totální endoprotéza ramene

Úplnou náhradou ramenního kloubu je umělá náhrada humerální hlavy plus výměna lopatkového povrchu. Míra remise bolesti ramenního kloubu může dosáhnout 80% až 90%. Rozdíly v aktivitě ramenního kloubu a obnovení funkce se liší v důsledku rozdílu primárních lézí ramenního kloubu, technické úrovně lékaře a nadšení pacienta k léčbě. Velká, celková náhrada ramenního kloubu má stejnou životnost jako ostatní náhrady kloubů, a dokonce lepší než jiné náhrady kloubů. Dlouhodobé následné výsledky revizního poměru jsou menší než 10% a průměrná míra lopatkové lopatkové protézy je pouze 4,3%. Pooperační zotavení funkce ramene úzce souvisí s rekonstrukcí a rehabilitací rotátorové manžety a deltoidního svalu a směrem implantace protézy, proto je celková artroplastika ramene velmi obtížná operace. Léčba nemocí: nestabilní ramenní klouby, traumatická dislokace ramenního kloubu, tuberkulóza ramenního kloubu Indikace Umělá totální ramenní artroplastika je vhodná pro: Hlavní indikací je bolest spojená s lézemi na obou stranách humerální hlavy a kloubů, následovaná funkčními a motorickými poruchami. Zahrnuje: 1. Osteoartritida zahrnuje primární i sekundární. Protože 89% až 95% pacientů má neporušené rotační manžety, je to ideální indikace pro umělou výměnu ramene. 2. Revmatoidní artritida Když se léze rotátorové manžety nezvratně vyvíjí a je doprovázena kostními defekty, ačkoli umělá náhrada ramenního kloubu může účinně zmírnit bolest, funkční zotavení je často neuspokojivé a pacienti by měli být povzbuzováni k provádění včasného chirurgického zákroku. 3. Pokročilá fáze traumatické artritidy má podobné patologické změny jako osteoartritida, ale je často doprovázena poškozením a jizvou kapsle svalů a kloubů, někdy v kombinaci s poškozením krevních cév a nervů a pečlivě by měly být posouzeny stavy měkké tkáně pacienta. . 4. Manžetová slzná artropatie Toto je jedno z nejtěžších onemocnění kloubů. Manuální totální artroplastika ramene může zmírnit bolest, ale protože je obtížné opravit rozsáhlé poškození rotátorové manžety, lze ke zvýšení stability kloubu provést pouze omezené rehabilitační cíle. 5. Umělá revize ramenního kloubu zahrnuje uvolnění lopatkové protézy, zlomeninu, potopení a technické chyby umělé implantace humerální hlavy. 6. Jiná osteonekróza, nádor, dysplazie ramenního kloubu, staré infekce atd. Pokud je léze omezena na humerální hlavu nebo pokud je skapulární kloubní chrupavka pouze mírně změkčena, může být provedena pouze umělá náhrada humerální hlavy. Kontraindikace 1. Nedávné nebo aktivní infekce Ačkoli někteří lékaři dnes nepoužili infekci jako kontraindikaci pro umělou náhradu kloubů, mají antibiotika třetí a čtvrté generace a kostní cement obsahující antibiotikum, nicméně většina lékařů ji stále považuje za obecný stav. Tabu. 2. Umělý ramenní kloub s deltoidní a rotátorovou manžetou udržuje prostor mezi lopatkou lopatky a holenní kosti, sám o sobě nemá žádnou funkci. Nedostatek síly umělé náhrady ramenního kloubu nemá význam. Tento typ pacienta, pokud je v ramenním kloubu bolest, může zvolit fúzi ramene. Pokud se jedná o jednu deltoidní nebo rotační manžetu, nejedná se o kontraindikaci. 3. Neurogenní onemocnění kloubů, zejména pokud je léze stále mírná a stabilní, operace urychlí progresi onemocnění. 4. Neopravitelná slza rotátorové manžety je relativní kontraindikací k výměně ramene. 5. Extrémní nestabilita ramenního kloubu je také kontraindikací pro výměnu ramenního kloubu. 6. Symptomy bolesti a dysfunkce jsou mírné. Předoperační příprava 1. Pochopit rozsah bolesti ramene pacienta pro určení chirurgické indikace. Analyzujte a identifikujte povahu bolesti, abyste vyloučili bolest a dysfunkci způsobenou onemocněním krku. 2. Zkontrolujte, zda by tělo mělo začít od krku, abyste se dozvěděli více o stupni dysfunkce ramene. Zkontrolujte složení rotátorové manžety, svalovou sílu deltoidního svalu a v případě potřeby ji identifikujte pomocí elektroyogramu. Akromioklavikulární kloub by měl být také pečlivě vyšetřen, aby se zjistilo, zda se provádí plastická chirurgie. 3. Předoperační standardní laterální rentgenový film. V rovině lopatky může zadní anteriorní rentgen vnitřní rotace, vnější rotace a neutrální pozice ramenního kloubu lépe ukázat lézi humerální hlavy. Boční rentgenové snímky jasně ukazují prostor kotníku a kloubní chrupavky. CT a MRI poskytne více informací pro předoperační porozumění onemocnění ramenních kloubů. 4. Aplikujte antibiotika intravenózně 1 den před operací k přípravě pokožky. Chirurgický postup 1. Řez: Z přední strany klíční kosti, přes kondyl, podél předního okraje deltoidního svalu, zastavte se na holenní kosti deltového svalu, asi 10 cm dlouhé. 2. Pomocí cefalické žíly potvrďte hlavní a deltoidní prostor pectoralis. Deltoidní sval je oddělen pod přímým viděním a přední část humerální hřídele je odříznuta, aby se zabránilo poškození větve sakrálního nervu. Cefalická žíla a deltoidní sval jsou vytaženy ven a horní třetina hlavního svalu pectoralis je odříznuta. Pokud se hlavní svalová kontraktura pectoralis může zastavit, může být zcela odříznut, ale je třeba dbát na to, aby nedošlo k poranění brachiálního vaku bicepsu. Paralelně s deltoidním prostorem deltoidního svalu odřízněte hrudní fascii až ke sakrálnímu vazu. Akromie aortální ramenné tepny umístěná na přední hraně sakrálního vazu kotníku byla ligována. Krátká hlava bicepsu a bránice jsou zataženy dovnitř. 3. Odřízněte ramenní vaz a zkontrolujte akromioklavikulární kloub. Podle klinických symptomů a příznaků lze použít resekci kostí nebo resekci klíční kosti Mumford. Jakmile je provedena laterální resekce klíčníku, je třeba rekonstruovat body zastavení lichoběžníku a deltového svalu. Horní část paže je unesena o 25 ° a deltový sval je chráněn gázovou podložkou a dále vytažen ven. Odstraňte některá ramena a posuňte stěnu, abyste vyčistili mezeru pod ramenem. 4. Ramenní kloub je ohnutý, zvnějšku otočený a ligovaný do přední obvodové cévy umístěné na spodním okraji svalu subcapularis. Před stříháním rotátorové manžety ohněte loket o 90 ° a zkuste otočit ramenní kloub. Pokud není omezeno vnější otáčení, jsou šlacha subcapularis a kloubní pouzdro oříznuty 1 cm uvnitř malého uzlíku. V důsledku dlouhodobé fixace a lézí má většina pacientů omezenou vnější rotaci. Pokud je pasivní vnější rotace <30 °, měla by být šlacha Scapularis prodloužena. Po odříznutí první poloviny šlachy subscapularis odbočte do střední roviny a odřízněte ji směrem ke křižovatce iliakálních svalů. Sval subkapularis se přitáhne na střední stranu a spínací kapsle se rozřeže podél vnitřní strany kloubu až k hornímu okraji rotátorové manžety, a pokud je to nutné, prodlouží se k základně kondylu. Udržujte kloubní tobolku připojenou k holenní kosti a připravte se na prodloužení svalu subcapularis. To prodlužuje svaly subcapularis o 2,0 cm, aniž by to ovlivnilo stabilitu ramenního kloubu. 