โรคเท้าเบาหวาน
บทนำ
การแนะนำ เท้าของผู้ป่วยเบาหวานหมายถึงสถานะของโรคที่ฟังก์ชั่นการป้องกันแขนขาลดลงเนื่องจากโรคระบบประสาทในเท้าของผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคแผลในกระเพาะอาหารและแผลเรื้อรังเกิดจากความผิดปกติของจุลภาคที่เกิดจากการไหลเวียนโลหิตไม่เพียงพอ มันเป็นหนึ่งในเหตุผลที่สำคัญสำหรับความพิการและแม้กระทั่งการเสียชีวิตของผู้ป่วยโรคเบาหวานซึ่งไม่เพียง แต่ทำให้เกิดความเจ็บปวดให้กับผู้ป่วย แต่ยังเพิ่มภาระทางเศรษฐกิจอย่างมาก
เชื้อโรค
สาเหตุของการเกิดโรค
แผลในกระเพาะอาหาร (20%):
ภาวะแทรกซ้อนที่เท้าจำนวนมากในผู้ป่วยเบาหวานเป็นผลมาจากเส้นประสาทส่วนปลายประสาทสัมผัสและระบบประสาทอัตโนมัติและมอเตอร์ ในหมู่พวกเขาประสาทอักเสบประสาทสัมผัสรวมกับความเครียดทางกลที่มากเกินไปเป็นปัจจัยการเริ่มต้นหลักที่ก่อให้เกิดแผลที่เท้าและการติดเชื้อ การอักเสบและความเสียหายของเนื้อเยื่อเป็นผลมาจากความเครียดซ้ำ ๆ ในระดับหนึ่งโดยเฉพาะในพื้นที่ที่สูญเสียความรู้สึก ความดันหรือแรงเฉือนจากพื้นดินรองเท้าหรือนิ้วเท้าอื่น ๆ ที่อยู่ติดกันทำให้เกิดแผลซึ่งมักจะมาจากการปรากฏตัวของกระดูกเนื่องจากการขาดกลไกป้องกันระบบประสาทปกติ รอยโรคของระบบประสาทอัตโนมัติทำให้เกิดการควบคุมเหงื่อตามปกติการควบคุมอุณหภูมิของผิวหนังและการสูญเสียการควบคุมเลือดส่งผลให้ความยืดหยุ่นของเนื้อเยื่อท้องถิ่นลดลงการสร้างเสมหะหนาและความเปราะบางและแตก นอกจากนี้การสูญเสียความสามารถในการ wicking ปกติบล็อก rehydration ของเนื้อเยื่อท้องถิ่นทำให้เกิดการทำลายของเนื้อเยื่อทำให้เนื้อเยื่อลึกที่ไวต่อการล่าอาณานิคมของแบคทีเรีย โรคระบบประสาทมอเตอร์ยังมีบทบาทในการเกิดโรคของเท้าเบาหวานและการหดตัวของกล้ามเนื้อภายในของเท้าทำให้เกิดความผิดปกติของเล็บเท้า การขยายของข้อต่อ metatarsophalangeal - ก็แสดงให้เห็นว่าเพิ่มความกดดันบนหัว humeral โดยตรงทำให้ไวต่อการก่อแผล ข้อต่องอนิ้วเท้าใกล้เคียงทำให้เกิดความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเป็นแผลของข้อต่อด้านหลังของข้อต่อ interphalangeal และปลาย metatarsal และแผลหลอดเลือดทำให้เนื้อเยื่อที่เสียหายรักษายาก
การติดเชื้อ (30%):
ความผิดปกติของระบบอัตโนมัตินำไปสู่การทำลายผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อนทำให้เกิดการบุกรุกของแบคทีเรียต่างประเทศ การเปลี่ยนแปลงของ tropism ทางเคมีนำไปสู่การตอบสนองของเซลล์เม็ดเลือดขาวที่ไม่มีประสิทธิภาพ นอกจากนี้ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง, ความดันออกซิเจนลดลงบางส่วนและการขาดสารอาหารสามารถรวมเรียกเนื้อเยื่อบวมน้ำ, การสะสมกรด, hypertonicity