แนวโน้มเลือดออก
บทนำ
การแนะนำ แนวโน้มเลือดออกหมายถึงอาการทางคลินิกของการมีเลือดออกที่ผิวหนังหรือเมื่อเส้นเลือดเล็ก ๆ มีบาดแผลเล็กน้อยและเกิดจากการแข็งตัวของเลือดและการแข็งตัวของเลือด
เชื้อโรค
สาเหตุของการเกิดโรค
ครั้งแรกที่ผิดปกติโรคผนังหลอดเลือด
1. กรรมพันธุ์
โรคตกเลือดทางพันธุกรรม telangiectasia (HHT), โรค Ehlers-Danlos
2. ได้มา
ปฏิกิริยาการแพ้: จ้ำแพ้, เม็ดเลือดแดง autologous จ้ำเปราะ, กรดตนเอง deoxyribonucleic (DNA) จ้ำแพ้จ้ำ, จ้ำหลอดเลือดยาเสพติดที่เกิดขึ้น
ไม่แพ้: จ้ำติดเชื้อ (เช่นการติดเชื้อ, เยื่อบุหัวใจอักเสบกึ่งเฉียบพลันติดเชื้อ, เยื่อหุ้มสมองอักเสบ meningococcal, ไข้อีดำอีแดง, โรคไข้เลือดออกระบาด, โรคเลปโตสไปโรซิส, ไทฟอยด์ ฯลฯ ) ยาเสพติดหรือยาพิษ, งูกัด, พิษพิษผึ้ง, uremia), จ้ำกล (การบีบอัดเชิงกลท้องถิ่น, ตำแหน่ง steric ยาว), โกลบูลินเมียที่ผิดปกติ (macroglobulinemia, cryoglobulinemia) myeloma หลายชนิดการขาดวิตามินซีในวัยชรา ไม่ทราบสาเหตุ: จ้ำธรรมดา
ประการที่สองโรคเกล็ดเลือดผิดปกติ
1. ภาวะเกล็ดเลือดน้อย
แต่กำเนิด: ซินโดรม Fanconi, thrombocytopenia ฟรี แต่กำเนิด megakaryocyte, thrombocytopenia ทางพันธุกรรม
ภูมิคุ้มกัน: จ้ำ thrombocytopenic ไม่ทราบสาเหตุ (เฉียบพลันและเรื้อรัง), ยากระตุ้นภูมิคุ้มกันจ้ำ, โพสต์ถ่ายถ่ายจ้ำ, โรคภูมิต้านตนเอง (SLE, hyperthyroidism, โรคโลหิตจางเม็ดเลือดแดงแตกภูมิ, ฯลฯ ), ทารกแรกเกิด ภูมิคุ้มกันจ้ำ thrombocytopenic, การติดเชื้อไวรัสภูมิคุ้มกันบกพร่อง (เอชไอวี), การรักษาด้วยเซลล์เม็ดเลือดขาวต่อต้านมนุษย์
ปลอดภูมิคุ้มกัน: การติดเชื้อ (ไวรัสแบคทีเรีย), โรคโลหิตจาง aplastic, การแทรกซึมของไขกระดูก (มะเร็งเม็ดเลือดขาว, การแพร่กระจายของไขกระดูก, myelofibrosis, วัณโรค, ฯลฯ ), megakaryocyte aplastic anemia, รังสีอิออน, ยา (cytotoxic, estrogen, thiazide) ยาเสพติด, interferon, ฯลฯ , การขาดสารอาหาร, paroxysmal hemoglobinuria ออกหากินเวลากลางคืน, thrombocytopenia เป็นระยะ, ภาวะไตวาย, DIC, การสูญเสียเลือด, การฟอกเลือด, hemodialysis thrombocytopenic, ภาวะเลือดคั่ง เป็นต้น
2. การเกิดลิ่มเลือด
thrombocytosis เลือดออกปฐมภูมิ, โรค myeloproliferative อื่น ๆ (มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง, polycythemia หลัก)
3. เกล็ดเลือดบกพร่องการทำงาน
