Cerebrální malárie
Úvod
Úvod do mozkové malárie Malárie je velmi staré onemocnění. Již od roku 2000 před naším letopočtem „Vnitřní klasika žlutého císaře“ existují zvláštní články jako „Malárie“ a „Stab“, které pojednávají o příčinách, symptomech a léčbě malárie. Zákon je rozdělen na „denní práci“, „denní práci“ a „třídenní práci“. Francouzský Laveran však našel parazity malárie v séru pacientů s malárií teprve v roce 1880, v roce 1897 Brit Ross našel vztah mezi komárem a přenosem malárie a objasnila se jeho skutečná příčina. Mozková malárie je běžná a závažná infekce centrálního nervového systému.V rozvojových zemích je mozková malárie důležitou příčinou úmrtí a neurologických onemocnění.V rozvinutých zemích se také objevuje rostoucí vliv na turisty v tropických oblastech. . Včasná detekce mozkové malárie je stejně důležitá jako včasná léčba: Přes použití jednotných klinických standardů dosáhla moderní medicína některých výsledků při objasňování různé patogeneze, ale patofyziologie malárie zůstává kontroverzní. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,001% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: kousnutí komáry Komplikace: hypoglykémie, selhání ledvin, žloutenka, plicní edém
Patogen
Mozková malárie
(1) Příčiny onemocnění
Malárie je onemocnění způsobené Plasmodiem, nejčastějším a závažným parazitárním infekčním onemocněním v lidském centrálním nervovém systému.
Úvod do historie života Plasmodia:
Nepohlavní reprodukce
(1) Extracelulární fáze červených krvinek: sporozoity vstupují do lidského těla se slinami komárů Anopheles, invazují jaterní buňky spojením mezi jaterními buňkami a jejich povrchovými proteiny a invazují hepatocyty, aby se rozšířily plaky. Asi po 6 dnech se schizont protrhne. , uvolňující desítky tisíc merozoitů do krevního řečiště.
(2) vnitřní fáze erytrocytů: merozoity napadají červené krvinky, případně prostřednictvím zbytku kyseliny sialové na glykoproteinu krevních buněk na povrchu červených krvinek, po invazi červených krvinek začnou kruhové merozoity (kruhová těla, známá také jako malý physalis) fagocytovat Obsah červených krvinek (hlavně hemoglobin), malé larvy Plasmodium falciparum vypadají jako dvojice izolovaných ušních uší, s periferní cytoplazmou v periferii a hlubokým zbarveným chromatinem ve tvaru činky.
Vedlejšími produkty rozpadu hemoglobinu jsou hemoglobin a globin. Hemoglobin obsahuje hemový polymer spojený s hydroxykyselinou, v sekundárních lyzozomech malých trofejí se objevují tmavě hnědé pigmentové krystaly, které značí jeho trofozoity. Během 48 hodin v tomto stádiu se adheze erytrocytů infikovaných Plasmodiem postupně zvyšuje, protože ligand Plasmodium ulpívá na proteinu na povrchu červených krvinek a některé ze silně adherentních červených krvinek ulpívají na endoteliálních buňkách. Způsobuje čisté zvýšení intravaskulárního objemu krve, jeho část ulpívá na jiných neinfikovaných červených krvinkách, aby vytvořila rozetu, a část na ulpívá na dalších červených krvinkách infikovaných Plasmodiem, tj. Samo-aglutinace.
Schizont dále vyvíjí, zraje, rozděluje se, uvolňuje novou generaci merozoitů do krevního řečiště a reinfektuje nové červené krvinky. U pacienta bez imunity parazita malárie, po 10 až 20 úspěšných invazích červených krvinek, každé štěpení Tělo se může dělit až na 32 merozoitů a parazit malárie se dále logaritmicky rozmnožuje, přičemž horečka se objevuje přibližně za 13 dní, což je také průměrná doba klinické inkubace malárie.
2. Období pohlavní reprodukce
(1) Během vývojové fáze hostitele se během několika asexuálních reprodukčních cyklů v červených krvinkách některé merozoity diferencují na gametofyty a gametofyty mají mužské a ženské body. Anopheles sežere.
(2) Ve vývojové fázi komára: v komáři se samčí gametofyt rozděluje, bičí roste, plave v žaludku komára a samičí gametofyt tvoří nepohyblivé kruhové tělo. Když zygota roste a může se pohybovat, nazývá se zygota. Vnější vrstva stěny žaludku zygoty se vyvinula v tobolku. Tobolka zygota se rychle rozrůstá, když se vyvinou tisíce sporozoitů, kapsle se roztrhne a sporozoit vstoupí do komára. Když komár saje krev, sporozoity se vstříknou do dalšího hostitele. Celý proces se nazývá sporulace. Trvá to nejméně 8 dní. Přesný čas závisí na teplotě okolního prostředí a typu komárů.
(dvě) patogeneze
1. Patofyziologický mechanismus mozkové malárie
Jako infekce centrálního nervového systému má cerebrální malárie mnoho zajímavých rysů.
Zaprvé, mechanismus bezvědomí je stále nejasný. Patologickým rysem mozkové malárie je to, že červené krvinky infikované Plasmodiem ulpívají na endoteliálních buňkách v hluboké mikrovaskulární mozku, ale to, jak způsobit kómatu, je stále kontroverzní.
Zadruhé, pokud je pacient zachráněn, kóma je obvykle zcela reverzibilní, zejména u těch, kteří nemají získanou imunitu malárie, a pravděpodobnost reziduálních neurologických následků u těchto pacientů je 1%.
