Maligní arteriol ledvin způsobená primární maligní hypertenzí u starších osob
Úvod
Zavedení maligních arteriol a ledvin způsobené primární maligní hypertenzí u seniorů Pokud je mnoho let benigní hypertenze nebo renální parenchymální hypertenze u pacienta převedeno na maligní hypertenzi (rychlý typ) nebo onemocnění během několika týdnů nebo měsíců, je charakterizována akutní hypertenzí, která často způsobuje závažné renální patologické změny. Maligní nefroskleróza. Funkce ledvin rychle klesá a dochází k progresivnímu selhání ledvin. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,0005% Vnímaví lidé: starší lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: akutní selhání levého srdce u starších osob, hypertenzní encefalopatie, selhání ledvin
Patogen
Maligní arteriolární nefropatie způsobená primární maligní hypertenzí u starších osob
(1) Příčiny onemocnění
Maligní arteriolární ateroskleróza je způsobena akutní nebo maligní hypertenzí. V této době byly arteriální léze hlavně fibrinózní nekróza arteriální stěny a zahušťování endometria.
1. Celulóza-podobná nekróza Tato léze je považována za charakteristickou lézi maligní hypertenze, s výjimkou arkusové tepny, interlobulární tepny a malé arterioly, a může sahat od malé tepny až po glomerulární kapiláry. Hej. Výskyt fibrinoidní nekrózy souvisí se samotnou těžkou hypertenzí. Bylo zjištěno, že diastolický krevní tlak musí být až 150 mmHg, než dojde k nekróze malé arteriální stěny, a vyšší nekróza je závažnější a v současné době souvisí s mnoha abnormalitami vazoaktivních látek, včetně reninu Angiotensin-aldosteron (RAS) je nadměrně aktivován, vazopresinová aktivita je zvýšena, prostacyklin je snížen a hladiny kininů jsou sníženy. Kromě toho může fibrinoidní nekróza také způsobit lokální koagulaci a intracelulární vápník s vaskulárním endoteliálním poškozením. Faktory, jako je zvýšený obsah.
2. Intenzita intimy je podobná benigní malé arterioskleróze a postihuje hlavně interlobulární tepnu a stěnu arkusové tepny. Patogeneze je stejná jako u benigní malé arteriosklerózy.
(dvě) patogeneze
Velikost ledvin může být normální (např. Sekundární hypertenze způsobená chronickým renálním parenchymálním onemocněním, ledviny mohou být sníženy). Povrch ledvin může mít trochu krvácení jako kousnutí. Pod mikroskopem jsou vidět dvě charakteristické patologické změny:
1 celulóza podobná nekróza malých tepen;
2 proliferativní endarteritida mezibuněčné tepny je první považována za patologický znak maligní malé arteriosklerózy, která je charakterizována ukládáním granulózové celulózy podobné látky ve střední vrstvě malé arteriální stěny nebo uloženou ve vnitřní membráně eosinem Hematoxylinové barvení bylo jasně růžové, Massonovo barvené tmavě červené a histochemické a imunofluorescenční techniky potvrdily fibrin; střední vrstva svalových vláken již neexistovala, jádro zmizelo nebo zůstaly pouze fragmenty; červené krvinky nebo jejich fragmenty infiltrovány do malých tepen Klapka způsobuje punctiformní krvácení na povrchu ledvin, lumen je zúžen v důsledku ztluštění stěny a fibrinové trombózy v krevních cévách, někdy polymorfonukleární leukocyty a monocyty také infiltrují stěnu cév a jsou přítomny jako nekrotizující arteriitida. Proliferativní endarteritida se projevuje jako ztluštění intimy vedoucí ke střední až vysoké stenóze lumenu.V těžkých případech je vnitřní průměr pouze jednou velikostí červených krvinek a příležitostně může být zcela uzavřen zátkami fibrinu. Existují tři typy zahuštěné intimy: typ cibule: obklopený podlouhlými endometriálními buňkami a soustřednými vrstvami fibril pojivové tkáně, střední vrstva je natažena směrem ven.
Prevence
Maligní prevence renálních maligních tepen způsobená primární maligní hypertenzí u starších osob
Rizikovými faktory tohoto onemocnění jsou:
Celulóza podobná nekróza a proliferativní endarteritida malých tepen tohoto onemocnění jsou přímo způsobeny mechanickým stresem stěny krevních cév způsobeným závažnou hypertenzí. Přestože maligní stav hypertenze způsobuje různé příčiny, má závažnou hypertenzi, a pokud dokáže účinně kontrolovat krevní tlak, může být i maligní stav zvrácen. U pacientů se závažnou hypertenzí byla provedena sympatektomie a současně byla provedena biopsie ledvin.Zjistilo se, že k malé arteriální nekróze došlo pouze tehdy, když celkový diastolický krevní tlak dosáhl 20 kPa (150 mmHg). Pokud je vyšší, nekróza je závažnější. U pacientů s jednostrannou stenózou renální arterie sekundární k maligní hypertenzi dochází k nekróze renální arterie pouze v kontralaterální ledvině a na straně stenózy nedochází. Pokusy na zvířatech jasně ukázaly, že těžká hypertenze může způsobit patologické změny podobné maligní maligní arterioskleróze u lidí.
