dětská spinální svalová atrofie
Úvod
Úvod do spinální svalové atrofie u dětí Spinální svalová atrofie (SMA), progresivní spinální svalová atrofie (spontánní spinální svalová atrofie), spinální svalová atrofie, je typ motorických neuronů předních rohů míchy a mozkové mozkové degenerace vedoucí k svalové slabosti, svalové atrofii Toto onemocnění je autosomálně recesivní genetické onemocnění, které není v klinické praxi neobvyklé. Podle věku nástupu a závažnosti myastenie se dělí na typ SMA-I, typ SMA-II, typ SMA-III, konkrétně kojenecký typ, juvenilní typ a intermediární typ. Společným znakem je degenerace míchy přední rohové buňky. Progresivní, symetrická, rozsáhlá ochablá ochrnutí a svalová atrofie ovládaná proximálním koncem. Duševní vývoj i pocit jsou normální. Rozdíl mezi typy závisí na věku nástupu, rychlosti progrese, stupni svalové slabosti a délce přežití. K dnešnímu dni neexistuje žádná specifická účinná léčba SMA Hlavními léčebnými opatřeními jsou prevence nebo léčba komplikací způsobených různými závažnými svalovými slabostmi, jako jsou pneumonie, podvýživa, malformace skeletu, poruchy mobility a psychosociální problémy. Následující text se zaměřuje na infantilní spinální svalovou atrofii. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,0021% Vnímaví lidé: děti Způsob infekce: neinfekční Komplikace: abnormální podvýživa chůze
Patogen
Příčiny spinální svalové atrofie u dětí
(1) Příčiny onemocnění
Příčina není jasná. Podle rodinné analýzy je většina učenců přesvědčena, že se jedná o autozomálně recesivní dědičnost a malá část je způsobena mutací genu. Není jasné, zda existují biochemické defekty. Pro poziční geny, jako je autosom 5q12-14, je onemocnění typu 3 neobvyklé. Muži a ženy mohou být nemocní, obecně více mužů než žen, nemoc je běžná u sourozenců dětí, vzhledem k přítomnosti genetických defektů jsou embryonální buňky rané míchy předního rohu normální, patologický proces apoptózy pokračuje, takže pacienti po porodu motoneurony Degenerace a nekróza.
(dvě) patogeneze
1. Patogeneze: V roce 1990 Gillian a kol. Uvedli, že lokus SMA genu byl na chromozomu 5q11.2-11.3. V roce 1994 Meli a kol. Zjistili, že pacienti s těžkou SMA (typ Werdnig-Hoffmann) měli velké genové mutace v 5q11.2-11.3. Lehčí pacienti (typ Kugelberg-Welander) nemají žádné genetické mutace nebo méně mutací.
Existují dva geny související s SMA, jmenovitě protein inhibující neuronální apoptosu (NAIP) a přežívající motoneuron (SMN), gen NAIP se nachází v oblasti 5q13, 67%. Tato genová mutace se vyskytuje u SMA pacientů ve srovnání s 2% v normální populaci a gen SMN je také umístěn v oblasti 5q13. Více než 98% pacientů s SMA vyvíjí tuto genovou mutaci a v oblasti 5q13 jsou 2 alely SMN. : SMN1 a SMN2 vede k SMA pouze homozygotní delece genu SMN1, zatímco homozygotní delece genu SMN2 se vyskytuje v 5% normální populace, 96% pacientů s SMA naznačuje mutaci genu SMN1 a 4% neindikuje Z 5q13-vázaných, 5q13-vázaných SMA pacientů mělo 96,4% homozygotní delece v exonu 7 a 8 nebo exonu 7 SMN1, vícenásobné kopie genu SMN [SMNt (telomerické), SMNc (centromerické)] a různé Genetická heterogenita delece exonu přinesla do studia SMA velké výzvy. Korelace mezi počtem kopií genu SMN a závažností klinických příznaků je stále pozorována. Každý SMNt a SMNc normálních lidí má 2 alely, SMNt Mutace ve dvou alelách mohou být spojeny s onemocněním a mutace v SMNc mají malou nebo žádnou souvislost s nemocí Současné studie ukázaly, že SMNt je u některých pacientů s SMA-II a SMA-III přeměněn na SMNc Počet kopií SMNc zvyšuje závažnost klinických příznaků.
