Plicní eozinofilní histiocytóza
Úvod
Úvod do plicní eozinofilní histiocytózy Plicní eozinofilní histiocytóza: dříve zahrnutá do histiocytózy X (HX), je v současné době považována za vhodnější mytiocytóza Langerhansových buněk (LCH), protože nedávné studie prokázaly tuto skupinu nemocí Hlavní lézí je klonální hyperplázie Langerhansových tkáňových buněk, která se vyznačuje diseminovanými akutními lézemi u kojenců (Letter-Siweova choroba), chronickými multifokálními lézemi (Hand-Schuller-Christian) a pomalu se pohybujícími fokálními lézemi Kyselinový buněčný granulom). Plíce LCH mohou být součástí léze s více systémy nebo mohou být omezeny na plíce (eosinofilní granulom, primární plicní LCH). Primární plicní LCH je vzácné intersticiální plicní onemocnění související s kouřením, které se vyskytuje hlavně u mladých dospělých, a vzácnými případy jsou také izolované osteolytické léze, vzácněji multifokální nebo rozsáhlé šíření Sexuální léze podobné pediatrické Letter-Siweově chorobě. Progresivní léze jsou podobné IPF, nicméně toto onemocnění je obecně benigním a prodlouženým klinickým průběhem, ačkoli LCH má určité podobnosti s jinými difúzními intersticiálními plicními chorobami, ale jako nezávislé onemocnění má jiné onemocnění než jiné nemoci. Klinické, radiologické a patologické nálezy. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,002% -0,003% Vnímaví lidé: častější u dospělých Způsob infekce: virová infekce Komplikace: pneumotorax
Patogen
Příčiny plicní eozinofilní histiocytózy
Příčina onemocnění:
Alergické onemocnění neznámé etiologie může být také virové infekční onemocnění.
Patogeneze:
Patogeneze LCH je nejasná, ale skutečnost, že téměř všichni mají v anamnéze kouření, naznačuje, že kouření může být příčinou. Hypotéza patogeneze tohoto onemocnění (hypotéza zvonkového peptidu) naznačuje, že zvýšení produkce peptidů podobných bombesinu hraje důležitou roli v bombesinovém peptidu. Je neuropeptid produkovaný neuroendokrinními buňkami. Tato buňka se zvyšuje v plicích kuřáků. Peptidový peptid zvonu může chemotaxi monocytů, podporovat mitózu epitelu a fibroblastů a stimulovat produkci cytokinů. Významné znaky podporují hypotézu, že tyto peptidy hrají roli při zánětu a fibróze u LCH a že do patogeneze LCH mohou být zapojeny tabákové glykoproteiny a další regulační glykopeptidy (jako je faktor stimulující kolonie granulocytů a makrofágů GM-CSF). Hrajte potenciálně důležitou roli.
Nedávný výzkum se zaměřil na regulaci migrace bílých krvinek.
Studie prokázaly, že patogeneze LCH zahrnuje regulaci změn v expresi adhezních molekul mezi leukocyty a endoteliálními buňkami a hraje důležitou roli v neutrofilech. Adhezní molekula exprimovaná endoteliálními buňkami je intercelulární adhezní molekula-1 (ICAM-1), LCH. Langerhansovy buňky mohou ve vzorcích plicní biopsie pacienta exprimovat ICAM-1. Zajímavé je, že jsou také exprimovány další leukocytové adhezní molekuly, jako je integrin p1 a p2. Význam těchto změn a jejich korelace s LCH je třeba dále propracovat.
Studie navíc naznačily, že virová infekce může být potenciální příčinou systémové LCH, ale žádný důkaz spolehlivé služby nenaznačuje, že virová infekce hraje roli v LCH.
Abnormální imunitní funkce byla také pozorována v plicním LCH, který byl charakterizován nespecifickým zvýšením IgG v BALF, imunitních komplexech s cirkulační a tkáňovou afinitou a abnormální funkcí T lymfocytů, což může být důležité v patofyziologii onemocnění. Změny mohou také představovat pouze systémovou aktivaci imunitních efektorových buněk.
Ačkoli toto onemocnění není monoklonální onemocnění, je často spojeno s lymfomem a naznačuje vztah k maligním nádorům.V současné době existuje důvod se domnívat, že plicní HX může být prekancerózní lézí (obrázek 1).