แต่กำเนิด: กลุ่มดาวเกล็ดเลือดยักษ์ (กลุ่มอาการเบอร์นาร์ด - โซเยอร์), เกล็ดเลือดอ่อนแรง (โรคกรันซ์), กลุ่มอาการเกล็ดเลือด (การขาดอนุภาคแอลฟาและการขาดอนุภาคหนาแน่น), ข้อบกพร่องการตอบสนองการปล่อยเกล็ดเลือดหลัก, เกล็ดเลือดปัจจัยที่สาม PF3) ข้อบกพร่อง, ความผิดปกติ แต่กำเนิดอื่น ๆ ที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (ดาวน์ซินโดร Wiscott-Aldrich, ความผิดปกติของ May-Hegglin, กลุ่มอาการ Chediak-Higashi), cyclooxygenase และการขาด TXT2 synthetase
ได้มา: uremia, โรค myeloproliferative, โปรตีนที่ผิดปกติ, โรคตับ, DIC, ยาเสพติด [แอสไพริน, dipyridamole (dipyridamole), indomethacin (indomethacin), เดกซ์ทราน, คาเฟอีน, aminophylline ฯลฯ .
ประการที่สามการแข็งตัวของโรคการแข็งตัวของเลือดแข็งตัว
1. การขาดปัจจัยการแข็งตัว
แต่กำเนิด: ฮีโมฟีเลียทั่วไป A (ปัจจัยการขาด VIII), ฮีโมฟีเลีย B (การขาดปัจจัย IX), การขาดปัจจัย XI, pseudohemophilia หลอดเลือด (โรค Von Willebrand), ปัจจัยที่หายาก I, II , V, VII, การขาด XIII, kallikrein และการขาด bradykinin น้ำหนักโมเลกุลสูง, การขาด multifactor พิการ แต่กำเนิด
ได้มา: การขาดวิตามินเค, โรคตับ, amyloidosis, โรคไต, โรค Gaucher, DIC, การละลายลิ่มเลือด
2. สารต้านการแข็งตัวของเลือดที่เพิ่มขึ้น
ส่วนใหญ่พบในโรคที่ได้มาเช่นโรคตับ, uremia, โรคไขข้อ, เนื้องอก, โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน, มะเร็งต่อมน้ำเหลือง, โรคภัยไข้เจ็บ, บายพาสหัวใจและผู้ป่วยที่มีการถ่ายเลือดซ้ำ
3. โรคไฟบริโนลิติก
การละลายลิ่มเลือดหลัก (การบาดเจ็บอย่างรุนแรง, การเผาไหม้, เส้นเลือดอุดตันที่น้ำคร่ำ, การระเหยของรกก่อนกำหนด, ปฏิกิริยาการถ่าย hemolytic, โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน, การแพร่กระจายของมะเร็ง, การระงับความรู้สึกของปอด, มดลูก, ตับอ่อน, Streptokinase และ urokinase . ละลายลิ่มเลือดรอง (DIC ฯลฯ )
ประการที่สี่ปัจจัยที่ครอบคลุม
DIC, โรคตับ, uremia, โรคไขข้อ, โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน, เนื้องอกมะเร็ง
ตรวจสอบ
การตรวจสอบ
ก่อนประวัติศาสตร์ทางการแพทย์
1. ลักษณะของการมีเลือดออก: โดยการทำความเข้าใจสถานที่ตั้งของเลือดลักษณะทางคลินิกและวิธีการห้ามเลือดก็สามารถแยกออกเป็นสองประเภททางคลินิก: การตกเลือดที่เกิดจากหลอดเลือดผิดปกติและเกล็ดเลือดและฟังก์ชั่นการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
