การแก้ไขข้อสะโพกเทียมโดยรวม

ต้นขาเทียมการคลายการจมและการแตกหักของอวัยวะเทียมเป็นสาเหตุหลักสองประการสำหรับการแก้ไขข้อสะโพกเทียมต้นขาสะโพกทั้งหมด ซึ่งแตกต่างจากการแก้ไข acetabular อวัยวะเทียม, การใช้ซีเมนต์ในการแก้ไขสะโพกเทียมต้นขาเทียมทั้งหมดในปัจจุบันคือการโต้เถียง ในรายงานเกี่ยวกับการใช้ซีเมนต์กระดูกสำหรับการผ่าตัดแก้ไข, แกห์นรายงานว่า 83 จาก 139 การแก้ไขสะโพกทั้งหมดเป็นการแก้ไขกระดูกต้นขาเทียมโดยมีอัตราการแก้ไข 4.3% (การคลายฟันเทียม) และ 2.2% (การแตกหักของอวัยวะเทียม) . วานากห์รายงานกรณีการปรับปรุงอวัยวะเทียมของกระดูกต้นขา 135 รายโดยมีอัตราการปรับปรุง 6.4% ในวรรณคดีอัตราการแก้ไขของสะโพกเทียมสะโพกทั้งหมดแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ (2% ถึง 21%) Stromberg รายงานว่าหลังจากการตรวจแก้สะโพกทั้งหมด 67 ครั้งจำเป็นต้องผ่าตัดแก้ไข 16% ซึ่ง 70% เป็นผลมาจากเทคนิคซีเมนต์กระดูกที่ไม่เหมาะสม แฮร์ริสใช้เทคโนโลยีซีเมนต์กระดูกที่ทันสมัย ​​(ปลั๊กโพรงไขกระดูก, การฉีดแรงดันของซีเมนต์กระดูกวงแหวน, ความหนา> 2 มม.), แก้ไขการรักษา 43 รายของสะโพกทั้งหมด, การติดตามเฉลี่ย 74 เดือน (60 ~ 110 เดือน), อัตราการแก้ไขเพียง 2 % เทคโนโลยีการประยุกต์ใช้ซีเมนต์ของกระดูกเป็นกุญแจสำคัญในการผ่าตัดแก้ไขสะโพกทั้งหมด ไม่มีรายงานประสิทธิภาพระยะยาวเกี่ยวกับการแก้ไขอวัยวะเทียมกระดูกต้นขาแบบไม่มีซีเมนต์ Engh รายงานกรณีการผ่าตัดแก้ไขจำนวน 127 รายด้วยการทำขาเทียมที่มีรูพรุนที่ผิวที่มีรูพรุนโดยมีการติดตามผลเฉลี่ย 52 เดือนโดยมีอัตราการแก้ไข 1.5% Gustilo et al รายงานผู้ป่วย 57 รายจากการผ่าตัดแก้ไขกระดูกต้นขาเส้นเลือดด้วยการปลูกถ่ายไขกระดูกกระดูกต้นขากระดูกต้นขาโดยมีค่าเฉลี่ยการติดตาม 32 เดือนและอัตราการแก้ไข 7% เนื่องจากการทรุดตัวของ hypophyseal แฮร์ริสและกาลันเตรายงานการผ่าตัดแก้ไขสะโพกทั้งหมด 60 ครั้งตามด้วย 13 ถึง 36 เดือนมีเพียง 1 รายที่ไม่มีการจมซ้ำ การแก้ไขสะโพกเทียมต้นขาเทียมแบบไม่มีซีเมนต์มักต้องใช้การปลูกถ่ายอวัยวะกระดูกเพื่อสร้างกระดูกต้นขาขึ้นใหม่มันมีเหตุผลที่จะฟื้นฟูโครงสร้างของกระดูกต้นขาอย่างไรก็ตามการตรึงซีเมนต์โพรงไขกระดูกอาจเกิดจากปฏิกิริยาซีเมนต์ที่ไม่พึงประสงค์ ความเสียหายเพิ่มเติม Ucla รายงานผลของการแก้ไขหลายกรณีของสะโพกซีเมนต์ 40 กรณีหลังจาก 38 เดือนของการติดตาม 46% มีอาการทางคลินิกและเอ็กซเรย์ล้มเหลว