cukrovka a vysoký krevní tlak
Úvod
Úvod do cukrovky a vysoký krevní tlak Diabetes a hypertenze jsou běžná onemocnění a úzce souvisí. Prevalence hypertenze u diabetických pacientů je významně vyšší, přibližně dvakrát vyšší než u nediabetických pacientů, a zvyšuje se s věkem, přírůstkem na váze a prodloužením doby trvání nemoci. Ženy jsou vyšší než muži a zahraniční údaje ukazují, že prevalence hypertenze u diabetických pacientů To je 40% - 80%, zpráva v Číně je nižší než v zahraničních zemích, což je 28,4% ~ 48,1%. Kromě toho se u diabetiků vyskytuje brzy hypertenze a míra prevalence je o 10 let dříve než u diabetiků. Základní znalosti Podíl nemoci: 10% pravděpodobnosti, že bude starší 50 let Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: artérioskleróza Diabetická nefropatie Retinopatie
Patogen
Diabetes a příčiny hypertenze
Hyperinzulinémie (20%)
Diabetes 2. typu má hyperinzulinémii v důsledku inzulínové rezistence. Diabetes 1. typu může také způsobovat hyperinzulinémii v důsledku dlouhodobého velkého množství exogenního inzulínu. Hyperinzulinémie může vést k hypertenzi prostřednictvím následujících faktorů: 1 zvýšení renální sodík, hmotnost vody Absorpce; 2 zvyšují citlivost krevního tlaku na příjem soli; 3 zvyšují citlivost látek pod tlakem a aldosteronu na angiotensin II; 4 mění transmembránový transport elektrolytů, vykazují zvýšený intracelulární transport sodíku, Na-K-ATPáza Snížená aktivita, zvýšená aktivita Na-H-ATPázy, 5 zvýšená intracelulární vápník, 6 exprese stimulovaného růstového faktoru (specifický růstový faktor hladkého svalstva cév), 7 stimulovaná aktivita sympatického nervu; 8 snížená syntéza prostaglandinů vasodilatoru; Sekrece endothelinu; 10 poškození atriálního natriuretického peptidu sodného, výše uvedené výsledky vedou k sodíku, zadržování vody a zvýšenému vaskulárnímu tónu, případně k produkci vysokého krevního tlaku, navíc bylo zjištěno, že intracelulární hladiny volného hořčíku jsou negativně korelovány s hladinami inzulínu v plazmě. To znamená, že hyperinzulinémie s intracelulárním nízkým obsahem hořčíku a intracelulárními hladinami hořčíku jsou negativně korelována s krevním tlakem.
Retence sodíku (20%)
Hyperinzulinémie, zvýšená aktivita renin-angiotensin-aldosteronového systému, renální léze atd. Mohou vést k retenci sodíku a retence sodíku může zvýšit citlivost krevních cév na katecholaminy a sympatické nervy. U pacientů s diabetes mellitus s hypertenzí, ať již typu 1 nebo 2, s retinopatií nebo diabetickou nefropatií, bez metabolismu a bez azo, průměrný vyměnitelný sodík v těle vzrostl o 10% a významně pozitivně koreloval s krevním tlakem, Po 6 týdnech diuretického podání pacientovi může být výměna sodíku snížena na normální úroveň a zvýšená odpověď kardiovaskulárního systému na norepinefrin se vrátí do normálu ze zvýšeného stavu. Příčinou retence sodíku je také zvýšení krevního růstového hormonu, séra. Snížená koncentrace albuminu způsobuje pokles koloidního osmotického tlaku a snížení renálních vazopresinových faktorů, jako je prostaglandin E.
Zvyšuje se koncentrace katecholaminu (15%)
Hyperinzulinemie, špatná kontrola glykémie (zejména při výskytu ketoacidózy), koncentrace katecholaminů v těle je výrazně zvýšena, aktivita sympatického nervu je výrazně zvýšena a je indukována hypertenze.
Léze cévní stěny (15%)
Diabetičtí pacienti mají často poruchy metabolismu lipidů a dlouhodobá špatná glykemická kontrola vede ke zvýšeným glykosylovaným konečným produktům (AGE), což může vést k ateroskleróze. Kromě toho jsou diabetičtí pacienti často doprovázeni hyperinzulinémií, zatímco některé růstové faktory (jako je transformace) Zvýšená exprese růstového faktoru P1, růstového faktoru podobného inzulínu, růstového faktoru odvozeného z destiček atd. Může vést k hyperplázi hladkého svalstva cév, ateroskleróze a proliferaci buněk hladkého svalstva cév vede ke zvýšené periferní vaskulární rezistenci.
Zvýšený volný vápník (10%)
Hyperinzulinémie může vést ke zvýšení volného intracelulárního vápníku, na druhé straně bylo zjištěno, že hladina volného 1,25- (OH) 2D3 v krevním oběhu u diabetických pacientů je zvýšena, což může způsobit zvýšení volného intracelulárního vápníku, což vede k arteriální vaskulární rezistenci. Zvýšení, což způsobuje vysoký krevní tlak.
Prevence
Prevence cukrovky a hypertenze
Diabetesová hypertenze je jednou z běžných komplikací vícenásobného diabetu. Nejprve by měla být věnována zvláštní pozornost prevenci primární prevence v populaci, zejména u jedinců s genetickou predispozicí, k eliminaci a kontrole rizikových faktorů spojených s touto nemocí a k rozvoji dobré výživy a Hygienické návyky, obhajovat „dvě vysoké tři nízké“ diety, tj. Nízký obsah soli, nízkokalorický obsah, nízký obsah tuku a vysoký obsah draslíku, dieta s vysokým obsahem celulózy, u dětí s cukrovkou kritickou hypertenzí a rodinnou anamnézou hypertenze by měla být sekundární opatření Důsledné sledování, kontrola kvality stravy, vyhýbání se mentální stimulaci, posílení fyzické aktivity a v případě potřeby doplnění klinické léčby.
U pacientů s diabetem nebo diabetem s vysokým krevním tlakem je vhodné přijmout pro celkovou léčbu tři úrovně preventivních opatření: Léčebný plán by měl být individualizovaný, kontrolovat hladinu krevního cukru a krevní tlak a zabránit opakování nemoci, aby nezpůsobil opakované kumulativní účinky nemoci, které by neměly ovlivňovat prognózu nebo výsledek.
U mladých, středních nebo diabetických pacientů by měl být krevní tlak snížen na ideální nebo normální rozmezí krevního tlaku <130/85 mmHg, u starších pacientů alespoň na normální vysoký krevní tlak <140/90 mmHg.
Šestá zpráva Národní společné komise pro prevenci, monitorování, hodnocení a léčbu hypertenze (JNC IV) doporučuje, aby pacienti s diabetes mellitus, zejména s proteinurií, měli krevní tlak nižší než 1300 mmHg. Optimální krevní tlak by měl být kontrolován. 120/80 mmHg, doporučené čínské směrnice pro prevenci a léčbu hypertenze (1999) doporučené: nemělo by být kontrolováno žádné onemocnění ledvin na 130/85 mmHg; pacienti s onemocněním ledvin by měli být kontrolováni pod 125/75 mmHg, existují také doporučení pro údaje o diabetické nefropatii: protein v moči U 0,25 ~ 1 g / d je krevní tlak regulován pod 130/80 mmHg, standardní protein> 1 g / d, krevní tlak by měl být regulován pod 125/75 mmHg, ale měl by se vyhnout příliš vysokému poklesu krevního tlaku.
Komplikace
Diabetes a hypertenze komplikace Komplikace arterioskleróza diabetická nefropatie retinopatie
Makrovaskulární onemocnění
Hypertenze a diabetes jsou nezávislé rizikové faktory pro arteriosklerotické onemocnění Studie od Framinghana uvádí, že dva nebo více rizikových faktorů představují současné zvýšení rizika arterosklerotické události spíše než aditivní formy, bez ohledu na systolický krevní tlak. Zvýšený diastolický krevní tlak, ovlivňující životnost, průměrný arteriální tlak se zvýšil o 10 mmHg, riziko kardiovaskulárního onemocnění se zvýšilo o 40%, klinická metaanalýza naznačuje, že pokud krevní tlak začíná od 115/75 mmHg, zvyšuje se systolický krevní tlak o 20 mmHg, diastolický krevní tlak na Se zvýšením o 10 mmHg se kardiovaskulární příhody násobí: 70% až 80% neléčených hypertenzních pacientů v Číně zemře na cerebrovaskulární onemocnění, 10% až 15% zemřelo na ischemickou chorobu srdeční a 5% až 10% zemřelo na selhání ledvin. Hypertenze a diabetes může způsobit cévní endoteliální poškození, které vyvolá řadu jevů, jako je adheze destiček, agregace, uvolnění růstového faktoru odvozeného z destiček (PDGF), proliferace buněk hladkého svalstva, migrace makrofágů a akumulace lipidů v arteriální