การผ่าตัดมะเร็งต่อมไทรอยด์หัวรุนแรง

(รวมถึงต่อมไทรอยด์คอคอดและต่อมไทรอยด์ contralateral) และต่อมน้ำเหลืองที่ปากมดลูกในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งต่อมไทรอยด์ นอกเหนือจากการรักษาต่อมไทรอยด์แล้วขอบเขตของการผ่าตัดยังรวมถึงการกำจัดต่อมน้ำเหลืองรอบต่อมไทรอยด์ ต่อมน้ำเหลืองทั้งสามกลุ่มนั้นถูกเอาออกไปด้วยกันสามเหลี่ยมด้านหลังของคอ (ผู้เขียนหลายคนเอาเส้นประสาทเสริมออกมาเป็นประจำ) และการกำจัดสามเหลี่ยม submandibular และต่อมน้ำเหลืองสามเหลี่ยม infraorbital mediastinum ส่วนบนควรถูกลบออกตามต้องการ ยิ่งไปกว่านั้นแผ่นพับบาง ๆ เท่านั้นยังคงอยู่ที่ด้านหน้าของลำคอเพื่อกำจัดเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังและ platysma ตัวชี้วัด 1. adenocarcinoma papillary แทรกซึม 2. adenocarcinoma หัว follicular แทรกซึม 3. มะเร็งไขกระดูก ข้อห้าม 1. สภาพทั่วไปไม่ดีมากหรือเจ็บป่วยอย่างรุนแรงด้วยระบบหรืออวัยวะสำคัญอื่น ๆ ที่ยากต่อการผ่าตัดใหญ่ 2. มีผู้โอนที่อยู่ห่างไกลอยู่แล้ว 3. มะเร็งที่ไม่แตกต่าง การเตรียมก่อนการผ่าตัด 1. ผู้ป่วยที่มีภาวะ hyperthyroidism จะต้องได้รับการรักษาด้วยยาต้านไทรอยด์ในอายุรศาสตร์อัตราการเผาผลาญพื้นฐานจะลดลงเป็นปกติหรือใกล้เคียงปกติ (น้อยกว่า + 15%) หลังจากอัตราชีพจรต่ำกว่า 90 ครั้ง / นาทีหยุดใช้ยาต้านไทรอยด์และเปลี่ยนเป็นสารประกอบ ไอโอดีนประมาณสองสัปดาห์ต่อมไทรอยด์จะลดลงอย่างมีนัยสำคัญแข็งใช้งานง่ายและลดเลือดออกระหว่างการผ่าตัด วิธีเฉพาะคือสารละลายไอโอดีนในช่องปาก (สารละลายลูโกล) 3 ครั้งต่อวัน 5 หยดต่อวันในวันแรก 6 หยดต่อวันในวันถัดไปและเพิ่มขึ้น 1 หยดทุกวันจนกว่าจะเพิ่มขึ้นถึง 15 หยดในแต่ละครั้งรักษา 3 ถึง 5 การผ่าตัดในอนาคต ในปีที่ผ่านมาได้รับการสนับสนุนให้ใช้วิธีการแก้ปัญหาก่อนวัยอันควรและสายตายาวผสมไอโอดีนเพื่อเตรียมความพร้อมก่อนการผ่าตัดปริมาณของหัวใจที่แตกต่างกันขึ้นอยู่กับสภาพและเป็น 10 ถึง 40 มก. ทุกๆ 6 ชั่วโมง ยาก่อนผ่าตัดนี้สามารถลดเวลาในการเตรียมการ 2. การใช้ยาระงับประสาทอาจเป็น ummina 0.1g หรือ diazepam 5mg เมื่อนอนไม่หลับหรือกระสับกระส่ายวันละครั้งปากเปล่า 3. การตรวจก่อนการผ่าตัดที่จำเป็นเช่นการทำงานของหัวใจและหลอดเลือดและการทดสอบการทำงานของตับและไต, การวัดการเผาผลาญพื้นฐาน, ฟังก์ชั่นสายเสียง laryngoscopy, การตรวจเอ็กซ์เรย์ของตำแหน่ง tracheal และการตรวจหาแคลเซียมในเลือดและฟอสฟอรัส 4. โดยทั่วไปการผ่าตัดผลรวมย่อยเดียวกันไม่มี hyperthyroidism ก็ไม่จำเป็นต้องเตรียมมะเร็งต่อมไทรอยด์ก่อนที่จะดำเนินการของ hyperthyroidism ขอบเขตของการผ่าตัดมีขนาดใหญ่มีเลือดออกมากขึ้นเตรียมเลือดอย่างน้อย 1,000ml 