การคลายขาเทียมนั้นสามารถแบ่งออกได้เป็น 4 ประเภท: Type I: อินเทอร์เฟซถูกพลิก แต่การสูญเสียมวลกระดูกในโพรงไขกระดูกน้อยกว่าและการทำให้ผอมบางของเยื่อหุ้มสมองใกล้เคียงมีค่าน้อยกว่า 50% ของความหนา Type II: ส่วนต่อประสานหลวมช่องไขกระดูกใกล้เคียงจะถูกขยายความหนาของกระดูกเยื่อหุ้มสมองจะหายไปมากกว่า 50% และกระดูกรอบโคนขายังคงเหมือนเดิม Type III: ข้อบกพร่องด้านหลังและกระดูกตรงกลางของกระดูกต้นขาใกล้เคียง, osteolysis ขนาดใหญ่ในโพรงไขกระดูกและการกระจัดที่สำคัญของอวัยวะเทียม ประเภทที่ 4: ข้อบกพร่องของกระดูกขนาดใหญ่ที่ปลาย proximal ของกระดูกต้นขาและข้อบกพร่องในกระดูกรอบขาเทียม การรักษาโรค: ความคลาดเคลื่อนของสะโพก ตัวชี้วัด สะโพกเทียมแก้ไขสะโพกเทียมทั้งหมดเหมาะสำหรับ: 1. การปรับปรุงแก้ไขสะโพกเทียมแบบไม่มีกระดูกเหมาะสำหรับข้อบกพร่องกระดูกข้อสะโพก 1 ข้อน้อยกว่าหรือกว้างขวางกว่า 2 ไม่มีโรคกระดูกพรุนผู้ป่วยที่มีอายุต่ำกว่า 360 ปีคาดว่าอวัยวะเทียมไม่ได้รับการแก้ไขด้วยซีเมนต์กระดูกเพื่อรักษาชีวิต ก้านต้นขาเทียมที่เลือกควรมีความกว้างและยาวขึ้นเพื่อป้องกันการหมุนของขาเทียม สามารถนำไปใช้กับประเภท II ~ IV 2. การปรับปรุงสะโพกโดยรวมของซีเมนต์เหมาะสำหรับผู้ป่วย 1 รายที่มีสภาพเตียงกระดูกดีข้อบกพร่องของกระดูกไม่มาก 2 รวมกับโรคกระดูกพรุน 3 ผู้สูงอายุโดยเฉพาะผู้ที่มีอายุมากกว่า 60 ปี ผู้ป่วยสามารถบรรเทาอาการปวดสะโพกและย้ายไปที่พื้นในช่วงชีวิตของเขา ใช้กับ I ถึง II ประเภท การเตรียมก่อนการผ่าตัด 1. ใช้ฟิล์มเอ็กซเรย์แบบเต็มความยาวของอวัยวะเทียมกระดูกต้นขาและเปรียบเทียบกับด้านข้าง contralateral เพื่อประเมินปริมาณการสูญเสียมวลกระดูกรอบขาเทียม 2. เตรียมอวัยวะเทียมที่มีความยาวและความกว้างเพียงพอให้สอดคล้องกับการสูญเสียมวลกระดูกและปรับแต่งอวัยวะเทียมกระดูกต้นขาถ้าจำเป็น 3. เตรียมพื้นที่จากกระดูกของร่างกายหรือสร้างกระดูกอัลโลจีนิกที่เหมาะสมรวมถึงกระดูกที่ผิดปกติหรือเยื่อหุ้มสมอง 4. สำหรับกรณีของการคลายประเภท III และ IV ควรเตรียมลวดเพื่อแก้ไขการต่อกิ่ง ขั้นตอนการผ่าตัด 1. กำจัดต้นขาเทียม เนื่องจากอวัยวะเทียมกระดูกต้นขาที่พบบ่อยเป็นมือจับโค้งเช่นการถอนโดยตรงของอวัยวะเทียมกระดูกต้นขาอาจทำให้เพดานปากแหว่งของการแทรกซึมของกระดูกต้นขา ดังนั้นซีเมนต์กระดูกของบริเวณ trochanteric proximal ของกระดูกต้นขาเทียมจะถูกลบออกโดยใช้ osteotome หรือ rongeur