stěně. , konečně fibróza, nekróza, ulcerace a trombóza, normální arteriální endoteliální buňky mohou produkovat prostacyklin, inhibovat adhezi destiček, protetický kroužek endotheliálních buněk diabetického stavu Snížená produkce dyslipidémie a běžných poruch dyslipidémie a fibrinolýzy dále podporuje arteriosklerózu, výskyt a závažnost srdečních chorob (včetně infarktu myokardu) se výrazně zvýšila u diabetických pacientů s hypertenzí ve srovnání s nediabetickými pacienty s hypertenzí, cukrovkou Incidence hypertrofie levé komory a městnavého srdečního selhání je významně zvýšena u pacientů s hypertenzí, riziko cévních mozkových příhod a přechodných ischemických záchvatů je zvláště vysoké a rozsáhlé klinické studie u nediabetických populací prokázaly účinnou antihypertenzivní terapii. Může významně snížit výskyt cerebrovaskulárních příhod a městnavého srdečního selhání, výše uvedené výsledky mohou být stejně aplikovatelné na pacienty s diabetem, nedávná studie z UKPDS (britský výzkumný projekt pro perspektivní diabetes ve Velké Británii), přísná kontrola krevního tlaku (kaptopril nebo krása) Torolol může významně snížit riziko úmrtí souvisejících s diabetem a výskytu a progrese komplikací souvisejících s diabetem, včetně makrovaskulárního onemocnění. Přítomnost hypertenze také zvyšuje výskyt renální arteriosklerózy a periferního vaskulárního onemocnění u diabetických pacientů.
2. Diabetická nefropatie
Přítomnost hypertenze je důležitým faktorem pro zrychlení výskytu a progresi diabetické nefropatie Hypertenze může dále zhoršit stávající glomerulární hemodynamické abnormality u diabetických pacientů (zejména zvýšený průtok ledvin v plazmě, glomerulární hyperfiltrace a Glomerulární vnitřní hypertenze).
3. Retinopatie
Diabetes s hypertenzí také zvyšuje výskyt retinopatie a podporuje její progresi. Prospektivní zprávy u diabetiků se systolickým krevním tlakem vyšším než 145 mmHg mají vyšší výskyt exsudace sítnice než u pacientů s krevním tlakem pod 125 mmHg a je zjištěna závažnost retinopatie. Významně spojená s hladinami krevního tlaku, retinopatie postupuje rychleji u pacientů s diastolickým krevním tlakem nad 70 mmHg ve srovnání s pacienty s diastolickým krevním tlakem pod 70 mm Hg. Krátkodobé klinické studie také uváděly použití inhibitoru angiotensin-konvertujícího enzymu (ACEI). Léčba krevního tlaku může snížit exsudaci diabetické sítnice a zpomalit progresi retinopatie na pozadí.
4. Diabetická neuropatie je nyní
Neexistují žádné zprávy o vztahu mezi hypertenzí a diabetickou neuropatií. Jednotlivé zprávy o senzorické neuropatii jsou spojeny s poškozením ledvin a hladinami krevního tlaku. Pokusy na zvířatech ukázaly, že použití ACEI, jako je lisinopril, může zlepšit pohyb sedacího nervu a rychlost senzorického vedení, což vede k hypoxii. Nervový blok je obnoven do normálu a kapilární hustota je zvýšena.
Příznak
Diabetes a hypertenze Příznaky Časté příznaky Ztráta hmotnosti, polydipsie, polydipsie, únava, únava, vysoký krevní tlak, vysoká krevní viskozita, zraková ostrost, zákal podobný zákalu, úpal, vysoká horečka, krevní tlak, nula
1. Klinické projevy diabetu samotného: příznaky jsou atypické nebo mají charakteristické změny, jako je polydipsie, polyurie, polyfágie, únava, ospalost, úbytek hmotnosti a odpovídající projevy diabetu s dalšími komplikacemi.
2. Klinické projevy hypertenze: časné příznaky mohou být asymptomatické nebo mohou mít bolesti hlavy, závratě, rozmazané vidění, závratě, ztrátu chuti k jídlu, tinnitus, nespavost atd., Příznaky a hladiny krevního tlaku mohou být nekonzistentní, fyzikální vyšetření může mít aortální chlopně, druhý srdeční zvukový hypertyreóza, Dlouhodobá hypertenze může mít známky hypertrofie levé komory.
