peptický vřed
Úvod
Úvod do peptického vředu Peptický vřed (pepticulcer) se týká zejména chronických vředů, které se vyskytují v žaludku a dvanáctníku. Jedná se o často se vyskytující onemocnění. Tvorba vředů má různé faktory a trávení sliznice kyselou žaludeční šťávou je základním faktorem tvorby vředů, odtud název. Jakákoli část kontaktu s kyselou žaludeční šťávou, jako je dolní jícen, anastomóza po gastrointestinální anastomóze, jejunum a Meckelova divertikulum s ektopickou žaludeční sliznicí, většina vředů se vyskytuje v dvanáctníku a žaludku, takže se také nazývá žaludek, deset Duodenální vřed. Nedávné experimentální a klinické studie ukázaly, že hlavními příčinami peptického vředu jsou faktory jako nadměrná sekrece žaludeční kyseliny, infekce Helicobacter pylori a oslabená žaludeční slizniční ochrana. Peptický vřed patří do kategorie typických psychosomatických nemocí, psychosociální hraje v nemoci důležitou roli, takže optimistická nálada, pravidelný život, vyhýbání se nadměrnému stresu a únavě, ať už v období útoku nebo remise Důležité. Základní znalosti Nemocenský poměr: 1% -5% Citlivé osoby: žádná konkrétní populace Způsob infekce: neinfekční Komplikace: krvácení do horní části gastrointestinálního traktu, pylorická obstrukce, perforace žaludku
Patogen
Příčina peptického vředu
Nadměrná sekrece žaludeční kyseliny (30%):
Kyselina chlorovodíková je hlavní složkou žaludeční šťávy, vylučovaná parietálními buňkami, regulovaná nervy a tělními tekutinami. Je známo, že parietální buňky obsahují tři receptory, jmenovitě hirstaminové receptory, cholinergní receptory a gastrinové receptory, které přijímají histamin, acetylcholin a žaludeční sekreci. Aktivace prvočísla. Když je povrchový povrchový buněčný receptor vázán odpovídající látkou, je aktivován druhý messenger v buňce, což ovlivňuje sekreci žaludeční kyseliny.
V patogenezi dvanáctníku vředů hraje důležitou roli nadměrná sekrece žaludeční kyseliny. Množství bazální sekrece žaludeční kyseliny (BAO) a maximální sekrece (MAO) u pacientů s duodenálními vředy bylo významně vyšší než u normálních lidí. Duodenální vředy se nikdy nevyskytovaly u lidí s nízkou sekrecí nebo sekrecí žaludeční kyseliny.
Poté, co chyme vstoupí do dvanáctníku ze žaludku, podnítí pankreas pod stimulací žaludeční kyseliny a chymu, pankreas vylučuje velké množství pankreatické sekrece, trypsin a cholecystokinin a kromě sekrečního hlenu také střevní sliznice uvolňuje také hormony, jako je střevní vysoká. Glukagon, střevní peptid (GIP), vazoaktivní střevní peptid (VIP), který inhibuje sekreci žaludeční kyseliny a stimuluje sekreci gastrinu, takže když je snížena funkce uvolňování těchto hormonů v duodenální sliznici, Může způsobit zvýšení sekrece žaludku a žaludeční kyseliny, což přispívá k tvorbě dvanácterníkových vředů.
Dlouhodobá a opakující se povaha žaludečních vředů, povaha komplikací a tendence vředů se hojit za podmínek snížené kyseliny žaludeční naznačují, že patogeneze je podobná patogenezi dvanácterníkových vředů. Avšak BAO a MAO u pacientů s žaludečními vředy jsou podobné běžným lidem, dokonce nižší než normální Někteří protektivní léky na žaludeční sliznici (neantacidy) mohou podporovat hojení vředů, ale některé poškození žaludeční sliznice, i když nesnižují účinek žaludeční kyseliny. Léky, jako je aspirin, mohou způsobit žaludeční vředy a skutečnost, že experimentální zvířata pokračují v sání hlenu z žaludeční dutiny, může způsobit žaludeční vředy atd., Vše naznačuje, že výskyt žaludečních vředů je způsoben místní částí žaludeční sliznice. Vzhledem k destrukci ochranné bariéry žaludeční sliznice není účinná proti erozi a trávení žaludeční kyseliny a pepsinu a dochází k ulceraci.
Infekce Helicobacter pylori (10%):
Infekce HP je hlavní příčinou chronické gastritidy a důležitou příčinou peptického vředu. V epiteliálních buňkách adherovaných na HP byly mikrovilli sníženy, došlo ke ztrátě spojení mezi buňkami, k oteknutí buněk, k nerovnoměrnému povrchu, k vyčerpání intracelulárních částic hlenu, vakuování a adheze mezi bakteriemi a buňkami vytvořila lepkavý pedikl a mělkou šálku podobnou strukturu.
Ochrana žaludeční sliznice (20%):
Za normálních okolností fyzikální a chemické faktory různých potravin a trávení kyselé žaludeční šťávy nemohou poškodit žaludeční sliznici a způsobit vznik vředů, protože normální žaludeční sliznice má ochranné funkce, včetně sekrece hlenu, integrity integrity žaludeční sliznice a hojné slizniční krve. Tok a regenerace epitelových buněk atd.
Zpožděné vyprazdňování žaludku a žlučový reflux (10%):
Tato degenerativní změna žaludeční antrum a pylorické oblasti během žaludečních vředů může zneplatnit kontrakci antrum a ovlivnit rozvoj chymu. Opožděné vyprazdňování žaludku může být faktorem patogeneze onemocnění žaludečních vředů.
Některé složky obsahu duodenu, jako jsou žlučové kyseliny a lysolecitin, mohou poškodit epitel žaludku. Obsah dvanáctníku může proudit zpět do žaludku a způsobit chronický zánět žaludeční sliznice. Poškozená žaludeční sliznice je náchylnější k poškození kyselinou a pepsinem. U žaludečních vředů je koncentrace konjugátu žlučové kyseliny v žaludeční šťávě nalačno výrazně vyšší než u normálních kontrol, což naznačuje, že žlučový reflux do žaludku může hrát důležitou roli v patogenezi žaludečních vředů.
Role gastrointestinálních peptidů (5%):
Je známo, že mnoho gastrointestinálních peptidů ovlivňuje sekreci žaludeční kyseliny, ale častější jsou pouze studie o vztahu mezi gastrinem a peptickým vředem. Role gastrinu v patogenezi peptických vředů je nejasná.