2. อายุและเพศ: ผู้ที่มีแนวโน้มตกเลือดหลังคลอดหรืออายุยังน้อยมีแนวโน้มที่จะเป็นโรคเลือดออก แต่กำเนิด ในเด็กและผู้ใหญ่ก็ถือว่าเป็น thrombocytopenic จ้ำหลักจ้ำแพ้หรือ telangiectasia ตกเลือดทางพันธุกรรม ผู้ใหญ่ควรได้รับการพิจารณาว่าเป็นโรคไข้เลือดออกจ้ำ ผู้สูงอายุมีอาการตัวเขียวและ ecchymoses ซึ่งส่วนใหญ่เป็นของผู้สูงอายุที่มีจ้ำหญิงสาวปรากฏซ้ำ ๆ ภายใต้กลากมักจะจ้ำง่าย ผู้ป่วยชายที่มีเลือดออกที่ข้อต่อและความผิดปกตินั้นถือว่าเป็นฮีโมฟีเลีย A
3. ประวัติครอบครัว: ความผิดปกติของการตกเลือดทางพันธุกรรมส่วนใหญ่มีประวัติครอบครัวเป็นบวก ยกตัวอย่างเช่นฮีโมฟีเลียเอเป็นสมาคมทางพันธุกรรมซึ่งมีสมาชิกชายของครอบครัวและหญิงเป็นพาหะ autosomal มรดกที่โดดเด่นในทั้งชายและหญิงของสมาชิกในครอบครัวสามารถมีเลือดออกเช่นทางพันธุกรรม telangiectasia ตกเลือดทางพันธุกรรม pseudohemophilia หลอดเลือด
4. ปัจจัยกระตุ้น: มีประวัติของยา [โดยเฉพาะแอสไพริน, phenylbutazone, indomethacin (indomethacin) และยาอื่น ๆ ], ประวัติการรักษาด้วยยากันเลือดแข็ง, การฉายรังสีหรือสารเคมีควรพิจารณาเลือดออกที่เกี่ยวข้องกับปัจจัยข้างต้น
5. โรคที่เกิดร่วมกัน: ผู้ที่มีโรคที่เกี่ยวข้องส่วนใหญ่จะเป็นโรคเลือดออก ผู้ป่วยที่มีภาวะโลหิตจางรุนแรงควรได้รับการพิจารณาว่าเป็นโรคโลหิตจาง aplastic, โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวและภาวะไตวายผู้ที่มีอาการดีซ่านและความผิดปกติของตับเป็นแนวทางของโรคตับการติดเชื้อรุนแรงช็อกอุบัติเหตุทางสูติกรรมเนื้องอกมะเร็ง พร้อมท์เผยแพร่การแข็งตัวของหลอดเลือด
ประการที่สองการตรวจร่างกาย
ขั้นแรกควรสังเกตลักษณะของเลือดออกรวมถึงตำแหน่งการกระจายและสัณฐานวิทยาของการตกเลือดว่าระดับของโลหิตจางนั้นสอดคล้องกับปริมาณของเลือดหรือไม่ มุ่งเน้นไปที่ต่อมน้ำเหลืองตับม้ามและผิวหนัง การบวมของเหงือกเลือดออกและมีเลือดออกรอบ ๆ รูขุมขนแนะนำให้ขาดวิตามินซี telangiectasia เล็กน้อยหรือด่างในริมฝีปาก, ลิ้น, จมูก, ใบหน้า, นิ้วมือและหลังมือเป็นลักษณะของ telangiectasia ทางพันธุกรรม อาการของแขนขาตอนล่างทวิภาคีกับลมพิษควรได้รับการพิจารณาว่าเป็นจ้ำแพ้ หากมีภาวะโลหิตจางรุนแรงและไม่มีเลือดออกอย่างเห็นได้ชัดก็ควรสงสัยว่าเป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันและโรคโลหิตจาง aplastic การตกเลือดเนื้อเยื่อลึกเลือดห้อหรือมีเลือดออกที่โพรงข้อต่อแนะนำให้ฮีโมฟีเลีย ม้ามโตที่มีจ้ำผิวฮ่อควรพิจารณา hypersplenism มะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่เป็นมะเร็งควรได้รับการพิจารณาสำหรับต่อมน้ำเหลืองที่มีระบบตกเลือด อาการตกเลือดที่มีมา แต่กำเนิดจนผิดรูปบ่งชี้ว่าเป็นโรคประจำตัว อื่น ๆ เช่นโรคตับอย่างรุนแรงโรคไตเรื้อรัง SLE เป็นต้นอาจมีอาการผิดปกติที่สอดคล้องกันเพื่อระบุตัวตน