5. ก่อนการผ่าตัดครอบครัวและหน่วยของผู้ป่วยจะต้องได้รับแจ้งเกี่ยวกับความเสี่ยงของการผ่าตัดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดคออาจมีความผิดปกติบางอย่าง การกำเริบของเนื้องอกอาจเกิดขึ้นหลังการผ่าตัด ขั้นตอนการผ่าตัด 1. ตำแหน่ง: หมุนหัวไปทางด้านตรงข้ามเพื่อแสดงด้านข้างและด้านข้างของคออย่างเต็มที่ 2. แผล: บนพื้นฐานของแผลที่คอคอขอบด้านในของกล้ามเนื้อ sternocleidomastoid ของด้านที่ได้รับผลกระทบจะขึ้นไปและถึงขอบล่างของ mastoid ในรูปแบบแผลไส้เลื่อน 3. การได้รับสาร: ตัดผิวหนังเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังและ platysma เช่น platysma โดยไม่มีการแทรกซึมของเนื้องอกควรจะเก็บไว้ แผ่นพับจะถูกแยกลึกลงไปใน platysma ด้านในสามารถเกินกึ่งกลางของหลอดลมและด้านนอกถึงขอบชั้นนำของกล้ามเนื้อสี่เหลี่ยมคางหมูซึ่งสามารถกดลงปกและขึ้นไปประมาณ 2 ซม. เหนือขอบล่างของขากรรไกรล่าง อวัยวะเพศหญิงถูกพลิกขึ้นลงด้านหน้าและด้านหลังตามลำดับและเย็บและยึดติดกับผิวหนังของส่วนที่เกี่ยวข้อง 4. แยกกล้ามเนื้อ sternocleidomastoid: ใส่ตามขอบตรงกลางของ sternocleidomastoid แล้วดึงออกมาด้านนอก ถ้ามันไม่เป็นที่น่าพอใจก็สามารถตัดที่ 2 ซม. เหนือจุดที่แนบมาของปลายล่างของกล้ามเนื้อ sternocleidomastoid และมันจะหันคว่ำ ควรกำจัด Fascia ที่พันกล้ามเนื้อออก 5. Resection ของกล้ามเนื้อใต้ลิ้น: หลังจากแยกกล้ามเนื้อใต้ลิ้นทั้งสองข้างด้วยเส้นสีขาวของคอกล้ามเนื้อของกระดูกไฮออยด์จะถูกตัดตามขอบของกระดูกไหปลาร้าและเปิดขึ้นแล้วเอาออก 6. การตัดตอนของด้านที่ได้รับผลกระทบของต่อมไทรอยด์: การกำจัดด้านที่ได้รับผลกระทบของต่อมไทรอยด์ (รวมถึงคอคอดและต่อมไทรอยด์ที่อยู่ติดกัน contralateral), รักษาส่วนหนึ่งของต่อมไทรอยด์นอกด้านสุขภาพเพื่อรักษาฟังก์ชั่นทางสรีรวิทยา การรักษาต่อมไทรอยด์สามารถเริ่มต้นจากขั้วล่างและเปิดขึ้นในเวลานี้การดูแลไม่ควรทำลายเส้นประสาทกล่องเสียงกำเริบอาการคอคอดสามารถถูกเอาออกทั้งสองด้านหลังจากสิ้นสุดของหลอดลมกับ hemostat ต่อมไทรอยด์ contralateral รับการรักษาด้วยการผ่าตัดบางส่วนหรือที่สำคัญ 7. การรักษาหลอดเลือดดำภายใน: การรักษาหลอดเลือดดำภายในนั้นสามารถพิจารณาได้ตามกรณีเฉพาะ หากต่อมน้ำเหลืองที่ปากมดลูกมีการแพร่กระจายอย่างกว้างขวางเพื่อให้แน่ใจว่าผลการรักษาจะแนะนำให้ลบหลอดเลือดดำภายในคอในเวลาเดียวกัน หากเงื่อนไขการแพร่กระจายไม่ร้ายแรงหรือมีการลบหลอดเลือดดำภายในคอที่ contralateral ในการดำเนินการก่อนหน้านี้หลอดเลือดดำภายในควรได้รับการเก็บรักษาไว้ หากหลอดเลือดดำภายในถูกกำจัดออกควรจะเปิดปลอกคาโรทีดและหลอดเลือดดำภายในคอควรแยกออกอย่างระมัดระวังเพื่อป้องกันเลือดออกหรือเส้นเลือดอุดตันในอากาศ หลอดเลือดดำภายในถูกมัดและตัดใกล้กับขอบบนของกระดูกไหปลาร้าและปลาย