Hlavním bodem vaskulární otravy na výše uvedené teorii stresu je to, že mezi krevním tlakem u pacientů s benigní hypertenzí a maligní hypertenzí je mnoho překrývání. V maligním stavu někteří učenci navrhli, že náhlá změna z těžké benigní hypertenze s několika příznaky na maligní hypertenzi se zjevnými příznaky a vícenásobným systémovým poškozením může kromě hypertenze zahrnovat další faktory. Jeden z nich.
Komplikace
Maligní komplikace malých tepen a ledvin způsobené primární maligní hypertenzí u starších osob Komplikace, akutní selhání levého srdce u seniorů, hypertenzní encefalopatie, selhání ledvin
Často komplikované akutním selháním levého srdce a hypertenzní encefalopatií, selháním ledvin atd.
Příznak
Maligní příznaky malých arteriálních ledvin způsobené primární maligní hypertenzí u starších pacientů Časté příznaky Únava polyurie bolest břicha Nocturia zvýšila dušnost méně moči hematurie Proteinurie hemianopie ESR zvýšená
Nástup je obvykle velmi naléhavý (často si pamatujeme přesné datum), nejčastějšími příznaky jsou bolest hlavy, rozmazané vidění a ztráta hmotnosti, následované potížemi s dýcháním, únava, nepohodlí, nevolnost, zvracení, bolest břicha, polyurie, nokturie a pouhým okem. Hematurie. Příznaky bolesti hlavy nejsou specifické, ale těžká hypertenze s nově vyvinutými bolestmi hlavy nebo přechodem na perzistenci by měla být pečlivě považována za maligní. 76% nově diagnostikovaných pacientů má vizuální příznaky a 90% se vždy objeví. Nejčastější z nich jsou rozmazané vidění a snížené vidění, 14% náhlé slepoty a slepé skvrny, diplopie a hemianopie. Úbytek hmotnosti je dalším časným příznakem, jehož příčina je (alespoň zčásti) způsobena přirozenou diuretikou a sníženým objemem krve při nástupu maligního stavu (viz výše) a často se vyskytuje před anorexií a urémií. Krevní tlak je evidentně zvýšen a diastolický krevní tlak je obecně vyšší než 16,0 až 17,3 kPa (120 až 130 mmHg) .V důsledku značného překrývání hodnot krevního tlaku mezi benigní hypertenzí a maligní hypertenzí neexistuje žádný specifický kritický krevní tlak pro maligní hypertenzi. Výška, jako je původní normální krevní tlak, jako je diastolický krevní tlak zvýšený na 13,3 ~ 14,7 kPa (100 ~ 110 mmHg), může být maligní. Naopak existují také lidé s esenciální hypertenzí, kteří mají velmi vysoký diastolický krevní tlak a přetrvávají mnoho let a nevstoupili do maligního stavu.
Poškození krevních cév způsobené maligní hypertenzí je systémové progresivní vaskulární onemocnění a doba v ledvinách je relativně pozdě (jedná se o maligní malou arteriosklerózu) a její klinické projevy mohou být od malého množství proteinurie bez renální dysfunkce do těžké ledviny. Funkční selhání, které někdy nelze dokonce odlišit od primárního renálního parenchymálního onemocnění v konečném stadiu. Lze zhruba rozdělit do 4 typů:
1 subakutní progrese (týdny až měsíce) až do konečného stadia selhání ledvin (smrt do 1 roku), pozorovaná v případech nedostatečné léčby.
2 pouze dočasné poškození ledvin, pozorované v časném stádiu onemocnění, může účinně kontrolovat krevní tlak.
3 U maligní hypertenze byla zjištěna hypertenzní neuroretinopatie (viz níže), těžká hypertenze a renální selhání.
4 oligurické akutní selhání ledvin.
Přezkoumat
Vyšetření maligních arteriol a ledvin způsobených primární maligní hypertenzí u starších osob
Laboratorní vyšetření: rutinní krevní buňky a hemoglobin obvykle nejsou žádné abnormality, ale u pacientů s akutní hypertenzí může Coombs testovat negativní mikrovaskulární hemolytickou anémii, s červenými krvinkami, vysokou hladinou hemoglobinu, zvýšenou viskozitou krve, náchylností ke vzniku trombóz (včetně mozku) Infarkt) a hypertrofie levé komory.