Je známo, že produkt genu SMN interaguje s proteiny vázajícími RNA, ale jeho přesná funkce nebyla objasněna.V srovnání s normální populací jsou reakční produkty deletovány v neuronech pacientů s SMA-I, zatímco v SMA-II a SMA-III. Snížení typu, pokud budou tyto studie dále potvrzeny, bude důležitým krokem v pochopení patogeneze SMA. Právě díky mutaci genu způsobuje transformace motorické neurony předního rohu v míše a mozkové jádro degenerace, což nakonec vede ke svalové slabosti. Svalová atrofie.
2. Patologické změny: různé typy SMA mají různé patologické vlastnosti:
(1) Typ SMA-I: Svalové patologické rysy jsou velká skupina kulatých atrofických svalových vláken, která často zahrnují celý svalový svazek, a také vidí, že hypertrofická vlákna jsou rozptýlena v atrofických vláknech, mohou být zahrnuty oba typy vláken a Neúplné homotypické svalové seskupení, atrofická svalová vlákna mají podobný vzhled jako vlákna nezralých vláken a vývojové poruchy v embryonálních svalových vláknech, které autoři nazývají embryonální nebo infantilní svalová vlákna.
(2) SMA-II typ: svalové patologické změny jsou podobné typu SMA-I, ale velká skupina atrofických svalových vláken není běžná, zatímco homogenní svalové seskupení je výraznější, některé děti, které jsou starší a vstupují do relativně stabilního období, Mohou se vyskytnout změny v sekundárním poškození svalů, včetně zvýšení centrálního jádra a roztržení svalových vláken.
(3) Typ SMA-III: Tento typ může mít mnohočetné projevy ve svalové patologii. Některé případy vykazují pouze malé změny, jako je skupinové homologní svalové seskupení, malé množství atrofických svalových vláken atd., Jeho tvar je obecně normální, nejzávažnější případy, sval Výkon biopsie souvisí se stádiem nemoci. V raném dětství je hlavní složkou zmenšující se vláknina a je vidět stejný typ svalového seskupení. V pozdějším stádiu nemoci je hlavním rysem stejný typ svalového seskupení a skupina nebo svazek malých atrofických svalových vláken je kombinován. Změny hypertrofie svalových vláken jsou velmi výrazné, průměr až 100 ~ 150μm, často spojené s sekundárním myogenním poškozením, včetně roztržení vláken, změn centrálního jádra, barvení NADH viz můry a vlákna otisku prstu, malé množství nekrotických a regenerovaných vláken, obří Fagocytární infiltrace a intersticiální tuková hyperplázie pojivové tkáně.
Prevence
Prevence spinální svalové atrofie u dětí
Prenatální diagnostika SMA se provádí s prohlubováním výzkumu genů SMA. Bylo prokázáno, že při domácím použití klků těhotných žen (6 až 10 týdnů těhotenství) se předpovídá onemocnění plodu. Výhodou této metody je to, že v rodině, která nezískala vzorek probandu, Lze provést prenatální diagnostiku a těhotenství by mělo být v případě potřeby ukončeno.
Komplikace
Komplikace pediatrické spinální svalové atrofie Komplikace, abnormální chůze, podvýživa
Potíže s krmením a potíže s dýcháním, svalová atrofie, abnormální chůze, deformace rukou a nohou, dislokace hrudníku v důsledku slabosti mezistupňových svalů, asymetrická deformace hrudníku a dislokace humerální hlavy, deformace páteře, ohýbání kloubů, ztráta motorické funkce, náchylný k chybám Může dojít k sání, závažným komplikacím s pneumonií, život ohrožujícím, psychosociálním problémům, které způsobují podvýživu nebo nakonec umírají na ochrnutí dýchacích svalů nebo systémové selhání.