3. Unikátní projevy diabetu komplikované s hypertenzí: 1 případ hypertenze s ortostatickou hypotenzí: Diabetičtí pacienti s autonomní neuropatií jsou náchylní k normálnímu krevnímu tlaku nebo ke zvýšenému krevnímu tlaku s přímou sterickou pozicí, udržení vzestupného krevního tlaku vyžaduje srdeční výtok Množství, efektivní cirkulační kapacita, baroreceptorová reflexní aktivace různých vazoaktivních hormonů atd., Jakákoli abnormalita v tomto mechanismu nastane možnost ortostatické hypotenze, při diabetu se může vyskytnout jedna nebo více výše uvedených poruch , nemohou účinně kompenzovat výskyt ortostatické hypotenze; 2 nízká reninová nebo reninová normální hypertenze: pacienti s diabetickou nefropatií s normálnější plazmatickou reninovou aktivitou nebo malou částí nízké reninové aktivity v kombinaci s vážnějším onemocněním ledvin Nízká renin, nízký angiotensin a nízká aldosteronová změna.
Přezkoumat
Vyšetření diabetu a vysokého krevního tlaku
V závislosti na situaci zvažte následující kontroly:
1. Stanovení glykémie nalačno: orální test tolerance glukózy.
2. Glykosylovaný hemoglobinový test: Glykosylovaný membránový erytrocyt.
3. Diabetes stanovení reologie krve.
4. Testy funkce jater a ledvin.
5. Stanovení celkového cholesterolu, krevních lipidů a stanovení sérového kreatininu.
6. Močové vyšetření.
7. Kontrola dynamického krevního tlaku za účelem sledování změn krevního tlaku.
8. Rentgenové vyšetření hrudníku, elektrokardiogram, echokardiografie k pochopení změn ve ventrikulární struktuře.
9. Vyšetření Fundus arteriální stenózy.
10. Pozorování mikrocirkulace diabetu.
Diagnóza
Diagnóza diabetu a hypertenze
Diagnóza
1. Diagnóza hypertenze
V roce 1999 provedla WHO novou definici a klasifikaci diagnózy hypertenze, ale American Diabetes and Hypertension Research Group obhajovala krevní tlak nad 140/90 mmHg (18,6 / 12 kPa) kvůli vysokému riziku kardiovaskulárních onemocnění u diabetických pacientů. To znamená, že léčba by měla začít.
2. Diabetes kombinovaný s klasifikací hypertenze
(1) Esenciální hypertenze bez diabetické nefropatie: Primární hypertenze je častější u pacientů středního věku a starších pacientů s diabetem typu 2. Výskyt esenciální hypertenze je pravděpodobně spojen s inzulínovou rezistencí; systolickou hypertenzí Častější u starších osob je obecně způsobeno sníženou spoluprací s krevními cévami.
Systolická hypertenze: když diastolický krevní tlak <90 mmHg (12 kPa), systolický krevní tlak <140 mmHg (18,7 kPa) normální krevní tlak ≥140 mmHg (18,7 kPa) jednoduchá kontraktilní hypertenze 140 ~ 149 mmHg (18,7 ~ 21,2 kPa) kritická jednoduchá kontrakce Vysoký krevní tlak.
(2) Hypertenze způsobená diabetickou nefropatií: Obecně se předpokládá, že v časném stadiu diabetu mají pacienti tendenci ke zvýšení krevního tlaku, když mají mikroalbuminurii. Jakmile postupují do stadia klinické diabetické nefropatie a renální nedostatečnosti, 2 / 3 až 3/4 pacientů s hypertenzí, kromě toho může diabetes často spojovat s renální arteriosklerózou a chronickou pyelonefritidou také zvýšení krevního tlaku.
(3) Hypertenze při stálé hypotenzi: hypertenze vleže, ortostatická hypotenze (nebo normální krevní tlak) ve stoje, většinou se předpokládá, že je způsobena diabetickou autonomní dysfunkcí.
(4) Hypertenze způsobená jinými příčinami: Stejně jako u pacientů bez diabetu s hypertenzí musí diabetičtí pacienti s hypertenzí také najít jinou sekundární hypertenzi, která způsobuje zvýšený krevní tlak: 1 Endokrinní hypertenze: Cushingův syndrom nebo Cushing Onemocnění, feochromocytom (nebo feochromocytom), primární aldosteronismus, akromegalie a hypertyreóza mohou způsobit sekundární hypertenzi, často s diabetem; 2 renální hypertenzi : včetně renálních parenchymálních onemocnění (různá akutní a chronická glomerulonefritida, chronická pyelonefritida, hydronefróza, polycystické onemocnění ledvin atd.), onemocnění ledvin (fibromuskulární dysplázie ledvin, renální ateroskleróza, renální tepna Embolie, stenóza renální arterie způsobená mnohočetnou arteritidou a renální traumatická onemocnění (peri-renální hematom, trombóza renální arterie a hematom disekce renální arterie atd.); 3 kardiovaskulární onemocnění: hlavně arteriovenózní fistula, uzavření aorty. Neúplnost a aortální koarktace atd. 4 neurologická onemocnění: vysoký krevní tlak, diencefalický syndrom se může objevit v důsledku zvýšeného intrakraniálního tlaku způsobeného intrakraniálními nádory, zánětem, cerebrovaskulárním onemocněním nebo mozkovým traumatem Vasomotorická centrální dysfunkce v diencephalonu může způsobit zvýšený krevní tlak; 5 dalších příčin: těhotenská toxémie, hematoporfyrie, polycythemia vera, menopauzální syndrom a léky (jako jsou glukokortikoidy a antikoncepční pilulky) A další nežádoucí účinky.
