ไม่มีน้ำอสุจิหลังวัยแรกรุ่น

• บทนำ
• เชื้อโรค
• ตรวจสอบ
• การวินิจฉัยโรค

บทนำ

การแนะนำ ผู้ป่วยที่มีต่อมหมวกไต hyperplasia แต่กำเนิดทวิภาคีพัฒนาขนกล้ามเนื้อประจำเดือนและการพัฒนาเต้านม อวัยวะสืบพันธุ์ของผู้ป่วยเพศชายมีขนาดใหญ่ผิดปกติ แอนโดรเจนมากเกินไปจะยับยั้งการหลั่ง gonadotropins ทำให้เกิดอัณฑะฝ่อ ในกรณีที่หายากมากเศษที่เหลือของเยื่อหุ้มสมองต่อมหมวกไต hyperplastic ในอัณฑะเพิ่มขึ้นและแข็งอัณฑะและผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีน้ำอสุจิหลังจากวัยแรกรุ่น สาเหตุของโรคนี้ยังไม่ชัดเจน นักวิชาการส่วนใหญ่ไม่เห็นด้วยกับการเกิดโรคของ ACTH ขึ้นอยู่กับการเปลี่ยนแปลงไม่ขึ้นอยู่กับ ได้รับการยืนยันแล้วว่า AIMAH อาจเกิดจากปัจจัยอื่นนอกเหนือจาก ACTH พบว่าการแสดงออกที่ผิดปกติของเปปไทด์ในการยับยั้งกระเพาะอาหาร (GIP), อาร์จินีน vasopressin (AVP) และβ2-adrenergic receptor ในต่อมหมวกไต

เชื้อโรค

สาเหตุของการเกิดโรค

สาเหตุของโรคนี้ยังไม่ชัดเจน นักวิชาการส่วนใหญ่ไม่เห็นด้วยกับการเกิดโรคของ ACTH ขึ้นอยู่กับการเปลี่ยนแปลงไม่ขึ้นอยู่กับ ได้รับการยืนยันแล้วว่า AIMAH อาจเกิดจากปัจจัยอื่นนอกเหนือจาก ACTH พบว่าการแสดงออกที่ผิดปกติของเปปไทด์ในการยับยั้งกระเพาะอาหาร (GIP), อาร์จินีน vasopressin (AVP) และβ2-adrenergic receptor ในต่อมหมวกไต

(1) สาเหตุของการเกิดโรค

การกลายพันธุ์ของ CYP21 เกือบทั้งหมดเป็นผลมาจากการรวมตัวกันอีกครั้งระหว่าง CYP21 และ CYP21P (การแลกเปลี่ยนหรือการแปลงที่ไม่เท่ากัน) ประมาณ 20% ของอัลลีลกลายพันธุ์ดำเนินการกลายพันธุ์การลบ ประมาณ 75% ของอัลลีลกลายพันธุ์เป็นผลมาจากการแปลงยีน ใน 32% ของผู้ป่วยที่สูญเสียเกลือมีการแยกส่วนหรือการกลายพันธุ์ที่มีขนาดใหญ่ในอัลลีลหนึ่งและ 56% ของการกลายพันธุ์ของจุดในอินตรอน 2 ต่ออัลลีลหนึ่งทำให้เกิดความผิดปกติของ RNA การกลายพันธุ์เหล่านี้ได้รับการยืนยันในหลอดทดลองเพื่อลดกิจกรรม 21-hydroxylase ทั้งหมดหรือเกือบทั้งหมด ในเพศชายแบบธรรมดาอัลลีลกลายพันธุ์ที่พบมากที่สุด (35%) คือการกลายพันธุ์ของกรดอะมิโนแทน codon 172 (Ile กลายเป็น Asn) และมีเพียง 2% ถึง 11% ของกิจกรรมปกติ 21-hydroxylase การกลายพันธุ์ที่พบบ่อยที่สุด (39%) ในประเภทที่ไม่ใช่แบบดั้งเดิมคือการกลายพันธุ์ของกรดอะมิโน 281 (Val กลายเป็น Leu) มีความสัมพันธ์สูงระหว่างจีโนไทป์และฟีโนไทป์ดังนั้นการวิเคราะห์ดีเอ็นเอสามารถทำนายการทำงานของเอนไซม์ในระดับหนึ่งและจากนั้นทำนายอาการทางคลินิก