Příznak
Příznaky spinální svalové atrofie u dětí Časté příznaky Svalová atrofie chodu abnormální slabost končetiny symetrie svalová slabost kloubní kontraktura chvění chvění dušnost svalové napětí snížení svalové slabosti obličeje
Většina pacientů s tímto onemocněním jsou SMA-I, následovaný typem II a typ III má nejnižší výskyt.
1. Dětská spinální svalová atrofie: známá také jako SMA-I nebo Werdnig-Hoffmannova choroba, tento typ je nejzávažnějším typem 3, podle zahraničních zpráv je incidence 1/2 milionu živě narozených, asi 1/3 případů Intrauterinní morbidita, pohyb plodu je oslaben, z nichž polovina se může objevit v době porodu nebo v prvních několika měsících po porodu, a téměř všechny se vyskytnou během 5 měsíců a zřídka přežijí po dobu 1 roku. Tyto děti mají příznaky během období plodu. Pohyb plodu je snížen, zjevná slabost končetin po narození, potíže s krmením a dýchací potíže, klinické vlastnosti:
(1) Symetrická svalová slabost: Zaprvé se jedná o dolní končetiny, rychle postupují, je snížen aktivní pohyb, nejvíce postiženy proximální svaly a nemohou sedět samy. Konečně stále existuje mírná aktivita ve vývoji rukou a nohou.
(2) Svalová relaxace, napětí je extrémně nízké: když dítě leží, spodní končetiny jsou v poloze žabího stehna (obr. 1), únos kyčle, speciální poloha flexe kolene a šlachy jsou sníženy nebo zmizeny.
(3) Svalová atrofie: může ovlivnit končetiny, krk, trup a svaly hrudníku, protože dítě má více podkožního tuku, takže svalovou atrofii není snadné najít.
(4) intercostální svalová paralýza: mírná, může mít zjevné kompenzační břišní dýchání, kromě těžkých dýchacích obtíží v těžkých případech, neviditelnou sternální depresi, tj. Dýchání v rozporu s hrudníkem, bránice je vždy normální .
(5) poškození motorického nervu: nejběžnější postižení sublingválního nervu, projevující atrofii a třes jazyka.
(6) Prognóza je špatná, průměrná délka života je 18 měsíců a většina z nich zemře do 2 let.
2. juvenilní SMA: známý také jako SMA-II typ, střední SMA nebo chronický SMA, incidence je o něco později než u typu I, nástup je starší než 1 rok, pokrok je pomalý a dítě roste a vyvíjí se po 6-8 měsících. Normální, většina případů vykazuje těžkou slabost s proximálním koncem, dolní končetiny než horní končetiny, hlavní projev je mnohočetný mikromyoklonus; respirační svaly, polykající svaly nejsou unavené, obličejové svaly nejsou unavené, funkce svěrače je normální, tento typ má Poměrně benigní průběh nemoci s dobou přežití delší než 4 roky může přežít až do puberty.
3. Juvenilní spinální svalová atrofie: známá také jako SMA-III, známá také jako Kugelberg-Welanderova choroba, Wohlfart-Kugelberg-Welanderův syndrom nebo mírná SMA, je nejlehčí typ SMA, nemoc u dětí Symptomy se objevují v pozdní nebo adolescenci, začínajíc abnormální chůzí, slabými svaly v proximálních končetinách, pomalu postupujícími, postupně se šíří do distálních a horních končetin dolních končetin a mohou přežít do dospělosti, vykazují neurogenní proximální svalovou atrofii, snadné končetiny Pokud jde o svalovou dystrofii, děti s fosfatidylinosin kinázou jsou často zvýšené a děti SMA-III, které mohou chodit, mohou mít squatový chod, bederní přední výčnělek, břišní boule a šlachy reflexy jsou volitelné. Doba chůze je úzce spjata s věkem nástupu svalové slabosti. Před dosažením věku 2 let nebudou pacienti schopni chodit kolem 15 let. Po 2 letech věku si mohou pacienti udržet chůzi až do věku 50 let. Mnoho prospektivních klinických studií prokázalo, že SMA- Typy II a III mají pomalou nebo žádnou progresi symptomů myastenie během několika let.
