซ้อนกับฝีในตับ, มีเลือดออกทางเดินน้ำดีหรือช็อกเป็นพิษ 3. ผู้ป่วยมีอาการจุกเสียดทางเดินน้ำดีซ้ำ, ดีซ่าน, มีไข้สูงหรือตับอ่อนอักเสบที่ซับซ้อน 4. โรคดีซ่านอุดกั้นและท่อน้ำดีอักเสบ 5. Cholangiography แสดงให้เห็นว่าท่อน้ำดีทั่วไปนั้นมีก้อนหินขนาดใหญ่กว่า 6. การผ่าตัดหรือการผ่าตัดแผลที่ตับอย่างรุนแรงและการซ่อมแซมท่อน้ำดีหรือ anastomosis ควรดำเนินการด้วยแผลท่อน้ำดีทั่วไปและการระบายน้ำ 7. ในการผ่าตัดถุงน้ำดีควรทำการสำรวจท่อน้ำดีร่วมกันในกรณีต่อไปนี้: (1) มีก้อนหินเล็ก ๆ หลายก้อนในถุงน้ำดีท่อ cystic มีความหนาและสั้นคาดว่าก้อนหินอาจถูกปล่อยลงในท่อน้ำดีทั่วไป (2) ท่อน้ำดีทั่วไปมีความหนาข้นมากและมีการอักเสบ (3) ท่อน้ำดีที่พบบ่อยสัมผัสก้อนหินไรหรือลิ่มเลือด (4) มีอาการตัวเหลืองซ้ำแล้วซ้ำอีก (5) หัวของตับอ่อนบวมหรือแข็ง (6) การเจาะท่อน้ำดีทั่วไปเพื่อค้นหาน้ำดีเลือดหรือหนองในน้ำดี (7) cholangiography ระหว่างการผ่าตัดแสดงให้เห็นว่ามีก้อนหินและไรในตับและท่อน้ำดีทั่วไป การเตรียมก่อนการผ่าตัด 1. การผ่าตัดฉุกเฉิน: ผู้ป่วยทุกคนจะต้องได้รับการเตรียมความพร้อมก่อนผ่าตัดเป็นเวลา 6 ถึง 24 ชั่วโมงเพื่อปรับปรุงสภาพทั่วไปและทนต่อการผ่าตัดรักษา (1) การอดอาหารผู้ป่วยลำไส้อัมพาตท้องอืดกับการบีบอัดทางเดินอาหาร (2) การฉีดเข้าเส้นเลือดดำเพื่อแก้ไขความผิดปกติของน้ำอิเล็กโทรไลต์และกรดและด่างหากจำเป็นการถ่ายเลือดหรือพลาสมา (3) การใช้ยาปฏิชีวนะในวงกว้างอย่างเหมาะสม (4) ผู้ป่วยตาตุ่มถูกฉีดด้วยวิตามิน b1, c และ k และผู้ที่มีแนวโน้มตกเลือดจะถูกฉีดเข้าเส้นเลือดดำด้วยกรดของ hexaamino และ p-carboxybenzylamine (5) เมื่อเกิดภาวะช็อกพิษควรทำการช่วยชีวิตด้วยการกระตุ้นอย่างรุนแรง 2. การผ่าตัดคัดเลือก: เมื่อผู้ป่วยมีอาการดีซ่านในระยะยาวการขาดน้ำการทำงานของตับและไตเกิดความเสียหายเมื่อสภาพทั่วไปไม่ดีผู้ป่วยควรแก้ไขอย่างถูกต้องก่อนการผ่าตัดปรับปรุงภาวะโภชนาการและใช้น้ำตาลในเลือดสูงวิตามินสูงและการป้องกันตับอื่น ๆ 3. ศัลยแพทย์ควรทำความเข้าใจประวัติทางการแพทย์การตรวจร่างกายการทดสอบในห้องปฏิบัติการและข้อมูลการตรวจร่างกายเสริมต่างๆอย่างรอบคอบและมีการวิเคราะห์และการประเมินสภาพที่เพียงพอ 