LCH časné zánětlivé léze zaměřené na bronchioly, obsahující eozinofily, lymfocyty a neutrofily. Ve skutečnosti LCH není granulomatózní onemocnění a léze postrádají eozinofily, takže staré jméno „eosinofily“ Granulom není vhodný, léze se často týkají plicních arteriol a venul, takže je často popisován jako „distribuce podél bronchiálních cév.“ LCH vaskulární postižení je běžné, ale donedávna bylo kvantitativně vyhodnoceno. Travis zaznamenal 80% vzorků biopsie. Dochází k cévnímu postižení a vyskytuje se také běžná deskvamativní intersticiální pneumonie (v plicním parenchymu vyplněném alveolárními makrofágy mezi Langerhansovými buňkami) a respirační (kuřácká) bronchiolitida (bronchiální dutina a okolní vzduchová dutina jsou plné pigmentované) Makrofágy), navíc byla zjištěna běžná nitroděložní fibróza (80%), charakterizovaná integrací stěny, alveolární okluze a intraluminální klíčení, z nichž 59% bylo mírných a 20% bylo mírných, pouze mírných 9% je závažné a tato zjištění podporují hypotézu, že intraluminální fibróza je mechanismem alveolárního kolapsu a postupuje k plicní fibróze a remodelaci plic.
V progresi onemocnění dochází k intersticiální fibróze a tvorbě malých cyst, dominance Ueno, a distribuce Ueno je odlišná od IPF, poslední léze jsou častější v dolním poli, další vývoj léze může ovlivnit parenchyma plic kolem průdušek Takzvané „hvězdné léze“ způsobují charakteristickou změnu nemoci.
Relativně staré nemocné buňky mají relativně málo složek, které způsobují difúzní intersticiální patologické změny, které je obtížné odlišit od jiné plicní fibrózy v koncovém stadiu. Mechanismus tvorby cysty je stále nejasný, pravděpodobně v důsledku nekrózy starých hvězdných lézí; Může to být způsobeno sekundárními zánětlivými lézememi na distálním konci bronchiální vaskulopatie vzhledem k avaskulární oblasti, tyto cystické formace jsou nakonec spojeny s obstrukcí proximálních dýchacích cest způsobenou hvězdicovými lézemi.
Patologickým typem LCH buněk jsou Langerhansovy buňky, které se liší od buněčných linií mononukleárních makrofágů. Langerhansovy buňky se normálně nacházejí v kůži, retikuloendoteliální systém, plíce a pleura a jejich cytoplazma je lehce obarvená, s velkými jádry, elektronovou mikroskopií. Lze vidět typická pětivrstevná cytoplazmatická inkluze nebo Birbeckovy částice (X těla). Ačkoli se tato buňka vyskytuje také u zdravých kuřáků a jiných plicních lézí (jako je IPF) nebo v normálních plicích, je to vlastně charakteristika LCH. Populace Langerhansových buněk se objevila a byla významně početnější než jiné léze plic, kvantitativní specifikace pro diagnostiku LCH však nebyla stanovena.
Prevence
Plicní eozinofilní prevence histiocytózy
Protože kouření úzce souvisí s plicní histiocytózou, měli by tito pacienti udělat maximum pro to, aby odradili pacienty od odvykání. Může být provedena hrudní uzavřená drenáž nebo pleurální skleroterapie, ale u pacientů, kteří podstoupí transplantaci plic, by se nemělo zabránit pleurální skleroterapii.
Transplantaci plic lze zvážit u pacientů s pokročilou plicní histiocytózou a těžkou plicní hypertenzí, ale někteří pacienti mohou mít plicní histiocytózu po transplantaci plic doprovázenou závažným zhoršením funkce plic. Dopad sazby zatím není potvrzen.
Komplikace
Plicní eozinofilní komplikace histiocytózy Komplikace
Často komplikovaný pneumotoraxem a koinfekcí (jako je Aspergillus) nebo nádorem.
Příznak
Plicní eozinofilní histiocytóza příznaky časté příznaky dušnost horečka, astma, suchý kašel, únava krve
Klinické projevy LCH jsou rozmanité: některé mají rentgen hrudníku způsobený pneumotoraxem nebo respiračními a systémovými příznaky a pacienti často vykazují suchý kašel (50% až 70%), potíže s dýcháním (40%), bolest na hrudi (10% až 21%), únava (30%), úbytek na váze (20% až 30%) a horečka (15%), 50% pacientů má v anamnéze rinitidu.
25% pacientů může mít opakovanou pleurální bolest a spontánní pneumotorax. Při absenci pneumotoraxu je zhuštění a výpotek vzácné. Příležitostně je hlášena hemoptýza (13%). Nádor.
4% až 20% pacientů může trpět kostními cystickými lézemi a lokální bolestí nebo patologickými frakturami. Protože komplexní vyšetření kosti není běžné, přesný počet pacientů s poškozením kosti je stále nejasný. Příznaky postižení kostí mohou být typické. Předtím, než se objeví příznaky plic, může to být také jediný projev LCH. Zobrazovací nálezy nejsou diagnostické. Ve většině případů je poškození kosti jednoduché a týká se hlavně ploché kosti.