และการเผาผลาญแบบไม่ใช้ออกซิเจนที่ไม่มีประสิทธิภาพ สภาพแวดล้อมประเภทนี้เหมาะสำหรับการเจริญเติบโตของแบคทีเรียและเป็นอุปสรรคต่อการทำงานของเซลล์เม็ดเลือดขาว นอกจากนี้โรคหลอดเลือดอาจทำให้เกิดการขนส่งที่ จำกัด ของยาปฏิชีวนะลดประสิทธิภาพของการกวาดล้างแบคทีเรียที่นำไปสู่การติดเชื้อเนื้อเยื่ออ่อนในท้องถิ่นและแม้กระทั่งการก่อตัวของ osteomyelitis
Charcot arthropathy (10%):
สำหรับรอยแผลทำลายข้อต่อที่รับน้ำหนักแบบก้าวหน้า ทฤษฎี Neurotrauma เชื่อว่าการสูญเสียความเจ็บปวดและ proprioception หลังจากความเสียหายทางกลซ้ำ ๆ หรือการบาดเจ็บเพียงครั้งเดียวสามารถนำไปสู่โรคข้อต่อ Charcot ทฤษฎี Neurovascular เชื่อว่าปริมาณเลือดที่เพิ่มขึ้นในพื้นที่แผลที่เกิดจากความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางนำไปสู่ ความแข็งแรงลดลงและในทางกลับกันการบาดเจ็บซ้ำ ๆ ทำให้เกิดการทำลายกระดูกและความไม่แน่นอน
นิ้วเท้าผิดปกติ (30%):
โรคระบบประสาทยนต์เป็นสาเหตุให้กล้ามเนื้อเท้ามีแรงกดทับทำให้เกิดความผิดปกติของเล็บเท้า
ตรวจสอบ
การตรวจสอบ
การตรวจสอบที่เกี่ยวข้อง
ระดับน้ำตาลในเลือด, กลูโคส, การทดสอบการปล่อยอินซูลิน, angiography
ตรวจร่างกาย
ควรทำการตรวจสอบอย่างถี่ถ้วนในส่วนล่างของข้อเข่าส่วนล่าง การตรวจร่างกายควรดำเนินการอย่างน้อยปีละครั้งและควรบ่อยขึ้นสำหรับกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง ปัญหาที่ต้องสังเกตและบันทึก ได้แก่ การเดินผิดปกติการสวมรองเท้าและการมีหรือไม่มีวัตถุแปลกปลอมยื่นออกมาด้านในของรองเท้าการเต้นของเส้นเลือดการเจริญเติบโตของเส้นผมอุณหภูมิผิวหนังและการเติมเส้นเลือดฝอยสังเกตความผิดปกติและการทำลายเนื้อเยื่อของเท้าและส้นเท้า ตำแหน่งและขนาดของแผลการปรากฏตัวของอาการบวมน้ำหรือการอักเสบ ตรวจสอบความมั่นคงของข้อต่อและความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ
2. การตรวจระบบประสาทที่ครอบคลุม
การตรวจสอบฟังก์ชันการสะท้อนการเคลื่อนที่และการรับรู้ การตรวจทางประสาทสัมผัสเชิงคุณภาพเช่นการสัมผัสเบาการเลือกปฏิบัติสองจุดการฝังเข็มและ proprioception การทดสอบทางประสาทสัมผัสเชิงปริมาณโดยส่วนใหญ่มักจะใช้โมโนซิลไนลอนของ Semmes-Weinstein สำหรับการทดสอบแรงดัน
3. ตรวจหลอดเลือด