Genetické faktory (5%):
Bylo dohodnuto, že výskyt peptického vředu je geneticky příjemný a že onemocnění žaludečních vředů a dvanácterníků je geneticky nezávislé a irelevantní. V rodině pacientů se žaludečními vředy je výskyt žaludečních vředů třikrát vyšší než u běžných lidí a v rodině pacientů s dvanáctníkovými vředy je dvanáctníkové vředy častější než žaludeční vředy.
Drogový faktor
Některá antipyretická analgetika, protinádorová léčiva atd., Jako je indometacin, fenylbutazon, aspirin, adrenokortikální hormon, fluorouracil, methotrexát atd., Byla klasifikována jako ulcerativní faktory. Mezi výše uvedenými léky existuje mnoho studií o aspirinu a výsledky ukazují, že lidé, kteří pravidelně používají aspirin, jsou náchylní ke vzniku žaludečních vředů. Bylo zdůrazněno, že prevalence pravidelné aplikace aspirinu je asi třikrát vyšší než u aspirinu.
Kortikosteroidy nadledvin jsou pravděpodobně spojeny s tvorbou a reaktivací vředů. Skupina 5 331 studií ukázala, že ošetření kortikosteroidy po dobu delší než 30 dnů nebo celkem více než 1000 mg prednisonu může způsobit vředy. U pacientů s anamnézou vředů může být toto onemocnění zhoršeno.
Nesteroidní protizánětlivá léčiva, jako je indometacin, fenylbutazon, ibuprofen, naproxen atd., Mohou také v různé míře inhibovat syntézu prostaglandinů, což teoreticky může vyvolat klinické účinky podobné aspirinu. Lixue a kol. Mají účinek podobný histaminům, který může zvýšit sekreci žaludeční kyseliny, takže má potenciál způsobit ulceraci.
Environmentální faktory
Kouření může stimulovat zvýšení sekrece žaludeční kyseliny, která je obecně o 91,5% vyšší než u nekuřáků, kouření může způsobit vazokonstrikci a inhibovat sekreci pankreatické šťávy a žluči, což oslabuje její schopnost neutralizovat žaludeční kyselinu v dvanáctníku, což vede k dvanáctníku. Trvalé okyselení může nikotin v tabáku snížit napětí pylorického svěrače, ovlivnit jeho uzavírací funkci a způsobit žlučový reflux, čímž zničí žaludeční slizniční bariéru. Výskyt peptického vředu byl u kuřáků výrazně vyšší než v kontrolní skupině. Za stejných podmínek účinné léčby lékem byla dřívější rychlost hojení vředů také výrazně nižší než ta poslední. Proto dlouhodobé kouření ve velkém měřítku nevede k hojení vředů, ale může také způsobit opakování.
Jídlo může způsobit poškození fyzikálně-chemických vlastností žaludeční sliznice. Přejídání nebo nepravidelné stravování může narušit rytmus žaludeční sekrece. Podle klinických pozorování může být výskyt této choroby spojen s kávou, čajem, lihovinami, kořenitým kořením, kimchi a dalšími potravinami, stejně jako s částečným jídlem, příliš rychlým, příliš horkým, příliš chladným, přejídáním a jinými špatnými stravovacími návyky.
Duševní faktory
Podle moderního psychosociálně-biomedicínského modelu je peptický vřed jedním z typických psychosomatických onemocnění. Psychologické faktory mohou ovlivnit sekreci žaludeční šťávy.
[Patogeneze]
1. Nadměrná sekrece žaludeční kyseliny Kyselina chlorovodíková je hlavní složkou žaludeční šťávy, je vylučována parietálními buňkami a regulována nervy a tělními tekutinami Je známo, že parietální buňky obsahují tři druhy receptorů, jmenovitě hirstaminové receptory a cholinergní receptory. (cholinergní receptory) a gastrireceptory, které jsou aktivovány histaminem, acetylcholinem a gastrinem. Když jsou povrchové buněčné receptory vázány odpovídajícími látkami, aktivuje se druhý messenger v buňkách, čímž ovlivňuje Sekrece žaludeční kyseliny, v parietálních buňkách, jsou dva hlavní sekundární poslové: cAMP a vápník. Receptory v membráně parietálních buněk, po vazbě na histamin, jsou spojeny s excitačním GTP-vazebným proteinem pro aktivaci adenosinu. Kyselá cykláza, která katalyzuje přeměnu ATP na cAMP, která poté aktivuje proteinovou kinázu, která fosforyluje nerozpoznaný intracelulární protein, což nakonec vede k H + K + -ATPáze v parietální buňce (známé také jako vodíková iontová pumpa). Nebo protonová pumpa) aktivuje, podporuje sekreci kyseliny a acetylcholinový receptor a gastrinový receptor se vážou na GTP-vazebný protein po vazbě na acetylcholin a gastrin, a aktivují membránově vázanou fosfolipázu C, která katalyzuje membránu Fosfolipidy se rozkládají za vzniku inositotrisfosfátu (IP3) a diacylglycerolu IP3 podporuje uvolňování vápníku z intracelulárního rezervoáru, a poté aktivuje H + K + -ATPázu, aby podporoval sekreci H +. Acetylcholin také zvyšuje buněčnou membránu na vápník. Propustnost, gastrin a acetylcholin mohou podporovat uvolňování histaminu z intestinálních chromoblastových buněk (ECL), které mohou synergizovat s histaminem. Na povrchu parietálních buněk jsou stále přítomny somatostatinové látky. Excitativní a inhibiční membránový receptor Gi Vazba, inhibice adenylátcyklázy inhibičním proteinem vázajícím GTP, čímž se sníží hladiny intracelulárního cAMP, sníží se sekrece H + parietálními buňkami a excitují se receptory parietálních buněk bez ohledu na stimul. Konečně, prostřednictvím druhého posla - cAMP a Ca2 +, ovlivňující strukturu sekreční membrány v horní části parietálních buněk a protonovou pumpu - H +, K + - ATPáza, zvyšte nebo snižte sekreci H +.
Protonová pumpa je vodíková iontová ATPáza, která se spoléhá na ATP, aby poskytla energii. Jedná se o protiproudovou pumpu, která katalyzuje ekvivalentní výměnu intracelulárního H + a extracelulárního K +. Uvnitř a vně buňky je produkován gradient 4 miliony: 1 H +, což je mnohem vyšší než gradient produkovaný protonovou pumpou v jiných částech těla (např. Tlusté střevo, renální kortikální sběrný kanál).