(สอง) การเกิดโรค

การสังเคราะห์ต่อมหมวกไตของ 3 เตียรอยด์: 1 glucocorticoid (cortisol เป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด); 2 mineralocorticoid (aldosterone เป็นสิ่งสำคัญที่สุด); 3 androgen การหลั่งคอร์ติซอลมีจังหวะ circadian ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญในสถานการณ์ความเครียดขาดมันทำให้เกิดต่อมหมวกไตวิกฤตรวมทั้งความดันโลหิตต่ำและภาวะน้ำตาลในเลือดซึ่งสามารถนำไปสู่ความตายหากไม่ได้รับการรักษาในเวลา การผลิตมากเกินไปของต่อมหมวกไตแอนโดรเจนสามารถนำไปสู่การ masculinization มดลูกทารกเพศหญิงมีความผิดปกติของอวัยวะเพศที่เกิดและต่อมหมวกไตปรากฏก่อนกำหนดในเพศชายและเพศหญิงที่มีอายุมากกว่า ความผิดปกติของการผลิตแอนโดรเจนต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์สามารถนำไปสู่การเสริมสร้างความเข้มแข็งให้ชาย ใน CAH กิจกรรมเตียรอยด์ลดลงถึงองศาที่แตกต่างกันนำไปสู่การหลั่งที่ผิดปกติของ glucocorticoids, mineralocorticoids และฮอร์โมนเพศทำให้เกิดอาการทางคลินิกที่แตกต่างกัน ระดับของการลดลงของกิจกรรมของเอนไซม์และฟีโนไทป์ทางคลินิกถูกกำหนดโดยความรุนแรงของการกลายพันธุ์และชนิดของการกลายพันธุ์ เพื่อให้เข้าใจอาการทางคลินิกของ CAH ได้ดียิ่งขึ้นจำเป็นต้องเข้าใจสั้น ๆ เกี่ยวกับชีวเคมีและยีนที่เกี่ยวข้องของฮอร์โมนสเตียรอยด์ adrenocortical

1. ยีน P450SCC (CYP11A) เป็นยีนเดี่ยวขนาด 20 kb ที่อยู่บนแขนยาวของโครโมโซม 15 (15q23-24) แสดงในเซลล์สเตียรอยด์ทั้งหมด

2.3 HS-HSD (3β-hydroxysteroid Dehydrogenase II, 3β-hydroxysteroid dehydrogenase II) microsomal hydroxysteroid dehydrogenase นี้ผูกกับเยื่อหุ้มเซลล์และเกี่ยวข้องกับ reticulum endoplasmic ที่ราบรื่น มันเร่งการแปลงของกลุ่มไฮดรอกซิลของอะตอมคาร์บอน 3 เป็นกลุ่ม keto และ isomerization ของพันธะคู่จากวงแหวน B (delta5 steroid) เป็นวงแหวน A (delta4 เตียรอยด์) มันทำหน้าที่บนพื้นผิวที่สี่, pregnenolone ถูกแปลงเป็น progesterone, 17α-hydroxypregnenolone จะถูกแปลงเป็น17α-hydroxyprogesterone, และ dehydroepiandrosterone (DHEA) ถูกแปลงเป็น androstenedione, androstenedione กลายเป็นฮอร์โมนเพศชาย มีไอโซไซม์ที่แตกต่างกันสองประเภท: Type II มีการทำงานในต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์และประเภทที่ 1 มีการใช้งานในเนื้อเยื่ออื่น ๆ (ผิวหนัง, รก, เต้านม, ฯลฯ ) ยีน3β-HSD (HSDβ1และHSDβ2) มีลักษณะคล้ายคลึงกัน 93% และตั้งอยู่บนโครโมโซม 1 (1p13.1)