3. Výkon hlavy
Bolest hlavy, otok hlavy, závratě, tinnitus, nespavost, ztuhlost krku, slabé vidění, retinální arterioskleróza, řídnutí, arteriovenózní křížový tlak, exsudace, krvácení, otoky optických disků, někdy koexistující s diabetickou retinopatií, což vede k oslepnutí .
4. Srdeční výkon
Dlouhodobá hypertenze se srdeční hypertrofií, zvětšení srdce, tvorba hypertenzního srdečního onemocnění, pacienti budou mít ztuhlost hrudníku, bušení srdce, dušnost, únavu, fyzikální vyšetření vrcholu píku silný a silný, zvedání, srdeční expanze doleva, aortalizace aortální chlopně Okres, druhé srdce zní hypertyreóza, vrchol může být slyšen a systolický šelest, závažné srdeční selhání.
5. Edém
Nakonec je obtížné identifikovat selhání ledvin, urémii, klinicky diabetickou glomerulosklerózu a renální aterosklerózu způsobenou hypertenzí.
Diferenciální diagnostika
Některá endokrinní onemocnění mohou způsobit vysoký krevní tlak, jako je feochromocytom, Cushingův syndrom a primární aldosteronismus. Hlavní body identifikace jsou:
1. Historie cukrovky.
2. Pheochromocytoma má své specifické klinické příznaky, katecholaminy v moči, zvýšené hladiny norepinefrinu, lze identifikovat pomocí testu inhibice fentolaminu a provokačního testu.
Cushingův syndrom má charakteristické klinické příznaky, jako je centrální obezita, měsíční tvář nebo úplněk, zvýšená srst, červenání, tenká pokožka s fialovými liniemi, zvýšený kortizol v krvi, 17 hydroxy v moči, 17 ketone cortex Zvýšené vylučování steroidů.
Primárním aldosteronismem je nadledvinová hyperplázie nebo adenom, základní patofyziologické změny jsou vylučování sodíku a draslíku, hypertenze způsobená zvýšeným objemem krve, zvýšené hladiny aldosteronu v krvi, vysoký obsah sodíku, nízký obsah draslíku a elektrokardiogram. Nízké změny draslíku.
3. Autonomní neuropatie: Protože cukrovka poškozuje autonomní nervem indukovanou hypertenzi, její krevní tlak je často charakterizován ortostatickými změnami, tj. Ležící hypotenzí a ortostatickou hypotenzí, takže její diferenciální diagnostika není obtížná.
U pacientů s diabetem typu 1 a onemocněním ledvin je příčinou hypertenze obvykle ledvina, takže většina pacientů nemusí být podrobně identifikována, pokud neexistují žádné jiné klinické abnormality.
U pacientů s diabetes mellitus 2. typu s proteinurií může být hypertenze renální, nebo se u většiny pacientů vyskytne hypertenze před onemocněním ledvin. Onemocnění ledvin je příčinou dalšího zhoršení hypertenze. Podle klinických příznaků hypertenze způsobená jinými příčinami Měl by být dále identifikován.
„Bílá velká sputa hypertenze“ je častější u diabetických pacientů. „Bílá sputa hypertenze“ se týká pacientů, kteří opakovaně měří krevní tlak v ordinaci lékaře nad 140/90 mmHg, a fluktuace monitorování krevního tlaku je menší než 135/80 mmHg. Průzkum zjistil, že diabetes typu 1 není vysoký. Výskyt „bílé sputum hypertenze“ u pacientů s anamnézou krevního tlaku je 74%, což obecně dosahuje standardu hypertenze 1. stupně. U pacientů s diabetem 2. typu je incidence 23% až 62%. Při průzkumu hypertoniků Verdecchia et al zjistili, že incidence byla 19% a 33% pacientů s primární hypertenzí také zjistilo, že měřený krevní tlak byl vysoký, což naznačuje, že „hypertenze bílého sputa“ je častější u pacientů s mírnou hypertenzí.