Ve statických parietálních buňkách je protonová pumpa přítomna v lumen vesikulech cytoplasmy Po excitaci buněk stěny se trubice obsahující protonovou pumpu pohybuje směrem k horní části buňky a membrána vezikul se spojí s apikální membránou. Plocha apikální membrány se zvětšuje a apikální membrána se stahuje za vzniku sekrečního kanálku, který se spojuje do žlázového lumenu. Pohyb vezikulu je podporován cAMP a Ca2 + a fúze membrány je doprovázena H +, K + -ATPázou. Aktivace na jedné straně zvyšuje propustnost membrány na Cl- a K +. Není známo, zda je transport Cl- a K + na membráně dosažen spoluprací K +, Cl- přes příslušné kanály nebo přes KCl kanál. Který mechanismus, protože K + a Cl- jsou současně transportovány extracelulárně, jsou H + a K + vyměněny působením H +, K + -ATPázy a nakonec je způsobena sekrece HC1 a koncentrace kyseliny chlorovodíkové vylučované parietálními buňkami je konstantní, což je 160 mmol / L, pH 0,9, ale pH v žaludeční šťávě je ve skutečnosti 1,3 až 1,8, protože v žaludeční šťávě je alkalický hlen a refluxní střevní tekutina.
V patogenezi duodenálního vředu hraje důležitou roli nadměrná sekrece žaludeční kyseliny. Argument, že „žádná kyselina není vředem“, je v souladu s duodenálním vředem a množství bazální sekrece žaludeční kyseliny u pacientů s vředem dvanáctníku ( BAO) i maximální sekrece (MAO) byly významně vyšší než normální a dvanácterníkové vředy se nikdy neobjevily u lidí bez sekrece žaludeční kyseliny nebo sekrece.
Poté, co chyme vstoupí do dvanáctníku ze žaludku, podnítí pankreas stimulací žaludeční kyseliny a chymu, pankreas vylučuje velké množství pankreatické sekrece, trypsin a podporuje cholecystokinin a kromě sekrečního hlenu také střevní sliznice uvolňuje také hormony, jako je střevní vysoká. Glukagon, střevní peptid (GIP), vazoaktivní střevní peptid (VIP), který má za následek inhibici sekrece žaludeční kyseliny a stimulaci sekrece gastrinu, takže když je snížena funkce uvolňování těchto hormonů v duodenální sliznici, Může způsobit gastrin, zvýšenou sekreci žaludeční kyseliny a podpořit tvorbu dvanáctníkového vředu.
Dlouhodobá opakovaná povaha žaludečních vředů, povaha komplikací a tendence vředů k hojení za podmínek snížené kyseliny žaludeční naznačují, že patogeneze je podobná patogenezi dvanáctníkových vředů, ale pacient s žaludečními vředy BAO i MAO jsou podobné běžným lidem, dokonce nižší než normální. Některá protektivní léčiva žaludeční sliznice (neantacidy) mohou podpořit hojení vředů bez snížení účinku žaludeční kyseliny. Některá léčiva, která poškozují žaludeční sliznici, jako je aspirin, mohou způsobit Žaludeční vředy, stejně jako skutečnost, že experimentální zvířata nadále sají hlen z dutiny žaludku, mohou vést k žaludečním vředům atd., Vše naznačuje, že výskyt žaludečních vředů je způsoben místní částí žaludeční sliznice, která nemůže účinně bojovat proti žaludeční kyselině a pepsinu v důsledku ničení ochranné žaludeční sliznice. Vyskytuje se eroze a trávení a ulcerace.
2. Infekce Helicobacter pylori Infekce HP je hlavní příčinou chronické gastritidy a je to důležitá příčina peptického vředu. V epiteliálních buňkách adherovaných na HP se mikrovilli sníží, ztratí se spojení buněk k buňkám, buňky se zduří a povrch je nepravidelný. Slizové částice jsou vyčerpány, vakuovány a mezi bakteriemi a buňkami je vytvořena lepkavá stopka a mělká kalíšková struktura.
3, ochrana žaludeční sliznice Fyzikální a chemické faktory různých potravin a trávení kyselé žaludeční šťávy nemohou za normálních okolností poškodit žaludeční sliznici a vést k tvorbě vředů, protože normální žaludeční sliznice má ochranné funkce, včetně sekrece hlenu, integrity integrity žaludeční sliznice Sexuální, hojný průtok mukózní krve a regenerace epitelových buněk.
Na povrchu žaludeční sliznice je vrstva slizu asi 0,25 až 0,5 mm, která je asi 10 až 20krát větší než tloušťka povrchových epiteliálních buněk, což je asi 1/2 až 1/4 hloubky žaludeční žlázy. V nepřipravené zóně obsahuje hlen mucin, jeho koncentrace je asi 30 ~ 50 mg / ml, většina vody obsažené v hlenu je naplněna mezi molekulami mucinu, což pomáhá zabránit zpětnému rozptylu vodíkových iontů, žaludku Povrchové epiteliální buňky mohou také vylučovat bikarbonát, což je asi 5% až 10% maximálního vylučování žaludeční kyseliny. Proces sekrece HCO3 žaludkem závisí na metabolické energii. Působení intracelulárního CO2 a H2O v karboanhydrázi Dále se vytvoří HCO3-, který prochází endometriem lumenu, vyměňuje se s Cl- a vylučuje se do žaludeční dutiny Na + K + -ATPáza je přítomna v bazální membráně buňky.Působením enzymu se udržuje extracelulární Na +. Při vysoké koncentraci je Na + dispergován do buněk a výměnou je H + produkovaný během tvorby HCO3- vylučován mimo buňku.
Bez ohledu na to, zda se jedná o hlen nebo hydrogenuhličitan, nemůže zabránit poškození žaludečního epitelu před poškozením kyselinou žaludeční a samotným pepsinem. Kombinace těchto dvou tvoří účinnou bariéru. Hlen působí jako neprotekající vrstva do pufru. V hlenové vrstvě těžký uhlík Kyselá sůl se pomalu pohybuje do žaludeční dutiny a neutralizuje kyselinu, která se pomalu pohybuje na povrch epitelu, což vede k přechodu H + přes vrstvu hlenu. Při pH 2,0 v žaludku může být pH ve slizové vrstvě na povrchu epitelu udržováno na 7,0. Tvorba tohoto gradientu závisí na rychlosti vylučování alkálií a na jeho tloušťce přes vrstvu hlenu, což zase závisí na rychlosti, jakou je hlen čerstvý a ztracený z povrchu epiteliální buňky do žaludeční dutiny, kteréhokoli z výše uvedených faktorů. Pokud je rušení narušeno, sníží se gradient pH a zničí se ochranná bariéra.