3. P450C17 (17α-hydroxylase / 17,20 lyase) P450C17 เป็นเอนไซม์ microsomal ที่จับกับเอ็นโดพลาสมิก reticulum ที่เรียบ ปฏิกิริยาที่แตกต่างกันและเป็นอิสระอย่างสมบูรณ์จะถูกเร่งปฏิกิริยา: 17α-hydroxylase และปฏิกิริยา 17,20 lyase โดย17α-hydroxylation, pregnenolone จะถูกแปลงเป็น17α-hydroxypregnenolone และ progesterone จะถูกแปลงเป็น17α-hydroxyprogesterone สารตั้งต้นทั้งสองนี้ถูกแยกด้วยโซ่คาร์บอน C17 และ 20 เพื่อก่อให้เกิด dehydroepiandrosterone และ androstenedione ตามลำดับ ยีนที่เข้ารหัสเอนไซม์นี้เป็นยีนเดี่ยว (CYP17) ที่อยู่บนโครโมโซม 10 (10q24.3) เมื่อ P450C17 ขาดทั้งหมด (เช่นวงกลม) อัลโดสเตอโรนสามารถสังเคราะห์ได้ แต่คอร์ติซอลและฮอร์โมนเพศไม่สามารถสังเคราะห์ได้ หากมีเพียงกิจกรรม17α-hydroxylase เท่านั้น cortisol สามารถสังเคราะห์ได้และฮอร์โมนเพศต้องขึ้นอยู่กับสองกิจกรรมคือ17α-hydroxylase และกิจกรรม 17,20 lyase ยกตัวอย่างเช่นก่อนวัยแรกรุ่นการสังเคราะห์ของ adrenal cortisol เป็นเรื่องปกติ แต่ไม่มีการสังเคราะห์ฮอร์โมนเพศแสดงกิจกรรม17α-hydroxylase แต่ไม่มีกิจกรรม 17,20 lyase

4. P450C21 (21-hydroxylase) P450C21 นั้นถูกผูกไว้กับ reticulum เอนโดพลาสซึมที่ราบรื่นและแข่งขันกับ P450C17 สำหรับอิเล็กตรอนที่มาจาก P450 reductase มันเปลี่ยนโปรเจสเตอโรนและ17α-hydroxyprogesterone เป็น 11-deoxycorticosterone (DOC) และ 11-deoxycortisol ตามลำดับ ยีน CYP21 สองยีนตั้งอยู่บนโครโมโซม 6 (6p21.3) ตรงกลางของเม็ดเลือดขาวแอนติเจน (HLA) ระหว่าง HLA-B และ HLA-DR ยีน CYP21 เข้ารหัสเอนไซม์ที่มีฤทธิ์ทางชีวภาพ pseudogene เรียกว่า CYP21P CYP21P ใช้ homology มากกว่า 93% ร่วมกับ CYP21 แต่เนื่องจากการกลายพันธุ์ของ CYP21P ที่มีการกลายพันธุ์ที่ทำให้เกิดความเสียหายทำให้ยีนนี้ไม่ได้คัดลอก mRNA ของ P450C21 มันเป็นเพราะความคล้ายคลึงกันอย่างมากระหว่างยีน CYP21P และ CYP212 ที่การถ่ายโอนยีนเกิดขึ้นซึ่งเป็นสาเหตุของการกลายพันธุ์ของยีน CYP21 ที่มีอุบัติการณ์สูง

5. P450C11β (C11β-hydroxylase) ในต่อมหมวกไตนั้นมีการใช้งานส่วนใหญ่เกี่ยวข้องในการสังเคราะห์คอร์ติซอ ตั้งอยู่ในเยื่อหุ้มชั้นใน mitochondrial, เยื่อหุ้มชั้นใน mitochondrial แปลง 11-deoxycortisol เป็น cortisol และ 11-deoxycorticosterone เป็น corticosterone ยีนการเข้ารหัสของมันตั้งอยู่บนโครโมโซม 8 (8q 21-22)

การกลายพันธุ์ในยีนเข้ารหัสฮอร์โมนสเตียรอยด์ที่กล่าวถึงข้างต้นและความผิดปกติของการสังเคราะห์ฮอร์โมนนำไปสู่ ​​CAH ข้อบกพร่องใน CYP21 และCYP11βทำให้เกิดความเป็นชายในผู้หญิงในขณะที่HSD3β2, CYP17 และ StAR ทำให้เกิดความผิดปกติของการสังเคราะห์แอนโดรเจนทำให้เกิดความเป็นชาย การขาดHSD3β2บางประเภทสามารถทำให้เกิดความอ่อนโยนต่อสตรีในผู้หญิง