proximal ควรถูกเย็บ [รูปที่ 1-2] จากนั้นยกส่วนปลายสุดของหลอดเลือดดำภายในและแยกออกไปด้านบนมีต่อมน้ำเหลืองส่วนบน, กลางและล่างในเส้นเลือดเชิงกรานภายในซึ่งควรถอดออกพร้อมกัน หลอดเลือดดำภายในนั้นถูกแยกออกเป็นสามเหลี่ยม submandibular และถูกตัดและตัดที่ขอบล่างของต่อม submandibular เพื่อป้องกันความเสียหายต่อเส้นประสาทเวกัสและหลอดเลือดแดงคาโรติด 8. การรักษาของสามเหลี่ยม submandibular: สามเหลี่ยม submandibular ยกเว้นการแพร่กระจายอย่างกว้างขวางของรอยโรคขั้วบนบนโดยทั่วไปไม่ได้ลบ กล้ามเนื้อใต้กระดูกไฮออยด์ถูกตัดที่ขอบล่างของขากรรไกรล่างและกล้ามเนื้อใต้ลิ้น, เส้นเลือดคอภายในและเนื้อเยื่อของต่อมไทรอยด์จะถูกลบออกด้วยกัน 9. ล้างต่อมน้ำเหลือง supraclavicular: เอาต่อมน้ำเหลืองและเนื้อเยื่อไขมันบนกระดูก supraclavicular และจะไม่ทำลาย brachial plexus 10. การเย็บ: หลังจากหยุดเลือดเรียบร้อยแล้วให้วางท่อยางนุ่ม ๆ เพื่อระบายให้เข้ากันโดยเย็บให้เป็นชั้นแล้วเย็บแผล โรคแทรกซ้อน 1. อาการหายใจลำบากหลังผ่าตัดและภาวะขาดอากาศหายใจ: เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่สุดหลังการผ่าตัดซึ่งเกิดขึ้นภายใน 48 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด สาเหตุที่พบบ่อยคือ: 1 เลือดออกภายในแผลการก่อห้อบีบอัดของหลอดลมนั้น 2 หลอดลมยุบ 3 กล่องเสียงบวมน้ำกล่องเสียง 4 บาดเจ็บเส้นประสาทกล่องเสียงกำเริบทวิภาคี อาการทางคลินิกรวมถึงอาการหายใจลำบากอย่างรุนแรง, หงุดหงิด, อาการตัวเขียวและยังหายใจไม่ออก ถ้ามันเกิดจากการมีเลือดออกในแผลอาจมีอาการบวมของคอและมีเลือดออกจากแผล เมื่อพบสถานการณ์ข้างต้นผู้ป่วยควรได้รับการช่วยชีวิตจากเตียงของผู้ป่วยทันทีการเย็บแผลควรถูกตัดเปิดและแผลควรจะเปิดเพื่อเอาเลือดออกถ้า hematoma ถูกลบออกหายใจลำบากจะไม่ดีขึ้นและควรดำเนินการแช่งชักหักกระดูกทันที การทรุดตัวของหลอดลมมักจะถูกทำให้อ่อนลงด้วยแรงกดของต่อมไทรอยด์ยักษ์เมื่อต่อมถูกลบออกหลอดลมจะสูญเสียการสนับสนุนและการยุบดังนั้นจึงควรดำเนินการในระหว่างการผ่าตัด เมื่อกล่องเสียงบวมปรากฏขึ้นหัวควรจะอยู่ในตำแหน่งที่สูงในการจ่ายออกซิเจนอย่างเต็มที่หากไม่ดีควรแช่งชักหักกระดูกทันที การบาดเจ็บของเส้นประสาทกล่องเสียงกำเริบทวิภาคีสามารถทำให้เกิดอัมพาตสายเสียงในระดับทวิภาคีและก่อให้เกิดปัญหาการหายใจรุนแรงต้องแช่งชักหักกระดูก 2. ภาวะต่อมไทรอยด์: สาเหตุยังไม่ได้รับการยืนยัน, การเกิดวิกฤตส่วนใหญ่เกิดจากการเตรียมไม่เพียงพอก่อนการผ่าตัด, และอาการของ hyperthyroidism ไม่ได้รับการควบคุมอย่างดี ภาวะต่อมไทรอยด์เกิดขึ้นใน 12 ถึง 36 ชั่วโมงหลังการผ่าตัดซึ่งมีลักษณะเป็นไข้สูงชีพจรเต้นเร็วและอ่อนแอ (มากกว่า 120 