Kromě toho, atypická SMA progresivní medulární paralýza (Fazio-Londeova choroba), pacienti s progresivním poškozením jádra mozku, se počet postupně snižuje, což způsobuje progresivní bulbickou obrnu, ale s nebo jen zřídka asociovaná s motoneurony předního rohu Poškozené onemocnění se často vyskytuje v prvních několika letech po narození, projevuje se jako zřejmá slabost obličejové svaly a další příznaky postižení kraniálních nervových motorických jader, obvykle v jádru V pod kraniálním nervem, extraokulární sval obvykle není unavený .
Nedávno studie molekulární biologie potvrdily, že alespoň některé pacienty s SMA mohou být spojeny s flexí kloubů. Bingham a kol. Zjistili, že delece genu SMN byla nalezena u dvou kojenců, kteří zemřeli na respirační selhání a kloubní flexe, zatímco ostatní dvě kojenci bez kloubní kontraktury ne. Delece genu SMN naznačuje, že u dětí s flexí kloubů a svalovou slabostí nebo hypotonií by měly být testovány mutace genu SMN.
Přezkoumat
Vyšetření spinální svalové atrofie u dětí
1. Genetická diagnóza: Od objevení genu SMN se změnil diagnostický proces SMA. Mutace genu SMN může být detekována analýzou DNA v krvi k diagnostice onemocnění. Jakmile je nalezena mutace genu SMN, není k potvrzení diagnózy zapotřebí žádné další vyšetření. U SMA se používá metoda PCR restrikční endonukleázy k detekci delece exonu 7 a 8 genu SMN, který může rychle diagnostikovat dětskou SMA. Kromě toho je analýza PCR-SSCP, analýza vazby haplotypů také efektivní metodou pro diagnostiku SMA. Kombinace těchto tří může být vzájemně ověřena a vzájemně se doplňují, aby se zlepšila přesnost prenatální genetické diagnostiky. Někteří vědci používají k detekci genové delece u SMA pacientů PCR a PCR endonukleázu. Výsledky ukazují, že SMA-I a II mohou projít. Detekce exonu 7 a exonu 8 genu SMN je potvrzena. Metoda je jednoduchá a spolehlivá. Rychlost delece genu SMN u pacientů typu III je nízká. Při detekci genu exonu SMN genu 7,8 je třeba být opatrný. NAIP gen je zapojen do patogeneze SMA. Role je stále nejasná a vyžaduje další studium. Pokud nedochází k deleci genu SMN, je k potvrzení diagnózy zapotřebí následujících tradičních vyšetřovacích metod: Detekuje se sérová kreatinfosfokináza. (CK) test; elektrofyziologické vyšetření zahrnuje detekci rychlosti vedení nervů (NCV) a elektromyografie (EMG) a svalové biopsie.
2. Sérum CPK: Typ SMA-I je normální, typ II se občas zvyšuje, typ III se často zvyšuje, změna izozymu je hlavně MM a zvyšuje se s rozvojem poškození svalů. Když je svalová atrofie pokročilá, CK začíná klesat. To se liší od svalové dystrofie, která vrcholí u kojenců a malých dětí a poté postupně klesá.