4, zpoždění vyprazdňování žaludku a žaludeční vředová choroba žaludečních vředů v žaludeční antrum a pylorické oblasti těchto degenerativních změn může způsobit kontrakci sinus žaludku, a tím ovlivnit rozvoj chymu, vyprazdňování žaludku může být žaludeční vředová choroba Faktor v patogenezi.
Některé složky v obsahu dvanáctníku, jako jsou žlučové kyseliny a lysolecitin, mohou poškodit žaludeční epitel. Obsah dvanáctníku může vytéct zpět do žaludku a způsobit chronický zánět žaludeční sliznice. Poškozená žaludeční sliznice je citlivější na kyselinu a žaludek. Zničení proteáz, koncentrace konjugátů žlučových kyselin v žaludeční šťávě v žaludečním vředu, je výrazně vyšší než u normálních kontrol, což naznačuje, že žlučový reflux do žaludku může hrát důležitou roli v patogenezi žaludečních vředů.
5, role gastrointestinálních peptidů Je známo, že mnoho gastrointestinálních peptidů může ovlivnit sekreci žaludeční kyseliny, ale pouze vztah mezi gastrinem a peptickým vředem je více o úloze gastrinu v patogenezi běžného peptického vředu To není jasné.
6, genetické faktory se nyní shodly, že výskyt peptického vředu má genetickou kvalitu, a že žaludeční vřed a duodenální vředová choroba jsou geneticky nezávislé, irelevantní, rodina pacientů s žaludečními vředy, výskyt žaludečních vředů je normální Osoba je třikrát vyšší a v rodině pacientů s duodenálním vředem se častěji vyskytuje duodenální vřed než žaludeční vřed.
7, lékové faktory, některá antipyretická analgetika, protinádorová léčiva, jako je indomethacin, fenylbutazon, aspirin, adrenokortikální hormon, fluorouracil, methotrexát atd., Byly ve výše uvedených lécích na aspirinu klasifikovány jako ulcerativní faktory Existuje mnoho studií a výsledky ukazují, že lidé, kteří pravidelně používají aspirin, jsou náchylní k onemocnění žaludečních vředů. Je zdůrazněno, že prevalence pravidelné aplikace aspirinu je přibližně třikrát vyšší než u aspirinu.
Kortikosteroidy nadledvin jsou pravděpodobně spojeny s tvorbou a reaktivací vředů a skupina 5 331 studií prokázala, že léčba kortikosteroidy po dobu delší než 30 dnů nebo celkem více než 1000 mg prednisonu může u pacientů s vředy v anamnéze vyvolat vředy. Zhoršte nemoc.
Nesteroidní protizánětlivá léčiva, jako je indometacin, fenylbutazon, ibuprofen, naproxen atd., Mohou také v různé míře inhibovat syntézu prostaglandinů, což teoreticky může vyvolat klinické účinky podobné aspirinu, stejné jako krevní rovnost Lék má účinek podobný histaminům, který může zvýšit sekreci žaludeční kyseliny, takže má potenciál způsobit ulceraci.
8. Faktory prostředí Kouření může stimulovat zvýšení sekrece žaludeční kyseliny, která je obecně o 91,5% vyšší než u nekuřáků. Kouření může způsobit vazokonstrikci a inhibovat sekreci pankreatické šťávy a žluči, což oslabuje její schopnost neutralizovat žaludeční kyselinu v dvanáctníku, což má za následek Duodenum je neustále okyseleno, nikotin v tabáku může snížit napětí pylorického svěrače, ovlivnit jeho uzavírací funkci a způsobit žlučový reflux, ničit žaludeční mukózní bariéru. Výskyt peptického vředu je u kuřáků výrazně vyšší než v kontrolní skupině. Za podmínek účinné léčby léčivem je bývalá míra hojení vředů také výrazně nižší než ta poslední, proto dlouhodobé kouření nevede k hojení vředů a může také způsobit opakování.
Jídlo na žaludeční sliznici může způsobit fyzické a chemické poškození, přejídání nebo nepravidelné stravování může podle klinického pozorování zničit rytmus žaludeční sekrece, káva, čaj, lihoviny, kořenitá koření, kimchi a další jídla, jakož i částečné zatmění, strava Rychlé, příliš horké, příliš chladné, přejídání a další špatné stravovací návyky mohou být souvisejícími faktory výskytu této choroby.
9. Mentální faktory Podle moderního psychosociálního biomedicínského modelu je peptický vřed jedním z typických psychosomatických onemocnění a psychologické faktory mohou ovlivnit sekreci žaludeční šťávy.
Prevence
Prevence peptických vředů
Je velmi důležité odstranit a vyvarovat se faktorů, které vyvolávají nástup peptických vředů, jako je mentální stimulace, přepracování, nepravidelný život, nepravidelná strava, kouření a zneužívání alkoholu. Peptické vředy lze po léčbě drogami a vředy léčit. Pokračujte v poskytování udržovacího množství léčby léky po dobu 1 až 2 let, což je pozitivní pro prevenci recidivy vředů. Gastroduodenální vřed související s HP je účinný v antibakteriálních léčivech a zároveň redukuje léky na bázi žaludeční kyseliny. Odstranění infekce HP také zabraňuje vředům. Důležitá část recidivy, kromě toho, gastrinom nebo mnohočetná endokrinní neoplázie, hyperparatyreóza, Meckelova divertikulum, Barrettův jícen a další choroby mohou být často spojeny s peptickým vředem, by měly být léčeny včas.
Komplikace
Komplikace peptických vředů Komplikace horní gastrointestinální krvácení pylorická obstrukce žaludeční perforace
1, hodně krvácení
Je nejčastější komplikací tohoto onemocnění, jehož výskyt představuje asi 20% až 25% pacientů s tímto onemocněním, je také nejčastější příčinou krvácení do horní části gastrointestinálního traktu, komplikované duodenálním vředem častějším v žaludečním vředu a souběžně s míčem Pacienti po vředu jsou častější a je emitována krev. Historie peptického vředu je většinou do jednoho roku, ale po jednom krvácení je náchylná ke druhému nebo více krvácení a 10% až 15% pacientů může Velké množství krvácení je prvním příznakem peptického vředu.
