การผ่าตัดตัดเต้านมแบบรุนแรงสำหรับมะเร็งเต้านม

มะเร็งเต้านมระยะยาวที่รุนแรงสำหรับมะเร็งเต้านมหมายถึงการกำจัดผนังหน้าอกของส่วนที่อยู่ตรงกลางของเต้านมในเวลาเดียวกันกับการผ่าตัดมะเร็งเต้านมที่รุนแรงเช่นกระดูกอ่อนกระดูกซี่โครงที่ 2, 3 และ 4 รวมถึงทรวงอกภายในและภายนอกต่อมน้ำเหลือง หลอดเลือดดำและเนื้อเยื่อไขมันและน้ำเหลืองโดยรอบจะถูกลบออก โดยเฉพาะอย่างยิ่งอัตราการรอดชีวิต 5 ปี (ประมาณ 10%) ของผู้ป่วยมะเร็งเต้านมส่วนกลางและอยู่ตรงกลางนั้นมีประสิทธิภาพมากกว่า การรักษาโรค: มะเร็งเต้านมมะเร็งเต้านมซิ ตัวชี้วัด 1. เนื้องอกที่มีขนาดใหญ่หรือเนื้องอกหลายชนิดในเต้านม 2. papilloma Intraductal หรือโรคเต้านมเรื้อรังเรื้อรังเรื้อรังที่มีความหลากหลายของรอยโรคอายุที่มากขึ้นและการเปลี่ยนแปลงของมะเร็ง 3. วัณโรคเต้านมอย่างรุนแรงมีความสัมพันธ์กับไซนัสหลายชนิดและไม่ได้รับการรักษาในระยะยาว 4. มะเร็งเต้านม 5. มะเร็งเต้านมขั้นสูงที่มีแผลในท้องถิ่นไม่ควรใช้สำหรับการผ่าตัดมะเร็งเต้านมแบบรุนแรง (ก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัดด้วยยาเคมีและการบำบัดด้วยรังสี) ข้อห้าม เงื่อนไขอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้ไม่เหมาะสำหรับการผ่าตัด: 1. มีอาการบวมน้ำอย่างกว้างขวางในเต้านมและผิวหนังโดยรอบและระยะของมันคือมากกว่าครึ่งหนึ่งของบริเวณเต้านม 2. มวลได้รับการแก้ไขด้วยผนังหน้าอก 3. ต่อมน้ำเหลืองที่ซอกใบจะขยายอย่างมีนัยสำคัญและได้รับการปฏิบัติตามอย่างใกล้ชิดกับเนื้อเยื่อลึกหรือแขนขาบนมีอาการบวมน้ำหรือปวดไหล่ 4. มีก้อนดาวเทียมในเต้านมและผิวหนังโดยรอบ 5. การแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลือง supraclavicular 6 มะเร็งเต้านมอักเสบ 7 มีการถ่ายโอนที่ห่างไกล การเตรียมก่อนการผ่าตัด ขอบเขตของการเตรียมการผ่าตัดคือหน้าอก ipsilateral และภูมิภาค supraclavicular และรักแร้ โกนขนแผงคอ สำหรับแผลที่เป็นวัณโรคควรทำการรักษาป้องกันวัณโรคก่อนการผ่าตัด ขั้นตอนการผ่าตัด 1. ตำแหน่ง: ตำแหน่งหงายแขนขาด้านบนที่ได้รับผลกระทบถูกลักพาตัว 90 °และจับจ้องที่ส่วนที่เหลือของโต๊ะปฏิบัติการระวังอย่าให้เกินส่วนขยายป้องกันการเป็นอัมพาตของช่องท้องแขนและใช้หมอนนุ่มเพื่อยกหน้าอกประมาณ 5 ซม. 2. รอยแยกและรอยแยก: โดยทั่วไปรอยบากแบบยาวจะทำจาก condyle