3. Svalová biopsie: Svalová biopsie má velký význam pro diagnózu SMA. Jeho patologickými rysy jsou denervace a opětovné inervace nervů. Každý typ SMA má odlišné svalové patologické rysy a stejný typ svalů se tvoří v rané fázi. V pokročilém stádiu může dojít k nekróze svalových vláken.
Výskyt fibrilačního potenciálu v elektromyogramu je při nemoci extrémně vysoký, což je až 95% až 100%. Když je světelná kontrakce, prodloužena doba potenciálu motorové jednotky, je zvýšena amplituda, počet cvičebních jednotek je během opakované kontrakce snížen a rychlost vedení nervů je normální. , což naznačuje neurogenní poškození, elektrofyziologické (NCV a EMG) vyšetření může odrážet závažnost a postup SMA, ale změny EMG jsou podobné, včetně fibrilačního potenciálu a časového limitu pro zvýšení amplitudy složeného pohybu (MVAPS). A interferenční fáze je snížena, fibrilační potenciál a pozitivní ostrá vlna se mohou objevit ve všech typech SMA, ale typ SMA-I je viditelnější. Když je pohyb volný, všechny typy SMA vidí pokles interferenční fáze, zejména SMA typu I je pouze jediný. Fázový, nízkovlnný vícefázový potenciál podobný myogennímu poškození je patrný u pokročilejšího typu SMA typu III.
Elektrofyziologické vyšetření NCV ukázalo, že rychlost vodivosti motoru by mohla být zpomalena, a typ I zpomalen, zatímco jiné typy byly normální; smyslová vodivost byla normální a bylo obtížné detekovat NCV zátěž dítěte, protože končetina dítěte byla malá a stimulační bod a záznamová elektroda byly obtížné. Vzdálenost je krátká a výsledky testů jsou často normální rychlosti vedení nebo někdy rychlejší, než se očekávalo.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika spinální svalové atrofie u dětí
Diagnóza
Obecně platí, že u pacientů s výše uvedenými typickými klinickými příznaky a rodinnou anamnézou není těžké diagnostikovat. Následující diagnostická kritéria SMA-I jsou popsána níže (Cobben, 1993):
1. Symetrie Progresivní slabost proximálních končetin a trupu, svalová atrofie, žádné postižení obličejových svalů a extraokulárních svalů, žádná hyperreflexie, ztráta senzoriky a mentální retardace.
2. Rodinná anamnéza odpovídá autozomálně recesivní dědičnosti.
3. Sérový CPK je normální.
4. Elektromyografie naznačuje neurogenní poškození.
5. Svalová biopsie je v souladu s lézemi předních rohových buněk.
Výše uvedené podmínky 1 až 4 nebo 1, 3, 4, 5 mohou nemoc potvrdit.
Diferenciální diagnostika
Spinální svalová atrofie by měla být odlišena od jiných nemocí charakterizovaných zpomalením svalového tonusu a motorického vývoje, musí se lišit od vrozené svalové relaxace, progresivní malnutrice a progresivní neuromuskulární atrofie.
1. Identifikace se svalovou dystrofií: spinální svalová atrofie má abnormální projevy, jako je svalová atrofie, svalová dystrofie, gastrocnemius má pseudohypertrofický výkon a výsledky laboratorních testů lze snadno identifikovat.
2. Identifikace svalové ochablé mozkové obrny: svalová ochablá mozková obrna by měla být odlišena od infantilní SMA, z nichž oba vykazují nízký svalový tonus, ale existuje bývalý reflex sputa, často doprovázený mentální retardací, druhý reflex sputa zmizí, Inteligence je normální a EMG indikuje neurogenní poškození.
3. Ostatní: Kromě toho by mělo být onemocnění odlišeno od chronické zánětlivé demyelinizační polyneuropatie (CIDP), vrozené myopatie, mitochondriální myopatie atd. Kromě klinických charakteristik příslušných nemocí jsou důležitými diagnostickými kritérii také výsledky elektromyografie a svalové biopsie. .