การทดสอบแบบไม่รุกรานที่พบมากที่สุดคืออัลตร้าซาวด์หลอดเลือดดอปเลอร์ ข้อมูลถูกแสดงด้วยความดันสัมบูรณ์หรือดัชนี踝 - 肱 ค่าดัชนี踝 - 肱 0.45 ถือเป็นค่าต่ำสุดที่แผลสามารถรักษาได้หลังจากการตัดแขนขา ค่าสัมบูรณ์ของความดันหลอดเลือดนิ้วเท้า 40 mmHg เป็นมาตรฐานขั้นต่ำสำหรับการรักษาบาดแผล โปรดทราบว่าผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดตีบตันอาจมีแรงกดดันเพิ่มขึ้นผิด ๆ การตรวจหลอดเลือดอื่น ๆ รวมถึงการพิจารณาความดันเลือดไปเลี้ยงผิวหนังและความดันออกซิเจนบางส่วน อดีตคือความดันขั้นต่ำที่จำเป็นในการบล็อกการเติมของผิวหนังหลังจากที่ถูกบีบอัด หลังสามารถใช้เพื่อกำหนดศักยภาพในการรักษาหลังจากการตัดแขนขา ความดันที่น้อยกว่า 20 มม. ปรอทมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อที่บาดแผลในขณะที่สูงกว่า 30 มม. ปรอทแสดงถึงศักยภาพการรักษาที่เพียงพอ
4. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดมีความสำคัญมากในการดูแลเท้าผู้ป่วยเบาหวาน หากการควบคุมเมตาบอลิซึมของเบาหวานไม่ดีแสดงว่ามีความเสี่ยงต่อการเป็นแผลสูงขึ้น หากฮีโมโกลบิน A1c (ฮีโมโกลบิน glycated) สูงขึ้นเวลาในการรักษาแผลในกระเพาะอาหารจะยืดเยื้อและโอกาสที่จะเกิดขึ้นอีก การเปลี่ยนแปลงในตัวชี้วัดเหล่านี้ทำนายการปฏิบัติตามผู้ป่วยและการเพิ่มประสิทธิภาพการรักษา นอกจากนี้ควรตรวจสอบโปรตีนทั้งหมดในซีรั่มอัลบูมินและจำนวนเซลล์เม็ดเลือดขาวทั้งหมด ค่าต่ำสุดสำหรับการรักษาเนื้อเยื่อคือ: ความเข้มข้นของโปรตีนทั้งหมดในซีรั่มสูงกว่า 6.2 g / dl ระดับซีรั่มอัลบูมินสูงกว่า 3.5 g / dl จำนวนเม็ดเลือดขาวรวมทั้งหมดมากกว่า 1500 / mm3
5. การตรวจถ่ายภาพ
X-ray ทั่วไปคือการทดสอบวินิจฉัยบรรทัดแรกที่ใช้ในการประเมินความเครียดของกระดูกหักกระดูกหัก osteolysis / ทำลายกระดูกความคลาดเคลื่อน subluxation และการเปลี่ยนแปลงในโครงสร้างกระดูกของเท้าและข้อเท้า CT ใช้ในการประเมินรายละเอียดและการเปลี่ยนแปลงในกระดูกเยื่อหุ้มสมอง ผลจะดีกว่าเช่นการประเมินการรักษาของการแตกหักหลังการผ่าตัดหรือการหลอมรวม นอกจากนี้ CT ยังสามารถใช้ในการประเมินโรคเนื้อเยื่ออ่อนเช่นฝี MRI มีความไวต่อการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่ออ่อนและเนื้อเยื่อกระดูกที่เกิดจากสาเหตุต่าง ๆ เช่นความเครียดร้าวฝีฝีกระดูกอักเสบหรือโรคทางระบบประสาท อย่างไรก็ตามมันเป็นเรื่องยากที่จะแยกแยะข้อต่อ Charcot จาก osteomyelitis รอยโรคทั้งสองมีอาการบวมน้ำที่ไขกระดูกและมีการเปลี่ยนแปลงคล้ายการกัดเซาะ
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยแยกโรค
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยอาจขึ้นอยู่กับประวัติทางการแพทย์อาการทางคลินิกและการทดสอบในห้องปฏิบัติการ
1. อาการ: ในระยะแรกของโรคผู้ป่วยมักจะมีผิวหนังคันแขนขาเย็นรู้สึกทื่อบวมตามมาด้วยอาการชาอย่างต่อเนื่องของถุงเท้าสองขาความเจ็บปวดส่วนใหญ่อาจลดลงหรือหายไปและเข็มจำนวนเล็กน้อยปรากฏขึ้นในพื้นที่ที่ได้รับผลกระทบ การตัดมีด, อาการปวดแสบร้อน, เพิ่มขึ้นในเวลากลางคืนหรือเมื่อมีความร้อน, เดินเป็ดหรือเอนกายบนกิ่งไม้, ผู้ป่วยสูงอายุบางคนที่มีประวัติขาดเลือดบริเวณแขนขาที่รุนแรงเช่น claudication เป็นระยะ ๆ , พักปวด