(1) Adheze k buněčným adhezím a hostitelským "stohovacím" receptorům: Červené krvinky infikované Plasmodium falciparum mohou ulpívat na endoteliálních buňkách, které také vykazují jiné adhezní fenotypy, jako je adheze neinfikovaných červených krvinek (tvorba růžových věnců) ), adherující na bílé krvinky a krevní destičky, je tato adheze jako samoagregace mezi infikovanými buňkami. Studie Invitro ukazují, že buněčná adheze je specifický proces zprostředkovaný receptorem a velké množství hostitelských molekul jsou rekombinantní proteiny. Formy se objevují na povrchu endotelových buněk, včetně: destiček (TSP), CD36, ICAM-1, VCAM-1, E-selektinu, CD31, chondroitin sulfátu A a integrinu 23BV, za použití imunohistochemie Receptorové studie potvrdily, že tento typ receptoru je exprimován v mozku pacientů s cerebrální malárií a některé receptory jsou upregulovány. Tato exprese receptoru však nevysvětluje specifickou soudržnost mozkových receptorů kvůli stejnému Tělo je také exprimováno v jiných vaskulárních lůžkách těla. Zvýšení regulace akumulačních receptorů je způsobeno systémovou endoteliální aktivací, která se konkrétně nevyskytuje v mozkové malárii, když trpí malárií. Další systémové vaskulární lůžka a dalších infekčních nemocí se mohou objevit.
U mozkové malárie je kontroverzní, zda nahromadění parazitů malárie může přímo vést k bezvědomí. Studie 50 vietnamských dospělých s těžkou malárií (s nebo bez kómatu) potvrdila dobu přežití a trvání léčby. Všichni vzatí v úvahu, všichni CM pacienti vykazovali akumulaci mozku, ačkoli mnoho pacientů s mozkovou akumulací PRBC se neobjevilo bez kómatu až do smrti, je nutná akumulace kómatu pro CM onemocnění (nezbytná), ale nikoli kómata Ze všech důvodů se někteří vědci domnívají, že „stohování“ je pouze vedlejším jevem. Všechny příznaky KM mohou být způsobeny rozpustnými faktory v oběhu, jako je buněčná proliferace nebo oxidy (Clark, 1991–1992). Je vysoce pravděpodobné, že Po nahromadění PRBC se zahájí řada reakcí, možná včetně uvolnění rozpustných mediátorů z PRBC nebo hostitelských mozkových buněk, což může přímo vést ke kómě.
(2) Adhezní ligandy plazmodia: O adhezi adhezních ligandů plazmidu na hostitelské receptory akumulace endoteliálních buněk je známo jen málo. In vitro experimenty s mikromanipulací klonováním plazmidu ukázaly: pro ICAM-1 a CD36 Adheze je samostatná a nezávislá a antigenní fenotyp je kompatibilní se změnou buněčné adheze, což naznačuje, že dva fenotypy jsou složeny ze stejné molekuly. Bioadhezivní studie charakteristik buněčné adheze laboratorních izolátů ukazuje: erythrocyty Plasmodium falciparum Membránový protein-1 hraje roli v identifikaci velké genové rodiny, Var genu, v genofondu P. falciparum, což umožňuje nedávno realizovat klon PFEMP-1. Multigenová rodina je náhodně distribuována v genofondu P. falciparum, ale Hlavně jsou koncentrovány v oblasti exprese granulí a mají několik oblastí, včetně strukturních neregistrovaných domén Tamifi s podobnými strukturálními sekvencemi antigenu krevních skupin Duffy. Studie sekvencí struktur ligandů pomáhá objasnit mechanismus rozdílů ve fenotypech buněčné adheze. Tento fenotyp buněčné adheze se liší v závislosti na druhu plazmidu a jejich interakci s hostitelským receptorem.
(3) Endoteliální aktivace bariéry krevního mozkomíšního moku: Ať už z klinických nebo zvířecích modelů, akumulace PRBC v mozkových mikrovláknech úzce souvisí s aktivací endotelu a imunofenotypy se mění. Elektronová mikroskopie ukazuje: kultura endotheliálních buněk Ukazuje, že tyto buňky mají zjevné morfologické změny, jako je fagocytóza některých červených krvinek infikovaných Plasmodiem. Ačkoli tento jev nebyl u lidí nalezen, rozumnější vysvětlení je, že adheze PRBC na endotelové buňky mozku je jako ICAM. Molekuly -1 a CD31 pravděpodobně produkují receptorem zprostředkované buněčné signály, které způsobují změny ve struktuře a funkci hematoencefalické bariéry v krvi. Přilnavost PRBC k mozkovým endoteliálním buňkám může mít určitý význam, nejen proto, že brání toku krve. Role a může vést k dysfunkci bariéry krevní mozkomíšní tekutiny, úniku bariéry krevní mozkomíšní tekutiny a sekreci TNF-a spojené s aktivací periferní gliové, lze vidět na myším modelu CM.
(4) Rozpustné neuroaktivní mediátory: Rychlá reverzibilita malárie bezvědomí vedla mnoho autorů k domněnce, že příznaky KM mohou být způsobeny rozpustnými, rychle se rozšiřujícími neurotransmitery, což může být přítomnost paratoxinů malárie, uvolňování toxinů hostitelských buněk způsobených infekcí. uvolňování lokálních neurálních aktivních mediátorů v centrálním nervovém systému, což může způsobit fragmentární účinek.
(5) TNF-a: podobný těžké sepse, TNF-2 a další zánětlivé procytotoxiny jsou důležité hypotetické faktory vedoucí k selhání orgánových systémů u pacientů se závažnou malárií, hypotenze, plazma dětí v Africe Mezi nimi je zvýšení hladiny TNF-a úzce spojeno se závažností onemocnění. Mnoho dalších onemocnění, jako je vivax malárie, plazmatická hladina TNF-a, je také vysoká, ale většina klinicky bez kómatu, takže jednoduchý systémový TNF - zvýšení není jedinou příčinou příznaků mozku.
(6) Oxidy dusíku: Uvolňování oxidu dusnatého z mozkového parenchymu bylo také považováno za možný mechanismus pro mozkovou malárii. Avšak studie o séru, metabolismu oxidu dusnatého v mozkomíšním moku vyvodily protichůdné závěry, mnoho Studie zjistila, že plazmatické PNI (meziprodukty dusíku) byly pozitivně korelovány se závažností onemocnění, zatímco jiné studie nezjistily žádnou souvislost nebo dokonce negativní korelaci mezi těmito dvěma a hladina v mozkomíšním moku neměla žádnou užitečnou hodnotu, pokud Oxid dusnatý hraje roli v etiologii mozkové malárie, která také působí lokálně, a je relativně pomalou metodou pro detekci mozkomíšního moku a plazmy pouze s hladinami metabolismu oxidu dusnatého.
