Debridement poranění kraniocerebrálního vývodu

U zranění pronikajících kraniocerebrálními poraněními je zranění slepých trubic 60% až 70% a projektil proniká do lebeční dutiny, pouze se vstupem a bez výstupu. V blízkém segmentu poškození mozku je neseno mnoho fragmentů lebky a cizích předmětů, jako jsou vlasy a sediment, a střely střely a střely zůstávají na nejvzdálenějším konci rány. Poranění mozku se liší v hloubce a směru a Babchin rozděluje slepé poranění mozkové trubice do jednoduchého typu: 1. 2 poloměr typu. 3 segmentový typ. 4 průměr typu 4 typ. Závažnost poranění často souvisí s délkou poranění a významem poškozené konstrukce. Výskyt tohoto typu zranění je vysoký, v lebce je mnoho cizích těl a časté jsou infekční komplikace, což je těžiště debridementní chirurgie při válečných poraněních kraniocerebrálních střelných zbraní. Účelem debridementu mozku je odstranění zlomených kostních fragmentů a dosažitelných (bez zvýšení poškození) kovových cizích těl, inaktivované mozkové tkáně, sraženin a hematomů a úplné zastavení krvácení, aby se maximalizovalo zachování nervové funkce, což vyžaduje 1 čas Chirurgie je účelem debridementu. Za tímto účelem by kromě intrakraniálního hematomu způsobeného dětskou mozkovou obrnou v první linii urgentní operace měl být neurochirurgický tým pozvednut i ty, které mohou být odeslány do nemocnic druhé linie do 2 nebo 3 dnů. Když dorazí mnoho zraněných lidí současně, pořadí debridementu je následující: 1 Mozková rána má okamžité aktivní krvácení. 2 Hematomové rány na jedné straně nebo na obou stranách žáků jsou obvykle rychleji u vstupu ke zvětšení kostního okna, aby se vyčistil proximální hematom rány, hematom je daleko od vchodu nebo v kontralaterální hemisféře by měl být otevřen samostatně v sousedním hematomu Vyčisti to. 3 mozkové rány by mělo být brzy zahájeno velké množství odtoku mozkomíšního moku. 4 Intrakraniální pronikavé rány, čím delší je doba zranění, první chirurgický zákrok. Před chirurgickým zákrokem, který nepronikne do mozku, by mělo předcházet 5 párů kraniocerebrálních poranění. Léčba nemocí: poranění hlavy Indikace 1. Zranění jsou obecně v dobrém stavu. Po vyšetření rány a zobrazení lebky by se mělo připravit debridement, aby se pochopilo rozdělení cizích těles. 2. Zranění jsou v kómatu a ti s intrakraniální hypertenzí a dětskou mozkovou obrnou by měli být okamžitě pozvednuti. 3. Zranění byli v první linii debridementu Po nemocnici film lebeční kosti prokazuje, že v mozku je mnoho zlomenin nebo velkých šrapnelů nad 1 cm a měly by být připraveny k opětovnému otevření. Kontraindikace 1. Poranění je závažné, projevuje se jako hluboká kóma, patologické dýchání, pokles krevního tlaku, frekvence pulsu je slabá, což naznačuje selhání mozkového kmene, není vhodné pro debridement mozku, měla by být provedena podpůrná terapie. 2. U vícečetných zranění, jako jsou poškození hrudníku a břicha, bledá pleť, slabý puls a snížený krevní tlak, není vhodný pro debridement mozku. Měl by nejprve odolat šoku a léčit poranění orgánů hrudníku a břicha, a poté jít do debridementu mozku poté, co je stav stabilní. 3. Několik dní po poranění má mozek hnisavý výtok v ráně. Není vhodný pro debridement mozku. Po kontrole infekce se debridement provádí v pozdním stádiu. 4. Po debridementaci mozku se rána zahojila. Po zobrazovacím vyšetření se ukazuje, že v hlubokém mozku je stále jeden kus kosti nebo šrapnel <1 cm. Bez známek infekce není třeba znovu debride. Předoperační příprava 1. Připravte kůži, nejprve si umyjte hlavu mýdlem a vodou a oholte hlavu v předvečer operace. Půst před operací. Hodinu před operací bylo intramuskulárně injikováno 0,1 g fenobarbitalu, 0,4 mg atropinu nebo 0,3 mg skopolaminu. 2. Tetanus antiserum 1500U. 3. Vezměte si pozitivní a boční plátky lebky, abyste pochopili počet, velikost a umístění intrakraniálních fragmentů a kovových cizích těles. 