Klinické projevy krvácení do peptického vředu závisí na umístění, rychlosti a množství krvácení, jako je například vřed dvanáctníku zadní stěny, který často prorazí sousední pankreaticoduodenální tepnu a způsobí extrémně rychlé masivní krvácení. Protože k přední stěně není žádná velká tepna, je menší pravděpodobnost výskytu velkého množství krvácení. Vytékání granulační tkáně báze vředu nebo erozivní krvácení sliznice kolem vředu obecně způsobuje pouze malé množství dočasného krvácení a krvácení peptického vředu je rychlé. Pokud je množství větší, bude to charakterizováno hematemézou a černou stolicí. Pokud je množství krvácení malé a rychlost krvácení je pomalá a dlouhotrvající, může být charakterizována postupnou hypopigmentací malé anémie červených krvinek a fekální okultní krve pozitivní, duodenální vředové krvácení, černá. Výkaly jsou častější než hemateméza a žaludeční vředy krvácí. Pravděpodobnost obou je podobná. Velké množství krvácení v krátkém časovém období může způsobit závratě, závratě, slabost, žízeň, palpitace, tachykardii, krevní tlak v důsledku prudkého snížení objemu krve. Snížení, mdloby, dokonce šok, před peptickým vředem a krví, často způsobené zhoršením lokálního přetížení vředu, což má za následek zvýšenou bolest břicha, krvácení lze snížit přetížením a alkalickou krev Neutralizace kyseliny a zředění, bude zmírnit bolest.
Podle anamnézy peptického vředového onemocnění a klinických projevů krvácení není diagnóza obecně obtížná. Ti s atypickými klinickými projevy a obtížnou diagnózou by se měli snažit o urgentní endoskopii do 24 až 48 hodin po krvácení a rychlost diagnózy může dosáhnout 90%. Výše, aby pacienti dostávali včasnou diagnózu a léčbu.
2. Perforace
Vřed proniká do vrstvy serózy a dosahuje volné břišní dutiny, aby způsobil akutní perforaci, například proniknutí vředů a přilehlé orgány, přilnavost tkáně, nazývá se pronikající vřed nebo chronická perforace vředů a perforace nebo perforace zadní stěny je malá a způsobuje pouze omezení. V případě peritonitidy se nazývá subakutní perforace.
Při akutní perforaci v důsledku obsahu dvanáctníku nebo žaludku, který teče do břišní dutiny, což vede k akutní difúzní peritonitidě, klinicky náhlé těžké bolesti břicha, bolesti břicha často začínají v pravém horním břiše nebo ve středním horním břiše a dále se šíří do pupeční šňůry. Dokonce i celé břicho, protože gastrointestinální prosakování stimuluje bránici, bolest může být vyzařována na jednu stranu ramene (většinou na pravou stranu). Pokud únik obsahu protéká do dolní pravé pánve v mezistupně kořene, může způsobit bolest v pravém dolním kvadrantu a připomíná akutní apendicitidu. Perforace, bolest břicha může být zhoršena otočením, kašlem atd., Takže pacienti často zůstávají v posteli, nohy jsou stočené a nechtějí se hýbat, bolesti břicha často doprovázené nevolností a zvracením, pacienti jsou podrážděni, bledí, studené končetiny, tachykardie, jako je perforace Po úplném jídle se obsah žaludku více prosakuje, břišní svaly jsou velmi silné a existuje plná břišní něha a odskočená něha. Pokud je únik malý, břišní svaly jsou ztuhlé, něžné a odskočitelné bolesti lze omezit na horní břicho. Zvuky střeva jsou v blízkosti sníženy nebo zmizeny a tupost jater je snížena nebo zmizena, což naznačuje, že existuje pneumoperitoneum. Například, pokud je gastrointestinální obsah až do pánevní dutiny, může rektální vyšetření detekovat něžnost pravého konečníku. Zvýšil se celkový počet bílých krvinek a neutrofilů. Abdominální fluoroskopie ukázala, že pod podpažemi byl volný plyn, který potvrdil přítomnost gastrointestinální perforace, ale pod septem nebyl žádný volný plyn a perforace nemohla být vypuštěna. Závažné případy perforace nebo opotřebení vředů Sérová amyláza se může také zvýšit, pokud se jedná o slinivku břišní, ale obecně nepřesahuje pětinásobek normální hodnoty.
Symptomy způsobené subakutní nebo chronickou perforací nejsou tak závažné jako akutní perforace, které mohou způsobovat pouze lokalizovanou peritonitidu, střevní adheze nebo známky střevní obstrukce a mohou být zlepšeny v krátkém časovém období.
3, pylorická obstrukce
Nejčastěji způsobené vředy dvanáctníku, ale mohou se vyskytnout také vředů v pylorickém a pylorickém kanálu, jejichž příčina je obvykle způsobena aktivním obdobím vředu, zánětlivou hyperémií tkáně obklopující vřed, edémem nebo reflexním pylorickým křečím, jako je Pylorická obstrukce je dočasná, může zmizet s vředem, aby se zlepšila, lékařské ošetření je účinné, nazývá se funkční nebo vnitřní pylorická obstrukce, a naopak, hojení vředů, tvorba jizev a kontrakce jizevních tkání nebo adheze k okolním tkáním k blokování pylorického průchodu Výsledek je trvalý, nechirurgický a nelze jej automaticky ulevit, nazývá se organická a chirurgická pylorická obstrukce, díky retenci žaludku může pacient pociťovat nepohodlí v břišní plnosti a často doprovázen ztrátou chuti k jídlu, říhání, proti Kyselina a další gastrointestinální příznaky, zejména po jídle, zvracení je hlavním příznakem pylorické obstrukce, více než 30 až 60 minut po jídle počet zvracení není moc, asi jednou za 1-2 dny může být zvracení U více než 1 litru fermentovaného jídla mohou být pacienti významně redukováni na hmotnosti díky dlouhodobému opakovanému zvracení a jídlu, ale ne nutně bolesti břicha, jako je bolest břicha, která se objevuje častěji ráno A žádný rytmus způsobený opakovaným velkým zvracením, ztrátou H + a K +, nemůže způsobit metabolickou alkalózu a dušnost, slabost končetin, podrážděnost a dokonce i chrápání rukou a nohou, plnost břicha a zvrat na prázdném žaludku Charakteristickým znakem pylorické obstrukce je typ peristaltického žaludku a zvuk horního břicha.