2. สัญญาณ: ขาและเท้าส่วนล่างของผู้ป่วยจะแห้งเรียบบวมเป็นขนเส้นขนร่วงแขนขาและเท้าล่างมีขนาดเล็กลงและผิวหนังสามารถมองเห็นได้ด้วยตุ่มพุพองที่มีขนาดแตกต่างกันมีรอยผื่นแดงและขาเย็น เมื่อยกแขนขาที่ต่ำกว่าเท้าเป็นสีขาวเมื่อหลบตามันเป็นสีม่วงสีแดง, ความผิดปกติของเล็บเท้า, หนา, เปราะบาง, การไหล, ฝ่อกล้ามเนื้อ, กล้ามเนื้อลีบ, กล้ามเนื้อไม่ดี, ความผิดปกติของเท้าที่พบบ่อย มันมีรูปคล้ายโบว์ที่ปลายเท้าเหมือนปลายเท้าและปลายแขนมีลักษณะคล้ายกรงเล็บและปลายของหลอดเลือดแดงจะเป็นสีเขียวเมื่อมีการอุดตันของหลอดเลือดแดงที่ด้านหลังของลำตัวมีการอ่อนแรงหรือหายไปในบางครั้งเสียงบ่นของหลอดเลือด ส้อมเสียงสั่นและเอ็นร้อยหวายอ่อนแอหรือหายไป
ในแผลที่เท้าเรื้อรังมีแผลที่หัวกลมและข้อเท้าหัวบางครั้งเอ็นเอ็นแตกหักเล็กทำลายกระดูกและข้อต่อ Charcot เนื้อตายแห้งทั้งหมด เท้าเท้าแห้งขนาดเล็กผิวสดใสบางสีแดงมีจำนวนของจุดด่างดำในขอบของนิ้วเท้า, จุดด่างดำ, เน่าเปียก, แดง, บวม, แผลที่ผิวหนัง, การก่อตัว แผลหรือฝีที่มีขนาดและความลึกที่แตกต่างกันผิวหนังหลอดเลือดเส้นประสาทและเนื้อร้ายเนื้อเยื่อกระดูก
3. ทางการแพทย์ตามระดับของรอยโรคที่เท้าเบาหวานแบ่งออกเป็น 6 เกรด
การวินิจฉัยแยกโรค
จำเป็นต้องได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น vasculitis extremity vasculitis หรือ vasculitis, ปลาย Neuropathy ที่ต่ำกว่า
จริง vasculitis: obliterans thromboangiitis, การอักเสบของหลอดหลอดเลือดเป็นตัวย่อของ obliterans thromboangiitis เป็นชนิดของโรคอุดตันเรื้อรังของหลอดเลือดแดงกลางและขนาดเล็กและการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาของผนังหลอดเลือดขนาดกลางและขนาดเล็ก อาการติดเชื้อในโพรงสมองส่วนที่ไม่เป็นหนองร่วมกับการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดอุดตัน luminal เกิดจากการขาดเลือดบริเวณปลายแขนขาและปวดซึ่งเป็นคุณสมบัติหลักของโรคนี้คือ (1) โรคส่วนใหญ่เกิดขึ้นในผู้ใหญ่วัยหนุ่ม (2) แขนขาโดยเฉพาะนิ้วเท้าเป็นหวัดเย็นชาและอาชาเป็นอาการเริ่มต้นที่พบบ่อย (3) อาการปวดเป็นอาการหลักของโรคซึ่งปรากฏเป็น: 1 claudication ต่อเนื่อง: เมื่อผู้ป่วยเดินเป็นระยะทางไกลลูกวัวหรือเท้า อาการชากล้ามเนื้อปวดรุนแรงชักอ่อนแรงและอาการอื่น ๆ หากคุณเดินต่อไปอาการจะกำเริบและในที่สุดก็ถูกบังคับให้หยุดหลังจากยืนอยู่พักหนึ่งอาการปวดจะหายไปอย่างรวดเร็วคุณสามารถเดินต่อไปได้ แต่หลังจากเดินอาการข้างต้นซ้ำแล้วซ้ำอีก ตอนนี้อาการนี้เรียกว่า claudication เป็นระยะ ๆ มันเป็นอาการปกติของการจัดหาเลือดไม่เพียงพอไปยังหลอดเลือดแดงส่วนล่าง 2 อาการปวดพัก: เมื่อขาดเลือดของหลอดเลือดแดงรุนแรงความเจ็บปวดของแขนขาที่ได้รับผลกระทบจะรุนแรง และแม้กระทั่งการติดเชื้อแผลที่นิ้วเท้าปวดที่รุนแรงมากขึ้น