4. Snímky CT jsou k dispozici, jsou-li k dispozici podmínky pro pochopení rozsahu a rozsahu poškození mozku. Neexistuje žádný intrakraniální hematom, jeho velikost a umístění. Chirurgický postup 1. Léčení poranění běžného typu (1) Incize na temeni hlavy: Incize ve tvaru "S" (obr. 4.2.2.1-2A) nebo fusiformní incize se vycentruje na vstupu. Výřezy stativu, které byly použity v minulosti, se používají zřídka kvůli často nekróze špičky chlopně a špatnému hojení rány. Když je vstup do obličeje, na čelo nebo na čelo nebo na kovové cizí těleso, dosáhne kontralaterální mozkové hemisféry nebo ipsilaterální hemisféry, protože je vyžadována kraniotomie, je často používán řez lamel, ale někteří autoři používají řez. Poranění slepé trubice vpředu, nahoře a kotníku také obhajují řez klopou centrující na vstup. Když má pokožka hlavy velkou vadu na hlavě, je obtížné ji zašívat a mozek je odkrytý, lze použít přenosovou klapku a lze navrhnout řez. Hrana rány na hlavě stříhá úzký pruh, takže při šití nezpůsobuje potíže. (2) Léčba lebky: Obecně se kranektomie nebo kraniotomie kostního okna provádí za použití zvonu pro zvětšení zlomeniny lebeční dutiny od vchodu a může být uspokojeno kostní okno o průměru 4 až 6 cm. Potřeba debridementu mozku, excize kosti odhalí normální dura mater asi 1 cm. Je-li vstup přes obličej, čelo nebo čelo, nebo při odstraňování velkého kovového cizího předmětu, který dosáhne kontralaterální mozkové hemisféry nebo ipsilaterální hemisféry, může být provedena kraniotomie. V posledních letech někteří autoři uváděli, že existuje tendence provádět debridement mozku s kraniotomií kraniotomie. (3) Duralové incize: vstup dura mater je řezán nůžkami a poté oříznut, pak podélně řezán a poté stažen přes obě strany stehu, aby se odhalila oblast mozku vstupu; Když je kostní chlopeň kraniotomie, dura mater se rozřízne a otočí v opačném směru než kostní chlopeň, připravená vstoupit do mozku pro debridement. (4) Debridement mozku: Je-li mozek rozšířen, je třeba se vyhnout důležité funkční oblasti mozku. Tlaková deska mozku by měla být jemně tažena podél poranění mozku na obě strany. Chybějící zranění to nejen zvyšuje poškození mozku, ale také je obtížné jej důkladně zbavit. Zlomené kostní fragmenty rozptýlené v proximálním segmentu mozkového poranění, jako je zlomený šrapnel, vlasy, fragmenty skalpu, fragmenty klobouku a sedimenty atd., By měly být odstraněny jeden po druhém, počet, velikost, tvar a poloha odstraněných fragmentů kosti by měla souviset s lebkou. Obyčejný film je pečlivě zkontrolován. Pokud zbývá nějaký zbytek, můžete se prsty jemně dotknout poraněné silnice. Pomocí prstů identifikujte citlivé funkce různých tkání, je velmi užitečné najít fragmenty kosti nebo šrapnel sousedící s poraněnou cestou. Weaver navrhl vzít pozitivní a boční plátky lebky vedle operačního stolu a najít počet a umístění zbývajících fragmentů kosti a usilovat o jejich úplné odstranění. Některá šrapnel, který zůstává v proximální ráně, může být také vysát magnetickými tyčemi. Vyříznuté fragmenty kostí a šrapnel by měly být uchovávány pro bakteriální kultivaci. Malé kousky šrapnelů nebo jednotlivé zlomené kosti, které jsou hluboké než 1 cm v hluboké části mozku, nejsou snadno infikovatelné. Při hledání může být poškození zvýšeno a nestojí to za ztrátu. U velkých šrapnelů nebo kulek o délce 1 cm nebo více je šance na způsobení intrakraniální infekce větší a zůstává v hlubokých nebo vzdálených částech mozku. Například v případě debridementu a kraniotomie je zranění obtížnější tolerovat. Několik týdnů po debridementu byl pacient re-kraniotomie nebo odstraněn stereotaktickou operací, když bylo zranění stabilní. Během a po odstranění cizích těl při poranění mozku by se mělo opakovaně umýt velkým množstvím normálního fyziologického roztoku (lze přidat antibiotika). Brandvold et al (1990) navrhl, že méně agresivní přístup je hlavně: 1 opakované propláchnutí poranění mozku fyziologickým roztokem, 2 pomocí mozkové destičky bez nadměrného tahání; 3 aspirační hlava se přímo nedotýká mozkového parenchymu. Minimalizujte poškození operace. Poranění mozku je léčeno bipolární elektrokoagulací, aby se zastavilo krvácení, například poranění mozku je měkké nebo se zhroutilo a dochází k pulzaci mozku, což naznačuje, že mozek je zcela pozměněn a může být připraven uzavřít lebku. Například v důsledku otoku mozku a obtíží při kraniotomii, po odstranění hlubokého mozkového hematomu nebo velkého množství nekrotické mozkové tkáně, může být kostní okno zvětšeno a dura mater může být řezána pro dekompresi. (5) Sutura rány: Během druhé světové války, po traumatickém poranění mozku, ať už byla rána sešita nebo ne, došlo k rozdílným názorům. V současné době lze díky hromadění zkušeností s odbornou léčbou, vývoji antibiotik, sešity rány po důkladném debridementu neurochirurgickým týmem nebo nemocnicí několik hodin po poranění. Pokud jsou však podmínky omezeny, nemocnice první linie odstraní pouze hematom v ráně a fragmenty mozkové kosti se nevyčistí nebo většinou nevymažou, nebo se debridement mozku provede déle než 3 dny po poranění, rána by neměla být sešita nebo pouze po operaci. Částečně prošité. 2. Léčení zvláštních typů zranění (1) Transethmoidální sinusové rány: Projektil se vstřikuje do obličeje a vstupuje do mozku skrze ethmoidní sinus a sítovou desku. Často doprovázena cerebrospinální tekutinou, rinorrhea a občas intrakraniální akumulace plynu. Okraj injekce obličeje je mírně oříznutý a prošitý. Ve vlasové linii čela se provede koronální incize, aby se vytvořil boční nebo dvoustranný čelo kostní chlopně. Kostní chlopeň a dura mater se otevřou, přední lalok se zatáhne dozadu a dura mater je vidět na sítové desce, čichové baňce a čichovém svazku. Ústa. Podívejte se na vstup do poranění mozku, dokončete debridement mozku podél poranění mozku a poté sejměte aponeurózu nebo fascii fascie zakrývající dura mater, čichovou baňku a čichový svazek sítové destičky a přišijte ji na okraj fascie hedvábnou nití. . Tento způsob opravy duralu je snadnější než použití metody epidurální opravy a může také udržet čichový nerv a je spolehlivý pro zabránění úniku mozkomíšního moku. (2) Transfrontální sinusové rány: poranění slepé trubice přes čelní sinus, debridement a sinus sinus, okraj rány měkké tkáně na hlavě je mírně řezán a opraven a poté čelo Intrakraniální koronální incize, jednostranná nebo oboustranná prefrontální kraniotomie (obrázek 4.2.2.1-5A), kraniální klapka se otočila na časovou stranu, duralová klapka se otočila zpět. Po debridementu mozku (s debridementem slepé trubice) se dura mater ořízne a pevně sešije, a potom se použije fascia k zakrytí stehu pro posílení opravy. Přišijte durální incizi, aby nedošlo k úniku mozkomíšního moku. Zadní stěna čelního sinu na poraněné straně byla odstraněna a čelní sínusová sliznice byla seškrábnuta. Přední nosní kanál byl vyplněn kostním voskem nebo drenážní trubicí přes čelní nosní trubici a nosní dutinu. (3) Transorbitální rány: Projektil vstupuje do lebky jedním víčkem. Debridementní chirurgie by měla být studována společně s oftalmologem, aby se určilo nebo zachovalo oční bulvy podle stavu poranění oční bulvy. Obecně se provádí intrakoronární koronární incize a provádí se ipsilaterální přední přední frontální kraniotomie, dura mater se otevře a cizí tělo mozku se odstraní. Debridement mozku je stejný jako dříve a zbývající kovová cizí hmota závisí na jeho velikosti a poloze, zda se má odstranit. 