Pneumonektomie

Pneumonektomie je účinná léčba určitých intrapulmonálních nebo bronchiálních onemocnění. V závislosti na povaze, rozsahu léze a plicní funkci pacienta lze odstranit všechny plíce na jedné straně (tj. Pneumonektomii), lze provést i částečnou resekci plic (včetně lobektomie, segmentektomie nebo klínové resekce); Resekce plicního laloku nebo plicního laloku plus plicního segmentu (nebo klínu), někdy lze použít pro jeden nebo dva bilaterální plicní laloky nebo segmentektomii. U některých pacientů se často odstraňují mediastinální lymfatické uzliny, vrstva pleurální stěny nebo část bránice, zatímco se odstraňují plíce nebo celé plíce. V zásadě by měl být rozsah resekce plic dostatečný, aby léze v plicích byly zcela odstraněny a nedošlo k žádnému opakování, ale pokud možno co nejméně, měla by být normální plicní tkáň zachována co nejvíce, aby byla zachována lepší funkce plic. Indikace 1. Plicní tržné rány: těžké plicní tržné rány, které nelze opravit, by měly být použity pro lokální lobektomii nebo pneumonektomii. 2. Bronchopulmonální nádory: Názory na rozsah resekce maligních nádorů nebyly konzistentní Většina lidí se domnívá, že pokud nejsou vzdálené metastázy, odstraní se lymfatické uzliny jednoho nebo dvou laloků a hilar, paratracheální a subkarinální lalok. Stejného účinku jako pneumonektomie lze dosáhnout, ale chirurgické poškození a komplikace lze snížit a pooperační plicní funkce lze zachovat více. U metastazující rakoviny, která je omezena na jeden list, nebo je-li povaha nádoru neurčena a nelze ji vyloučit jako nezhoubný nádor nebo tuberkulom, je třeba provést lobektomii. Stručně řečeno, při zvažování rozsahu resekce by měl být plně odhadnut typ, umístění, metastázy, dýchání, oběhová funkce a tolerance pacienta k chirurgickému zákroku. Například pacienti s rakovinou plic mají kachexii, silnou bolest na hrudi, horečku; rentgenové vyšetření ukázalo, že výčnělek byl rozšířen, stíny rakoviny a hrudní stěna nebo mediastinum byly spojeny, žádná mezera nebo vidět pleurální výpotek; Rozšíření a fixace, nádor je menší než 2 cm od vydutí, laktát dehydrogenáza je více než 400 jednotek a možnost chirurgické resekce je malá nebo nemůže být odstraněna. Pokud rakovina plic má vzdálené metastázy nebo napadla frenický nerv, opakující se hrtanový nerv a mediastinální cévy, jsou kontraindikace kontraindikovány. 3. Tuberkulóza: Chirurgická léčba tuberkulózy je nedílnou součástí komplexní léčby tuberkulózy a je vhodná pouze pro některé pacienty s tuberkulózou. Mělo by být zvoleno vhodné načasování a musí být úzce koordinováno s jinými terapiemi, aby se zkrátila doba léčby, rozšířilo pokrytí léčby a snížila se míra recidivy. Při výběru léčby je třeba plně zvážit a pečlivě stanovit celkový stav pacienta, typ onemocnění, progresi onemocnění a odpověď na předchozí léčbu na základě pozitivních a laterálních rentgenových rentgenových snímků v posledních 3 týdnech. Za normálních okolností by se pacienti s tuberkulózou měli nejprve podrobit určitému období léčby léky, jako je léze, kterou nelze vyléčit, ale jsou vhodné pro chirurgický zákrok, to znamená, že chirurgický zákrok by měl být včasný, nečekejte, až budou všechna antituberkulózní léčiva po pokusu neúčinná, aby nedošlo k vynechání příležitosti. Kromě toho je při zvažování chirurgické metody nutné odhadnout chirurgický účinek, zátěž pacienta, stupeň ztráty plicní funkce a možnost opakování reziduální léze plic a nejbezpečnější, nejjednodušší a účinnou chirurgii. V současnosti je riziko a komplikace