ไปยังสะดือปลายด้านบนอยู่ที่จุดกึ่งกลางระหว่างกระดูกไหปลาร้าของขอบด้านนอกของกล้ามเนื้อหน้าอกใหญ่และหน้าอกส่วนล่างเป็น 2 ถึงแนวนอนภายใต้โค้งซี่โครงเพื่อเผยให้เห็นเส้นตรง ปลอกกล้ามเนื้อด้านหน้า แผลควรเปลี่ยนไปตามตำแหน่งของเนื้องอก ระยะขอบของเนื้องอกคือ 3 นิ้วแนวนอน โปรดทราบว่าก่อนการฆ่าเชื้อให้ใช้ของเหลวสีม่วง Gentian เพื่อวาดรอยแยกของกระสวยจากบนลงล่าง ขั้นแรกทำแผลที่ขอบด้านนอกจากนั้นขอบด้านในตัดเข้าไปในเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังถือเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังจำนวนเล็กน้อยด้วยคีมห้ามเลือดหนีบที่หนีบทุก 3 ซม. ยก hemostat ด้วยมือซ้ายและยกผิวจากด้านนอกด้วยนิ้วของคุณ มือที่มีดที่ยื่นออกมาแน่นกระชับมือขวาตัดเนื้อเยื่อไขมันใต้ผิวหนังและแอบไปตัดรอบผิวหนังเพื่อตัดบริเวณด้านข้างเพื่อหยุดเลือด แผ่นพับตรงกลางถูกแยกออกไปที่กึ่งกลางของกระดูกหน้าอกและด้านข้างด้านข้างถูกแยกออกไปที่ด้านหน้า latissimus dorsi ขึ้นไปที่กระดูกไหปลาร้าลงไปที่ปลอกหน้าของ rectus abdominis หลังจากแผ่นพับด้านหนึ่งถูกแบ่งออก ควรเป็นเส้นเอ็นหรือยึดด้วยไฟฟ้า มีดไฟฟ้าแรงดันต่ำสามารถใช้ตัดเนื้อเยื่อไขมันใต้ผิวหนังเพื่อสร้างแผ่นพับเพื่อให้การแข็งตัวของเลือดลดลงอย่างมากในขณะที่ตัดเลือด หลังจากแยกอวัยวะเพศหญิงแล้วเนื้อเยื่อของไส้ตรง rectus, serratus ล่วงหน้า, latissimus dorsi, กล้ามเนื้อเดลทอยด์, หลอดเลือดดำเซฟาลิก, ฯลฯ ควรระบุและจากนั้นแผลควรได้รับการปกป้องด้วยผ้าฆ่าเชื้อ 3. ตัดกล้ามเนื้อกล้ามเนื้อหลักของกล้ามเนื้อหน้าอก: กล้ามเนื้อหน้าอกกล้ามเนื้อผิวเผินถูกปกคลุมด้วยพังผืดและเนื้อเยื่อไขมัน หลังจากการแยกเส้นเลือดสมองซีฟาพบในร่องระหว่างกล้ามเนื้อของกล้ามเนื้อหน้าอกใหญ่และกล้ามเนื้อเดลทอยด์และควรได้รับการป้องกันอย่างเหมาะสมจากการบาดเจ็บ Fascia พังผืดถูกตัดที่ขอบด้านนอกของกล้ามเนื้อกล้ามเนื้อหน้าอกใหญ่แล้วแยกออกจากส่วนทู่ไปด้านข้างตรงกลางของกล้ามเนื้อกล้ามเนื้อหน้าอกใหญ่โดยใช้นิ้วมือซ้ายจนกระทั่งกระดูกไหปลาร้าของกล้ามเนื้อหน้าอกใหญ่ใกล้กระดูกกะโหลก เก็บเส้นใยกล้ามเนื้อไว้สองสามตัวเพื่อป้องกันเส้นเลือดในกะโหลกศีรษะ จากนั้นเส้นเอ็นกล้ามเนื้อใหญ่จะถูกแยกออกเป็นก้อนเนื้อ humeral และเอ็นกล้ามเนื้อจะถูกตัดอย่างช้าๆด้วยมีดไฟฟ้าและเลือดจะถูกเผาหรือเย็บที่จุดเลือดออกเพื่อหยุดเลือด