จากนั้นจึงทำการเอากระดูกต้นขาเทียมออก หากลำต้นเทียมหักจะต้องเปิดหน้าต่างกระดูกยาว 1.5 ซม. ที่เยื่อหุ้มสมองด้านข้างของเพลาต้นขาที่ด้ามจับกระดูกหักกระดูกซีเมนต์จะถูกลบออกโดยสว่านไฟฟ้าและด้ามหักจะปรากฏขึ้นก้านแตกด้วยกระดูกแหลม ดึงออกมา 2. ลบซีเมนต์กระดูก หลังจากที่ซีเมนต์กระดูกถูกทุบด้วยสิ่วปูนยาวให้ลบมันด้วยก้านยาว ซีเมนต์กระดูกบางและกระดูกไขกระดูก trabecular ฝังแน่นมากและกระดูกเปลือกนอกนั้นบางมากและง่ายต่อการแตกหักเมื่อไม่ตั้งใจเล็กน้อยซีเมนต์ซีเมนต์และกระดูกถูกตัดเข้าไปในส่วนต่อประสานกับซีเมนต์กระดูกบางและใช้คีมเพื่อลบออก . ซีเมนต์กระดูกในโพรงไขกระดูกจะต้องถูกเอาออกอย่างสมบูรณ์ใช้ Curette เพื่อขูดเยื่อพังผืดหรือเนื้อเยื่อเม็ดระหว่างซีเมนต์กระดูกและกระดูกและล้างช่องไขกระดูกให้ละเอียด 3. ปูนซิเมนต์คงที่ ข้อกำหนดทางเทคนิคสำหรับการตรึงซีเมนต์นั้นเหมือนกับการเปลี่ยนสะโพกเทียมหลัก อย่างไรก็ตามควรสังเกตประเด็นต่อไปนี้: 1 ขาเทียมควรมีความยาวอย่างน้อย 2 ซม. ยาวกว่าเขตสูญเสียโพรงไขกระดูก 2 เนื่องจากช่องไขไขกระดูกนั้นขยายใหญ่ที่สุด เก็บโพรงไขกระดูกให้แห้งหยุดเลือดอย่างเต็มที่เติมช่องไขกระดูกด้วยผ้ากอซหลังจากล้างชีพจรแล้วใช้ขี้ผึ้งกระดูกปริมาณเล็กน้อยเพื่อหยุดเลือดถ้าจำเป็น 4 ถ้าการปลูกถ่ายอวัยวะจำเป็นเนื่องจากข้อบกพร่องของกระดูก เตรียมจำนวนที่เพียงพอของซีเมนต์กระดูกมักจะต้องกระทบยอด 2 ถุงของซีเมนต์กระดูกที่ดีที่สุดคือการใช้ฉีดกระดูกซีเมนต์ถอยหลังเข้าคลองเพื่อให้แน่ใจว่าการตรึง บริษัท 6 เนื่องจากข้อบกพร่องของกระดูกในกระดูกต้นขามักจะเปลี่ยนปลายด้านบนของเครื่องหมายกระดูกกระดูกโคนขา สำหรับมุมแอนด์เวิร์ปที่ 10 °ถึง 15 °ควรติดคอปากมดลูกของคอเทียมไว้กับกระดูกไม่ควรใช้ซีเมนต์กระดูกเพื่อรองรับคอคอของคอเทียม 4. วิธีการแก้ไขกระดูกขาเทียมไร้กระดูกซีเมนต์ การสร้างอวัยวะเทียมกระดูกต้นขาจะต้องทำในสองวิธี: ในมือข้างหนึ่ง, เทียมอวัยวะเทียมใหม่จะถูกแทนที่, เพื่อให้มันได้รับการแก้ไขอย่างแน่นหนา, และในอีกทางหนึ่ง, กายวิภาคของกระดูกต้นขาถูกสร้างขึ้นใหม่เพื่อให้เป็นปกติหรือใกล้ปกติ. วิธีการพื้นฐานของการผ่าตัดแก้ไขกระดูกต้นขาเส้นเลือดคือการใช้แรงอัดและเอ็นโดสฟอสเฟตสำหรับการแก้ไขก้านกระดูกต้นขาควรใส่เข้าไปในโพรงไขกระดูกที่มีความยาวเพียงพอที่จะรักษาความมั่นคงตามแนวแกนและการหมุน รูปร่างของขาเทียมใหม่ที่ถูกแทนที่นั้นมีความคล้ายคลึงกับของขาเทียมแบบดั้งเดิมซึ่งช่วยลดความเสียหายต่อกระดูกมากขึ้นและช่วยในการส่งผ่านความเครียด