pneumonektomie výrazně sníženo, ale ti, kteří nejsou pro pneumonektomii nevhodní, by neměli být nuceni ji používat. (1) Tuberkulóza: Průměr je větší než 2 cm a léčba drogami nezmizí po více než 6 měsících. I když centrum najde zkapalněnou dutinu nebo má rostoucí tendenci, měla by být odstraněna. Pokud povaha sférické léze není jistá, nemělo by se na ni čekat a chirurgický zákrok by měl být proveden okamžitě. (2) Sýrové léze: sýrové léze nebo hromada sýrových lézí větších než 2 cm, léčba léky po dobu 6 měsíců až více než 1 rok je neplatná, pokračujte ve sterilizaci, je třeba zvážit chirurgický zákrok. (3) Dutina: v důsledku bronchiální tuberkulózy způsobené granulační hyperplázií nebo zjizvením způsobeným stenózou tvoří distální dutina tenzní dutinu, nebo kvůli dlouhé době léze by se vláknitá tkáň kolem dutiny proliferovala a tvořila silnostěnné dutiny. Obecně platí, že dutina stále není uzavřena poté, co je léčivo aktivně léčeno po dobu 6 měsíců až 1 roku. (4) bronchiální tuberkulóza: aktivní léčba léků po dobu 6 měsíců až více než 1 roku neúčinné, a to i kvůli stenóze (nebo úplné obstrukci) způsobené atelektázou nebo kvůli rozsáhlé destrukci stěny, tvorbě bronchiektázie, by měla být odstraněna. (5) Zničte plíce: Všechny nebo většina plic jednoho nebo jednoho laloku jsou zničeny, pro resekci by se mělo zvážit vytvoření sýrových lézí, dutin, plicní atrofie, fibrózy, bronchiektázie, emfyzému atd. Pokud jsou na kontralaterální straně léze, jako jsou sýrové léze, tuberkulom nebo dutiny, je třeba pečlivě prostudovat chirurgické problémy. (6) Po chirurgické terapii kolapsu není dutina stále uzavřena v červnu až 1 roce a jsou detekovány bakterie odolné vůči kyselinám, které jsou pozitivní nebo občasné pozitivní. Pokud to celkový zdravotní stav pacienta dovolí, lze resekci plic provést znovu. 4. Bronchiektázie: Bronchiální angiografie potvrzuje omezení léze Pokud existují zjevné příznaky, měl by být chirurgicky odstraněn nemocný segment plic, plicní lalok nebo celé plíce. Pokud příznaky nejsou zřejmé, není nutná operace. Například bilaterální bronchus má lokalizované léze a rozsah je malý, lze jej resekovat, nejprve odříznout těžší stranu léze, pokud po operaci přetrvávají příznaky, potvrzeno na rozdíl od kontralaterální strany a poté druhý chirurgický zákrok . Rozsah je příliš široký a ti, kteří nemají šanci na chirurgický zákrok, mohou používat pouze drenáž polohy těla a čínskou a západní medicínu. 5. Absces plic: Po aktivní lékařské léčbě trvající déle než 3 měsíce by neměly být klinické příznaky a rentgenové snímky zlepšeny, měly by být použity pro lobektomii nebo pneumonektomii. Protože rozsah zánětu je často rozsáhlý, není vhodné zvážit odstranění plicního segmentu, aby se zabránilo zbytkové plicní chorobě. U některých extrémně slabých pacientů jsou příznaky otravy závažné, nesnášejí plicní chirurgii a léze se nacházejí v povrchové části plic a mohou být použity k incizi a drenáži. 6. Ostatní: Vrozené plicní cysty, plicní bully nebo plicní izolace, pokud se objeví příznaky, by měly být použity pro plicní, plicní nebo částečnou resekci. Před rozhodnutím o pneumonektomii by měli být všichni výše uvedení pacienti vyšetřeni na plicní funkce. Pokud předoperační plicní kapacita a maximální ventilace představují více než 60% předpovězené hodnoty, je plicní chirurgie bezpečnější, operace pod 60% by měly být léčeny opatrně. Kromě toho, pokud má pacient chronickou srdeční a renální nedostatečnost, bude obtížné tolerovat chirurgický zákrok. Kontraindikace Před