myeloproliferativní onemocnění
Úvod
Úvod do myeloproliferačních chorob Myloproliferativní poruchy jsou kolektivním pojmem pro skupinu nemocí způsobených neustálým abnormálním množením některých nebo více liniích kostních dřeně. Klinicky existuje jedna nebo více abnormalit v krevní cytoplazmě a množství, splenomegalie, tendence ke krvácení a trombóza. Charakteristika choroby 1 léze se vyskytují v pluripotentních kmenových buňkách, ale zdroj fibroblastů nebyl objasněn, může to být sekundární odpověď na abnormální proliferaci kmenových buněk kostní dřeně. Každé onemocnění je často doprovázeno jednou a dvěma dalšími buněčnými proliferacemi, jako je polycythemia vera, může být spojena s hyperplazií granulocytů a destiček. 3 mohou být transformovány mezi různými chorobami a někdy mohou být přechodné, jako je polycythemia vera, převedeny na myelofibrózu. K proliferaci buněk může také docházet v extramedulárních tkáních, jako je slezina, játra a lymfatické uzliny. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,003% -0,005% Citlivé osoby: dobré pro muže středního věku Způsob infekce: neinfekční Komplikace: systémová vaskulitida myelofibrózy opakující se anémie polychondritidy
Patogen
Příčiny myeloproliferačních onemocnění
Polycythemia vera (34%):
Toto onemocnění je myeloproliferativní onemocnění s klonální erytrocytózou. Mutace genu JAK2V617F se vyskytuje u 90% až 95% pacientů. Průběh onemocnění se dělí na: 1 období zvyšování červených krvinek a hemoglobinu: udržitelné po dobu několika let. 2 myelofibróza: obvykle se vyskytuje 5 až 13 let po diagnóze. 3 anemické období: existují obrovské sleziny, extramedulární metaplasie a úplné snížení počtu krvinek.
Primární myelofibróza (20%):
Příčinou tohoto onemocnění je neznámá slezina, mladá anémie červených krvinek, červené krvinky ve tvaru slzy. Kostní dřeň je často suchá a biopsie potvrzuje proliferaci vláknité tkáně kostní dřeně a má myeloidní metaplasii ve slezině, játrech a lymfatických uzlinách.
Esenciální trombocytóza (15%):
U klonálních onemocnění krvetvorných kmenových buněk má přibližně 50% až 70% pacientů mutaci genu JAK2V617F. Také známý jako hemoragická trombocytóza.
Prevence
Prevence myeloproliferativní choroby
Polycythemia vera: může přežít 10 až 15 let. Krvácení, trombóza a embolie jsou hlavními příčinami smrti. Jednotlivci se mohou vyvinout na akutní leukémii, většinou umírají během 2 až 3 let.
Esenciální trombocytóza: Pokrok je pomalý a zůstává po mnoho let benigní. Asi 10% pacientů bude pravděpodobně přeměněno na jiné typy myeloproliferačních onemocnění.
Primární myelofibróza: střední doba přežití 5 let po pozitivní diagnóze. Téměř 20% pacientů se nakonec vyvinulo na akutní leukémii. Většina příčin smrti je těžká anémie, srdeční selhání, krvácení nebo opakované infekce.
Komplikace
Myeloproliferativní komplikace Komplikace, myelofibróza, systémová vaskulitida, opakující se anémie polychondritidy
1. Fibróza dřeně
Téměř 50% pacientů s MDS má v kostní dřeni mírná až střední vlákna sítnice, z nichž 10% až 15% má významnou fibrózu. Na rozdíl od primární myelofibrózy je MDS s myelofibrózou u pacientů s periferní krví často úplná cytopenie, abnormální a zlomené červené krvinky jsou vzácné, kostní dřeň často vykazuje zřejmou třířádkovou dysplazi, tvorba kolagenových vláken je velmi vzácná. A často žádná hepatosplenomegalie. MDS s myelofibrózou lze pozorovat u různých podtypů, které autor považuje za jeden z faktorů naznačujících špatnou prognózu. Další vzácný stav se nazývá akutní myelodysplasie s akutní myelózní fibrózou (acutemyelodysplasia s myelofibrosis, AMMF). Pacient má akutní nástup, příznaky a příznaky, jako je anémie, krvácení, infekce a žádná hepatosplenomegalie. Celé krvinky v periferní krvi jsou sníženy a morfologie zralých červených krvinek je lehce změněna. Je vidět jen několik zlomených červených krvinek a lze pozorovat primitivní buňky, nezralé granulocyty nebo jaderné červené krvinky. Oblast hematopoetické tkáně v řezech tkáně kostní dřeně se zvětšila a tři linie hematopoetických buněk se abnormálně vyvinuly a staly se fibrózními. Počet megakaryocytů je zvýšen a abnormální morfologie je velmi výrazná. Pravěké buňky jsou mírně zvětšeny, ale velké fragmenty a shluky nejsou vytvořeny. V několika případech dochází ke zvýšení fokální depozice surového kolagenového vlákna a fokální osteogeneze. Pacient je ve vážném stavu a během několika měsíců často umírá na selhání kostní dřeně nebo přeměnu na leukémii.