5. Vnější rotace, prodloužení a únos, takže hlava humeru je vyhřezlá. Synoviální membrána, bursa a volné tělo se očistí a kostní výčnělek na okraji humerální hlavy se ořízne, aby se určil okraj plochy kloubu. Při odstraňování kostnatého výběžku pod humerální hlavou dbejte na to, aby nedošlo k poškození břišního nervu. Podle polohy protézy humerální hlavy určete výšku a úhel osteotomie humerální hlavy, obvykle 50 ° s podélnou osou humeru. Nadměrné odstranění humerální hlavy ovlivní napětí rotační manžety a může způsobit velký dopad na uzliny. . Umělá humerální hlava by měla být vyšší než velký uzlík a naklánět dozadu o 30 ° ~ 40 ° (pouze pokud je starý ramenní kloub dislokován, zadní úhel náklonu humerální hlavy může být snížen do neutrální polohy), aby se zvýšila stabilita kloubu. Směrem osteotomie byla vnější rotace humeru 35 °, kolmá k horizontální rovině a humerální hlava byla odříznuta zepředu dozadu širokým kostním nožem nebo řetězovou pilou. Neodstraňujte příliš mnoho kostí a odstraňujte pouze kloubní povrch humerální hlavy. V tomto procesu je nutné zabránit poškození velkých uzlů a předního nadřazeného šlachy a bicepsu longissimus. Dále vyjměte kosti pod hlavou a zadní částí humeru. Rovněž by měla být vyčištěna kostní výtečnost a granulační tkáň interdivize bicepsu. Podle použité protézy by měla být provedena vystružovací a medulární buničina, vystružovací jehla by měla být umístěna na boční stranu části humerální hlavy, 1 cm za drážkou bicepsu. Většina pacientů má volnou holenní kost a potřebuje předcházet zlomeninám. Vložte zkušební formu, zkontrolujte výšku protézy, náklon dozadu a tloušťku hlavy a vyberte typ protézy humerální hlavy, který odpovídá výšce řezané humerální hlavy. Vyjměte zkušební kus. 6. Horní část paže je unesena a deltový sval je uvolněný. Umístěte háček na zadní stranu lopatky, zatáhněte proximální konec humeru dozadu a odstraňte kloubový okraj, ale ponechte dlouhou hlavu bicepsu. Před a pod glenoidem je umístěn háček Darrach, který chrání frenický nerv a dále odhaluje glenoid. Kloubní chrupavka byla odstraněna odstraňovačem Cobb. Zkontrolujte, zda na rameni nejsou opotřebení a kostní defekty, a odstraňte zbytkovou skapulární chrupavku. Zpravidla se zlomí zadní část ramene, přední okraj lopatky se musí prohloubit, aby se znovu vytvořil správný sklon. Většina nástrojů společnosti má honování kloubů, ale pro těsné klouby může vysokorychlostní broušení kloub lépe brousit. Obrázek. Je třeba věnovat pozornost odstranění chrupavky, aniž by došlo k překročení subchondrální kosti, protože glenoidní protéza vyžaduje úplnou podporu subchondrální kosti. Bez ohledu na to, zda je protéza ramen upevněna ke kloubní kopuli pomocí kýlu nebo šroubu, protéza by měla být umístěna ve středu základny kondylu, aby se snížilo riziko perforace lopatkového krku. Například, je-li zřejmé opotřebení zadní hrany, pokud není přední hrana snížena, protéza bude nadměrně dozadu a přední hrana lopatkového krku bude perforována. Pokud je lopatkový krk perforován, odstraní se spongiální hlava z resekované humerální hlavy před naplněním kostního cementu. Vyplňte kostní defekt, abyste zabránili prosakování kostního cementu a zabránili tepelnému poškození subkapulárního nervu. Aby se pevně fixovalo a snížilo riziko uvolnění, musí být protéza ramen pevně umístěna na subchondrální kosti lopatky lopatky. Nemělo by dojít k žádnému otáčení. Pokud je protéza kloubu umístěna ve špatné poloze, nelze ji upravit kostním cementem. Před použitím kostního cementu použijte k vyplachování kloubu propláchnutí pulzů, abyste odstranili úlomky kostí a krev. Gáza namočená epinefrinem nebo trombinem se plní do drážky kosti nebo do otvoru pro nehty, aby se zastavilo krvácení. Naplňte