เพื่อรักษาเสถียรภาพของกระดูกอวัยวะสำคัญคืออวัยวะเทียมควรติดตั้งอย่างแน่นหนากับกระดูกไขกระดูก autologous cortical โพรงตัวอย่างเช่นการรับสินบนกระดูกจะถูกดูดซึมได้ง่ายโดยอวัยวะเทียมกระดูกต้นขา ภายใต้สมมติฐานที่ว่าขาเทียมนั้นได้รับการติดตั้งอย่างแน่นหนาและแน่นหนาบริเวณที่มีข้อบกพร่องของกระดูกรอบขาเทียมจะต้องเต็มไปด้วยการต่อกิ่งกระดูกเพื่อเรียกคืนรูปร่างทางสรีรวิทยาของกระดูกต้นขา วิธีการเฉพาะคือ: 1 เลือกอวัยวะเทียมที่เหมาะสมความยาวและความหนาของด้ามจับควรฝังอยู่ในโพรงไขกระดูกที่ไม่เสียหาย พยายามสอดโพรงไขกระดูกเพื่อดูว่ามันเหมาะสมหรือไม่ 2 นำแถบกระดูกอุ้งเชิงกรานอัตโนมัติและโคลนกระดูกหากมวลกระดูกไม่เพียงพอให้นำแถบกระดูกแห้งไปใช้ ซีเมนต์กระดูกถูกกดลงในรูขุมขนของพื้นผิวที่มีรูพรุนบนพื้นผิวที่มีรูพรุนของขาเทียม ตามจำนวนของข้อบกพร่องของกระดูกแถบกระดูก autogenous และแถบกระดูกชนิดเดียวกันจะถูกจัดเรียงตามยาวรอบส่วนที่ใกล้เคียงของอวัยวะเทียมกระดูกต้นขาและแถบกระดูกจะผูกติดอยู่กับลำต้นเทียมด้วยผ้าไหมด้าย 3 ใส่อวัยวะเทียมเข้าไปในโพรงไขกระดูกของกระดูกต้นขาเติมกระดูกกิ่งเข้าไปในโพรงไขกระดูกเบา ๆ รีบเข้าไปในกระดูกรับสินบนและเข้าไปในโพรงไขกระดูกเพื่อเติมพื้นที่ข้อบกพร่องกระดูกขาเทียมที่ฝังอยู่ในกระดูกไขกระดูก โรคแทรกซ้อน 1. การติดเชื้อและการรักษาแผล การติดเชื้อหลังจากการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงและเป็นหนึ่งในสาเหตุหลักของข้อต่อสะโพกที่ล้มเหลว อุบัติการณ์โดยทั่วไปจะอยู่ที่ประมาณ 3% ถึง 5% และสูงถึง 10% หรือมากกว่าซึ่งการติดเชื้อในระยะแรกคิดเป็น 1.6% ถึง 3.0% และการติดเชื้อในช่วงปลายถึง 2.2% ถึง 5.2% ซึ่งสูงกว่าการผ่าตัดสะโพกทั่วไป อาการทางคลินิกของการติดเชื้อในระยะแรกจะเหมือนกับการติดเชื้อแบบทั่วไปโดยทั่วไปอาการของการอักเสบเฉียบพลันจะเห็นได้ชัดเจนอุณหภูมิของร่างกายหลังการผ่าตัดยังคงเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องทุกข์ทรมานจากอาการปวดสะโพกอาการปวดระหว่างการทำกิจกรรมเรื่อย ๆ บวมของเนื้อเยื่ออ่อนรอบสะโพกข้อต่อผิวหนังบวม จำนวนรวมและนิวโทรฟิลสูงโดยเฉพาะอย่างยิ่ง ESR เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ปลายติดเชื้อลึกอาการทางคลินิกมีความพิเศษมากขึ้นโดยทั่วไปการตอบสนองการอักเสบเฉียบพลันท้องถิ่นไม่ชัดเจนอุณหภูมิของร่างกายและเซลล์เม็ดเลือดขาวมักจะไม่สูงเกินไป