4. ผู้ป่วยที่มีก้อนหินควรตรวจสอบบีอัลตร้าซาวด์ในตอนเช้าก่อนการผ่าตัดเพื่อสังเกตการเคลื่อนไหวของก้อนหินเพื่อป้องกันไม่ให้ก้อนหินไหลออกจากทางเดินน้ำดีและทำการผ่าตัด ขั้นตอนการผ่าตัด 1. ตำแหน่ง: ตำแหน่งหงายช่องท้องส่วนบนอยู่ในแนวเดียวกับสะพานเอวของโต๊ะปฏิบัติการ เมื่อทางเดินน้ำดีไม่ดีในระหว่างการผ่าตัดสะพานก็จะสั่นไหว วางเบาะใต้เข่าเพื่อผ่อนคลายกล้ามเนื้อหน้าท้อง 2. แผล: โดยปกติจะเป็นช่องท้องส่วนบนขวาผ่านทางช่องทวารหนักทวารหนักหรือทางด้านขวาบนของแผล 3. การสำรวจ: เหมือนกับการผ่าตัดถุงน้ำดี 4. เปิดเผยท่อน้ำดีที่พบบ่อย: มีตะขอลึกตัวแรกวางอยู่ที่ตับด้านซ้ายของถุงน้ำดีและวางตาข่ายเล็ก ๆ ไว้ใต้ตะขอเพื่อดึงใบตับขึ้น กระเพาะอาหารลำไส้เล็กส่วนต้นและก้อนหินขวางจะถูกคั่นด้วยแผ่นตาข่ายเกลือ ตะขอลึกอันที่สองดึงกระเพาะอาหารไปทางซ้ายเพื่อป้องกันไม่ให้แอนตีเข้าสู่สนามผ่าตัด ตะขอลึกอันที่สามดึงลำไส้ใหญ่ขวางและหลอดไฟลำไส้เล็กส่วนต้นลงทำให้เอ็นเอ็นตับอักเสบเกิดขึ้นตรงและแน่น จากนั้นน้ำเกลือจะถูกเติมเข้าไปในรูม่านตาเพื่อป้องกันน้ำดีหรือเลือดไม่ให้ไหลเข้าไปในโพรงเรติน่าขนาดเล็ก ตะขอควรมีความลึกเพียงพอและความตึงควรมีความทนทานและสม่ำเสมอเพื่อไม่ให้อวัยวะข้างต้นเข้าสู่สนามผ่าตัดในระหว่างการผ่าตัดทั้งหมด 5. แผลของท่อน้ำดีทั่วไป: เยื่อบุช่องท้องด้านขวาของเอ็นลำไส้เล็กส่วนต้นคือแผลและลูกกอซเล็ก ๆ ถูกบีบด้วยคีมห้ามเลือดและเยื่อบุช่องท้องจะถูกแยกออกอย่างระมัดระวังเพื่อให้ท่อน้ำดีของลำไส้เล็กส่วนต้นเอ็นชัดเจน เส้นเลือดขนาดเล็กมักจะถูกส่งไปที่ผนังด้านหน้าของท่อน้ำดีและมีการใช้เส้นใยบาง ๆ เพื่อป้องกันเลือดออก ที่แผลท่อน้ำดีที่นำเสนอทั่วไป (โดยทั่วไประหว่างขอบด้านบนของลำไส้เล็กส่วนต้นและท่อเปาะเข้าไปในท่อน้ำดีทั่วไป), เข็มด้ายถูกเย็บทั้งสองด้านของผนังด้านหน้าของท่อน้ำดีทั่วไปด้วยลวดบางเพื่อทดสอบระหว่างสองสายลาก เจาะ หากถอนน้ำดีจะได้รับการยืนยันว่าเป็นท่อน้ำดีร่วม (การเพาะเลี้ยงน้ำดีและการพิจารณาความไวของยา) มิฉะนั้นจะต้องกำหนดตำแหน่งของท่อน้ำดีร่วมอีกครั้ง หลังจากโรคดีซ่านอุดกั้นสีของน้ำดีจะคล้ายกับเลือดหลังจากเวลานานเมื่อทางเดินน้ำดีมีเลือดออกเลือดก็ผสมในน้ำดีและลักษณะที่ยากที่จะระบุ สารสกัดที่สกัดได้จำนวนเล็กน้อยสามารถฉีดลงบนผ้าขาวและถ้าเป็นน้ำดีก็จะมีสีเหลืองและมีเมือก เมื่อท่อน้ำดีทั่วไปสามารถล้างหินได้อย่างชัดเจนสามารถตัดขั้นตอนนี้ออกและท่อน้ำดีทั่วไปถูกตัดลงบนหินโดยตรง หลังจากได้รับน้ำดีแล้วการวัดความดันในทางเดินน้ำดีสามารถทำได้หากจำเป็นหากมีเงื่อนไขและความต้องการ จากนั้นยกทั้งสองด้านของเส้นลากและทำแผลยาว 1.5-2 ซม. ด้วยมีดที่คมขอบตามแนวยาวของแกนน้ำดีทั่วไปที่อยู่ตรงกลางของเส้นลาก แรกเจาะตั้งฉากกับผนังท่อน้ำดีทั่วไป แต่ไม่ลึกเกินไปเพื่อที่จะไม่เจาะผนังด้านหลังของท่อน้ำดีทั่วไปหรือทำร้ายหลอดเลือดดำพอร์ทัลและจากนั้นขยายแผลขึ้นและลง ในเวลาเดียวกันผู้ช่วยใช้เครื่องช่วยหายใจในการดูดซับน้ำดีไหลออกมา 6. การสำรวจท่อน้ำดีทั่วไป: หลังจากแผลท่อน้ำดีทั่วไปให้ใส่ใจกับขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของท่อน้ำดีทั่วไปความหนาและความแข็งของผนัง หากคุณมีโรคนิ่วให้ใช้เครื่องตัดหินหรือใบมีดทื่อเพื่อลบออกอย่างระมัดระวังพยายามหลีกเลี่ยงการบด หากแผลท่อน้ำดีทั่วไปไม่ใหญ่พอก็ควรขยายให้เหมาะสมก่อนหยิบหินถ้าเป็นหินที่มีลักษณะคล้ายโคลนสามารถใช้ช้อนนิ่วเมื่อมีไรก็สามารถนำออกมาพร้อมกับที่หนีบ หินที่ส่วนล่างสุดของท่อน้ำดีทั่วไปถูกดันขึ้นให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้เพื่อให้แผลของท่อน้ำดีทั่วไป หากคุณไม่สามารถดันมันขึ้นมาได้คุณสามารถใช้มือซ้ายเพื่อนำทางและวางมันลงในเครื่องตัดหินหรือหินน้ำดีเพื่อเอามันออก หลังจากที่เอาก้อนหินในท่อน้ำดีออกแล้วจะมีการสำรวจท่อตับและท่อตับซ้ายและขวาตรวจสอบให้แน่ใจว่าพวกมันแคบหรือไม่และพยายามที่จะเอาก้อนหินหรือไรในท่อตับซ้ายและขวา หากมีก้อนหินหลายก้อนในท่อตับซ้ายและขวามันเป็นการยากที่จะเอาออกได้แผลท่อน้ำดีทั่วไปสามารถขยายขึ้นไปทางซ้ายและขวาของช่องเปิดท่อตับเพื่อให้ก้อนหินท่อน้ำดี intrahepatic ในตำแหน่งที่สูงขึ้น สำหรับการรักษาทางศัลยกรรมที่ซับซ้อนมากขึ้นของนิ่วในท่อน้ำดี intrahepatic ดูการผ่าตัดทางเดินน้ำดี intrahepatic หากมีก้อนหินที่มีลักษณะคล้ายตะกอนจำนวนมากในท่อตับหากความยากลำบากในการหยิบสายสวนนั้นสามารถวางลงในท่อตับด้านซ้ายและด้านขวาและน้ำเกลือจะถูกล้างด้วยน้ำเกลือทางสรีรวิทยาเพื่อดูดซับน้ำเกลือทางน้ำไหลออก