(7) intrakraniální tlak, cerebrální přísun krve a otok mozku: intrakraniální tlak u pacientů s malárií lze odhadnout tlakem mozkomíšního moku nebo intrakraniálním tlakem, když lumbální punkcí, tlakem cyanotických tekutin u dospělých jihovýchodní Asie trpících CM není, ale v Africe Zvýšená hladina ICP u dětí úzce souvisí se špatnou prognózou. Zvýšený intrakraniální tlak může vést ke snížení cerebrálního perfuzního tlaku, což zase způsobuje cytotoxický edém, který může u afrických dětí způsobit mozkovou suchost. Incidence mozkové suchosti u vietnamských pacientů je poměrně nízká. Ze zobrazovacích studií dospělých pacientů v jihovýchodní Asii rovněž vyplývá, že většina pacientů nemá mozkový edém, a proto se ICP může v různých populacích s CM lišit.
(8) Genetický polymorfismus vnímavosti hostitele a rezistence na mozkovou malárii: Hostitel má genetické polymorfismy v citlivosti a rezistenci na mozkovou malárii. Nejdříve popsaným a nejlépe pochopeným je dědičné onemocnění erytrocytů. V populaci endemických oblastí malárie má genetický kód těchto chorob vyšší rychlost mutace a homozygot je potenciálně škodlivý fenotyp. Heterozygoti mají určité výhody proti infekci Plasmodium. Tyto dědičné červené krvinky Mezi tyto nemoci patří: srpkovitá anémie, dědičná leukocytóza a alfa, beta thalassémie. Tento polymorfismus zvyšuje odolnost hostitele a předpokládá se, že je způsoben sníženou invazí parazitů malárie a Schopnost přežít v červených krvinkách, mnoho HLA alel, zejména HLA-B53 u gambiánských dětí, má ochranný účinek na těžkou malárii, ale není tomu tak vždy, jejich patofyziologický význam není v poslední době jasný Bylo zjištěno, že promotorová oblast genu D buněk úzce souvisí s polymorfismem malárie. Tento polymorfismus lze teoreticky změnit změnou jednotlivých cytotoxinů. Reakce postihla onemocnění. Kromě toho byl nedávno potvrzen polymorfismus, který může zvýšit výskyt mozkové malárie u keňských dětí. Tento polymorfismus se nachází v hromadění receptorů. Výzkum genetické vnímavosti hostitele se právě začal, Ukazuje to dobrou vyhlídku na vývoj: V příštích několika desetiletích tento výzkum definitivně podpoří pochopení fyzikální a fyziologické fyziologie těžké malárie.
2. Histopatologické rysy mozkové malárie
Italský Marchiafava a jeho výzkumný tým zahájili patologickou studii mozkové malárie na konci 19. století. Od té doby bylo publikováno velké množství výsledků výzkumu, i když tyto studie souvisejí v měřítku, stupni (hloubce), klinickém a patologickém. Existují rozdíly v sexualitě: Heterogenita mezi interním a projektem těchto výzkumných projektů je důležitou překážkou pro potvrzení racionálních charakteristik mozkové malárie. Bylo zjištěno mnoho společných patologických rysů, i když jejich význam a etiologie stále existují. Diskuse, s použitím diagnostických kritérií Světové zdravotnické organizace a nových testovacích metod (jako je elektronová mikroskopie, imunohistochemie a molekulární biologie), se velký počet nedávných výzkumů klinické patologie obrátil k patologii mozkové malárie.
(1) Aglutinace infikovaných červených krvinek: První, kdo vysvětlí tento aglutinační proces, je skupina Marchiafava. Ve srovnání s normálními červenými krvinkami tyto infikované červené krvinky výrazně zvyšují odpor krevního oběhu a shromažďují se v periferní části velkých krevních cév. Některé kapiláry zpomalují průtok krve nebo dokonce úplně stagnují.
Po pitvě mrtvých pacientů s mozkovou malárií histologická elektronová mikroskopie mozkové tkáně ukázala, že mikrovaskulární cévy mozku byly rozšířeny v důsledku přítomnosti velkého počtu infikovaných červených krvinek, a tyto červené krvinky ulpívaly na endoteliálních buňkách mozku prostřednictvím proteinů povrchových uzlin. Důvodem tohoto jevu je to, že červené krvinky infikované pozdními trofozoity a schizonty selektivně mizí z normální cirkulace a hromadí se v mikrovláknech životně důležitých orgánů, což souvisí s fenoménem klinické buněčné adheze. Je to PRBC, který je zprostředkován receptory a ulpívá na endoteliálních buňkách.
Některé studie ukázaly, že kóma v těžké malárii úzce souvisí s aglutinací erytrocytů v mozkových mikrovláknech, zatímco jiné studie naznačují, že kóma není spojena s aglutinací erytrocytů. Tyto studie nezohledňovaly faktory, jako je délka léčby před smrtí. Tyto faktory mohou ovlivnit histologické pozorování aglutinace červených krvinek.
(2) Pigmentace a fagocytóza: Když je plazmodium sporulováno, zbytková slupka erytrocytové membrány ulpívá na endotelových buňkách mozku, které obsahují zbytky parazitů malárie, které lidské tělo nepotřebuje, jako je malárie a malárie. Protozoa tráví během vývoje rozbitý materiál, který zanechal hemoglobin. Když červené krvinky nově infikované nezralým Plasmodium falciparum znovu vstoupí do krevního oběhu, může být pozorována pigmentace podél cerebrálních krevních cév a cirkulující monocyty fagocytují vnější obal červených krvinek. A maláriový pigment, maláriový pigment, je toxický a stimuluje monocyty in vitro (jako je stimulace TNF-a). Maláriový pigment, který zůstal po prasknutí PRBC, má také přímé patologické a fyziologické účinky na endotelové buňky mozku.
(3) Krvácení: Krvácení je běžný patologický rys mozku. Pouhým okem lze pozorovat mnoho malých skvrn na mozkové tkáni. Tato krvácení se obvykle nacházejí na okraji subkortikální bílé hmoty. Histologické vyšetření ukazuje, že existují 3 typy krvácení: Prvním typem je jednoduché krvácení, které lze pozorovat v případech, jako je otrava oxidem uhelnatým nebo barotrauma, druhým typem je kruhové krvácení, které se vyznačuje centrální nekrotickou krevní cévou obklopenou neinfikovanými červenými krvinkami. Venku jsou PRBC a bílé krvinky, třetím je Dürckův granulom, středem je krevní céva, obklopená mikroglie a astrocyty.