2. V kombinaci s nízkou hyperplázií kostní dřeně
Přibližně 10% až 15% pacientů s MDS významně snížilo jaderné buňky v nátěru kostní dřeně v době diagnózy a oblast hematopoetické tkáně v části tkáně kostní dřeně byla snížena (oblast hematopoetické tkáně je méně než 30% u pacientů mladších 60 let, <20% u pacientů starších 60 let) . Někteří autoři označují tento stav za hypoplastický MDS (hypoplastický nebo hypocelulární MDS) a považují jej za zvláštní podtyp MDS. Ve skutečnosti je obtížné tuto situaci odlišit od aplastické anémie. Následující nálezy pomohly stanovit diagnózu MDS s nízkou myeloproliferací: 1 dysplastické neutrofily nebo výbuchy typu I a II lze vidět v krvi, 2 dysplastické granule lze vidět v nátěru kostní dřeně , erytroidní buňky, mohou vidět výbuchy typu I, typu II, zejména malé megakaryocyty; 3 malé megakaryocyty lze vidět v řezech kostní dřeně, časné granulocyty jsou relativně časté nebo ALIP (), retikulární vlákna se zvyšují; 4 Buňky kostní dřeně mají u MDS běžné klonální chromozomální abnormality; 5 může prokázat monoklonální hematopoézu. Někteří autoři se domnívají, že MDS s myeloproliferativní a závažnou aplastickou anémií jsou výsledkem imunitní myelosuprese, ale v různé míře. Lze použít imunosupresivní terapii.
3. Souběžné imunitní onemocnění
V posledních letech rostou zprávy o MDS komplikovaném imunitními chorobami. Imunitní onemocnění se mohou objevit před, po nebo současně s diagnózou MDS. Enright a kol. Analyzovali 221 pacientů s MDS a 30 pacientů s imunitním onemocněním, což představuje 13,6%. Existuje také 10 případů klinických neimunitních onemocnění, ale existují sérologické abnormality imunitních onemocnění. K imunitním onemocněním, která byla hlášena u MDS, patří kožní nebo systémová vaskulitida, revmatoidní osteoartritida, zánětlivé onemocnění střev, opakující se polychondritida, akutní febrilní neutrofilní dermatitida (AFND nebo Sweet's Syndrom), nekrotizující panniculitida, Hashimotova tyreoiditida, Sjogrenův syndrom (Sjogrenův syndrom), revmatická polymyalgie atd. Imunitní onemocnění mohou být komplikována různými podtypy MDS, ale častěji u pacientů s klonálními a komplexními chromozomálními abnormalitami. Když je MDS komplikována určitými imunitními chorobami (jako je Sweetův syndrom), stav se často rychle zhoršuje nebo v krátkém časovém období zbělá. Imunosupresivní terapie může u některých pacientů kontrolovat stav a zlepšit hematologické abnormality.
4. Nejčastější komplikací je infekce, horečka
Zejména v důsledku plicní infekce, anémie mohou být těžké případy komplikovány anémií. Krvácení se vyskytuje hlavně v kůži, sliznicích a krvácení z vnitřních orgánů, bolestech kloubů atd. U akutní leukémie MRS se incidence RA, RAS typu vyvinula na akutní myeloidní leukémii asi 13% a doba přežití této skupiny byla 50 měsíců. V MDS se 35% -40% RAEB a CMML skupiny vyvinulo do akutní dřeně. V buněčné leukémii je střední doba přežití pouze 14 až 16 měsíců RA RA-T se vyvíjí na akutní leukémii se střední dobou přežití tři měsíce. Asi 20% pacientů s MDS má projevy krvácení, které jsou běžné v kůži, dýchacích cestách, zažívacím traktu atd. A také mají intrakraniální krvácení.