kostní cement v počátečním stádiu tuhnutí cementu, potom vložte gázu do kostní drážky nebo do nehtového otvoru pomocí cévní svorky, natlakujte kostní cement, opakujte proces 3 až 4krát a kostní cement vložte pouze do kostní drážky nebo do nehtového otvoru. Na subchondrální kosti není žádný kostní cement. Vložte kloubní protézu a pokračujte v natlakování palcem, dokud cement neztvrdne. Můžete také použít natlakované nástroje společnosti k držení glenoidní protézy. Pokud má rameno kostní defekt, je nutný kostní štěp. Poruchy se dělí na lehké, střední (větší dutiny), okrajové nebo segmentové. Centrální defekt kosti je nejčastější u revmatoidní artritidy. Ve středu lopatky může být vyvrtána kostní díra, aby se určila hloubka lopatkového krku. Pro ty, kteří mají hloubku <1 cm, musí být kosti štěpovány. Zadní mezní defekt nemusí být implantován a zadní naklopení lopatky může být vyrovnáno přední protilehlou humerální protézou, takže součet obou je 30 ° až 40 ° a vyšší hrana může být použita, aby odpovídala spodní hraně. Nízká hrana, pokud je defekt velký, lze použít kostní štěp nebo velkou protézu. Podle stupně opotřebení kloubu navrhl Dutta et al. Odpovídající způsob ošetření: lehké opotřebení 1 ~ 2 mm, snížení vyšší hrany tak, aby odpovídalo spodní hraně, opotřebení 3 ~ 5 mm, broušení spodní hrany, ale poté Mírně větší, upraveno předním nakláněním femorální protézy;> 5 mm opotřebení, štěpování a šroubování kostí nebo velké protézy. Pokud je cementován kostním cementem, připravte medulární dutinu standardním způsobem, opláchněte a osušte medulární dutinu pulsem a kostní cement natlakujte cementovou pistolí a cementovou zátkou. Aby bylo možné rekonstruovat napětí deltoidního svalu a zabránit nestabilitě ramene a slabé svalové síle, je nutné zvolit velmi vhodnou humerální hlavu. Po zmenšení humerální hlavy by měla být humerální hlava schopna pohybovat tam a zpět asi 50% průměru humerální hlavy na okraji glenoidu. Sval subkapularis musí být dostatečně dlouhý, aby byl znovu připevněn k humeru. Typ humerální hlavy by měl být zvolen tak, aby se dosáhlo uspokojivého stupně vnější rotace. 7. Zkontrolujte, zda nedošlo k poškození rotátorové manžety. Malé trhliny manžety rotátoru lze opravit pomocí stehu na hraně nebo na konci. Většina slz rotátorové manžety lze po uvolnění šlachy znovu zkonstruovat. Pokud šlacha není dostatečně volná, lze horní část svalu subcapularis a malou kulatou šlachu přenést nahoru, aby se defekt uzavřel. 8. Vyvrtejte otvory v holenní kosti a předem nastavte stehu rotátorové manžety. Starší lidé běžně používají k fixaci umělé humerální hlavy kostní cement. Kosti proximálního humeru mladé a střední tibie mohou být fixovány lisováním a loket je ohnutý. Vnitřní a vnější iliakální roviny se používají jako reference pro humerální hlavu. Tělo je nakloněno dozadu o 30 ° až 40 °, nebo pevné křídlo na dříku umělého humeru je umístěno těsně za mezikrylovou drážkou bicepsu, aby bylo zajištěno, že umělá humerální hlava je nakloněna dozadu. V neutrální poloze by měla humerální hlava směřovat k ramennímu kloubu a mírně vyšší než velký uzlík. 9. Zmenšení ramenních kloubů. Zkontrolujte pohyblivost a stabilitu ramenního kloubu, horní rameno je v neutrální poloze a umělá humerální hlava by měla směřovat do středu ramene. Je-li úhel sklonu vhodný, mělo by být horní rameno schopno otáčet o 90 ° ven bez dislokace nebo subluxace. Zatažením za horní rameno zkontrolujte napětí deltoidního svalu. Důkladně opláchněte dutinu kloubu. 