Močová rutina: Starší pacienti mají normální močovou rutinu a specifická gravitace moči se při zhoršené funkci koncentrace ledvin postupně snižuje. Může existovat malé množství bílkovin v moči, červených krvinek a občasných obsazení. Jak postupuje renální léze, zvyšuje se množství močového proteinu U pacientů s benigní renální cirhózou, jako je 24 hodinový protein v moči nad 1 g, je prognóza špatná. Červené krvinky a sádry mohou být také zvýšeny a sádry jsou hlavně průhledné a granulované.
Funkce ledvin: K určení funkce ledvin se často používá dusík močoviny v krvi a kreatinin. Při včasném vyšetření pacienta nedošlo k žádné abnormalitě a renální parenchym byl do jisté míry poškozen a začal stoupat. Dospělý kreatinin> 5 mg / dl, starší a těhotná> 1,2 mg / dl naznačují poškození ledvin.
Test vylučování fenolové červeně, rychlost vylučování močoviny a rychlost clearance endogenního kreatininu mohou být nižší než obvykle.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika maligní malé tepny a ledvin způsobená primární maligní hypertenzí u starších osob
Diagnóza
Systémová vaskulitida, skupina onemocnění charakterizovaných zánětem a nekrózou stěny cév (hlavně tepen), včetně nodulární polyarteritidy, alergické vaskulitidy a granulomatózy (Churgova-Straussova choroba) Wegnerův granulom, obří buněčná arteritida, Kawasakiho choroba a Takayasuova arteritida, z nichž většina souvisí s imunitními mechanismy, jako je proteinurie, hematurie, hypertenze, renální dysfunkce a další poškození ledvin. Mezi nimi může být nodulární polyarteritida a Wegenerova granulomatóza také sekundární k maligní hypertenzi, ale různé systémové vaskulitidy mají své vlastní klinické příznaky (zejména extrarenální projevy) a některé obtížné případy lze použít jako ledviny Biopsie je jasně diagnostikována.
Klinická diagnóza maligní hypertenze a maligní malé arteriosklerózy, jako je nedostatek esenciální hypertenze a historie chronické glomerulonefritidy, hypertenze a močové abnormality, byla nejasná, a poté tuto maligní hypertenzi a maligní arterioly posoudte. Zda je cirhóza ledvin způsobena primární hypertenzí nebo chronickou glomerulonefritidou, je relativně obtížná, mladší (do 40 let), anémie a redukce ledvin jsou pro diagnostiku této nemoci příznivé, pokud je to nutné K potvrzení diagnózy je nutná otevřená renální biopsie.
Diferenciální diagnostika
Maligní malá artérioskleróza je identifikována hlavně následujícími chorobami:
1. Hypertenzní pacienti s vysokým krevním tlakem, krevní tlak prudce stoupá, bolest hlavy, závratě, nevolnost, zvracení, rozmazané vidění, bušení srdce, tlak na hrudi, nadměrné pocení, zarudnutí nebo bledost kůže atd. . V této době DBP často překračuje 130 mmHg, léze fundusu se zhoršují a může být indukována hypertenzní encefalopatie a akutní selhání levého srdce, takže by měla být odlišena od maligní hypertenze. Hypertenzní krize je způsobena sympatickou hyperaktivitou a dočasnou silnou kontrakcí malých tepen, a proto, pokud jsou pobídky odstraněny a antihypertenzivní léčba je aktivně prováděna, lze krizi rychle zmírnit a hypertenze se zjevně snadněji ovládá než maligní hypertenze. Krevní tlak, pokud k němu dojde na základě esenciální hypertenze, obvykle nezpůsobuje závažné onemocnění ledvin. Pokud k němu dojde na základě renální parenchymální hypertenze, může se zhoršit výkon ledvin (zvýšení hmotnosti moči, zhoršení funkce ledvin), Často se však zhoršuje a po zrušení krize lze krizi obnovit na původní úroveň. Tyto charakteristiky lze identifikovat s maligní hypertenzí.
2, rychlá glomerulonefritida jak hematurie, proteinurie, edém, hypertenze a progresivní renální dysfunkce, může nastat oligurické akutní selhání ledvin, je někdy nutné identifikovat. Pacienti s akutní nefritidou však obvykle vykazují pouze mírnou hypertenzi, žádné hypertenzní komplikace srdce a mozku a nekrozánětlivé změny ve fundusu. Patologické vyšetření více než poloviny glomerulů má velké půlměsíce (maligní malá arterioskleróza) Příznaky často jen malé množství půlměsíce, a žádné maligní hypertenzní malé arteriální léze, lze tyto charakteristiky identifikovat.