ใช้นิ้วเพื่อเกาะที่ขอบล่างของกระดูกไหปลาร้าเพื่อแยกกล้ามเนื้อกล้ามเนื้อใหญ่ออกจากกระดูกไหปลาร้าและกระดูกหน้าอกและตัดและเย็บด้วยมีดไฟฟ้าเพื่อหยุดเลือด และตัดอกและไหล่หลอดเลือดดำและเส้นประสาทที่เย็บจากส่วนลึกเข้าไปในกล้ามเนื้อ 4. ตัดกล้ามเนื้อเล็ก ๆ น้อย ๆ ของ pectoralis: ก่อนเปิดกล้ามเนื้อกล้ามเนื้อใหญ่ของ pectoralis เปิดเผยกล้ามเนื้อเล็ก ๆ ของ pectoralis ที่ล้อมรอบด้วยพังผืดหน้าอกหน้าอกใส่กุญแจมือใช้คีมห้ามเลือดเพื่อรับพังผืดที่ขอบล่างของกล้ามเนื้อเล็ก ๆ ของ pectoralis และขยายด้วยมือซ้าย ด้านหลังของกล้ามเนื้อเล็ก ๆ น้อย ๆ ใกล้กับกล้ามเนื้อหน้าอกและแยกไปยังจุดหยุดกระดูกสะบัก condyle และวางนิ้วมือของคุณไว้ข้างหลังเพื่อป้องกันเส้นเลือดใหญ่ที่ซอกใบ หนีบตัดและเย็บเพื่อหยุดเลือดใกล้กับจุดหยุด กล้ามเนื้อกล้ามเนื้อเล็ก ๆ น้อย ๆ ของ pectoralis จะถูกเปิดใช้งานถูกตัดออกและเชื่อมต่อกับหลอดเลือดและเส้นประสาทด้านข้างทรวงอกที่ให้กล้ามเนื้อ 5. การผ่าของอุ้งเชิงกรานและการกำจัดต่อมน้ำเหลืองที่ซอกใบและเนื้อเยื่อไขมัน: การดึงกล้ามเนื้อใหญ่กล้ามเนื้อใหญ่และกล้ามเนื้อเล็ก ๆ น้อย ๆ ร่วมกัน, พังผืด sternal ของภูมิภาค subclavian สามารถเปิดเผยได้ (พังผืดหนาขึ้น) และชัดเจน) และเนื้อเยื่อไขมันในรักแร้ เมื่อมาถึงจุดนี้นิ้วสัมผัสกับการเต้นของหลอดเลือดแดงเรเดียล ที่ด้านนอกของหลอดเลือดแดงคือ brachial plexus และส่วนภายในและส่วนล่างเป็นเส้นเลือดอุ้งเชิงกราน กายวิภาคของเส้นเลือดอุ้งเชิงกราน ขั้นตอนนี้เป็นกุญแจสำคัญในการดำเนินงานทั้งหมดและการดำเนินการจะต้องระมัดระวังเป็นพิเศษ เส้นอุ้งเชิงกรานเริ่มต้นที่ขอบล่างของกล้ามเนื้อกลมใหญ่และสิ้นสุดที่กระดูกไหปลาร้าด้านล่างซึ่งอยู่ติดกับหลอดเลือดดำ subclavian เส้นเอ็นของฝักล้อมรอบรัศมีหลอดเลือดแดงเส้นอุ้งเชิงกรานและ brachial plexus น้ำเหลืองของเต้านมถูกถ่ายโดยวิธีการต่าง ๆ และถูกรวบรวมไว้ในต่อมน้ำเหลืองรอบรักแร้หลอดเลือดดำของรักแร้แล้วไปที่ subclavian, ต่อมน้ำเหลือง supraclavicular แล้วเข้าไปในท่อทรวงอก ยกฝักอุ้งอุ้งเชิงกรานอย่างระมัดระวังตัดออกอย่างระมัดระวังผ่าอุ้งเชิงกรานแยกเบา ๆ รอบ ๆ ต่อมน้ำเหลืองและเนื้อเยื่อไขมันและแยกออกจากผนังหน้าอก จากนั้นแขนงของหลอดเลือดแดงเรเดียลและเส้นเลือดอุ้งเชิงกรานใต้เส้นเลือดอุ้งเชิงกรานถูกแยกหนีบหนีบตัดแล้วมัดด้วยเส้นลวดบาง ๆ สาขาหลอดเลือดเหล่านี้รวมถึงหลอดเลือดดำสั้นทรวงอก, หลอดเลือดแดงด้านข้างทรวงอก, หลอดเลือดดำยาวทรวงอก, หลอดเลือดดำ subscapular, หลอดเลือดดำทรวงอกด้านข้างและหลอดเลือดแดง subscapular [รูปที่ 5-1] เมื่อออกที่ซอกใบและ subclavian ต่อมน้ำเหลืองและเนื้อเยื่อไขมันจะถูกลบออกเส้นประสาท thoracodorsal ที่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือด subscapular และเส้นประสาททรวงอกที่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดทรวงอกด้านข้างสามารถมองเห็นความเสียหายที่ควรหลีกเลี่ยง ดำเนินการต่อเพื่อแยกทางร่างกายจากทิศทางด้านข้างด้านหลัง subscapularis ที่มองเห็นได้กล้ามเนื้อกลมขนาดใหญ่ latissimus dorsi โปรดทราบว่าต่อมน้ำเหลืองจัดที่รักแร้ใกล้กับอุ้งเชิงกรานเช่นการยึดเกาะแน่นมากมีแนวโน้มที่จะเกิดความเสียหายหลอดเลือดดำเมื่อแยก ในกรณีที่มีการขยายหลอดเลือดน้ำเหลืองอย่างมีนัยสำคัญมันควรจะ ligated เพื่อป้องกันไม่ให้น้ำเหลืองกระตุกหลังการผ่าตัด บล็อกแรงไม่ได้ถูกนำไปใช้กับบล็อกไขมันและเหล็กจะทำลายเส้นประสาททรวงอกและเส้นประสาททรวงอกที่ด้านข้างของผนังหน้าอกเพื่อหลีกเลี่ยงการฝ่อของหน้าซีราทัสและ latissimus dorsi 6. การตัดตอนของเต้านม: หลังจากที่ต่อมน้ำเหลืองที่ซอกใบและเนื้อเยื่อไขมันถูกลบออกให้เติมแผ่นตาข่ายน้ำเกลือร้อน จากนั้นหน้าอกและกล้ามเนื้อเล็ก ๆ จะถูกดึงออกมาด้านล่างและด้านล่างศัลยแพทย์จะตัดจุดยึดของกล้ามเนื้อทั้งสองที่กระดูกสันอกและซี่โครงด้วยมีดที่คมหรือมีดไฟฟ้าและ ligates และหยุดเลือดออกไขมันและต่อมน้ำเหลืองของรักแร้ ปลอกจะถูกลบออกจากผนังหน้าอก หลังจากถอดเต้านมออกให้ใช้แผ่นตาข่ายน้ำเกลือร้อน ๆ กับแผลอย่างระมัดระวังหยุดเลือดและหากจำเป็นให้ใช้การรักษาด้วยไฟฟ้าเพื่อหยุดเลือด จากนั้นเกลือทางสรีรวิทยาที่อบอุ่นที่มี 10 ถึง 20 mg ของ thiotepa จะไม่ถูกล้างออกและเย็บเตรียมไว้ 7. การระบายน้ำและการเย็บ: กระตุ้นปากเล็ก ๆ ใต้รักแร้ใช้ท่อยางนุ่มเพื่อระบายเข้าไปในรักแร้จากนั้นเพิ่มเข็มสองสามเข็มเพื่อลดรอยประสานจากนั้นใช้ลวดเส้นเล็ก ๆ เพื่อเย็บรอยต่อเนื่องหรือการเย็บอย่างต่อเนื่องจากมุมบนและล่าง ท่อระบายน้ำถูกจับจ้องไปที่ผิวหนังโดย 1 เข็ม หากการเย็บปักเป็นเรื่องยากจำเป็นต้องมีการปลูกถ่ายผิวหนัง ผิวหนังหนาอยู่ตรงกลางของเส้นเลือดต้นขา ipsilateral สามารถนำมาปลูกถ่ายอวัยวะ เพิ่มแผ่นผ้ากอซนุ่มและอ่อนนุ่มที่รักแร้และ rectus abdominis ด้านบนและใช้การแต่งกายเพื่อบีบอัดแต่งตัว 8. การตัดกระดูกซี่โครงที่ 2 ถึงที่ 4: ยกแผ่นปิดตรงกลางและทำแผลตามขวางในใจกลางของเชิงกรานของกระดูกซี่โครงที่ 2 ถึงที่ 4 ติดกับกระดูกเชิงกรานที่ได้รับผลกระทบจากด้านข้างของกระดูกอกยาวประมาณ 3 ซม. ประมาณ 0.5 ซม. ปลายของแผลจะถูกตัดตามยาวและเยื่อบุ Perichonal จะถูกคั่นด้วย Periosteal Stripper ต้องใช้ความระมัดระวังเพื่อป้องกันความเสียหายต่อเยื่อหุ้มปอด หลังจากแยก perichondrium กระดูกอ่อนกระดูกงูจะถูกเปิดเผยและความยาวของกระดูกอ่อนกระดูกซี่โครงที่ 2 ถึง 4 แต่ละความยาวประมาณ 3 ซม. 9. การตัดหลอดเลือดหลอดเลือดไขมันและต่อมน้ำเหลืองในช่องอก: จากขอบล่างของซี่โครงแรกถึงขอบด้านบนของซี่โครงที่ห้าแผลตามยาวของกล้ามเนื้อซี่โครงและกระดูกอ่อนกระดูกซี่โครงอยู่ตรงกลาง ดูแลเพื่อป้องกันการตัดผ่านเยื่อหุ้มปอด ตัดปากเล็กก่อนแล้วค่อยแยกมันออกด้วย hemostat หยิบมันขึ้นมาแล้วผ่ามัน หลังจากแผลที่หน้าอก, ทรวงอกพังผืดและ perichondrium จะถูกลบออกและจากนั้นอวัยวะภายในและทรวงอกจะสัมผัสเส้นเลือดที่มี ligated สองครั้งและเนื้อเยื่อไขมันและต่อมน้ำเหลืองจะถูกลบออกด้วยกันดังนั้นระวังอย่าทำลายเยื่อหุ้มปอด 1-3] เมื่อเยื่อหุ้มปอดขาดให้ใช้เนื้อเยื่ออ่อนบริเวณใกล้เคียงเช่นช่องว่างระหว่างซี่งเหนือรอยฉีกขาดและรอยประสาน จากนั้นใช้ผ้ากอซเปียก ๆ ซักพัก ล้างออกด้วยสารละลาย thiotepa หยุดเลือดห้ามเลือดระบายแผลเย็บแผลและกดแผล โรคแทรกซ้อน 1. Pneumothorax: เกิดจากการห้ามเลือดของคีมห้ามเลือดเมื่อหลอดเลือดแดงระหว่างซี่งสวมใส่ผ่านเยื่อหุ้มปอด Pneumothorax มักจะเป็นฝ่ายเดียวหลังจากการวินิจฉัยหากปอดฝ่อมากขึ้นก็สามารถนำมาใช้สำหรับการเจาะทรวงอกและสูบน้ำ pneumothorax จำนวนเล็กน้อยสามารถดูดซับได้ด้วยตัวเอง 2. การติดเชื้อ: หลังจากการผ่าตัดมะเร็งเต้านมที่รุนแรงเมื่อติดเชื้อมักจะรุนแรงมากขึ้นเนื่องจากเวลาในการผ่าตัดนานพนังจะบางปริมาณเลือดไม่ดีและต่อมน้ำเหลืองออกที่ซอกใบ ดังนั้นควรเพิ่มยาปฏิชีวนะเป็นประจำหลังการผ่าตัด หากพบว่าพนังเป็นเศษซากมันควรจะถูกเอาออกก่อนและผิวหนังกราฟต์ถ้าจำเป็น 3. contractill รักแร้: การติดเชื้อแผลแตกร้าวและแผลที่ไม่มีเหตุผลสามารถก่อให้เกิด contracture ผิวซอกใบ เมื่อการหดตัวของแสงเบาสามารถทำการซ่อมแซมพนังด้วยรูปร่าง "Z" เมื่อมีน้ำหนักมากรอยแผลเป็นสามารถลบออกและซ่อมแซมเป็นแพทช์ผิวหนาปานกลาง 4. กิจกรรมต้นแขนที่ จำกัด : การตัดกล้ามเนื้อกล้ามเนื้อหน้าอกใหญ่และกล้ามเนื้อหน้าอกเล็กจะส่งผลต่อกิจกรรมต้นแขน แต่ถ้าการออกกำลังกายเริ่มต้นในวันที่ 5 หลังการผ่าตัดก็สามารถป้องกันไม่ให้ต้นแขนถูก จำกัด วิธีการดังต่อไปนี้: 1 ต้นแขนเคลื่อนที่ไปข้างหน้าและข้างหลังและยกขึ้นเล็กน้อยและถึงหัว 2 ค่อยๆเพิ่มส่วนโค้งขึ้นของวิหาร หากคุณยืนยันในกิจกรรมเช่นนี้คุณสามารถหวีผมและยกแขนขึ้นและลงก่อนที่จะออกจากโรงพยาบาล 5. การรักษาอาการบวมน้ำที่แขนส่วนบน: อาการบวมน้ำที่แขนส่วนบนของโรคเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยและผู้หญิงที่เป็นโรคอ้วนเป็นเรื่องธรรมดามากขึ้น (1) ประเภท: อาการบวมน้ำชั่วคราวมักเกิดจากการผ่าตัดเพื่อทำลายเนื้อเยื่ออ่อนชิ้นใหญ่ ผ้าพันแผลสามารถสวมใส่หรือปรับปรุงด้วยผ้าพันแผลยืดหยุ่น อาการบวมน้ำถาวร (ทุติยภูมิ), อุบัติการณ์ 10%, สามารถอยู่ได้นานหลายเดือนหรือหลายปีเช่นการค้นพบระหว่างการผ่าตัดของต่อมน้ำเหลืองที่ซอกใบที่รักแร้หรือการรักษาด้วยรังสีหลังการผ่าตัดก็มีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้น เหตุผลคือ thrombic phlebitis สามารถรักษาด้วยยา anticoagulant anticoagulant ในวันที่ 3 หลังการผ่าตัดหนึ่งคือการที่ venous reflux ที่ถูกบล็อกความดันเพิ่มขึ้นและการยกขาที่ได้รับผลกระทบสามารถบรรเทาอาการได้ หนึ่งคือการอุดตันของการไหลย้อนของน้ำเหลืองเกี่ยวข้องกับกายวิภาคศาสตร์การผ่าตัดการติดเชื้อไหลออกที่ซอกใบและการตอบสนองการรักษาด้วยรังสีซึ่งเป็นเรื่องยากที่จะจัดการ (2) การป้องกัน: ผ่าต้นซอกใบออกอย่างระมัดระวังในระหว่างการผ่าตัดปกป้องผิวป้องกันการติดเชื้อของแผลที่หลีกเลี่ยงการออกที่ซอกใบป้องกันผิวหนังอักเสบในระหว่างการรักษาด้วยรังสีและห้ามถ่ายเลือดแช่และการออกกำลังกายที่เหมาะสมหลังจากแขนขา มันเป็นสิ่งสำคัญในการป้องกันการติดเชื้อของแผล (3) การรักษา: ผู้ป่วยที่มีน้ำหนักเบา, การนวด centripetal ที่เป็นไปได้ 1-2 ชั่วโมงต่อวัน ในผู้ป่วยที่รุนแรงเนื้อเยื่อไขมันใต้ผิวหนังของแขนขาสามารถลบออกได้ในปริมาณมากจากนั้นใช้ผ้าพันแผลยืดหยุ่นในการบีบอัดผ้าพันแผล แต่วิธีการนี้เป็นอันตรายมากกว่า ผู้ป่วยโรคอ้วนสามารถใช้อาหารที่มีเกลือต่ำและใช้ยาขับปัสสาวะที่เหมาะสม ผลกระทบทางกายภาพบำบัดต่างๆไม่เหมาะ