(4) mozkový edém a otok mozku: radiologické důkazy a testy intrakraniálního tlaku ukázaly, že u mnoha pacientů s těžkou malárií existuje otok mozku, ale chybí patologický základ pro mozkový edém, jako jsou kolem komor, mozkový parenchym a buňky Interní edém, pitva dospělých pacientů s malárií ve Vietnamu neprokázala žádný extenzivní buněčný edém, zvýšený mozkový kmen nebo hmotnost mozku a další údaje od afrických dětí také neprokázaly žádný edém mozku, pokračující studie o dětech v Malawi Studie prokázala mozkový edém, takže existují určité rozdíly mezi různými populacemi. Výskyt otoku mozku u dětí je významně vyšší než u dospělých. Může to být rozdíl v regulaci cerebrovaskulárního systému nebo v udržování hematoencefalické bariéry v krvi. Otázka zní: zda otok mozku a zvýšený intrakraniální tlak znamenají mozkový edém a hromadění PRBC v krevních cévách může způsobit zvýšení objemu mozku. Avšak jedna věc je jistá, že pacienti, kteří umírají na mozkovou malárii, mohou Byl nalezen edém mozku.
(5) Zánětlivá odpověď leukocytů a astrocytů: Pozorování leukocytů ve vaskulatuře mozků u pacientů s mozkovou malárií se liší a mnoho studií naznačuje, že výskyt bílých krvinek je častým patologickým rysem a několik vědců dokonce věří, že Vysvětlili patofyziologické mechanismy poškození endoteliálních buněk Data z zvířecích modelů ukazují, že myši s mozkovou malárií mají intravaskulární akumulaci leukocytů, následovanou buněčnou proliferací před zánětlivou odpovědí, pravděpodobně v patologii malárie. Hlavní role, kromě extravazace leukocytů kolem oblasti krvácení, samotné bílé krvinky migrují do lidského mozku, není patologickým rysem malárie lidského mozku.
Bylo navrženo, že proliferativní odpověď leukocytů nebo astrocytů v oběhu před zánětlivou odpovědí významně přispívá k patologickému procesu myší malárie, která je podobná encefalitidě. Existuje důkaz, že mozková malárie je přítomna ve Vietnamu. U pacientů dochází k aktivaci mozkových endoteliálních buněk, lokální destrukci proteinu bariéry krve-mozkomíšního moku a přidružené aktivaci makrofágů periferní krve. Aktivace makrofágů periferní krve může odrážet dysfunkci bariéry krve-mozkomíšního moku. K této změně dochází v myším modelu malárie, existuje však velký rozdíl mezi myší malárií a lidskou malárií, zejména aglutinace neinfikovaných červených krvinek v mozku. Živočišný model myší poskytuje patofyziologický mechanismus pro studium lidských chorob. Pohodlné, ale ne zcela přesné, aby odrážel lidské onemocnění.
(6) Neuronální toxicita a neuronální degenerace: Existuje jen málo zpráv o degeneraci neuronů u mozkové malárie a navzdory aglutinaci PRBC je překvapivé, že rozsáhlé neuronální ischemie nebo poškození endoteliálních buněk není běžné, Marchuafava A Bignami ohlásil lýzu chromatinu v mozkových buňkách, aby vysvětlil klinicky významné případy příznaků mozkového kmene. Rigdon ohlásil pokles počtu Purkinových buněk a lokální degeneraci mozkové tkáně v mozečku. Výzkum Invitra také naznačuje In vivo mohou protilátky v cirkulující mozkové malárii inhibovat růst Purkinjových buněk in vitro.V nedávné době byla většina studií potenciální úlohou excitotoxických neurotransmiterů z kanálu Kynenrinime, což může v modelu myší malárie způsobit kómu. V současné době je smrt neuronů studována hlavně prostřednictvím reperfuzního poškození, uvolnění excitotoxických neurotransmiterů a apoptózy. S prohlubováním této studie bude role neuronální toxicity v patogenezi lidské mozkové malárie více Čím jasnější jste.
(7) Kostní dřeň, ledviny, gastrointestinální, plíce, srdce, nadledvinky atd. Mají různý stupeň fagocytární proliferace a mohou být viděny fagocytární s červenými krvinkami a pigmenty malárie obsahujícími Plasmodium, kapiláry obsahují červené krvinky obsahující Plasmodium a dokonce Mikrovaskulární obstrukce, endoteliální vylučování, degenerace a nekróza.
Prevence
Prevence mozkové malárie
Abychom kontrolovali a předcházeli malárii, musíme svědomitě provádět politiku zdravotní péče zaměřenou na prevenci a přijmout komplexní preventivní opatření proti třem základním souvislostem epidemie malárie.
1. Spravujte zdroj infekce
Včasná detekce pacientů s malárií, registrace, léčba a následné sledování co nejdříve pro kontrolu a léčbu nemoci: pacienti s červy pro odpočinek nebo proti relapsu, obvykle na jaře nebo 1 měsíc před vrcholem epidemie Měl by být léčen každý, kdo má v anamnéze malárii do dvou let a který má v krvi Plasmodium nebo splenomegálii.V infikované oblasti s vysokým výskytem zvažte léčbu dětí do 15 let nebo všech obyvatel.
2. Odřízněte trasu přenosu
V sezóně komárů jsou sítě proti komárům používány správně a zařízení proti komárům a proti komárům jsou používána pro venkovní použití. Kromě rozsáhlé aplikace zabijáků komárů je nejdůležitější eliminovat stojatou vodu a odstranit místa rozmnožování komárů.
3. Chraňte vnímavé lidi
(1) Prevence léků: vstupem do oblasti malárie, zejména v období epidemie, je nutné brát léky v oblastech s malárií obecně. Obvykle to trvá 2 týdny před vstupem do oblasti malárie a pokračuje v opouštění oblasti malárie po dobu 6-8 týdnů. Následující drogy lze podle podmínek používat. Použití.
