Laparoskopická splenektomie

Traumatickou splenektomii poprvé provedli vojenští chirurgové a splenektomii pro netraumatická onemocnění inicioval Quittenbaum (1926). Po roce 1970 byla splenektomie široce prováděna po celém světě. Existují čtyři důvody pro zvýšení frekvence chirurgie sleziny: 1 rutinní splenektomie v chirurgii rakoviny žaludku byla široce uznávána a popularizována, 2 selektivní proximální vagotomie a Nissenova fundoplikace a další sousední oblasti sleziny Chirurgie, která má za následek zvýšené iatrogenní poškození sleziny; 3 vážné automobilové nehody se rok od roku zvyšují; 4 indikace chirurgie sleziny mají rozšířené trendy, jako je vývoj transplantační chirurgie a použití postupné laparotomie k léčbě Hodgkinovy ​​choroby zahrnuje slezinu. . Díky hlubokému pochopení důležitosti sleziny v imunologii těla se zlepšila technika chirurgie sleziny. Přesto je u některých pacientů splenektomie stále preferovaným postupem a správná předoperační příprava a výběr nejlepšího chirurgického času může pomoci snížit výskyt komplikací po splenektomii. V posledních 10 letech se s kontinuálním vývojem endoskopických chirurgických technik úspěšně aplikovala laparoskopická splenektomie. Díky výhodám mikroúrazu, menší bolesti, rychlého zotavení a krátkého pobytu v nemocnici se rychle vyvíjí. Nyní lze laparoskopickou resekci sleziny aplikovat na většinu onemocnění vyžadujících chirurgické odstranění sleziny, včetně krevních chorob a sleziny. Nezhoubné a zhoubné nádory, cysty sleziny, volná slezina a splenektomie AIDS. Současně lze laparoskopickou splenektomii kombinovat s jinými operacemi, jako je kombinovaná resekce laparoskopické sleziny a žlučníku nebo kombinovaná chirurgie gynekologického připojení. V současné době se aplikace v dětské chirurgii postupně zvyšuje a výhody laparoskopické chirurgie jsou zřetelnější. Léčba nemocí: plavání sleziny a cysta sleziny Indikace 1. Idiopatická nebo HIV související trombocytopenická purpura. 2. Hematologická hemolytická anémie. 3. Cysty sleziny. 4. Cestujte daleko od sleziny. 5. Traumatická ruptura krevního tlaku ve slezině je po léčbě stabilní nebo stabilní. 6. Nádory sleziny. 7. Lymfom, leukémie. 8. Další chirurgický výkon pro laparoskopickou portální hypertenzi. Kontraindikace 1. Horní břicho je pevně připevněno. 2. Délka sleziny> 30 cm sleziny. Předoperační příprava 1. Příprava zařízení: 1 sada laparoskopického hlavního stroje, 1 30 ° laparoskop, 1 ultrazvuková čepel se zakřivenou separační hlavou, 4 odpovídající průchodky, 1 hák s pěti čelistmi, oddělovací kleště, uchopovací kleště a aplikace Jeden stříhací stroj, jedno sací zařízení a sešívačka se sešívačkou a bok po boku. 2. V jiných chronických případech by měla být funkce jater před operací zlepšena, aby se korigovala tendence ke krvácení a anémie. 3. Předoperační antibiotika by měla být aplikována 1 až 2 dny před operací a antibiotika s nízkou imunitní funkcí by měla být prodloužena na 1 až 2 týdny před operací. Chirurgický postup 1. Pozice a funkce otvoru Pozorovací otvor byl umístěn 1 cm vlevo od pupku a laparoskop byl umístěn při 30 °. Hlavní operační otvor je umístěn pod levou přední linií a středním žebrem levé klíční kosti a je vložen do separačních kleští nebo ultrazvukového skalpelu, který odpovídá za hlavní chirurgickou operaci. Pomocný pracovní otvor je umístěn na levé straně xiphoidního procesu a hák s pěti čelistmi je zasunut, aby odkryl chirurgické pole. 2. Vytvořte chirurgický nástroj pro zavedení pneumoperitonea Po punkci břicha byl vstřiknut plynný CO2 pro vytvoření pneumoperitonea a 10 punkčních bodů bylo umístěno do 10 mm punkční kanyly a byly vloženy odpovídající chirurgické nástroje. 