"Vasculitis" ในผู้สูงอายุ: ภาวะหลอดเลือดแดงที่ต่ำกว่า obliterans, การกำจัดภาวะหลอดเลือดแดงที่แขนขาที่ต่ำกว่าไม่ vasculitis มันเป็นอาการของภาวะหลอดเลือดระบบเป็นหนึ่งในโรคหลอดเลือดที่พบบ่อยในผู้สูงอายุที่มีคุณสมบัติทางพยาธิวิทยา หลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้อง, หลอดเลือดแดงเรเดียล, เส้นเลือดแดง, หลอดเลือดแดงเรเดียลและหลอดเลือดแดงขนาดใหญ่และขนาดกลางอื่น ๆ ข้นขึ้นและแข็งตัว, กลายเป็นคราบไขมันและกลายเป็นปูนและการเกิดลิ่มเลือดรอง, ทำให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือดแดงตีบ Vasculitis คล้ายกับอาการของการขาดเลือดแขนขาต่ำดังนั้นจึงมักจะเข้าใจผิดว่าเป็น vasculitis ในหลายกรณีผู้ป่วยสูงอายุมีอาการปวดขาส่วนล่างปวดเมื่อยกล้ามเนื้อและความอ่อนแอไม่สามารถเดินได้ตามปกติ (เช่น claudication ต่อเนื่อง) เป็นต้น Hyperplasia, โรคกระดูกพรุน, หมอนรองเอว, โรคไขข้อ, ฯลฯ ใช้ยาจำนวนมากเป็นเวลานานไม่ได้ไปโรงพยาบาลเพื่อพบผู้เชี่ยวชาญในเวลาและแม้กระทั่งผู้ป่วยบางรายล่าช้าโดยเวลาของการเยี่ยมชมและบังคับให้ตัดแขนขา
โรคเนื้อตายเน่าเท้าเบาหวานและจุดประจำตัวอื่น ๆ เน่า: เน่าคือการตายของเซลล์เนื้อเยื่อสาเหตุมักจะแบ่งออกเป็นเนื้อตายเน่าไหลเวียนเช่นเน่า atherosclerotic, เน่าหลอดเลือดแดงแข็งตัว embolic, thromboangiitis obliterans โรค Raynaud ฯลฯ เนื้อตายเน่า, neurotrophic เน่า, เบาหวานเน่า, เครื่องจักร, ทางกายภาพ, เคมี, บาดเจ็บและเน่าติดเชื้อเท้าเน่าเท้าเบาหวาน, จากการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพและธรรมชาติของเนื้อตายเน่า, ระดับเป็นการยากที่จะแยกแยะความแตกต่างจากเน่าเปื่อยอื่น ๆ , โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยวัยกลางคนและผู้สูงอายุที่มีโรคเนื้อตายเน่าที่หลอดเลือดแดงแข็งตัวยากที่จะแยกแยะได้ แต่ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่เท้าเท้าเรื้อรังมีโรคหลอดเลือดอย่างรุนแรงการลุกลามอย่างรวดเร็วของโรคมักมาพร้อมกับเส้นประสาทส่วนปลายและการติดเชื้อ บ่อยครั้งที่พบว่าเนื้อตายเน่าของเท้าไม่หายเป็นเวลานานและพบโรคเบาหวานในระหว่างการตรวจเท่านั้นจำเป็นต้องให้ความสนใจกับการวิเคราะห์การเกิดขึ้นของเนื้อตายเน่าไม่ว่าจะมาพร้อมกับการเจ็บป่วยหรือ comorbidity