1 pyrimethamin: 4 tablety jednou týdně nebo 8 tablet jednou za dva týdny, dlouhodobé používání může způsobit obrovskou anémii buněk, může také vyvolat toleranci (ethylpyrimidin každých 6,25 mg).
2 piperaquin nebo piperaquine fosfát: 0,6 g substrátu, jednou za 20 až 30 dní, lze také použít v oblasti odolné vůči chlorochinu.
3 složená antimalarika: antimalariální tablety č. 1, obsahující ampicilin 20 mg, dapson 100 mg, 1 tableta denně po první a druhý den, 1 tableta týdně, antimalariální tablety 2, každá obsahující pyrimethamin 17,5 mg, sulfadoxin (parfém sulfonamid) 250 mg, 2 tablety denně po první a druhý den, 2 tablety každých 10 dní poté, tablety proti malárii č. 3, obsahující piperaquin fosfát 250 mg, sulfadoxin 50 mg, jednou měsíčně 4 tablety najednou.
2 tablety chlorochinu, jednou za 10 dní, mohou ti, kteří dostanou krevní transfúzi, vzít chlorochin denně (1 tableta) matrici 0,15 g, a dokonce podávat po dobu 3 až 5 dnů.
Užívání preventivních léků může vyvolat některé nežádoucí účinky, jako jsou závratě, závratě, nevolnost, zvracení atd., Takže by se měla používat závažná játra, srdce, onemocnění ledvin a těhotné ženy s opatrností nebo pověšením, aby se zabránilo vzniku kmenů rezistentních na léky, měnit se jednou za 3 měsíce Drogy.
(2) Autoimunita: Vakcína se zkoumá a testuje.
Komplikace
Komplikace mozkové malárie Komplikace hypoglykémie selhání ledvin žloutenka plicní edém
Hypoglykémie
Pacienti s malárií falciparum mají často hypoglykémii a prognóza je špatná. Hypoglykémie může být způsobena samotným onemocněním. Může to být také vedlejší účinek antimalarické léčby chininem nebo chinidinem. Klinické projevy hypoglykémie jsou někdy atypické a mylně se mýlí. Klinické příznaky malárie falciparum, jako je pocení, úzkost, zmatenost, kóma, pokud je klinicky podezřelá hypoglykémie, a nemohou okamžitě získat měření glykémie, by měly okamžitě poskytnout 50% glukózy pro experimentální léčbu, pokud existuje hypoglykémie. Poté tato experimentální léčba výrazně zlepší příznaky.
2. Acidóza
Patofyziologie a prognóza metabolické acidózy u pacientů s malárií falciparum byla pozorována teprve nedávno. Syndrom respirační tísně u dětí s malárií falciparum v Africe nebyl dříve rozpoznán nebo je nesprávně připisován těžké anémii ( Následované srdečním selháním) se nyní věří, že je to hlavně způsobeno hromaděním kyseliny mléčné v těle a renální reabsorpcí bikarbonátové bariéry.
Renální reabsorpce hydrogenuhličitanu je běžná u pacientů s těžkou malárií. Kromě toho je s laktátovou acidózou spojena také redukce objemu krve a anémie, dříve pacienti s mozkovou malárií se zvýšenou hladinou mozkomíšního moku mají špatnou prognózu, ale klinicky Není tomu tak, protože metabolická acidóza může postihnout mozek nebo ne.
3. Těžká anémie
Anémie je častým příznakem malárie falciparum Malárie je infekce červených krvinek parazity malárie. Anémie je nevyhnutelný výsledek. Pokud je chudokrevnost zvláště významná, lze anémii považovat také za diagnostické kritérium pro těžkou malárii, která je součástí malířské nemocnice v Keni. U 2 433 dětí byl výskyt těžké anémie (Hb <5 g / dl) 29% a úmrtnost 18%, což bylo vyšší než celková úmrtnost 8%.
Závažná anémie, jako je respirační úzkost, bude zvláště závažná: U vietnamských dospělých hospitalizovaných pro těžkou malárii je výskyt těžké anémie 16% a 90% pacientů s těžkou anémií je spojeno s alespoň jedním typem těžké malárie. Jiné příznaky a samotná těžká anémie nemohou být použity jako účinný ukazatel špatné prognózy.
4. Renální selhání
U pacientů s malárií existuje mnoho forem poškození ledvin, z nichž nejdůležitější je „syndrom akutní tubulární nekrózy“, který je podobný poškození ledvin při sepse. Renální selhání je nejčastější u pacientů bez imunity proti malárii. Černá moči je občas horká.
U pacientů bez imunity proti malárii je výskyt akutního selhání ledvin (ARF) vysoký. Z 560 těžce infikovaných dospělých pacientů s malárií hospitalizovalo 158 (28%) selhání ledvin při přijetí, 41%. Pacienti s renálním selháním v různých stádiích onemocnění a konečně 14% pacientů potřebuje dialýzu, pacienti s renálním selháním při přijetí, úmrtnost je vyšší (29% pacientů s renálním selháním, bez renálního selhání Pacient byl 9,2%), což se výrazně liší od afrických dětí s těžkou malárií, jejichž renální dysfunkce je obvykle subklinická a velká většina nevyžaduje dialýzu.
Počáteční projevy pacientů se selháním ledvin jsou oligurie nebo anurie, často doprovázené žloutenkou a laktátovou acidózou, často vyžadující okamžitou nebo časnou dialýzu. Když se vyskytne akutní stadium malárie, jako je selhání ledvin, většinou ne močové selhání ledvin, Dialyzační léčba není nutná, například tato skupina pacientů potřebuje dialýzu. Indikací často není hyperkalémie nebo zadržování vody, ale urémie nebo nemléčná acidóza.
Klinické znaky akutního selhání ledvin u pacientů s malárií jsou velmi podobné syndromu „akutní tubulární nekrózy“ způsobenému bakteriální sepsí nebo hypovolémií, což naznačuje, že patologické procesy mohou být stejné, od několika pacientů s malárií se selháním ledvin. Renální biopsie odebraná na těle ukázala, že patologické změny renálních kanálků byly v souladu s ATN a podporovaly výše uvedený závěr, zatímco glomerulonefritida byla zřídka hlášena.