ประการที่สามการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
1. การตรวจเลือดตามปกติ: มีประโยชน์สำหรับการวินิจฉัยโรคเลือดออกที่ได้รับ เช่นการลดเซลล์เม็ดเลือดที่สมบูรณ์ควรพิจารณา aplastic จางลูคีเมีย, PNH, hypersplenism และอื่น ๆ เซลล์เม็ดเลือดแดงและเกล็ดเลือดลดลงพร้อมกันและจำนวนเม็ดเลือดขาวถือเป็นเรื่องปกติ Eosinophilia แนะนำจ้ำแพ้ การตรวจเลือดปกติอาจทำหน้าที่เกล็ดเลือดผิดปกติหรือโรคผนังหลอดเลือดผิดปกติ
2. การตรวจปัสสาวะเป็นประจำ: โปรตีนในปัสสาวะเป็นบวกมากขึ้นชี้นำของโรคไต ไลซีนในเชิงบวกของปัสสาวะควรได้รับการพิจารณาว่าเป็นโรค myeloma หรือโรคลูกโซ่แสง
3. การตรวจสอบการแข็งตัวของเลือด: เป็นพื้นฐานสำคัญในการวินิจฉัยสาเหตุของการมีเลือดออกมีรายการตรวจสอบจำนวนมากและควรเลือกรายการที่เกี่ยวข้องตามลักษณะทางคลินิก โดยทั่วไปขั้นตอนต่อไปนี้สามารถทำได้
(1) การทดสอบการคัดกรองอย่างง่าย: ตรวจสอบโครงการและตัดสินผล
(2) การทดสอบการจำแนกประเภท: ตามการตรวจคัดกรองสาเหตุที่เป็นไปได้ของการตกเลือดมีแนวโน้มที่จะให้แล้วการทดสอบการจำแนกประเภทเฉพาะเช่นการลดลงของเกล็ดเลือดที่ควรได้รับการตรวจสอบต่อไปโดยไขกระดูกเพื่อสังเกตจำนวน megakaryocytes และการก่อตัวของเกล็ดเลือด ไม่มีเซลล์ผิดปกติที่จะช่วยระบุสาเหตุที่เป็นไปได้ของภาวะเกล็ดเลือดต่ำ การทดสอบการทำงานของเกล็ดเลือดควรดำเนินการในกรณีที่สงสัยว่ามีความผิดปกติของเกล็ดเลือด ผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะมีฮีโมฟีเลียอาจทำการทดสอบต่อไปสำหรับการผลิต thromboplastin อย่างง่าย (STGT) การทดสอบบิ๊กส์ thromboplastin และการทดสอบแก้ไขเพื่อกำหนดประเภทของฮีโมฟีเลียปัจจัย VIII, XI, IX การแข็งตัวของเลือด (VIII: C, IX: C, XI: C) ในกรณีของเวลา prothrombin ที่ยาวนานขึ้นการทดสอบการแก้ไข prothrombin และกิจกรรมการแข็งตัวของปัจจัยที่เกี่ยวข้องควรถูกกำหนดเพื่อระบุปัจจัย II, V, VII, X หรือสารกันเลือดแข็งตัว หากการทดสอบแสดงให้เห็นว่ามีเวลาในการเกิด thrombin นานขึ้นการตรวจสอบไฟบรินจะดำเนินการเพื่อระบุการลดลงของไฟบริโนเจนหรือความผิดปกติเชิงคุณภาพ การตรวจวินิจฉัยการแพร่กระจายของการแข็งตัวของหลอดเลือดรวมถึงการตรวจนับเกล็ดเลือดเวลา prothrombin และการหาปริมาณไฟบริโนเจนในพลาสมาการทดสอบ subcoagulation ในพลาสมา protamine (การทดสอบ 3P) การทดสอบเอธานอลเจลและการทดสอบ FDP บัตรประจำตัวของการละลายลิ่มเลือดหลัก