4) transventrikulární rány: promítání střely do komor nebo skrz komory, jejichž výskyt představuje asi 15% zranění pronikajících kraniocerebrálními. Většina z nich jsou zranění laterální komory, a třetí komora je vzácná. Pokud jsou v komoře zlomené fragmenty kostí, šrapnel a velké množství krevních sraženin, měly by být odstraněny podél poraněné cesty do laterální komory. Pokud se kovové cizí těleso pohybuje uvnitř komory, může se během operace pohybovat hlavou hlavy zraněného a cizí těleso se přesune do prasknutí komory, která má být odstraněna. (5) sinusové poranění (rány žilní dutiny): projektil proniká do lebeční dutiny a poškodí sinus. Jeho incidence představuje asi 4% zranění pronikajících kraniocerebrálními. Výše uvedené sagitální sinusové poranění je běžnější a poškození na druhém a druhém příčném poškození. Jiné dutiny jsou vzácné. Aby se obnovila průchodnost dutiny a zabránilo se infekci, měly by být odstraněny velké zlomeniny a šrapnel pronikající dutinou. Je však naprosto nemožné odstranit úlomky kostí nebo šrapnel, které byly propíchnuty do dutiny před tím, než je chirurgické pole připraveno k vystavení okolní oblasti poranění dutiny. Je obtížné přímo stlačit dutinu nebo účinně stlačit dutinu dutiny. Řízené krvácení může být život ohrožující. Správnou léčebnou metodou je vyvrtat 4 díry na okraji vchodu do lebky, tj. Poranění dutiny, kousnout kostí rongeurem a poté připravit svaly nebo fascie, želatinové houby, masivní krev a přetlakovanou krevní transfúzi. V tomto případě se vyjme izolovaný kus kosti a kus kosti nebo šrapnel pronikající sinusem. V této době je krvácení často velmi turbulentní, chirurg může okamžitě blokovat sinus sinusu prstem nebo dočasně uzavřít dutinu dutiny, zkontrolovat velikost a rozsah ruptury sinusu, podle různých podmínek poškození pro odpovídající léčbu. Komplikace Traumatická infekce Při časovém zpoždění debridementu mozku nebo nedostatečné debridementu mozek stále obsahuje některé zlomené kostní fragmenty, inaktivovanou mozkovou tkáň a sraženiny. Infekce by měla být kontrolována a místní léčba rány by měla být posílena a v případě potřeby znovu pozvednuta. 2. Zvýraznění mozku Častější po debridementu, mozková tkáň vyboulí ven přes kostní defekt, kvůli otoku a otoku mozku, traumatickému hematomu nebo lokální infekci rány atd., By měla být léčena podle příčiny. Protože mozková tkáň vnějšího procesu je stále bez života a neměla by se odstraňovat, měl by být kolem ní umístěn bavlněný kroužek, který ji chrání gumovými pásy. 3. Meningitida Většina z nich je způsobena nedostatečným odbouráváním mozku, takže řada cizích těl, inaktivovaných tkání a krevních sraženin způsobuje dobré podmínky pro pěstování bakterií. Citlivé na antibiotika pro patogenní bakterie, včetně intratekální injekce. 4. osteomyelitida lebky Traumatická infekce ovlivňuje lebku a vytváří mezní osteomyelitidu, která je také patrná u frontálních sinusových infekcí. Rána je součástí chronického sinusu, často s tvorbou mrtvé kosti a epidurálním abscesem nebo granulační tkání. Po kontrole infekce chirurgie rozsáhle odstraní kost poškozenou zánětem a odhalí normální dura mater a ránu lze vyléčit. 5. Mozkový absces Pokud nedochází k debridementu v mozku, mozek zůstává v mozku, z nichž asi polovina z nich má intrakraniální infekce, zejména mozkové abscesy, zejména v hustých kostech. Velký šrapnel nad 1 cm může také způsobit mozkový absces. CT vyšetření může pochopit umístění, velikost a tvorbu filmu abscesu a jeho vztah k kostnímu kusu nebo šrapnel. Léčba je založena na tvorbě abscesové membrány pomocí různých chirurgických metod. 6. Traumatická epilepsie Míra výskytu je 15% až 20% u kraniocerebrálních penetračních ran a většina epileptických lézí je lokalizována v okrajové zóně meningální mozkové jizvy. Antiepileptikum by mělo být užíváno jako první. Pokud je epizoda častá a kontrola léčiva je neúčinná, epileptické ložiska lze nalézt pod vyšetřením EEG kortikální elektrody a subdurální příčné vlákno se odřízne nebo se odstraní léze.