stanovením pneumonektomie je třeba provést vyšetření plicních funkcí. Pokud předoperační plicní kapacita a maximální ventilace představují více než 60% předpovězené hodnoty, je plicní chirurgie bezpečnější, operace pod 60% by měly být léčeny opatrně. Kromě toho, pokud má pacient chronickou srdeční a renální nedostatečnost, bude obtížné tolerovat chirurgický zákrok. Předoperační příprava 1. Musí být pozitivní a laterální rentgen hrudníku do 3 týdnů před operací, aby bylo možné určit umístění, rozsah a povahu léze, pokud je pacient maligním nádorem, měl by být do 2 týdnů proveden rentgen hrudníku. Kromě toho by se měla provádět fluoroskopie hrudníku, aby se sledovala bránice, aby se odhadlo, zda dochází k postižení sakrálního nervu a přilnutí k pleuru. 2. Pneumonektomie má určitý vliv na dýchací funkce, zejména po torakoskopii po resekci bude tento účinek závažnější. Čím větší je rozsah resekce, tím větší dopad. Pacienti s resekcí plic by proto měli být podrobně dotázáni na anamnézu respiračních onemocnění, zkontrolovat respirační funkce a v případě potřeby provést subpulmonální funkční testy, aby bylo možné správně odhadnout pooperační respirační funkci. 3. U pacientů s tuberkulózou, zejména u pacientů s dráždivými bakteriemi proti kašli a kyselinám sputum, by mělo být vyšetřeno bronchoskopicky, aby se zjistilo, zda je sliznice bronchiálního pařezu, který má být resekován, normální, aby se zabránilo bronchiální tuberkulóze způsobené zbytkovou endobronchiální tuberkulózou. Závažné komplikace, jako je pleurální píštěl a empyém. 4. U pacientů s plicním hnisáním (včetně bronchiektázie) by měla být posílena poziční drenáž a měla by být použita vhodná antibiotika podle výsledků kultivace sputa a testu citlivosti na antibiotika a denní sputum by mělo být sníženo na minimum (nejlépe na 50 ml). Následující). Ráno operace by mělo být znovu vypuštěno, aby nedošlo k okluzi spúta, udušení nebo sekundární infekci kontralaterálních plic. V případě potřeby je možné provádět bronchoskopii a sání každý týden. Účinek polohové drenáže závisí na tom, zda je drenážní průdušek bez překážek, zda je poloha pacienta správná a zda je dostatečný čas a počet vodicích pozic tekutin. Kromě toho může být také kombinován s tinktury a bronchiálními expektoranty. Poloha drenáže v různých plicních segmentech je uvedena v tabulce 1 (vždy 1 hodina, 2 až 3krát denně): 5. Kromě odpovídajících antibiotik u pacientů se hnisavým onemocněním před chirurgickým zákrokem, obvykle před elektivní pneumonektomií, by měl být podán 1 den injekce streptomycinu a streptomycinu, tuberkulóza by měla být injikována streptomycinem a perorálním isoniazidem před operací.肼 1 až 2 týdny byl penicilin přidán 1 den před operací. 6. Pooperační sputum a hluboké dýchání mohou zabránit komplikacím a podpořit expanzi zbývajících plic. Pokud je naplánována laterální boční incize, měl by se klást důraz na včasné cvičení horní části paže v časném pooperačním období, aby se zabránilo adhezi jizvy v blízkosti incize a ovlivnilo aktivitu paže. Chirurgický postup 1. Poloha, řez: Poloha a řez pneumonektomie by měla být vybrána podle specifických podmínek pacienta a léze. Běžně používanou zadní laterální incizi a přední laterální incizi, jednoduchou laterální resekci klínu, lze také provést pomocí infraorbitálního incize, aby se snížila pooperační incizní bolest. 2. Oddělení pleurální adheze: Po odříznutí hrudní stěny a vstupu do hrudní dutiny by se měla adheze nejprve oddělit a před zahájením operace plic by měl být jasně zkontrolován stav plic. Adheze by měla být zcela oddělena pro snadnou obsluhu a také by měla usnadnit expanzi zbytkových plic po částečné pneumonektomii. 