5. Teplo černé moči
Mezi klinické příznaky černé moči patří horečka, masivní intravaskulární hemolýza a hemoglobinurie, které mohou v závažných případech vést k akutnímu selhání ledvin. Jeho přesná příčina je nejasná. Žádná jediná příčina nevysvětluje všechny případy černé moči. Je známo, že černá horečka moči se vyskytuje pouze v endemických oblastech malárie a je spojena s infekcí parazitem malárie, chininem a nedostatkem glukózy-fosfát dehydrogenázy, ale to, jak tyto faktory vedou k hemolýze, je stále nejasné. Byla to hlavní příčina selhání ledvin a úmrtí u pacientů s malárií a nyní je zřídka viděna.
6. Huang Wei
Astragalus je také velmi častý u ARF Astragalus je spojen s renálním selháním, mozkovou malárií a těžkou parazitikémií, je způsoben kombinací hemolýzy a mírnými abnormalitami funkce jater. Pacienti nemají třes podobné chvění. Těžká jaterní dysfunkce a jaterní encefalopatie, sérová transamináza se mohou zvýšit, snížení jaterních funkcí může vést k laktátové acidóze.
7. Plicní edém
Plicní edém je závažná komplikace těžké malárie. Je běžná u těhotných žen. Pokud neexistuje mechanické ventilační zařízení, plicní edém často způsobuje smrt. Z klinického hlediska je to podobné syndromu respiračního tísně dospělých, i když nadbytek tekutin může podporovat plicní edém, ale pacientův Centrální žilní tlak a plicní tepny jsou obvykle normální.
8. Hemodynamický šok (studená malárie)
Hemodynamický šok je závažná komplikace těžké malárie.
Stejně jako bakteriální sepse se vyznačuje snížením systémového vaskulárního tónu a zvýšeným nebo normálním srdečním výdejem, šok je obvykle způsoben dalšími vážnými komplikacemi malárie, často doprovázenými zvýšenými hladinami laktátu v plazmě a metabolickou acidózou. Prognóza je špatná, občas doprovázená bakteriální sepsí, ale krevní kultury jsou obvykle sterilní.
9. Hemostatická funkce je neobvyklá
Riziko krvácení u pacientů se závažnou malárií se zvyšuje, zejména pokud se vyskytne mnohočetná systémová dysfunkce, může dojít ke krvácení z nosu, krvácení z dásní a ještě závažnějšímu krvácení do horní části gastrointestinálního traktu, ale život ohrožující krvácení je vzácné.
Snížení krevních destiček je běžné u pacientů s malárií, ale krevní destičky jsou zřídka méně než 25 000 / μl a laboratorní testy na diseminovanou intravaskulární koagulaci jsou obvykle normální, pokud nejsou spojeny se zvláště závažným onemocněním.
Příznak
Příznaky mozkové malárie Časté příznaky Abdominální diskomfort Průjem Podrážděnost Nízký krevní tlak Hluboká kóma Anorexie Únava Vysoká porucha vědomí tepla Poruchy chladu a tepla
Nekomplikovaná malárie
Klinické projevy nekomplikované malárie falciparum jsou velmi podobné projevům ostatních tří benigních malárií člověka. Nejprve mohou být příznaky dokonce mírnější než projevy malárie vivax. Příznaky jsou bolesti hlavy, myalgie, únava, podrážděnost po 24 až 48 hodinách. Horečka, horečka je obvykle doprovázena zimnicí, zimnicí, občas doprovázenou zimnicí a ztuhlostí, bolestmi hlavy, myalgií se zvýší a anorexií, málokdy se vyskytuje u typické infekce Plasmodium falciparum, občas nejvyšší teplotou těla Může být více než 39%, i když u plicních funkčních testů není zřejmá žádná abnormalita, ale časté jsou také dýchací příznaky, jako je kašel, dušnost atd., Játra, splenomegalie, mírné nepohodlí v břiše, nevolnost, zvracení, průjem, zácpa. Složité klinické příznaky nejsou specifické a nejsou příliš užitečné pro diagnózu. Každý pacient, který žije v epidemické oblasti nebo byl v epidemické oblasti a má pouze horečku, by měl být vysoce podezřelý z malárie, dokud nebude klinicky potvrzen jako jiná onemocnění.
V různých regionech a populacích je podíl akutních maláriových infekcí, které se vyvíjejí na těžkou malárii, různý.Tento podíl je vážně ovlivněn antimalariální léčbou Odhaduje se, že u dětí s malárií je podíl akutních maláriových infekcí, u kterých se vyvíjí těžká malárie, přibližně 1%. Mezi dospělými v Thajsku je úmrtnost na malárii 1%.
2. Porovnání dospělých a dětí
Byly hlášeny závažné studie o malárii u dvou skupin afrických dětí a jihovýchodní Asie, kteří nejsou imunní vůči malárii, s významnými klinickými rozdíly mezi těmito dvěma skupinami.
3. Mozková malárie
K příčinám vědomého poškození způsobeného těžkou malárií patří: formy záchvatů, hypoglykémie, těžká acidóza a hypotenze (šok). Mozkové příčiny bez mozku mohou zhoršovat mozkovou malárii. V klinické práci se u každého pacienta potvrzuje, že má Infekce Plasmodium falciparum a poškození vědomí nebo jiné mozkové dysfunkce by měly být považovány za kriticky nemocné pacienty a okamžitá antimalariální léčba by měla být prováděna se zvláštním dohledem.