หลังจากที่ของเหลวไหลย้อนถูกชี้แจงโดยทั่วไปสายสวนจะถูกส่งผ่าน ampulla และการทดสอบจะดำเนินการในลำไส้เล็กส่วนต้นและล้างด้วยน้ำเกลือทางสรีรวิทยาถ้าไม่มีกรดไหลย้อนปลายล่างของท่อน้ำดีทั่วไปจะไม่มีสิ่งกีดขวางหากมีการไหลย้อนแสดงว่ายังมีสิ่งกีดขวางที่ปลายท่อ [รูปที่ 1 (8)] หากท่อน้ำดีทั่วไปมีความหนามากสามารถใช้นิ้วเข้าไปในส่วนล่างของท่อน้ำดีร่วมกันและท่อตับซ้ายและขวาและก้อนหินที่หลงเหลือการตีบหรือเนื้องอกที่สามารถสำรวจได้อย่างระมัดระวัง 7. การขยายของส่วนล่างสุดของท่อน้ำดีร่วม: เมื่อปลายล่างของท่อน้ำดีที่พบโดยทั่วไปนั้นเป็นแบบสเตนิกหรืออุดตันจำเป็นต้องขยายด้วยทางเดินน้ำดี ควรปรับให้โค้งงอเล็กน้อยเพื่อรองรับความโค้งของส่วนล่างของท่อน้ำดี โดยปกติจะใช้ตัวเจือจางขนาดเล็กจากด้านในของท่อน้ำดีร่วมกันไปจนถึงกล้ามเนื้อหูรูดที่กดเบา ๆ และกดไปข้างหน้าอย่างเหมาะสมในขณะที่ใช้มืออีกข้างบนผนังด้านหน้าของลำไส้เล็กส่วนต้นเพื่อตรวจสอบว่าจุดสิ้นสุดของตัวขยายเข้าสู่สิบสอง หมายถึงลำไส้ เมื่อเข้าสู่ลำไส้เล็กส่วนต้นผ่านกล้ามเนื้อหูรูดมีการสูญเสียความต้านทานอย่างฉับพลันและ dilator สามารถหมุนได้อย่างอิสระในลำไส้ จากนั้นแทนที่ตัวขยายขนาดใหญ่ตามลำดับเพื่อขยายจนกระทั่งถึงหัววัดที่ 10 (เส้นผ่าศูนย์กลาง 1 ซม.) อย่างไรก็ตามในกรณีที่มีแผลเป็นจากการตีบของกล้ามเนื้อหูรูดจะไม่ขยายอย่างรุนแรงในระหว่างการขยายตัวทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนเช่นการบาดเจ็บหรือการเจาะ ปลายล่างของเต้าเสียบท่อน้ำดีทั่วไปผอมเกินไปควรได้รับการพิจารณาการผ่าตัดแผลกล้ามเนื้อหูรูด บางครั้งเมื่อหินถูกรุกรานใน ampulla และไม่สามารถลบออกด้วยเครื่องตัดหินหรือนิ่วมันสามารถถูกผลักเข้าไปในลำไส้เล็กส่วนต้นด้วยการขยายทางเดินน้ำดี 8. choledochoscopy: choledochoscope เส้นใยที่ดีแทรกจากแผลท่อน้ำดีที่พบบ่อยครั้งแรกที่ด้านซ้ายและขวาตับแอบย่องเพื่อสังเกตว่าเยื่อบุของผนังตับจะแออัดบวมแคบหรือหนองฝังตัวมีลูเมน ไม่มีก้อนหิน, ตุ่มหนองพยายามที่จะตัดออก ถ้ามันล้มเหลวหินยังสามารถตั้งค่าด้วยชุดของตะกร้าหินผ่าน choledochoscope จากนั้นหมุน speculum