อวัยวะสืบพันธุ์และต่อมหมวกไตมีเส้นทาง steroidogenic เดียวกันดังนั้นอาการทางคลินิกบางอย่างเกิดจากการสังเคราะห์เตียรอยด์ผิดปกติในอวัยวะสืบพันธุ์ แต่ไม่ได้เกิดจากความผิดปกติของฮอร์โมนต่อมหมวกไต ในช่วงเวลาของทารกในครรภ์การสลายตัวของโครงสร้างท่อ Miao เกิดจากการมีอยู่ของสารที่ไม่ได้เป็นสเตียรอยด์ที่ผลิตโดยอัณฑะตัวยับยั้ง Miao ดังนั้นทารกในครรภ์ที่ไม่มีลูกอัณฑะจะมีอวัยวะเพศภายในอวัยวะเพศหญิงปกติโดยไม่คำนึงถึงระดับของแอนโดรเจน ทารกในครรภ์ที่มีอัณฑะปกติโดยไม่คำนึงถึงระดับของแอนโดรเจนโครงสร้างของหลอดMüllerจะไม่พัฒนา

ตรวจสอบ

การตรวจสอบ

การตรวจสอบที่เกี่ยวข้อง

การตรวจถุงน้ำเชื้อ

[อาการทางคลินิก]

หลั่ง ACTH ที่เพิ่มขึ้นทำให้ต่อมหมวกไต เยื่อหุ้มสมอง hyperplastic ยังคงสังเคราะห์แอนโดรเจนและ corticosteroids แร่ความดันโลหิตสูงในปริมาณมาก การขาดเอนไซม์โซ่คาร์บอน 20-22 นำไปสู่การสร้างไขมันในต่อมหมวกไตต่อมหมวกไตที่หายากซึ่งมักจะมีอุปสรรคที่สมบูรณ์ในการ steroidogenesis หากมีการบำบัดทดแทนไม่เพียงพอทารกจะตายเร็ว

การขาด3β-hydroxysteroid dehydrogenase isomerase นำไปสู่อุปสรรคสังเคราะห์ต่อฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน, อัลดสเตอโรนและคอร์ติซอล, และ dehydroepiandrosterone overproduced. อาการผิดปกตินี้มีลักษณะความดันเลือดต่ำ, ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ความผิดปกติทางเพศ ผู้หญิงมีขนดกธรรมดาและมีเมลานินแตกต่างกันไป ไม่เพียงพอหรือขาด 21-hydroxylase ไม่สามารถแปลง 17-carboxyprogesterone เป็น cortisol, การขาดที่พบมากที่สุดคือสองรูปแบบ: (1) ความหลากหลายของโซเดียม, aldosterone ต่ำหรือขาด (1) พบมากขึ้น ประเภทที่ไม่ใช่โซเดียม, ขน, ผู้ชาย, ความดันเลือดต่ำและผิวคล้ำเป็นเรื่องธรรมดา

การขาด17α-hydroxylase พบมากที่สุดในผู้ป่วยเพศหญิงบางช่วงวัยที่มีระดับคอร์ติซอลต่ำเพิ่มการชดเชย ACTH amenorrhea หลัก, ไร้เดียงสาทางเพศ, pseudohermaphrodititism ชายน้อย หลั่งมากเกินไปของ corticosteroids เกลือทำให้เกิดความดันโลหิตสูงส่วนใหญ่เนื่องจากการเพิ่มขึ้น 11-deoxycorticosterone

ขาด11β-hydroxylase ขัดขวางการก่อตัวของคอร์ติซอและ corticosterone, การเปิดตัว ACTH สูงเกินไปส่งผลให้การสะสมเมลานินลึกความดันโลหิตสูงเนื่องจากการหลั่งมากเกินไปของ 11-deoxycorticosterone ไม่มีความผิดปกติที่เห็นได้ชัด

การขาด 18-hydroxysteroid dehydrogenase หายากในโรคผิวหนังเกิดจากการบล็อกเฉพาะของขั้นตอนสุดท้ายของการสังเคราะห์ aldosterone ดังนั้นผู้ป่วยที่สูญเสียโซเดียมในปัสสาวะมากขึ้นทำให้เกิดภาวะขาดน้ำและความดันเลือดต่ำ