มีการทดสอบในห้องปฏิบัติการหลายอย่างสำหรับโรคเลือดออกในเลือดและวิธีการทดสอบนั้นได้รับผลกระทบจากปัจจัยต่างๆเช่นอุณหภูมิโดยรอบคุณภาพน้ำยาและทักษะในการทำงานซึ่งอาจทำให้เกิดข้อผิดพลาด ดังนั้นการวิเคราะห์ผลการทดลองควรได้รับการตัดสินอย่างถูกต้องพร้อมกับอาการทางคลินิก
ประการที่สี่การตรวจสอบอื่น ๆ
เช่นการตรวจไขกระดูกการทดสอบการทำงานของตับและไตการทดสอบทางภูมิคุ้มกันการทดสอบทางพันธุกรรมและการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาสามารถเลือกได้ตามความต้องการของผู้ป่วยที่เฉพาะเจาะจง
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยแยกโรค
การตกเลือดชนิดนี้จะแตกต่างจากหลอดเลือดขนาดเล็กและขนาดกลางเนื่องจากการบาดเจ็บการผ่าตัดแผลเนื้อร้ายเนื้องอกและการบาดเจ็บอื่น ๆ และเส้นเลือดขอดและ hemangiomas แนวโน้มเลือดออกเป็นโรค autoimmune แอนติบอดีต่อต้านเกร็ดเลือดมีอยู่ในเลือดมากกว่า 60% ของผู้ป่วยส่วนใหญ่ IgG และไม่กี่ C3 โรคส่วนใหญ่เกิดขึ้นในเด็กและคนหนุ่มสาวมีจ้ำกระจายหรือหนาแน่นจักษุเลือดออกเหงือกและเลือดออกจมูกในผิวหนังและเยื่อเมือกของแขนขาในผู้หญิงความผิดปกติของประจำเดือนเพิ่มขึ้นและม้ามโดยทั่วไปจะไม่ขยาย จำนวน megakaryocytes ไขกระดูกเพิ่มขึ้นหรือปกติและการก่อตัวของการทำงานของเกล็ดเลือดไม่ดีและการเพิ่มขึ้นของแอนติบอดีที่เกี่ยวข้องกับเกล็ดเลือด (PAIgG) เป็นพื้นฐานหลักสำหรับการวินิจฉัยโรคนี้
โรคนี้จะต้องมีความแตกต่างจากรอง thrombocytopenic จ้ำภูมิคุ้มกันซึ่งมีประวัติของยาถ่ายเลือดมะเร็งต่อมน้ำเหลืองมะเร็งและโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ITP แบ่งออกเป็นชนิดเฉียบพลันและชนิดเรื้อรังและการระบุของทั้งสองจะแสดงในตารางที่ 1 ชนิดเฉียบพลันจะต้องมีความแตกต่างจากภาวะเกล็ดเลือดต่ำแบบไม่มีภูมิคุ้มกันที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสส่วนใหญ่อยู่ในระยะเฉียบพลันของการติดเชื้อ thrombocytopenia ฟื้นตัวประมาณ 2 สัปดาห์นิวเคลียสของไขกระดูกมี megakaryocytes มีการเปลี่ยนแปลงเสื่อม การลดจำนวนสามารถระบุได้ด้วย ITP ในผู้ป่วยเรื้อรังจำนวนน้อยจำนวน megakaryocytes ในไขกระดูกจะลดลงหรือขาดหายไปและควรให้ความสนใจกับการระบุของโรคโลหิตจาง aplastic megakaryocyte