10. Před sešíváním rotátorové manžety zkontrolujte skluzu svalu subcapularis. Vlivem léze se sval subcapularis často drží na bázi kondylu a krku. Před opravou by měla být přilnavost uvolněna. Obecně se opravuje pouze sval subcapularis a kloubní tobolka není sešita. Jako je subkapulární kontraktura svalů může být prodloužení ve tvaru písmene Z. Při šití rotátorové manžety by mělo být horní rameno natáčeno zvnějšku o 40 ° a rotátorová manžeta by měla být uzavřena neabsorpčním šicím materiálem a sulcus může být šit tak, aby byla bezdrátová spodní mezera v rameni. Umístěte odtokovou trubku podtlaku a přišijte deltoidní sval hlavního svalu pectoralis. Uzavřete řez. Komplikace Hlavní souběžné certifikáty pro totální ramenní artroplastiku jsou: 1. Umělé uvolnění lopatkového ramene Většina pacientů s umělou náhradou ramenního kloubu vidí kolem umělé lopatky na rentgenovém filmu viditelné světlo, ale většina z nich je asymptomatická nebo se nezhoršuje, není třeba chirurgické revize. Tento jev je stále odlišný. Protože většina pacientů má tuto rentgenovou fólii bezprostředně po chirurgickém zákroku na rentgenovém filmu, je třeba zdůraznit, že by měla být odstraněna kost v dutině kostní dřeně a dutina kostní dřeně by měla být vysušena před tím, než bude lopatková protéza ramene fixována cementem. To není snadné dosáhnout během chirurgického zákroku: Kousek kostního cementu může být nejprve naplněn do dutiny kostní dřeně a vyjmut dříve, než ztvrdne, aby se odstranily kostní štěpky a poté se rychle naplnil kostní cement. 2. Tibiální fraktury V důsledku fixace lézí má humerus často osteoporózu a expanze medulární dutiny nebo vložení protézy může způsobit její zlomení. Jakmile se zlomí, může být umělá humerální hlava s dlouhým dříkem vyměněna za účelem fixace zlomeniny. 3. Dislokace po dislokaci může být uzavřena v celkové anestézii. 4. Hlezenní kloub je nestabilní. 5. Léčba selhání totální artroplastiky ramene (1) Umělá náhrada humerální hlavy. (2) Operace revize ramenního kloubu: v literatuře se uvádí, že míra revize počáteční náhrady ramenního kloubu byla 5% až 10%. Hlavní indikací je zmírnit bolest. Obnovení pohybu, síly svalů, funkce a stability ramenního kloubu je sekundárním účelem. Nejběžnější příčinou revizní operace je uvolnění glenoidní protézy, která obvykle vyžaduje odstranění protézy. Vzhledem k několika málo údajům v literatuře je stále obtížné stanovit účinek chirurgického zákroku na revizi ramen. Obecně se má za to, že revize neomezujícího chirurgického zákroku na ramenní náhradě není tak dobrá jako počáteční náhrada kloubu. Conner a kol. Uvedli 50 případů revizní operace ramene, výborné v 10 případech (20%), uspokojivé v 21 případech (42%) a neuspokojivé v 19 případech (38%). Nejhorším účinkem byl pacient s náhradou kloubu s zlomeninou proximálního humeru a pouze 33% pacientů bylo spokojeno. Arroyo a kol. Opravil 17 případů se shodnou protézou, 2 případy byly vynikající, 7 případů bylo uspokojivých a 8 případů nebylo uspokojeno. (3) Artroplastika: U pacientů s infekcí rezistentní na léčivo, neléčitelnou bolest, rozsáhlou ztrátu kostní hmoty nebo měkkou tkáň, která nesmí protetiku znovu implantovat, lze zvážit artroplastiku. Artroplastika může účinně zmírnit bolest, ale obnovení pohyblivosti a funkce je obecně špatné kvůli ztrátě osy ramene. (4) Artrodéza kotníku: artrodéza kotníku pro selhání náhrady ramenního kloubu se závažnou ztrátou kostní tkáně, chronickou infekcí nízkého stupně, selhání vícenásobné revize kloubu, nestabilní nestabilitu nebo manžetu rotátoru, deltoidní nebo šlachu Ramenní oblouk široce chybí.