หลังจากวัยแรกรุ่นอาการของผู้ชายเช่นขนและ amenorrhea จะไม่ค่อยพบและความเป็นชายเกิดขึ้นโดยบังเอิญในวัยกลางคนสิ่งนี้ได้รับความผิดปกติของเอนไซม์อ่อนต่อมหมวกไตเรียกว่า masculinization อ่อนโยนของเยื่อหุ้มสมองต่อมหมวกไต

อวัยวะเพศของทารกแรกเกิดมี hypospadias รุนแรงและ cryptorchidism เด็กส่วนใหญ่เป็นเรื่องปกติเมื่อแรกเกิดมีมากเกินไป androgen ในทารกในครรภ์ในมดลูกจึงมีความผิดปกติที่เห็นได้ชัด

ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาจะมีพัฒนาการมีขนมีกล้ามเนื้อมีประจำเดือนและพัฒนาเต้านม อวัยวะสืบพันธุ์ของผู้ป่วยเพศชายมีขนาดใหญ่ผิดปกติ แอนโดรเจนมากเกินไปจะยับยั้งการหลั่ง gonadotropins ทำให้เกิดอัณฑะฝ่อ ในกรณีที่หายากมากเศษที่เหลือของเยื่อหุ้มสมองต่อมหมวกไต hyperplastic ในอัณฑะเพิ่มขึ้นและแข็งอัณฑะและผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีน้ำอสุจิหลังจากวัยแรกรุ่น เนื่องจากต่อมหมวกไต hyperplasia ความสูงของผู้ป่วยจะเพิ่มสูงขึ้นเมื่ออายุ 3 ถึง 8 ปีซึ่งสูงกว่าเด็กวัยเดียวกันอย่างมาก ประมาณ 9 ถึง 10 ปีแอนโดรเจนที่มากเกินไปจะทำให้เกิดการรวมตัวของ epiphysis ในช่วงต้นซึ่งทำให้การเจริญเติบโตสิ้นสุดลงและผู้ป่วยจะสั้นลงหลังจากผู้ใหญ่ ทั้งชายและหญิงมีพฤติกรรมเร้าใจและความต้องการทางเพศที่เพิ่มขึ้นและปัญหาสังคมและปัญหาทางวินัยมีความสำคัญอย่างยิ่งในเด็กผู้ชายบางคน

[การตรวจสอบเสริม]

ระดับของ 17-ketosteroids ในปัสสาวะสูงกว่าอายุปกติของเพศเดียวกัน การเพิ่มขึ้นของระดับ progesterone ในปัสสาวะในช่วงต้น (ซึ่งมีความไวมากกว่าระดับของปัสสาวะ 17-KS เนื่องจาก progesterone เป็นสารตั้งต้นของแอนโดรเจน) ระดับเลือดที่เพิ่มขึ้นของ 17-hydroxyprogesterone เป็นตัวชี้วัดที่สำคัญที่สุดสำหรับเด็ก การตรวจโครโมโซมเป็นเรื่องปกติ การตรวจ X-ray จะพบว่าอายุกระดูกต้น cystography ท่อปัสสาวะด้านข้างจะแสดงช่องคลอดท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะ สามารถมองเห็นต่อมหมวกไต hyperplastic สูงในการสแกน CT ท่อปัสสาวะสามารถมองเห็นช่องคลอดที่เปิดไปยังผนังด้านหลังของท่อปัสสาวะและยังสามารถเข้าไปในช่องคลอดและดูมดลูก

การวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยแยกโรค

ความพิการ แต่กำเนิดจำนวนมากที่มีผลต่อการพัฒนาอวัยวะเพศภายนอกมีลักษณะคล้ายต่อมหมวกไตกลุ่มอาการของโรครวมไปถึง:

(1) hypospadias รุนแรงและ cryptorchidism

(2) หญิงเทียมที่ไม่ใช่ต่อมหมวกไต - กระเทย (เนื่องจากแอนโดรเจนหรือโปรเจสเตอโรนกินมากเกินไปในระหว่างตั้งครรภ์);

(3) pseudohermaphroditism ชาย

(4) กระเทยที่แท้จริงเด็กเหล่านี้ไม่ได้ไปข้างหน้าของความผิดปกติของฮอร์โมนอายุกระดูกและวุฒิภาวะ