3. Separace plíce plic: Pukliny mezi plícemi jsou často neúplné nebo přiléhají k sobě a kromě pneumonektomie musí být pro chirurgický zákrok odděleny. Volné adheze lze řezat nůžkami. Pokud je přilnavost těsná nebo pokud nejsou plíce úplně rozděleny, mohou být do plicní trhliny umístěny dva hemostatické kleště.Po proříznutí kleští jehla nejprve odříznuta z plicních dveří a hemostat je neustále sešita, aby se odstranila hemostáza. Upněte, utáhněte švu a poté jej zabalte zpět pro druhou vrstvu spojitého švu. Tato metoda šití zabraňuje krvácení a zabraňuje únikům vzduchu. Ti, kteří mají širokou škálu adhezí, mohou být upínáni a řezáni a šity v dávkách. Pokud lze průdušky a krevní cévy plic, které mají být resekovány, oddělit a odříznout před rozštěpením plic, může být operace segmentektomie použita k oddělení neúplných plicních trhlin, takže zbývající plíce mohou být maximálně rozšířeny. 4. Léčba hilarních cév: Klíčem k pneumonektomii je přesná pitva hilum. Pořadí, ve kterém je hilum obecně ošetřováno, je nejprve řezat tepnu, pak řezat žílu a nakonec řezat průdušku. Pokud je však tepna určité části za žílou a nemůže být nejprve odhalena, může být žíla nejprve odříznuta a pak může být tepna odříznuta. Pokud nejsou pohyby a žíly odhaleny, může být průdušek nejdříve řezán. U pacientů s rakovinou plic by měla být nejprve odstraněna žíla a poté by měla být odříznuta tepna, aby nedošlo k přenosu krve během operace. Pokud je velké množství sputa, existuje-li riziko udušení nebo protékání na opačnou stranu, můžete také snížit průdušku a poté léčit krevní cévy. Pohyby a žíly plic jsou tenčí než krevní cévy v jiných částech těla, proto by operace měla být obzvláště opatrná. Při oddělování tepny a žíly by se měla nejdříve oddělit pojivová tkáň kolem krevní cévy. Pojivová tkáň, která je v těsném kontaktu se stěnou zkumavky, je obzvláště hustá a tvoří filmovitý vláknitý plášť, který musí být rozříznut, aby odhalil boční stěnu krevní cévy. Mezi pláštěm a stěnou cévy je volná mezera. Tenký film lze zvednout jemnými hemostatickými kleštěmi a jemně oddělit malou gázovou koulí k oddělení krevních cév. Směr tlačení malé gázové koule by měl směřovat do krevní cévy, kolmo na krevní cévu a neměl by být oddělován podél krevní cévy. Po oddělení přední stěny krevní cévy lze oddělit obě boční okraje a část zadní boční stěny. Nakonec se k proniknutí zadní strany z obou stran použily kleště na oddělování krevních cév v pravém úhlu a pečlivě se oddělily. Směr, ve kterém jsou konce čelistí během separace odděleny, by měl být kolmý ke stěně cévy tak, že pouze jedna strana listu kleští pro separaci cévy je v kontaktu se stěnou cévy a druhý list je tlačen směrem k pojivové tkáni obklopující cévu, aby se oddělila nádoba od okolní tkáně. Kleště na cévní oddělení by se neměly otevírat příliš, aby nedošlo k roztržení cév. Otevřené oddělovací kleště by neměly být uzavřeny na místě a neměly by být opakovaně otevírány a zavírány, aby nedošlo k sevření zadní stěny krevní cévy a dokonce k roztržení stěny zkumavky. Po každém otevření separačních kleští by měly být kleště udržovány otevřené v otevřeném stavu, pak budou kleště uzavřeny a poté prodlouženy do zadní strany krevní cévy pro druhé oddělení. Levý prst lze také použít k proniknutí zadní hrany krevní cévy k vedení separačních kleští k oddělení a ochraně krevních cév před poškozením. Poté, co je