แต่อัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดงเป็นไปอย่างรวดเร็วโดยทั่วไปสูงถึง 40 ~ 50mm / h หรือแม้กระทั่ง 100mm / h อัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้นเป็นพื้นฐานสำหรับการติดเชื้อหลังการผ่าตัดหรือการติดเชื้อที่อาจเกิดขึ้นของข้อต่อสะโพกเทียม นอกจากนี้ปริมาณโปรตีน C-reactive ของผู้ป่วยที่ติดเชื้อขั้นสูงก็เพิ่มขึ้นเช่นกัน การป้องกันการติดเชื้อหลังผ่าตัดเป็นกุญแจสู่ความสำเร็จในการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกจุดสำคัญคือเพื่อป้องกันปัจจัยต่อไปนี้: การเตรียมปลอดเชื้อของผู้ป่วย 1 รายการบำรุงรักษาที่เข้มงวดของห้องปลอดเชื้อ 2 การดำเนินการที่อ่อนโยน 3 ลดการบาดเจ็บ พยายามที่จะลดระยะเวลาการดำเนินการเย็บแผลและล้างแผลซ้ำ ๆ อย่างทั่วถึง 4 ใส่ท่อระบายน้ำแรงดันลบภายในแผล 5 การใช้ระบบหลังผ่าตัดของยาปฏิชีวนะ เมื่อพบข้อต่อสะโพกเทียมการติดเชื้อควรได้รับการปฏิบัติอย่างแข็งขัน การติดเชื้อที่ผิวเผินในระยะแรกควรได้รับการระบายเร็วและใช้ยาปฏิชีวนะที่มีประสิทธิภาพ การติดเชื้อในระยะเริ่มต้นที่ลึกควรนำออกมาจากอวัยวะเทียมในเวลาที่กำหนดแผลควรถูกลบออกอย่างสมบูรณ์บาดแผลที่ถูกล้างและ 0.5 กรัมของผง gentamicin สามารถเพิ่มซีเมนต์กระดูก 40 กรัมเพื่อแก้ไขฟันปลอมเทียมและในแผล ใส่ไอโซฟอร์ม GFDA6 oxacillin 1g หรือ cephalosporin 1g ลงในแผลวางหลอด perfusion หนึ่งหลอดและท่อระบายน้ำ 1 หลอดในแผลแล้วเย็บแผล หลังจากการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างเป็นระบบยาปฏิชีวนะที่มีประสิทธิภาพสามารถนำมาใช้อย่างต่อเนื่องเป็นเวลา 6 เดือน 2. คลายข้อสะโพกเทียม การคลายข้อเทียมเป็นหนึ่งในสาเหตุสำคัญของความล้มเหลวในการเปลี่ยนสะโพกเทียม โดยทั่วไปอัตราการคลายตัวของกระดูกต้นขาอยู่ที่ 19.5% 2 ถึง 5 ปีหลังการผ่าตัดและ 44.3% ใน 6 ถึง 9 ปี การคลายจะเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับรูปร่างของขาเทียมกระดูกและเทคนิคการตรึง การคลายตัวมักจะเกิดขึ้นนานกว่า 2 ปีหลังการผ่าตัดยิ่งนานขึ้นหลังการผ่าตัดยิ่งนานเท่าไหร่ อาการทางคลินิกส่วนใหญ่เป็นอาการปวดและกำเริบอย่างต่อเนื่องเมื่อหมวก acetabular เทียมหลวมความเจ็บปวดมักจะแผ่ไปที่ก้นเมื่อหัวกระดูกต้นขาเทียมหลวมมันเป็นความเจ็บปวดในสะโพก, ขาหนีบ, ต้นขาหรือหัวเข่าความเจ็บปวดในช่วงต้นขาหมุน