4, rakovina
Rakovina rakoviny žaludku je stále kontroverzní otázkou. Obecně se odhaduje, že výskyt žaludečních vředů je pouze 2% až 3%, ale dvanáctníkové vředy nezpůsobují rakovinu.
Příznak
Symptomy peptických vředů Časté příznaky Bolesti vředů Gastrointestinální příznaky Bolesti břicha Radioaktivní bolest Pálení žáhy Perforace trávicího traktu Nevolnost qi refrakterní vředy Bolest břicha
(1) Charakteristika bolesti peptického vředu
1. Dlouhodobé: Může se uzdravit po ulceraci, ale po uzdravení se bude opakovat, a proto má často charakteristiky dlouhodobě se opakujících epizod bolesti v horní části břicha. Celý průběh je 6 až 7 let a některé mohou trvat jeden až dvacet let. Rok, ještě déle.
2, periodicita: opakované epizody bolesti v horní části břicha, je jednou z charakteristik tohoto typu vředů, zejména dvanáctníkový vřed je výraznější, bolest v horní části břicha může trvat několik dní, týdnů nebo déle Po dlouhém období úlevy se může vyskytnout po celý rok, častější je však na jaře a na podzim.
3, rytmus: vztah mezi bolestmi vředů a stravou má zjevnou korelaci a rytmus, v den od 3:00 do snídaně po určitou dobu, sekrece žaludeční kyseliny je nejnižší, takže během této doby je malá bolest, Bolest duodenálních vředů se vyskytuje dobře mezi jídly a přetrvává až do příštího jídla nebo po užívání léků na bázi kyseliny. Někteří pacienti s duodenálními vředy mají vyšší žaludeční kyselinu v noci, zejména před spaním. U večeře se může objevit bolest v noci a bolest žaludečních vředů je nepravidelná. Obvykle se vyskytuje do 1 hodiny po jídle a postupně se uvolňuje po 1 až 2 hodinách, dokud se výše uvedený rytmus neobjeví znovu po jídle.
4. Oblast bolesti: Bolest duodenálních vředů se vyskytuje ve středním a horním břiše, nad umbilicem nebo na pravé straně pupku. Umístění bolesti žaludečních vředů je také v horní části břicha, ale mírně vyšší, Nebo v rámci xiphoidního procesu a na levé straně xiphoidního procesu je rozsah bolesti v průměru přibližně několik centimetrů. Protože bolest viscerální dutiny není na povrchu těla příliš přesná, bolestivá část nemusí nutně přesně odrážet vřed. Anatomická poloha.
5, povaha bolesti: více tupá bolest, pálení nebo bolest podobná hladu, obecně lehká a tolerovatelná, přetrvávající silná bolest naznačující pronikání nebo perforaci vředů.
6. Ovlivňující faktory: Bolest je často vyvolávána nebo zhoršována faktory, jako je mentální stimulace, nadměrná únava, neúmyslná strava, vliv léků, změna klimatu atd., V důsledku odpočinku, stravování, užívání kyselé medicíny, částí bolesti při stisknutí rukou, zvracení atd. Snižte nebo zmírněte.
(B) další příznaky a příznaky peptického vředu
1, další příznaky: Kromě bolesti v horní části břicha může mít toto onemocnění také zvýšenou sekreci slin, pálení žáhy, nevolnost, niacín, kýla, nauzea, zvracení a další gastrointestinální příznaky, chuť k jídlu a normálnější, ale i kvůli potravě Po nástupu bolesti a strachu z potravy mohou mít systémové příznaky projevy neurózy, jako je nespavost nebo příznaky nerovnováhy autonomního nervového systému, jako je pomalý puls, pocení, aby se projevila ztráta hmotnosti.
2, známky: vředy, střední horní část břicha může mít lokalizovanou citlivost, stupeň není těžký a jeho citlivost je více konzistentní s umístěním vředů.
(tři) zvláštní typy peptických vředů
1. Asymptomatický vřed: týká se pacientů s peptickým vředem bez zjevných příznaků. Náhodně se vyskytuje, když jsou jiná onemocnění vyšetřena pomocí gastroskopie nebo rentgenového barya, nebo pokud se vyskytnou komplikace, jako je krvácení nebo perforace, a to i při pitvě. Bylo zjištěno, že takové peptické vředy lze pozorovat v jakémkoli věku, ale jsou častější u starších osob.
2, dětský peptický vřed: incidence peptického vředu v dětství je nižší než u dospělých, lze jej rozdělit do 4 různých typů.
(1) Typ kojence: Vřed kojeneckého typu je akutní vřed, který se vyskytuje u novorozenců a kojenců mladších dvou let. Příčina onemocnění není známa. V novorozeneckém období je dvanácterníkový vřed běžnější než žaludeční vřed a vřed je rychlý. Hojení nebo perforace nebo krvácení a rychlá smrt, po novorozeneckém období u kojenců ve věku dvou let, se výkony vředů a novorozenců příliš neliší, zejména pokud jde o krvácení, obstrukci nebo perforaci.
(2) sekundární vlasy: výskyt tohoto typu vředů souvisí s některými závažnými systémovými nemocemi, jako je sepse, onemocnění centrálního nervového systému, těžké popáleniny a aplikace kortikosteroidů, může se také vyskytnout při vrozené pylorické stenóze, onemocnění jater Po srdeční operaci se tento typ vředů vyskytuje rovnoměrně v žaludku a dvanáctníku a lze jej pozorovat u dětí jakéhokoli věku a pohlaví.
(3) Chronický typ: Tento typ vředů se vyskytuje hlavně u dětí ve školním věku. Se zvyšujícím se věkem je výkon vředů podobný výkonu u dospělých. Avšak u malých dětí je bolest rozptýlenější, většinou v pupeční šňůře a nemá nic společného s jídlem, často zvrací. To může být způsobeno malým dvanácterníkem, který je náchylný k obstrukci způsobené otoky a křečemi. Pouze u dospívajících je typická rytmická bolest omezená na horní část břicha. Duodenální vředy jsou častější než žaludeční vředy. Existuje mnoho dívek a nástup tohoto typu vředů je stejný jako základní příčina vředových chorob u dospělých.