konec svorky slabě exponován na bočním okraji krevní cévy, může být malá gázová koule na konci svorky oddělena. Nakonec se čelistový konec poklepe na protilehlou boční hranu, aby se úplně oddělila zadní boční stěna. Délka izolované krevní cévy by měla být dostatečná, obvykle větší než 1,5 cm. U pneumonektomie, pokud je původní anatomie zmutována nebo je přilnavost příliš těsná, nelze oddělit dostatečně dlouhou délku, nebo je krevní céva v blízkosti perikardu poškozena nebo ligována a sklouznuta nebo rakovina plic je příliš blízko k hilar, může být před frenickým nervem ( Nebo vzadu) Odřízněte šťastnou tašku, oddělte pohyby a žíly v perikardu a ligaci a řezání. Je-li to nutné, odstraňte z plic lokální perikard. V případě lobektomie lze část plicní tkáně oddělit a distální větve se odkryjí a oddělí. Po oddělení krevních cév může být nit č. 4 (nebo č. 7) upnuta na separační kleště umístěné na zadní straně krevní cévy podle tloušťky krevní cévy, drát je vyjmut ze zadní strany a ligován samostatně. Konec a vzdálený konec. Pokud jsou izolované krevní cévy příliš krátké, měly by být distální větve ligovány odděleně. Plicní krevní cévy jsou velmi křehké, síla by měla být při ligaci průměrována, ne příliš těsná a nesmí se uvolnit. Když je nit napnutá, musí být tažená plicní tkáň uvolněna, aby krevní céva byla v uvolněném stavu a nebyla snadno roztržena. Proximální a distální ligatury by měly mít dostatečnou délku (nejméně 0,5 cm), aby umožnily střídavému pahýlu cévy, zejména proximálnímu konci, vytvořit rozšířené rozšíření. Pokud je na distálním konci více než jedna větev, může být na větvi odříznuta, takže není snadné sklouznout proximální ligaturu. Aby se předešlo prokluzu ligatury, před odříznutím větší krevní cévy by měla být na proximální straně distálních a distálních ligatur proximální ligatury sešita 0-1 drátěná nit. Místo stehu by mělo být blízko ligatury, aby stehy na obou koncích byly drženy dostatečně dlouho a poté byly krevní cévy řezány (nebo řezány). Při řezání nepoužívejte svorky, aby nedošlo k jejich zlomení. Pokud je délka krevní cévy malá nebo délka krevní cévy nestačí a není možné přidat dvě stehy, je možné ji přidat pouze na proximálním konci a distální konec může být řezán pouze hemostatickými kleštěmi a poté řezán a potom je distální konec ligován. Nebo přišití v přilehlé plicní tkáni, distální konec je řezán pouze hemostatickými kleštěmi a poté řezán, a pak druhé distální ligaci nebo šití v přilehlé plicní tkáni. Pokud jde o velmi jemné krevní cévy, zejména žíly, není třeba šít, pouze dvě ligatury. Jsou-li krevní cévy silné, zejména kmen plicní tepny nebo dolní plicní žíly, měly by se během ligace použít silné linie nebo dvojité linie, aby se zabránilo linii odříznout zeď a způsobit velké krvácení. Proximální šicí linie by neměla být příliš silná, aby se zabránilo sklouznutí, ale distální koncový šev může být silnější nebo zdvojený, což se snadněji utahuje. Pokud je proximální konec příliš krátký nebo šití není silné, může být zlomený port sešita nepřetržitě v jedné linii, aby se zabránilo skluzu švu, nebo dokonce může být zasazen do perikardu, aniž by byl detekován, což způsobí smrtelné krvácení. 