(1) mozková malárie dospělých: obvykle se projevuje jako difúzní symetrická encefalopatie, může být vyvolána epileptickými záchvaty, může se také postupně vyvíjet během několika hodin, přísná definice požadavků na mozkovou malárii: v periferní krvi Plasmodium falciparum nalezené ve stádiu asexuální reprodukce, kóma po záchvatu trvala nejméně 30 minut a vylučovala další příčiny encefalopatie (jako je bakteriální meningitida, virová encefalopatie), nelze vyloučit ani hypoglykémii, Probucovací kóma má následující dva požadavky: jeden je GCS (Glasgowova stupnice kómy) v cvičebním skóre ≤ 3 (misorientace), druhý je jazykové skóre ≤ 2 (význam zvuku je zcela nepochopitelný) a blikající skóre v GCS Má to malý význam, protože u pacientů s mozkovou malárií, i když je pacient v hlubokém kómatu, jsou oči otevřené a známky fokálního nervového systému jsou běžné, navzdory mírné ztuhlosti krku, významná klam způsobená bakteriální meningitidou. Charakteristika meningitidy: fotofobie, vysoká ztuhlost krku, reflex zornice vůči světlu, rohovkový reflex, oko-hlava, vestibulární reflex a konvergentní reflex často Mohou se objevit primitivní reflexy, jako jsou poutní reflexy, mandibulární reflexy jsou obvykle aktivní a celkové svalové napětí se může zvýšit, sputum se snadno indukuje, jsou aktivní symetrické reflexy sputa, občas je vidět hypotonie, reflexy břišní stěny obvykle mizí U kriticky nemocných pacientů jděte do mozkové toniky (končetiny končetin), kortikální rigidita (flexe horní končetiny, narovnání dolní končetiny) se může objevit spontánně (v případě souběžné hypoglykémie), může být také vyvolána škodlivou stimulací.
U dospělých bez imunity proti malárii je výskyt křečí menší než u dětí, křeče kolem 20% mozkové malárie a pacienti s bezvědomými poruchami mají zřídka křeče a křeče nejsou spojeny s hypoglykémií.
U dospělých pacientů kóma obvykle trvá 1 až 5 dní (průměrně 2 dny), ale občas trvá 2 týdny. Většina dospělých s mozkovou malárií nemá po probuzení z kómy významné neurologické abnormality.
(2) Dětská mozková malárie: Dětská mozková malárie je striktně definována jako: schopnost ztratit schopnost lokalizovat bolestové podněty. Tento test není vhodný pro děti ve velmi malém věku, ačkoli skóre Blantyreho kómatu není přesné, ale klinicky Běžně používané, přesně definované skóre mozkové malárie ≤ 2/5, delší děti mohou být hodnoceny s dospělým GSC, u dětí by měly být zváženy i jiné příčiny narušení vědomí, jako jsou křeče (ve srovnání s obecnými benigními křečemi) Existuje delší období útoku), hypoglykémie (v rané fázi, dobrá reakce na intravenózní glukózu) a užívání sedativ. Pro vědecký výzkum je důležitá definice přesné mozkové malárie, ale ve skutečné klinické práci Děti s malárií, které jsou náchylné ke kolapsu (s narušením vědomí nebo bez něj), by měly být léčeny podle závažné malárie, tzv. Kolaps je ten, že bez pomoci nemůžete sedět, zatímco normální vrstevníci mohou sedět a kolaps na klinice. Snadno identifikovatelné, vyžadující naléhavou léčbu, pro mozkovou malárii, od horečky po kóma, africké děti jsou obvykle 48 hodin, což je kratší než u dospělých bez imunity proti malárii Měli by se probudit rychleji, obvykle 2 až 3 dny U pacientů s hlubokým kómatem se mohou vyskytnout abnormální parazitární reflexy, zvýšené nebo snížené tóny celého těla, kortikální nebo denervace a obrácení úhlových oblouků. Mozek je suchý, následuje znamení mozkových kmenů a pacient může zemřít.
U afrických dětí s malárií jsou křeče nejčastějším klinickým projevem nervového systému. Více než 70% dětí s mozkovou malárií má křeče. Křeče se mohou objevit jako součást mozkové malárie nebo se mohou objevit samostatně. Crawley je v Studie poukázala na to, že u dětí s mozkovou malárií se vyvinula epilepsie a poté byla hospitalizována. Mezi nimi 25% dětí mělo elektroencefalogram vykazující recesivní stav epilepticus. Tyto děti mají různé klinické projevy záchvatů, jako například ne Pravidelné dýchání, nystagmus, mírné záškuby prstů a úst, záchvaty u těchto dětí jsou rychle ukončeny po užití antikonvulziv a epilepsie je běžná u dětí s bezvědomými poruchami malárie falciparum, zejména do 3 let věku. Dav, z nichž některé jsou záchvaty, jsou febrilní záchvaty.
(3) Následky nervového systému: Ačkoli některé děti s malárií mozku přežily, mají zbytkové neurologické následky, jako je ataxie, kortikální slepota a hemiplegie, které se staly obrovskou zátěží pro lidskou společnost. Tyto následky jsou často hlubokým kómatem s dlouhodobým komatem. Opakující se epizody křečí jsou spojeny s hypoglykemií Incidence neurologických komplikací může být vyšší než 20%, ale míra poklesu klesne na <5% po 6 měsících nemoci. Přetrvávají mírné neuropsychiatrické následky? Různá tvrzení jsou stále nejasná, zda má mozková malárie dlouhodobý dopad na psychosociální a intelektuální vývoj dětí.
(4) Jiné projevy nervového systému: Projevy malárie falciparum v nervovém systému jsou nejen kóma, záchvaty, neurologické následky, ale také neurologický syndrom po malarii u dospělých ve Vietnamu. Studie prokázala, že u akutního narušení vědomí, šílenství, záchvatů nebo třesů od vymizení Plasmodia po nástup neurologických příznaků, průměrné trvání 96 hodin (6– 60 dní), je tento syndrom u všech pacientů s falciparum malárií Míra výskytu je 0,12%, což je obvykle 300krát vyšší pravděpodobnost, že způsobí závažné onemocnění než nekomplikovaná malárie.Randomizovaná studie ukázala, že tento syndrom je pravděpodobnější u pacientů léčených metforminem pro antimalariální terapii. Pacienti léčeni chininem a sulfadoxinem / pyrimethaminem nejsou běžní.
Přezkoumat
Vyšetření mozkové malárie
Krev obrázek
Červené krvinky a hemoglobin se po několika epizodách snížily a malárie falciparum byla zvláště těžká, celkový počet bílých krvinek se po počátečním nástupu mírně zvýšil a poté se často zvýšily normální nebo mírně nižší monocyty klasifikované leukocyty a fagocytóza částic malárie.