Zapojení centrálního nervového systému je charakterizováno 15% diabetes insipidus, což je obecně považováno za náznak špatné prognózy.
Fyzikální vyšetření není často zřejmé, praskající zvuky a kluby (prst) nejsou časté, může nastat sekundární plicní hypertenze, plicní srdeční onemocnění lze vidět v pokročilém stádiu, rutinní laboratorní testy jsou často bezvýznamné a eozinofily periferní krve Počet je normální.
Anamnéza a fyzikální vyšetření jsou prvními kroky v diagnostice podezřelých pacientů s plicními LCH, jejich symptomy a příznaky jsou bohužel často nespecifické a často naznačují další častější léze plic, například 50leté kuřáky trpící astmatem a kašlem. A dýchací potíže jsou CHOPN častější než LCH, avšak při opakovaném pneumotoraxu, cukrovce a bolestech kostí je to užitečné pro diagnózu. Historie kouření je běžná, ale není to nutná historie, protože LCH je skutečně vidět u nekuřáků. Pacient.
Většina pacientů s LCH je vyhodnocena po abnormalitách zobrazování hrudníku. Například, CT nálezy mají diagnostický význam, a proto by mělo být CT vyšetření provedeno u podezřelých pacientů. U všech podezřelých LCH difuzních ILD se doporučuje před biopsií. Vyšetření HRCT, zřejmé rysy CT a odpovídající klinická základní data mohou být vyňata z histologického potvrzení, ale stojí za zmínku, že CT LCH na hrudi je často atypická, takže je třeba ji spojovat s lymfangioleiomyomatózou, tuberózní sklerózou. , alergická alveolitida, sarkoidóza a záměna obrazu IPF, v tomto případě by měla být dále diagnostikována.
BAL má diagnostickou hodnotu pro podezření na LCH, celkový počet buněk se zvyšuje (stejný jako u kuřáků); běžné neutrální a eozinofily se mírně zvyšují; celkový počet lymfocytů v aktivních lézích se také může zvyšovat a poměr CD4 / CD8 se snižuje; BALF Langerhansovy buňky lze identifikovat speciálním barvením na protein S-100 nebo arašídový aglutinin, které jsou OKT-6 (CD-1) pozitivní a lze je rozeznat pomocí specifické monoklonální protilátky (MT-1), charakteristické pod elektronovým mikroskopem Birbeckova nebo pentadova těla, neexistuje žádná definitivní diagnostická kritéria pro LCH založená na počtu Langerhansových buněk v BALF. Langerhansovy buňky lze nalézt také v jiných BALF buněčných frakcích (nyní kuřáci, další ILD nebo bronchioloalveolární karcinom) ), dokonce iu běžných lidí, takže diagnostika Langerhansových buněk nestačí.
Pro získání histologického důkazu stačí TBLB k potvrzení diagnózy. Chyby a nedostatek tkáně jsou hlavní příčiny falešně negativní nebo žádné diagnostické hodnoty. Biopsie hrudní plic je účinnější pod hrudním nebo televizním vedením a rizikové faktory pro chirurgický zákrok jsou také Byla snížena na nejnižší úroveň. V obtížném případě bylo imunologické barvení monoklonální protilátkou CD-1 (OKT-6) použito k rozlišení Langerhansových buněk od ostatních tkáňových buněk, což bylo užitečné pro diagnostiku.
Přezkoumat
Vyšetření plicní eozinofilní histiocytózy
Rutinní laboratorní testy na počet eozinofilů nemají význam a počet eozinofilů v periferní krvi je normální.
1. Ačkoli rentgen hrudníku není diagnostický, je velmi charakteristický: Pokud existují nejasné stíny uzlíků (2 ~ 10 mm), retikulární uzly, cystická horní část vaku nebo voštinové plíce, objem plic není Kombinace změn úhlu žebra a úhlu žebra je vysoce specifická pro diagnózu tohoto onemocnění. Typické retikulární uzliny jsou pozorovány ve střední a horní části těla. V souladu s patologickými výsledky je celkové množství plic normální, ale plicní hyperinflace a Objem plic je snížen, s výjimkou LCH, lymfoproliferativní choroby, tuberózní sklerózy, chronické alergické plíce (bubliny), sarkoidóza III. Fáze, konstriktivní bronchiolitida a jakýkoli ILD s emfyzémem Lze vyjádřit jako zvýšení objemu plic.
Zobrazovací markery LCH jsou malé cysty a uzly, příležitostně jsou miliorní léze, LCH plic nebo mediastinální lymfatické uzliny vzácné, pokud by druhá diagnóza otoku měla zvážit zhoubné nádory, primární pleurální postižení nemoci Zřídka je pleurální hypertrofie často způsobena léčbou pneumotoraxu. Poškození kostí se může objevit v jakékoli kosti, včetně žeber. Ve vzácných případech se pacient vyskytuje pouze jako izolovaný plicní uzlík a při biopsii se potvrzuje, že je LCH.