5. Léčení průdušek: Před oddělením průdušek mohou být nejprve odstraněny lymfatické uzliny poblíž průdušek, aby se usnadnila expozice, pokud se jedná o rakovinu plic, měly by být odstraněny hilarované lymfatické uzliny. Potom se pod vedením prstu plicní tkáň protlačí gázovou koulí a dlouhými zakřivenými kleštěmi a odříznutý průdušek se oddělí o 1 cm nebo více. V zadní stěně průdušek jsou často dvě zjevné bronchiální tepny a jedna z horních a dolních hran by měla být sešita. Místo stehu by mělo být v blízkosti roviny bronchiálního přípravku, aby se odřízlo, aby měl bronchiální pahýl dostatek krve pro usnadnění hojení. Pokud bronchiální tepnu nelze vidět předem, může být krvácení upnuto až bezprostředně po řezu a poté ligováno nebo sešito. Rovina průdušky by měla být blízko bifurkace přilehlé plicní průdušky, pokud je celá plíce vyjmuta, měla by být vyboulení v blízkosti výčnělku, aby se co možná nejvíce zkrátil průdušek a po operaci se nehromadily žádné sekrece, které by způsobily infekci. Po dokončení separace se na blízkou plicní stranu umístí bronchiální kleště a svorka se lehce sevře. V lobektomii nebo segmentektomii mohou být plíce nafouknuta.Pokud již nejsou plíce připravené k resekci rozšířeny a zbytek lze otevřít, mohou být bronchiální kleště upnuty bez chyb. Z každého z horních a spodních okrajů byla vytažena nitě jehly asi 0,5 cm proximálně k bifurkaci průdušek a průdušek byl oříznut pomocí asistenta a potom byl průdušek rozříznut mezi průduškové kleště a tažnou linii. Aby se zabránilo nadměrnému úniku z průduškové pahýly a ovlivnilo dýchání, může být šva přerušována, šva může být napnuta a nakonec ligována jeden po druhém, nebo řezána jednou a rychle šita. Pokud je bronchiální trubice tlustší a napětí bronchiálního chrupavkového prstence je příliš velké, což má vliv na utažení stehu, může být chrupavkový kroužek podélně řezán na horním a dolním okraji pařezu, aby se snížilo napětí. Šicí materiál lze použít s vlákny 0 až 3-0. Vzdálenost mezi každou jehlou a hranou zlomeného konce by měla být udržována při ekvidistenci 3 mm, aby se průměrovalo napětí, takže určité stehy nerozdělují tkáň kvůli nadměrnému zvětšení, což způsobuje vážné komplikace vylučování a bronchopleurální píštěle. Pokud je do pahýlu mnoho bronchiálního traktu nebo do krku protéká více krve, může být přitahovací hlava přitažena k pahýlu před utažením stehu, aby se zabránilo sekreci nebo krve tekoucí na opačnou stranu, což způsobí diseminaci nebo sekundární. Infekce. Například může být průdušek delen déle a nemocné plíce se nemohou při nafouknutí zmenšit. Při ovlivnění činnosti průdušnice mohou být nejprve sevřeny dva průduškové kleště a mezi kleštěmi je odříznuta průdušnice, aby se odstranily nemocné plíce. Poté byla druhá strana sešita na proximální straně proximálního bronchiálního svěrného místa a 0,5 až 0,8 cm proximálně od bronchiálního bifurkace. Pokud je průdušek blokována lymfatickými uzlinami nebo plicním parenchymem, nelze ji dlouhou dobu oddělit a nemocné plíce se nemohou zmenšit, což ovlivňuje zorné pole, i když nelze umístit dva průduškové kleště, můžete nejprve oříznout bronchiální kleště a odříznout distální stranu kleští. Vzdálený průdušek byl sevřen tkáňovými sponami a po úplném oddělení byly nemocné plíce odstraněny a proximální pařez byl oříznut. Metoda sešívání průduškové pahýly, kromě intermitentního plnovrstvého stehu, existují dvě metody: Za prvé, metoda slizničního vnějšího švu, tj. Nejprve pomocí kleští na ucho srdce k sevření zbytku, oddělení a odstranění 1 nebo 2 chrupavkových prstenců, aby sliznice byla volná, Potom je měkká tkáň stěny mimo sliznici přerušovaně šita, aby se sliznice varusovala. Tento způsob může zpřísnit uzavření pahýlu a šev nepronikne celou vrstvou stěny trubice, takže sekrece v pahýlu neproudí podél švu na vnější stranu průdušek, což způsobuje infekci, ale operace je