ไปที่ส่วนล่างของท่อน้ำดีทั่วไปมองลอดเข้าไปใน ampulla สังเกตการเปิดและปิดของกล้ามเนื้อหูรูดและขนาดของช่องเปิดไม่ว่าจะมีการตีบและการกักเก็บหินและจัดการกับมันตามลำดับ 9. การระบายน้ำของท่อน้ำดีทั่วไป: หลังจากการสำรวจท่อน้ำดีทั่วไปแล้วควรวางท่อระบายน้ำจากการผ่ามิฉะนั้นอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนเช่นการรั่วไหลของน้ำดี ใช้ท่อรูปตัวทีที่นิ่มยืดหยุ่นและเหมาะสำหรับการระบายน้ำ แขนสั้นของหลอดรูปตัวทีไม่ควรเกิน 1 ซม. ถึงส่วนตับและไม่ควรเกิน 3 ซม. ลงเพื่อหลีกเลี่ยงการสิ้นสุดของหลอดที่ตับแฉกซ้ายและขวาและผนังท่อน้ำดีที่พบบ่อยทำให้เกิดอาการปวดแผลกดทับเลือดออกหรือการระบายน้ำ ช้างและอื่น ๆ ตัดปลายทั้งสองของแขนสั้นเป็นความชันตัดรูเล็ก ๆ ในแขนสั้นตรงข้ามกับแขนยาวหรือตัดผนังเพื่อสร้างรูปร่างของร่องสำหรับการสกัดในภายหลัง บางครั้งผนังด้านล่างสามารถผ่าครึ่งเพื่อเปิดลูเมน ตัดท่อรูปตัวทีที่เหมาะสมพับแขนสั้นและคลิปด้วย hemostat โค้งยาวหรือรูปถ่ายขนาดใหญ่และป้อนเข้าไปในแผลท่อน้ำดีทั่วไป จากนั้นคลายขึ้นและลงเล็กน้อยยืนยันว่าแขนสั้นของหลอดรูปตัว T ถูกยืดออกในท่อน้ำดีทั่วไปหลังจากไม่พับหรือบิดงอท่อน้ำดีทั่วไปจะถูกเย็บด้วยลวดเส้นเล็ก ๆ เข็มจะถูกสอดที่ระยะ 1 มม. จากขอบของแผล ระยะห่างของเข็มคือ 2 ถึง 3 มม. จากนั้นท่อน้ำดีร่วมกับน้ำเกลือจำนวนเล็กน้อยจากท่อทีและตรวจสอบรอยประสานเพื่อรอยรั่ว ควรใส่เข็มที่รอยรั่วจนไม่รั่วไหล แผลที่เอ็นตับถูกตัดเป็นเส้นบาง ๆ ด้วยลวดบาง ๆ 10. ระบายช่องท้องและเย็บผนังหน้าท้อง: ระบายบุหรี่เข้าไปในรูม่านตาและนำไปทางด้านขวาของตับพร้อมกับหลอดรูปตัวทีและทำแผลขนาดเล็กแผลไม่ควรเล็กเกินไปเพื่อหลีกเลี่ยง t-tube เมื่อดึงบุหรี่ นำออกมา ที - ทูทนั้นถูกเย็บเข้าที่ผิวหนังอย่างถาวรและบุหรี่ก็ถูกดูดด้วยเข็มนิรภัย omentum ถูกพันไว้รอบตับถุงน้ำดีท่อน้ำดีทั่วไปและท่อระบายน้ำรูปตัวทีเพื่อป้องกันท่อรูปตัวทีจากการกดลำไส้เล็กส่วนต้นและสร้างทวารลำไส้เล็กส่วนต้นหลีกเลี่ยงการยึดเกาะของลำไส้เล็กส่วนต้นกับตับและถุงน้ำดีในอนาคต มันอาจทำให้เกิดความยากลำบากในการทำลายตับหรือลำไส้เล็กส่วนต้นเมื่อทำการผ่าตัด ในที่สุดชั้นของผนังหน้าท้องเป็นชั้น sutured โดยชั้น