(4) Vředy komplikované endokrinní neoplázií: Tento typ vředů se vyskytuje u gastrinomu a mnohočetné endokrinní neoplázie typu I, jmenovitě Wermerův syndrom.
3, starší peptický vřed: žaludeční vřed je častější, může se také vyskytnout dvanáctníkový vřed, průměr žaludečního vředu může často překročit 2,5 cm a častěji se vyskytuje v zadní stěně vysokého korpusu nebo malého hlavního sputa, trávení starších Vředy se často projevují jako nepravidelná bolest v polovině břicha, hemateméza a / nebo černé výkaly, úbytek na váze, zřídka rytmická bolest, noční bolest a kyselý reflux a snadno komplikované masivním krvácením, často obtížně kontrolovatelné.
4, vředy pylorické trubice: relativně vzácné, často doprovázené sekrecí žaludeční kyseliny, je příliš vysoké, jeho hlavní projevy jsou: 1 bezprostředně po výskytu bolesti v břiše, stupeň je intenzivnější a rytmičtější a může u pacientů vyvolat strach z jídla, antacida Může zmírnit bolest břicha. 2 zvracení, zvracení okamžitě zmírněné bolesti, bolesti břicha, zvracení a strava mohou vést k úbytku hmotnosti, taková léčba peptickým vředem je méně účinná.
5, post-míčový vřed: asi 5% peptického vředu, vředy jsou většinou umístěny na proximálním konci duodenální papily, bolest břicha v noci a bolest po ozáření častější v post-míčkovém vředu a časté je také velké množství krvácení. Lékařské ošetření je méně efektivní.
6, komplexní vředy: označuje přítomnost vředů v žaludku a dvanáctníku, z nichž většina se vyskytuje v dvanáctníku, po žaludečních vředech, onemocnění představuje asi 7% peptického vředu, častější u mužů, jeho klinické Symptomy nejsou specifické, ale incidence pylorické stenózy je vyšší, incidence krvácení je až 30% až 50% a krvácení je většinou způsobeno žaludečními vředy. Nemoc je tvrdohlavější a výskyt komplikací je vysoký.
7, obří vředy: obří žaludeční vředy se vztahují na rentgenové vyšetření žaludeční sputum k měření průměru vředů více než 2,5 cm, ne všechny jsou maligní, bolest je často atypická, často nelze antacidami úplně ulevit, zvracení a ztráta hmotnosti je zřejmá, Může dojít k fatálnímu krvácení, někdy v břiše, které se dotkne hrudek vláknité tkáně, dlouhodobý obrovský žaludeční vřed často vyžaduje chirurgickou léčbu.
Obrovský dvanáctníkový vřed se týká průměru více než 2 cm, z nichž většina se nachází v kouli nebo po něm. Často jsou kolem zadní stěny koule zánětlivé hmoty, které mohou napadnout slinivku. Bolest je silná a tvrdohlavá. Záření na zádech nebo na pravém horním břiše, zvracení a úbytek hmotnosti jsou zřejmé, krvácení, perforace a obstrukce jsou běžné, krvácení a perforace mohou také nastat současně, a obrovský dvanáctníkový vřed se komplikacemi je léčen hlavně chirurgicky.
8, jícnový vřed: jeho výskyt je také důsledkem kontaktu s kyselou žaludeční šťávou, vředy se vyskytují v dolní části jícnu, většinou jednorázové, asi 10% násobku, velikost vředů od několika milimetrů do docela velkých, onemocnění se vyskytuje většinou při refluxu Ezofagitida a klouzavá hernie hrtusu jícnu s spinocelulárním refluxem jícnu, vředy se mohou vyskytovat v dlaždicovém epitelu, mohou se vyskytovat také ve sloupcovém epitelu (Barrettův epitel), vředy jícnu se mohou vyskytovat také v ezofagogastrické anastomóze nebo jícnu v jícnu Po anastomóze je to výsledek refluxu žlučových a pankreatických sekrecí.
Přezkoumat
Vyšetření peptického vředu
a) endoskopie
Bez ohledu na to, zda se používá fibroskopický nebo elektronický gastroskop, je to hlavní metoda pro diagnostiku peptického vředu. Při endoskopickém přímém vidění je peptický vřed obvykle kulatý, eliptický nebo lineární, s ostrými hranami a základní hladkostí, je šedavě bílý nebo šedavě žlutý. Zakrytá membránou je okolní sliznice přetížená, otoky, mírně vyvýšená.
Japonští vědci rozdělují gastroskopickou výkonnost životního cyklu peptického vředu do tří fází:
Aktivní období (období A) je rozděleno do dvou fází, A1 a A2.
A1: Kulatý nebo oválný, uprostřed uprostřed bílý mech, často s malým krvácením, zčervenáním kolem, zánětlivým edémem.
A2: Povrch vředů je pokryt žlutým nebo bílým mechem, bez krvácení a okolní zánět a otoky jsou zmírněny.
Léčivé období (H období) je rozděleno do dvou fází, H1 a H2.
H1: Otok kolem vředu zmizí a sliznice je červená s novými kapilárami.
H2: Vřed je mělčí a menší a okolní sliznice je pomačkaná.
Jizevná fáze (S perioda) je také rozdělena do dvou fází, S1 a S2.
S1: Vředěný bílý mech zmizí a objeví se nová červená sliznice (fáze červené jizvy).
S2: Červený gradient je bílý (období bílé jizvy).
(2) Rentgenová baryová moučka
Hlavním rentgenem peptického vředu je sputum nebo stín, který je způsoben suspenzí sputa vyplňující depresivní část vředu. V čelním pohledu je stín kulatý nebo oválný a okraj je čistý, kvůli zánětu kolem vředu. Edém tvoří prstencový průsvitný prostor.
Stín žaludečních vředů je častější v malém zakřivení žaludku a často vidí sakrální žaludeční řez na opačné straně vředu. Stín dvanáctníkových vředů je v kouli běžný, obvykle menší než stín žaludku a stín je vřed. Přímé známky existence v důsledku zánětu a lokálního křeče kolem vředů, lokální citlivosti a podráždění lze nalézt při rentgenovém vyšetření báriovým jídlem, hojení vředů a kontrakci jizev, lokální deformace, zejména u dvanácterníku Vřed může být ve tvaru jetele ve tvaru okvětních lístků.