komplikovanější. Další metodou je jednoduše ligatovat průduškovou pahýl silnou nití a přidat ji jako čáru 4-0. Tuto metodu lze použít pouze v tenčích bronchiálních zkumavkách a nemělo by být použito pro tlustší bronchiální zkumavky. V důsledku velké elastické síly silného bronchiálního chrupavkového prstence není ligatura snadno napnuta a drát je snadno odříznut od stěny a distální přívod krve ligace je blokován, což ovlivní hojení pařezu. U průdušek nebo drsných povrchů zbývajících plic zkontrolujte těsnost. Vyšetřovací metoda může vyplnit hrudní dutinu teplým solným roztokem a současně natlakovat a nafouknout endotracheální trubicí, aby se zjistilo, zda nedochází k úniku bublin. Pokud průduškový pařez uniká, měl by být přidán jako rozbité hedvábné šití nebo šicí sutury. Únik malých alveol v drsném povrchu plic může být zastaven po pokrytí celulózou do 24 hodin po chirurgickém zákroku bez šití, aby nedošlo k ovlivnění expanze zbytkových plic, pokud má drsný povrch velký únik, měl by být šit. Po sešívání průduškové pahýly by měla být zakryta okolní plicní tkání nebo pojivovou tkání. Pravá strana může být pokryta pojivovou tkání kolem pleurální nebo azygózní žíly v oblasti hilar, kromě mediastinální pleury na levé straně lze použít i perikardium nebo před aortu oddělit pleurální chlopeň. Krycí vrstva by měla být v těsném kontaktu s průduškem pro posílení pahýlu a pro podporu hojení. 6. Resekce plic: Viz kroky resekce plic na každém místě. 7. Sutura hrudní stěny: Před sešíváním hrudní stěny musíte pečlivě zkontrolovat zbytky aktivního krvácení. V separaci pleurální adheze by měly být extrapleurální oddělení, perikard, hilar, reziduální plicní drsný povrch, obličej, zlomenina žeber a řezná svalová sekce, zejména na konci řezu, snadno přehlíženy místa krvácení nebo vytekání, Opakované vyšetření, podle konkrétních okolností, koagulace, ligace nebo stehu, zcela zastaví krvácení. (1) Umístěte drenážní trubku: Po celé resekci plic může být drenážní trubice umístěna mezi 8. nebo 9. intercostální prostor, zadní tibiální linii a střední linii. Zaprvé je drenážní trubka sevřena a neodčerpávána, například, pokud je v hrudní dutině nadměrné krvácení, intratorakální tlak na straně operace tlačí mediastinum na zdravou stranu, takže když je ovlivněno dýchání, může být část výtoku přerušovaně uvolněna, aby se upravil intrathorakální tlak. Po odstranění horního laloku by se drenážní trubice měla umístit do 8. nebo 9. mezikontálního prostoru, aby se vypudil veškerý exsudát do hrudníku, do druhé mezikostální klíční kosti lze umístit tenkou drenážní trubici, která vypustí hrudník. Akumulace plynu je prospěšná pro expanzi plic. Po odstranění středního, dolního laloku nebo malého segmentu plic klínem se vypustí pouze osmý mezikostální prostor. (2) Opláchněte dutinu hrudníku: Podle kontaminaci dutiny hrudníku a krvácení vypláchněte 1 až 3krát teplým solným roztokem. (3) sešít hrudní stěnu. Komplikace (1) Pooperační intrathorakální krvácení: intrathorakální krvácení po pneumonektomii, nucené znovu vstoupit do hrudníku, aby se zastavilo krvácení, což představuje asi 1% resekce plic. Příčiny: 1 krvácení nebo vytekání z pleurální adheze, obvykle v horní části hrudníku, 2 cévní poranění stěny hrudníku po krvácení, jako je intercostální tepna nebo vnitřní krvácení hrudní tepny v důsledku krvácení ze systémového oběhu, vyšší tlak, snadné zastavení; 3 Velké poškození krevních cév v plicích je většinou způsobeno uvolněním ligatury a ztráta krve je prudká a na záchranu je často příliš