Příznak
Příznaky myeloproliferačních onemocnění Časté příznaky Tinnitus, závratě, ztráta chuti k jídlu, zapomnětlivost, zhoršení zraku, erytrocytóza
Polycythemia vera
Výskyt středního a staršího věku je častější u mužů. Počátek je skrytý a je zjištěn náhodným krevním testem. Zvýšená viskozita krve může způsobit pomalý průtok krve a hypoxii tkání, projevující se bolestmi hlavy, závratě, nadměrným pocením, únavou, zapomnětlivostí, hučení v uších, závratě, zhoršením zraku, otupělostí a brnění končetin. U trombocytózy může dojít k trombóze a infarktu. Časté u končetin, mezentérie, mozkových a koronárních krevních cév, těžké křeče. Basofilický granulocyt, jeho bazofilní granule jsou bohaté na histamin, velké množství uvolňujících látek stimuluje buňky stěny žaludeční žlázy, může způsobit peptický vřed, dráždivá pokožka má zjevné svědění. Poškození může způsobit poškození endokardu, snížení faktoru krevních destiček 3, špatné zatažení krevní sraženiny atd. Hyperurikémie může způsobit sekundární dnu, ledvinové kameny a poškození ledvin.
Kůže pacienta a sliznice jsou výrazně načervenale fialové, zejména na tvářích, rtech, jazyku, uších, nosu, krku a končetinách (prst a velikost). Oční membrána je výrazně hyperémie. Pacienti mohou být komplikováni s cirhózou v pozdějším stádiu, nazvaný Mosseův syndrom. U pacientů se splenomegálií se může vyvinout infarkt sleziny a způsobit zánět kolem sleziny. Asi polovina případů má vysoký krevní tlak. Gaisbockův syndrom označuje onemocnění s hypertenzí a slezinou.
Esenciální trombocytopenie
Pomalý nástup, únava, únava. Hlavními klinickými projevy jsou trombocytóza, splenomegalie, krvácení nebo trombóza.
Primární myelofibróza
Střední věk nástupu byl 60 let, nástup byl skrytý a splenomegálie byla nalezena náhodou. Mezi příznaky patří únava, ztráta hmotnosti, ztráta chuti k jídlu, bolest v levém horním kvadrantu, anémie, příznaky komprese způsobené slezinou a nízká horečka, pocení a tachykardie způsobené zvýšeným metabolismem. Několik z nich má bolesti kostí a krvácení. Závažné anémie a krvácení jsou pozdními projevy tohoto onemocnění. Malý počet případů může být komplikován dnou a ledvinami kvůli hyperurikémii. Existuje také kombinace cirhózy způsobené trombózou jater a portálních žil, což má za následek portální hypertenzi.
Přezkoumat
Vyšetření myeloproliferačních chorob
Polycythemia vera
a) krev
Kapacita červených krvinek je zvýšena a plazmatický objem je normální. Počet červených krvinek (6 ~ 10) × 1012 / l, hemoglobin 170 ~ 240g / L. Vzhledem k nedostatku železa je to malá buňka s nízkou pigmentací erytrocytózy. Počet retikulocytů je normální a může existovat malé množství mladých červených krvinek. Leukocytóza (10 ~ 30) × 109 / l, viditelná u mladých a pozdních granulocytů. Aktivita neutrofilní alkalické fosfatázy byla významně zvýšena. Může dojít k trombocytóze (300 ~ 1 000) × 109 / L. Viskozita krve je asi 5 až 8krát normální. Radionuklid měří zvýšení objemu krve.
(dvě) kostní dřeně
Hematopoetické buňky všech linií jsou významně proliferovány a tuková tkáň je snížena. Poměr zrna červené se často snižuje. Barvení železa ukázalo snížení uloženého železa. Proliferace megakaryocytů je často výraznější.
(3) Biochemie krve
Většina pacientů má zvýšenou kyselinu močovou v krvi. Může mít hyperhisamin a hyperhidrózu. Zvýšila se vazba na sérový vitamin B12 a vitamin B12. Sérové železo je sníženo. Snížený erytropoetin (EPO) v krvi a moči.
Esenciální trombocytopenie
a) krev
Destičky (1000 ~ 3000) × 109 / l, destičky v nátěru shromážděné do hromady, velikost je různá, občas megakaryocytové fragmenty. V testu agregace se agregační reakce vyvolaná kolagenem, ADP a kyselinou arachidonovou snížila a zmizení adrenalinu bylo jednou z charakteristik tohoto onemocnění. Mezi leukocytózou (10 ~ 30) × 109 / l se aktivita neutrofilní alkalické fosfatázy zvýšila. Pokud má polotuhá buněčná kultura spontánní tvorbu CFU-Meg, je prospěšná pro diagnózu tohoto onemocnění.
(2) Kostní dřeň
Liniemi jsou zjevně hyperplazie, hlavně megakaryocyty a hyperplazie destiček.
Primární myelofibróza
a) krev
Normální buněčná anémie, malé množství mladých červených krvinek v periferní krvi. Tvar zralých červených krvinek je jiný a často se vyskytují červené krvinky ve tvaru slzy, což má hodnotu pomocné diagnostiky. Počet bílých krvinek je zvýšený nebo normální a lze vidět mladé a pozdní myelocyty a objevuje se i několik primárních a promyelocytů. Aktivita neutrofilní alkalické fosfatázy je zvýšena. Zvýšená kyselina močová v krvi, žádný chromozom Ph. Pozdní bílé krvinky a trombocytopenie.