(C) detekce HP infekce
Metody detekce infekce HP jsou zhruba rozděleny do čtyř kategorií:
1. Prohlédněte si HP přímo z žaludeční slizniční tkáně, včetně bakteriální kultury, tkáňového nátěru nebo barvení řezů pro mikroskopické vyšetření bakterií.
2. Stanovení aktivity ureázy v žaludku pomocí ureázového testu, dechového testu, dusíkového močovinového testu v žaludku.
3. Sérologické vyšetření anti-HP protilátek.
4. Stanovení HP-DNA technikou polymerázové řetězové reakce (PCR) Bakteriální kultura je nejspolehlivější metodou pro diagnostiku HP infekce.
(čtyři) analýza žaludeční šťávy
Průměrná exkrece bazální kyseliny (BAO) u normálních mužů a žen byla 2,5 a 1,3 mmol / h, respektive (0-6 mmol / h), a průměrná BAO u pacientů s duodenálními vředy mužů byla 5,0 a 3,0 mmol / h. Když je BAO> 10 mmol / h, často se předpokládá, že je možný gastrinom, po injekci pentagastrinu v dávce 6 μg / kg je maximální produkce kyseliny (MAO) a dvanáctníkový vřed často vyšší než 40 mmol / h. Výsledky analýzy žaludeční šťávy u různých onemocnění žaludku, amplituda žaludeční kyseliny se překrývá s normálními lidmi a diagnóza vředové choroby je pouze orientační.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika peptického vředu
Diagnóza
Lze diagnostikovat na základě klinického výkonu a laboratorních testů.
Diferenciální diagnostika
1, rakovina žaludku
Důležitá je identifikace benigních žaludečních vředů a maligních vředů. Identifikační body jsou uvedeny v tabulce 18 až 10. Identifikace těchto dvou je někdy obtížná. Zvláštní pozornost by měla být věnována následujícím situacím:
1 středního věku a starší lidé mají v blízké budoucnosti bolesti břicha, krvácení nebo chudokrevnost v polovině horní části těla.
2 Klinické projevy pacientů se žaludečními vředy se významně změnily nebo léčba protivředovým léčivem je neúčinná.
3 patologie biopsie žaludečních vředů střevní metaplasie nebo dysplazie, klinicky by pacienti s žaludečními vředy měli být aktivně léčeni v rámci interního lékařství, pravidelným endoskopickým sledováním, pečlivým sledováním až do hojení vředů.
Tabulka - Identifikace benigních žaludečních vředů a maligních vředů:
Benigní vřed, maligní vřed
Věk: Většina středního a středního věku, častější ve středním věku.
Lékařská anamnéza: periodické intermitentní epizody, progresivní a kontinuální vývoj.
Průběh nemoci: delší, více let, kratší, více měsíců.
Výkon celého těla: lehčí, výraznější úbytek hmotnosti.
Oxidační činidlo: může zmírnit bolest břicha, účinek není dobrý.
Kontrola: tvar vředů, kulatý nebo oválný, pravidla jsou nepravidelná.
Okraj vředu: vyvrtaný, ostrý a hladký, přetížený a nerovný, výčnělky podobné nádoru, tvrdé a křehké, mohou rozbít krvácení.
Barva základního mechu: hladká, čistá, šedá nebo šedo-žlutá mechová nerovnost, špinavý mech, krvácení, zbytky podobné ostrovům.
Periferní sliznice: měkké, pomačkané stěny, často koncentrované vředech. Rakovina infiltrace, zahušťování, obyčejná nodulární boule, zlomená zeď.
Peristaltika žaludeční stěny: normální, oslabená nebo zmizela.
Zkontrolujte: Průměr membrány, více <2,5 cm více> 2,5 cm.
Tvar stínu: často kulatý nebo oválný, často trojúhelníkový nebo nepravidelný.
Hrany vředu: hladké a nepravidelné.
Poloha stínu: vně žaludeční dutiny, uvnitř žaludeční dutiny.
Periferní sliznice: tloušťka sliznice je stejnoměrná, měkká a je zde nižší hustota průhledného pruhu způsobená zánětlivým edémem kolem stínu. Ústí vředu často vykazuje průsvitný stín 1 až 2 mm, to znamená, že Hamptonova linie je infiltrována rakovinou žaludku a vyboulí se do nodulárního tvaru. Nebo polypoidní, nepravidelné zahušťování sliznice, tuhé, přerušení vrásek, zlomené konce, ostré, ostré hrany, žádné stínové oblasti, žádná linie Hampton.
Peristaltika žaludeční stěny: normální, oslabená nebo zmizela.
Kontrola: fekální krvácení, aktivní období může být pozitivní, po léčbě negativní a trvalé přetrvávající pozitivní.
Analýza žaludeční šťávy: normální nebo nízká žaludeční kyselina, žádný skutečný nedostatek kyseliny a nedostatek kyseliny.
2, chronická gastritida
Toto onemocnění má také chronické diskomfort nebo bolest v horní části břicha a jeho příznaky mohou být podobné peptickému vředu, ale periodicita a rytmus útoku jsou obecně atypické a hlavní metodou identifikace je gastroskopie.
3. Žaludeční neuróza
Toto onemocnění může mít horní břišní diskomfort, nevolnost a zvracení nebo se podobá peptickému vředu, ale často je doprovázeno zřejmými systémovými neurologickými příznaky, výkyvy nálady úzce souvisí s nástupem, endoskopie a rentgenové vyšetření nebyly zjištěny žádné zjevné abnormality.
4, cholecystitis cholelithiasis
Častější u žen středního věku, často intersticiální, paroxysmální bolest pravého horního břicha, často vyzařovaná do pravé lopatkové oblasti, může mít biliární koliku, horečku, žloutenku, znamení Murphy, stravování mastného jídla může být často indukováno, B-ultrazvuk může stanovit diagnózu.
5, gastrinový nádor
Toto onemocnění je známé také jako Zollingerův-Ellisonův syndrom, s refrakterními mnohočetnými vředy nebo atopickými vředy, snadno se recidivující po subtotální gastrektomii, častěji doprovázené průjmem a výrazným úbytkem hmotnosti, pacienti s pankreatickým ne-beta buněčným nádorem nebo žaludkem Hyperplasie sinusových G buněk, zvýšené hladiny gastrinu v séru, sekrece žaludeční šťávy a sekrece žaludeční kyseliny významně vzrostly.