3. Separace vazu sleziny Vazec sleziny a žaludku byl oddělen od střední a horní části velké zakřivené strany žaludku ultrazvukovým skalpelem, který odhalil slezinu. Slezinová tepna byla izolována u blízké brány sleziny a hedvábí bylo ligováno. V tomto okamžiku byla slezina zmenšená a snížena možnost velkého krvácení díky tobolce. Dolní slezina sleziny, zadní pobřišnice a horní tyč sleziny byly odděleny podél sleziny 4. Léčba cévní sleziny Hlavní céva slezinového pedikulu je oříznuta a odříznuta automatickým sešívačem krevních cév a může být také oříznuta po upnutí středních a velkých titanových spon. Aby se zabránilo automatickému sešívání nebo sevření titanu přes tlustou tkáň a krevní cévy sklouzly, tuková tkáň mimo slezinu by měla být před sevřením co nejvíce oddělena. Se zlepšením laparoskopických technik může být slezinový pedikát ligován nebo šit a provozní metoda se neliší od laparotomie. 5. Odstranění sleziny Po odříznutí slezinového pedálu se otvor pro vpíchnutí levého horního břicha roztahuje na 18 ~ 20 cm a otvor je zabudován do plastového recyklačního sáčku. Obě strany ústa sáčku jsou uchopeny kleštěmi v rámci xiphoidního procesu a přední linie lícního hřebenu a pak jsou kleště upnuty. Vložte slezinu do sáčku. Ústa pytle byla vytažena z břišní stěny a slezina byla rozdrcena oválnými kleštěmi a poté odstraněna. Pokud je slezina obrovská, doporučuje se odebrat slezinu malým řezem v levém dolním břiše. 6. Hledáte slezinu Po ukončení operace sleziny bylo chirurgické pole zkontrolováno, aby bylo možno pozorovat přítomnost nebo nepřítomnost aktivního krvácení a poškození okolních orgánů a aktivně hledat přítomnost nebo nepřítomnost sleziny. 7. Po umístění drenážní trubice do objímky sleziny se plyn vypustí, propíchne se kanyla na propíchnutí a otvor se propíchne sešije Komplikace Infekce Výskyt okamžité infekce po chirurgickém zákroku je 5% až 55%, včetně pneumonie, infekce rány, abscesu v podpaží, infekce močových cest a sepse a úmrtnost je 3% až 4%. Patogeny sepse a infekce močových cest jsou Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Enterococcus, Klebsiella, Enterobacter a Pseudomonas. Profylaktická aplikace širokospektrálních antibiotik před a po operaci může zabránit výskytu různých infekcí. Ohromující postpleced infekce (OPSI) byl rozpoznán jako klinický syndrom, který může nastat několik týdnů až několik let po operaci, a je častější během 2 až 3 let po operaci. Mezi jeho klinické příznaky patří okultní morbidita, která může začít s mírnými příznaky podobné chřipce, následovanou vysokou horečkou, bolestmi hlavy, zvracením, nevolností, zmatením a dokonce i bezvědomím, šokem a často může být zabita během několika hodin až deseti hodin. Často komplikuje difúzní intravaskulární koagulace, bakterémie. I přes včasné užívání velkých dávek antibiotik po nástupu je úmrtnost stále vysoká. Patogenní bakterie u 50% pacientů jsou pneumokoky, jiné jako Haemophilus influenzae, meningococcus, Escherichia coli a Streptococcus hemolyticus. Podle statistik rozsáhlých klinických údajů je úmrtnost pacientů se sporadickými onemocněními na infekční onemocnění mnohem vyšší než u běžných lidí, zejména dětí. Na druhé straně toto zvýšené riziko úzce souvisí s typem onemocnění. Jako je anémie způsobující globin, mononukleární fagocytární systémová onemocnění, jako je Hodgkinova choroba, histiocytóza-X a další splenektomie, nejvyšší riziko OPSI v důsledku traumatu, primární trombocytopenie U pacientů se splenektomií a dědičnou sférocytózou je nízké riziko vzniku splenektomie. Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem by měla být resekce plicní sleziny obecně, zejména u dětí mladších 4 až 5 let, opatrná. Protože polovina patogenů OPSI je pneumokoková, lze jí zabránit penicilinem (alergický na penicilin, erytromycin atd.) Nebo očkováním multivalentní pneumokokové vakcíny. Používá se hlavně pro děti, ale metoda očkování se nepoužívá do 2 let. Jakmile dojde k OPSI, je třeba aktivně aplikovat velké dávky antibiotik pro kontrolu infekce, infuze, krevní transfúze, proti šokům a korekce poruch vody a elektrolytů. Oprava sleziny, šití, částečná splenektomie a transplantace sleziny pro zachování sleziny je nepochybně prospěšné pro zachování imunitní funkce sleziny, ale otázkou je, kolik slezinové tkáně by mělo být zachováno, natolik, aby se zabránilo vážným infekčním onemocněním po splenektomii, dosud Jasné. 2. Pooperační krvácení Asi 2% splenektomie. Hlavně kvůli neúplné hemostáze, zanedbávání malého bodu krvácení nebo klesání ligatury. Je vzácné způsobit krvácení v důsledku koagulopatie nebo poškození ocasu pankreatu, což vede k vysoké fibrinolýze. Pokud se objeví známky vnitřního krvácení do 12 hodin po operaci, je třeba neprodleně provést chirurgický průzkum. 3. Trombóza a embolie Míra výskytu je 5% až 10%. Je to způsobeno zvýšením počtu krevních destiček a zvýšením viskozity krve po splenektomii. Většina trombu pochází ze zbytkové části splenické žíly a může se šířit do portální žíly. Pokud je horní mezenterická žíla zablokovaná, může to mít nepříznivé následky. Trombóza portální žíly často představuje klinické příznaky na vrcholu počtu krevních destiček ve druhém týdnu po operaci, která je charakterizována matnou bolestí v horní části břicha, nevolností, zvracením, krvavou stolicí, zvýšenou tělesnou teplotou, zvýšeným počtem bílých krvinek a zrychlenou sedimentací erytrocytů. Existují však také lidé bez klinických symptomů. B-ultrazvuk může potvrdit diagnózu. Pokud není kontraindikace, můžete zkusit fibrinolýzu. Po akutní fázi antikoagulace, půstu, infuze a léčby antibiotiky lze portální žílu rekanalizovat. Heparinovou terapii lze použít k prevenci trombózy po splenektomii. 4. Pankreatitida Míra výskytu je asi 2,5%. To je spojeno s poranění slinivky břišní během volného slezinového lůžka během chirurgického zákroku. Ligace splenické tepny na proximálním konci slinivky břišní je také jedním z důvodů ovlivnění dodávky krve do ocasu slinivky břišní. Pankreatitida může být diagnostikována, pokud je sérová pankreatická amyláza zvýšena po dobu delší než 3 dny s příznaky. Léčeno somatostatinem, má dobrý účinek. 5. Gastrointestinální poruchy Obvyklé zotavení motility gastrointestinálního traktu po splenektomii je pomalé a tento posun vlevo od tlustého střeva způsobuje zkreslení tenkého střeva a mění kinetiku krevního toku portální žíly spojené s dočasným zahlcením tenkého střeva. Exsudát slezinového lůžka a chirurgická trauma mohou také ovlivnit funkční zotavení žaludku a horního tenkého střeva. Pokud není léčeno včas, mohou se rychle objevit příznaky střevní obstrukce paralytického ilea. Proto musí být odlišena od mechanické střevní obstrukce a střevní paralýzy způsobené metabolickými důvody, aby bylo možné včas účinně léčit. Horečka sleziny Po splenektomii bývá často nevysvětlitelná horečka a tělesná teplota stoupá na 39 ° C a trvá několik dní a postupně se bez léčby sníží. U pacientů se slezinou by měla být nejprve vyloučena infekce břicha, poté může indometacin (indomethacin) 12,5 ~ 25 mg, třikrát denně, dočasně zmírnit horečku. Existují také ti, kteří obhajují, že není třeba léčit jejich přirozenou remisi. 7. Jiné komplikace Po splenektomii může dojít k nevysvětlitelné leukocytóze Počet bílých krvinek může být až 40 × 109 / l a může být snížen na normální rozmezí u krevních destiček bez léčby. Stále dochází k nadměrné námaze při použití háčku při operaci, komprese perikardu, perikarditidy, klinických projevů horečky, zrychlení srdeční frekvence a typických změn EKG. Existují také zprávy o současné mechanické překážce tenkého střeva.