2. CT vyšetření hrudníku: Pokud má mladý kuřák v oblasti středního Uena mnohočetné charakteristiky více cyst a uzlů, lze to považovat za diagnostiku LCH. Hranice malých uzlů může být občas jasná nebo nejasná Může být velký a jedinečný a buněčné plicní změny v pokročilém stádiu.
Je možné pozorovat řadu CT skenů, že stupeň tvorby cysty je často podceňován na konvenčních rentgenových paprskách během časového období, kdy nodul podstupuje kavitaci a postupuje k cystické progresi, což lze v literatuře vysvětlit před rutinní aplikací CT na tenké vrstvě. Mnoho tzv. „Přírodních reliéfů“.
3. Vyšetření magnetickou rezonancí (MRI): MRI v aplikacích LCH je omezena na hodnocení lézí kostí a CNS.
4. Testy plicních funkcí: Pacienti s LCH mohou vykazovat různé formy změn plicních funkcí, včetně normálních, obstrukčních, restriktivních nebo smíšených. Obecně je celkové množství plic konstantní a průtok vzduchu je téměř normální, běžná difúzní funkce je nepřiměřená. Snížení terénu, což svědčí o plicním vaskulárním postižení: malý počet pacientů s omezením průtoku vzduchu a někdy spojený se zvýšenou reaktivitou dýchacích cest může být po léčbě bronchodilatačním zákrokem výrazně zlepšen, pokud se zvýšení citlivosti dýchacích cest může projevit Koexistence CHOPN není u LCH častá s typickými projevy astmatu.
Ve 23 případech LCH, které zhodnotil Craussman et al, došlo ke dvěma hlavním podskupinám změn plicních funkcí: První skupina vykazovala normální objem plic, normální nebo téměř normální průtok vzduchu. Elastická retrakční síla této skupiny pacientů byla normální po mechanickém měření plic. Druhá skupina vykazovala hlavně restriktivní léze, celkové množství plic se snížilo a elastická retrakční síla se zvýšila, obě difúzní funkce byly významně sníženy a skupina restrikčních lézí často vykazovala delší průběh.
Průměrný gradient AaDO2 byl normální ve dvou podskupinách v klidu, avšak u 5 pacientů se závažným onemocněním došlo k významnému zvýšení AaDO2 a potřebě léčby kyslíkem. PH a PaCO2 byly v klidu normální, takže arteriální krevní plyn byl v klidu. Hodnocení je velmi necitlivé.
5. Zátěžový test: Klinicky se u pacientů s LCH obvykle projevuje omezená pohyblivost a snížená vytrvalost ve cvičení a nejsou úměrné abnormalitám funkce plic. V průřezové studii 23 případů LCH bylo zjištěno, že práce nebo cvičení jsou extrémně náročné na kyslík. Cvičební kapacita množství (VO2) byla významně snížena, což bylo 54 ± 4% a 44 ± 3% předpokládané hodnoty, v průběhu extrémního cvičení poklesl výkon kyslíku na zdvih na 56 ± 3% a anaerobní doména se snížila na maximum VO2. Hodnota 33 ± 1%, maximální ventilační odezva (VE max, 83 ± 5%) překročila maximální pracovní úroveň, maximální ventilační odezva nebyla omezena a VE byla daleko pod očekávaným ventilačním limitem a anomálie výměny plynu se projevila v AaDO2 se zvyšuje se zvyšováním pohybu.
VD / VT, který odráží plicní vaskulární funkci, je u většiny pacientů abnormálně zvýšen nebo nesnížen, což naznačuje, že plicní krevní cévy jsou zapojeny do patologické nebo funkční patologie.
Studie prokázaly, že pokles tolerance vůči zátěži u pacientů s LCH je způsoben mechanickými faktory a plicním vaskulárním postižením.
Diagnóza
Diagnostika a identifikace plicní eozinofilní histiocytózy
V přítomnosti rozsáhlých fibrotických progresivních lézí jsou Langerhansovy buňky ve vzorcích tkání a BALF významně sníženy, což ztěžuje diagnózu. Ve většině případů v kombinaci s TBLB, analýzou BALF, doplněnou tkání a BALF, CD-1 pozitivní buňky často postačují Získejte správnou diagnózu.
Toto onemocnění bylo nejprve diferencováno od plicní nodulární choroby s difúzním nodulárním typem a za druhé s idiopatickou plicní intersticiální fibrózou, chronickou exogenní alergickou alveolitidou a difúzním karcinomem alveolárních buněk.