มีเสียงในส่วนลึกของกิจกรรมข้อต่อสะโพกและมีปรากฏการณ์ของ "การประสาน" บนฟิล์มเอ็กซเรย์เมื่อฝาอะซิเตทบูลประดิษฐ์หลวมแสดงให้เห็นว่ามีรอยต่อระหว่างหมวกกะโหลกศีรษะและส่วนต่อประสานและอวัยวะเทียมก็ถูกแทนที่ด้วยเมื่อหัวกระดูกต้นขาเทียมหลวมคอกระดูกต้นขาจะถูกดูดซับและโปร่งแสง พื้นที่ Arthrography แสดงให้เห็นว่าตัวแทนความคมชัดเข้ามาระหว่างกระดูกและซีเมนต์หรืออวัยวะเทียม การผ่าตัดแก้ไขสะโพกเทียมควรทำหลังจากการวินิจฉัยการคลาย 3. ความคลาดเคลื่อนสะโพกเทียม อุบัติการณ์ของความคลาดเคลื่อนหลังจากเปลี่ยนสะโพกเทียมคือ 0.2% ถึง 6.2% ส่วนใหญ่เกิดขึ้นภายใน 1 เดือนหลังการผ่าตัดซึ่งเรียกว่าการเคลื่อนที่เร็ว แต่มีความเป็นไปได้ที่จะปิดการรักษาและปูนปลาสเตอร์ "มนุษย์" ที่สะโพกสามารถแก้ไขได้นาน 3-4 สัปดาห์ สำหรับผู้ป่วยบางรายที่มีความคลาดเคลื่อนที่ยากหรือล่าช้า (เกิดขึ้น 1 เดือนหลังการผ่าตัด) ควรทำการลดเพื่อแก้ไขสาเหตุของความคลาดเคลื่อน 4. กระดูกต้นขาหัก สำหรับภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่เกิดขึ้นในภายหลังมากกว่า 6 ถึง 4 ปีหลังการผ่าตัด กระดูกหักเหล่านี้สามารถแบ่งออกเป็นสามประเภทขึ้นอยู่กับตำแหน่งของการแตกหักและวิธีการรักษา ประเภทที่ 1: การแตกหักเกิดขึ้นในบริเวณ intertrochanteric การรักษาค่อนข้างง่ายนอนพักบนเตียงโดยไม่มีแรงฉุดผิวเร็วเกินไปที่จะลุกออกจากเตียงและไม้ค้ำที่หนักและค่าเฉลี่ยสามารถหายได้ใน 8 สัปดาห์ ประเภทที่ 2: การแตกหักเกิดขึ้นระหว่างบรรทัด intertrochanteric และปลายหัวกระดูกต้นขาเทียมและยังมีเสถียรภาพ ผู้ป่วยที่มีการแตกหักใกล้กับปลาย proximal สามารถถูกลากได้ง่าย ๆ เส้นการแตกหักนั้นอยู่ใกล้กับปลายส่วนปลายหัวกระดูกต้นขาเทียมที่มีด้ามจับยาวสามารถถูกแทนที่และใส่เข้าไปในคลองต้นขาเพื่อให้เป็นวัสดุตรึงภายใน ประเภทที่ 3: การแตกหักเกิดขึ้นที่ปลายส่วนปลายของหัวกระดูกต้นขาเทียมและไม่เสถียร มันเป็นเรื่องยากที่จะจัดการและเป็นไปได้ที่จะใช้การรักษาด้วยการลากหรือเปลี่ยนหัวกระดูกต้นขายาวยื่นเติมซีเมนต์กระดูกในโพรงไขกระดูกและแก้ไขลวดรอบการแตกหัก 5. กระดูก Heterotopic อุบัติการณ์ของกระดูกนอกมดลูกประมาณ 30% นานกว่า 6 สัปดาห์หลังการผ่าตัด สำหรับฟังก์ชั่นสะโพกที่มีอิทธิพลนั้นไม่จำเป็นต้องมีการรักษาสำหรับกระดูก ectopic ผู้ใหญ่ที่ทำให้เกิดความมั่นคงของข้อต่อสะโพกและความผิดปกติของสะโพก, การผ่าตัดการผ่าตัดได้รับการพิจารณา