2. Prohlídka plazmmodia
(1) Krevní nátěr: Periferní krevní nátěr je nejcitlivější a nejšpecifičtější zkušební metodou. Tato metoda spočívá v spočítání infikovaných červených krvinek na nátěru periferní krve pomocí mikroskopu. Léčeno Musa barvením nebo obráceným Fide barvením, pokud je nátěr fixován alkoholem před barvením, nachází se Plasmodium v intaktních červených krvinek a procento infikovaných červených krvinek se používá k označení počtu nátěrů, jak je popsáno výše. V případě metody mletí lze hrubší krevní nátěr přímo obarvit, červené krvinky se rozpustí a zanechají pouze viditelné jádro Plasmodia a bílých krvinek. Jedná se o tzv. Deskovou metodu využívající Plasmodium spojenou s každých 200 nebo 400 bílých krvinek. Číslo se používá k označení jeho počtu, metoda listu je snadno čitelná a metoda desky je citlivější.
Pokud byl pacient před infekcí Plasmodium nebo během ní léčen antimalariální léčbou, může být jeho krevní nátěr negativní. Pokud je klinicky podezřelá infekce malárií, měla by se krevní nátěr opakovat bez příznaků a projevů těžké malárie. U pacientů se získanou imunitou by měla být diagnostikována závažná malárie falciparum, pokud v jejich cirkulující bílé cytoplazmě při malém zvětšení vyvinou fragment Plasmodium pigmentu.
(2) Myeloidní barvení na Plasmodium, pozitivní rychlost je vyšší než u krve.
3. Sérologické vyšetření
Protimalariální protilátky se obvykle objevují 2 až 3 týdny po infekci, vrcholují 4 až 8 týdnů a poté postupně klesají. Bylo použito nepřímé imunofluorescence, nepřímé hemaglutinace a enzymatických imunosorbentových testů a pozitivní míra je až 90%. Obvykle se používá pro epidemiologická vyšetření.
V poslední době existuje mnoho metod pro rychlou diagnostiku infekce Plasmodium, z nichž první je založena na technologii akridinové oranžové fluorescence, která je vylepšena a aplikována na technologii klinického kvantitativního nahého oblečení (OBC), poslední metodou je infiltrační tabletová metoda. Tato metoda má stanovit laktátdehydrogenázu parazitů malárie, druhá metoda může detekovat parazit malárie a rozlišit její druhy, a první metoda je specifická pro Plasmodium falciparum, z nichž žádná není citlivá na metodu tlustého řezu, ale nepochybně tyto dvě Metody budou hrát roli v laboratořích evropských a amerických zemí, kde není malárie běžná.
4. Role lumbální punkce u mozkové malárie
Vzhledem k patofyziologickým důsledkům zvýšeného intrakraniálního tlaku u pacientů s mozkovou malárií (zejména u dětí) je sporné, zda provést bederní punkci v raných stádiích pacientů s malárií.
Pro každého pacienta s poruchou vědomí (nebo záchvaty u dětí do jednoho roku) je lumbální punkce kritická pro vyloučení bakteriální meningitidy.Někteří lidé se obávají, že u dětí s otokem mozku může bederní punkce vyvolat mozkovou obrnu, což je teorie. Obavy, ale nepotvrzené, a zobrazovací studie ukazují, že většina dětí a dospělých s mozkovou malárií nemá mozkový edém, neexistuje důkaz, že zvýšený intrakraniální tlak u dospělých pacientů hraje hlavní roli ve vývoji onemocnění. Opotřebení pasu je často považováno za bezpečný způsob vyšetření a je velmi důležité, aby antimalarická léčba všech pacientů neměla být zpožděna pasem.
CT, MRI vyšetření pomáhá rozlišit diagnózu.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika mozkové malárie
Diagnóza
1. Epidemiologie: Žije nebo cestuje v endemické oblasti malárie anamnéza, epizody malárie v posledních letech nebo pacient s horečkou, který nedávno obdržel krevní transfúzi.
2. Mozková malárie: vyskytuje se častěji v období epidemie, akutnější, vysoká horečka, zimnice, křeče, křeče atd., Kojenci a malé děti v epidemické oblasti náhle mají vysokou horečku, zimnici, kómu, měli by také zvážit tuto nemoc.
3. Laboratorní vyšetření: hlavně k nalezení parazitů malárie, u nichž se obvykle diagnostikuje, by se měly krevní tablety k nalezení parazitů malárie shromažďovat v chladné válce, počet protozoů by se nyní měl v případě potřeby snadno najít, v případě potřeby opakovat několikrát a musí se Hledejte silné krevní tablety.
Pokud je klinický vysoký stupeň podezření a krevní film negativní, lze k nalezení parazita malárie použít stěr z kostní dřeně.
4. Terapeutická diagnóza:
Klinické projevy jsou velmi podobné malárii, ale po několika vyšetřeních nebyl nalezen žádný Plasmodium. Pokuste se zabít červenou endogenní prvoky (jako je chlorochin) a ošetřte 48 hodinovou horečku, kterou může být malárie.
Pacienti s vědomými poruchami nebo záchvaty, kteří žili v oblastech s malárií, by měli být podezřelí z mozkové malárie, bez ohledu na to, zda preventivně užívali antimalariální drogy, může být malárie přenášena i jinými způsoby, než je tetovací kousnutí. Například krevní transfúze, kontaminované jehly nebo transplantace orgánů, atd., Aniž by se to bralo v úvahu, může oddálit diagnózu, toto zpoždění je velmi nebezpečné.
Pokud je kriticky nemocný pacient vysoce podezřelý z malárie a první nátěr je negativní, musí být diagnostická léčba antimalariálního onemocnění provedena empiricky.
Diferenciální diagnostika
Malárie je vysoká horečka, retence nebo relaxace tepelného typu, podobná sepse, ale závažné příznaky sepse, systémové otravy; fokální zánět nebo metastatické hnisavé léze; celkový počet bílých krvinek a neutrofilů; krevní kultura může mít růst patogenů.
Mozková malárie se snadno zaměňuje s epidemickou encefalitidou, toxickou úplavicí a úpalem. Obvykle je nutné pečlivě hledat parazity malárie. Toxická úplavice by měla být prováděna také ve formě stolice, kultury a někdy nejasného ošetření antimalariky. Čekat na výsledek.