(dvě) kostní dřeně
Proražení je často suché čerpání. V počátečním stádiu onemocnění proliferovaly jaderné buňky kostní dřeně, zejména granulocyty a megakaryocyty, později však vykazovaly nízkou regeneraci. Biopsie kostní dřeně ukázala nejednotnou kolagenovou fibrózu.
(tři) vpich sleziny
Výkon je podobný nátěru z kostní dřeně, zvláště je patrné zvýšení megakaryocytů.
(4) Poranění jater
V jaterním sinu jsou extramedulární hematopoéza, megakaryocyty a nezralé buňky.
(5) Rentgenové vyšetření
Někteří pacienti mají příznaky osteopetrózy v pánvi, páteři a dlouhých kostech. Hustota kostí se zvyšuje, trámce zesilují a jsou rozmazané a existují nepravidelné oblasti osteoporózy.
Diagnóza
Diagnostika a diagnostika myeloproliferačních onemocnění
Polycythemia vera
Hlavní diagnostické ukazatele: 1 objem červených krvinek je větší než 25% normálního průměru nebo množství hemoglobinu samce> 185 g / l, žena> 165 g / l; 2 neexistuje žádná sekundární erytrocytóza, arteriální krev pO2 ≥ 92%; 3 slezina Velké, 4 buňky kostní dřeně mají klonální genetické abnormality nefúzního chromozomu nebo non-BCR-ABL, 5 endogenních CFU-E, což znamená, že bez EPO, může CFU-E dojít spontánně. Sekundární diagnostické ukazatele: 1 krevní destičky vyšší než 400 × 109 / l, 2 bílé krvinky větší než 12 × 109 / l; 3 biopsie kostní dřeně ukázala proliferaci celých myeloidních buněk, zejména erytroidní a megakaryocytární hyperplázii, 4 sérový EPO je nízký. Polycythemia vera může být diagnostikována, pokud existují jiná hlavní diagnostická kritéria pro primární diagnostická kritéria 1 + 2 + nebo primární diagnostická kritéria 1 + 2 + pro jakékoli dva sekundární diagnostické indikátory.
Je třeba vyloučit: 1 sekundární polycytémii, pozorovanou u a. Chronické hypoxie, jako je život ve vysokých nadmořských výškách, emfyzém, cyanotické vrozené srdeční choroby, plicní srdeční choroby, chronické revmatické chlopňové choroby atd .; b. Když velké množství kouření zvyšuje karboxyhemoglobin a abnormální onemocnění hemoglobinu, křivka afinity k kyslíkovému iontu se posune doleva a afinita s kyslíkem se zvyšuje, což způsobuje hypoxii tkáně, která může způsobit erytrocytózu; c. Sekrece EPO se zvyšuje, jako jsou renální cysty, Renální hydronefróza, stenóza renálních tepen atd. Nebo trpící rakovinou jater, rakovinou plic, mozkovým hemangioblastomem, leiomyomem dělohy a dalšími nádory. 2 relativní polycytémie, pozorovaná při dehydrataci, popáleninách a chronické adrenální nedostatečnosti způsobené koncentrací krve.
Esenciální trombocytopenie
Destičky trvala déle než 600 × 109 / l a kostní dřeni dominovala megakaryocytární hyperplazie. Lze diagnostikovat pacienty se sekundární trombocytózou, myelodysplastickým syndromem a dalšími myeloproliferativními poruchami. Sekundární trombocytopenie je pozorována u chronických zánětlivých onemocnění, akutního zotavení z infekce, nádorů, masivního krvácení, splenektomie nebo po použití epinefrinu. Myeloproliferativní onemocnění zahrnují polycythemia vera, chronickou myeloidní leukémii a chronickou primární myelofibrózu.
Primární myelofibróza
U lidí ve středním a starém věku mají slezina a periferní krev červené krvinky ve tvaru slzy a nezralá anémie červených krvinek a chromozom Ph je negativní. "Více čerpání kostní dřeně". Biopsie kostní dřeně zjistila, že lze diagnostikovat fibrózu kolagenu. Punkci jater, sleziny a lymfatických uzlin lze nalézt v hematopoetických ložiskách, což svědčí o myeloidní metaplasii. Nemoc musí být odlišena od sleziny způsobené různými příčinami. Kromě toho by maligní onemocnění kostní dřeně, stejně jako nádory krevního systému, jako jsou chronické granulocytové leukocyty, lymfom, myelom atd., Způsobit lokální proliferaci vláknité tkáně sekundární kostní dřeně.