ครั้งต่อนาที), หงุดหงิด, อัมพาตและแม้กระทั่งอาการโคม่ามักมาพร้อมอาเจียนและท้องเสียเป็นน้ำ หากการรักษาไม่ตรงเวลาหรือไม่เหมาะสมผู้ป่วยมักตายอย่างรวดเร็ว การรักษารวมถึงมาตรการที่ครอบคลุมดังต่อไปนี้: (1) ไอโอดีน: สารละลายโพแทสเซียมไอโอไดด์ 3 ถึง 5 มล. ในช่องปาก, 5 ถึง 10 มล. ของโซเดียมไอโอไดด์ 1% ในกรณีฉุกเฉินและฉีดเข้าเส้นเลือดดำในสารละลายน้ำตาลกลูโคส 10% 500 มล. (2) ยากล่อมประสาท: ฉีดเข้ากล้ามเนื้อของจำศีล ii ครึ่งปริมาณทุกๆ 6 ถึง 8 ชั่วโมง reserpine 1 ~ 2mg หรือหัวใจ 5mg เพิ่มการแก้ปัญหาน้ำตาลกลูโคส 100ml หยดทางหลอดเลือดดำ (3) Hydrocortisone 200 ~ 400 มก. ต่อวันหยดทางหลอดเลือดดำ (4) การระบายความร้อน: ใช้ยาลดไข้ยาเสพติดจำศีลระบายความร้อนทางกายภาพ ฯลฯ เพื่อให้อุณหภูมิของร่างกายที่ประมาณ 37 ° C (5) ใส่น้ำตาลกลูโคสในปริมาณมาก (6) การสูดดมออกซิเจนเพื่อลดการขาดออกซิเจนของเนื้อเยื่อ 3. ชักมือและเท้า: ต่อมพาราไธรอยด์ถูกลบออกโดยการผ่าตัดฟกช้ำหรือปริมาณเลือดที่เกี่ยวข้องอาจทำให้เกิด hypoparathyroidism ความเข้มข้นของแคลเซียมในเลือดลดลงต่ำกว่า 8mg% กรณีที่รุนแรงสามารถลดลงถึง 4mg% ~ 6mg% ความเครียดประสาทและกล้ามเนื้อจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทำให้เกิดการชักมือและเท้า อาการมักจะปรากฏใน 1 ถึง 3 วันหลังการผ่าตัด ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการไม่รุนแรงและระยะสั้นพวกเขามีเฉพาะการฝังเข็มมึนงงหรือเพทนาแรงบนใบหน้าริมฝีปากหรือมือและเท้าในกรณีที่รุนแรงกล้ามเนื้อใบหน้าและเสมหะถาวรในมือและเท้าอาจเกิดขึ้นหลายครั้งต่อวันเป็นเวลา 10 ถึง 20 นาทีในแต่ละครั้ง อีกต่อไป ผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรงสามารถกินแคลเซียมในช่องปากได้หากอาการรุนแรงพวกเขาสามารถฉีดเข้าเส้นเลือดดำด้วยแคลเซียมกลูโคเนต 10% หรือแคลเซียมคลอไรด์ 3% 10-20 มิลลิลิตร อย่างไรก็ตามมันสามารถมีบทบาทชั่วคราวเท่านั้นการรักษาที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดคือน้ำมัน dihydrogenated sterol ในช่องปาก (a, t, 10) ซึ่งมีผลพิเศษในการเพิ่มปริมาณแคลเซียมในเลือดจึงช่วยลดความเครียดของกล้ามเนื้อประสาทและกล้ามเนื้อ 4. โซนาร์: ส่วนใหญ่เกิดจากการบาดเจ็บโดยตรงไปยังเส้นประสาทกล่องเสียงกำเริบเช่นการตัดเย็บ suturing และฟกช้ำกรณีเล็ก ๆ น้อย ๆ ที่เกิดขึ้นเนื่องจากการบีบอัดเลือดหรือฉุดของเนื้อเยื่อแผลเป็น อาการที่เกิดขึ้นในอดีตนั้นเกิดขึ้นทันทีหลังการผ่าตัดหรือหลังการดมยาสลบและอาการหลังก็แสดงอาการเพียงไม่กี่วันหลังการผ่าตัด เสียงแหบที่เกิดจากการตัดและเย็บเป็นอาการบาดเจ็บถาวรเสียงแหบที่เกิดจากรอยฟกช้ำการดึงหรือการบีบตัวของเลือดเป็นชั่วคราวและการรักษาผู้จัดการทั่วไปสามารถค่อยๆฟื้นตัวหลังจาก 3 ถึง 6 เดือน