pozdě. Léčba: V žádné z následujících situací byste neměli váhat hledat časný průzkum hrudníku a zastavit krvácení a připravit dostatek plné krve k doplnění nedostatku objemu krve. 1 Objem krve v uzavřené hrudní drenážní zkumavce je 150-200 ml za hodinu za 5 hodin; 2 odebraná krev rychle tuhne, což naznačuje, že v hrudníku je velké aktivní krvácení; 3 rentgenové zobrazení hrudníku u postele Postižená strana má větší hustotu filmu, plíce jsou stlačeny, mediastinum se posune na zdravou stranu, pacient cítí potíže s dýcháním, což naznačuje, že v hrudníku je více sraženin, 4 pacienti mají hemoragický šok, přestože je podána celá krev a podává se antibiotikum Šoková opatření, ale žádné zlepšení příznaků ztráty krve. Chirurgie obvykle zahrnuje původní incizi do hrudníku, sání krve do hrudníku a vyčištění sraženiny. Pokud není krev v hrudníku znečištěna a pacient naléhavě potřebuje doplnění krve, zvažte zavedení metody autologního krevního návratu, tj. Přidání krve a filtraci odpovídajícího množství antibiotik, které se mají vrátit. Pokud krevní tlak pacienta není příliš nízký, lze aktivní bod krvácení zjistit po otevření hrudníku a zastavení krvácení. Někdy po odstranění krevní sraženiny nelze najít žádné krvácení. Pokud dojde k této situaci, počkejte asi 10 minut. Pokud jste neviděli bod krvácení, můžete bezpečně zavřít hrudník. Po operaci je velmi málo rebleeding. V posledních letech vedlo se vzrůstající bronchoplastikou bronchiální plicní křeč k fatálnímu krvácení do hrudníku. Někteří autoři mají statistickou míru 3%. Důvod je ten, že v bronchiální anastomóze je malé sputum, které způsobuje malý absces, a malý absces eroduje blízkou plicní tepnu. Metoda prevence je během chirurgického zákroku uvolnit část pleury nebo jiné tkáně, aby se izolovala bronchiální anastomóza z plicní tepny. (2) srdeční komplikace 1 srdeční křeč: perikardiální řez nebo částečná resekce bez šití nebo opravy, může dojít k pooperačnímu srdečnímu křeči. Tato komplikace je vzácná, je však velmi nebezpečná a úmrtnost dosahuje až 50%. Obvykle se vyskytuje po pneumonektomii, ale existují i ​​zprávy o srdečním selhání po lobektomii. Typickými klinickými projevy jsou náhlá hypotenze, tachykardie a cyanóza. Příčinou je sání na hrudi, sání v průdušnici, těžký kašel, změna polohy a ventilace přetlakem. Diagnóza je nesmírně obtížná, hlavně na základě bdělosti a zkušeností. RTG snímek nouzového hrudníku je velmi užitečný při posuzování pravé strany sputa, je vidět, že srdce je přemístěno z originálu na pravou stranu, ale je obtížné posoudit levou stranu. Pravý iliakální hřeben nejen způsobuje kroucení horní a dolní vena cavy, ale také způsobuje zkreslení a zablokování výtokového traktu levé komory. Levý iliakální hřeben je skutečnou stenózou, která může vážně ovlivnit plnění a vypuštění levé komory a ejekci a zásobení krve myokardem. EKG může vykazovat podobný infarkt myokardu. Jakmile je klinické zvážení možnosti srdečního spasmu, měl by být pacient okamžitě umístěn na zdravou stranu a jednotliví pacienti mohou mít srdeční zástavu. Pokud se stav nezlepší, měl by být rozhodně otevřen u lůžka pro průzkum hrudníku, zástavu srdce a opravu perikardiální vady. Existuje několik metod pro opravu pravých perikardiálních defektů, včetně epikardiální a perikardiální fixace, umělých materiálů nebo autologní opravy tkání. Pokud je levá perikardiální vada zvětšena směrem dolů k bránici, nemusí být opravena. V tuto chvíli, i když je srdce velmi závažné, není snadné se zúžit a infarktovat. 2 srdeční tamponáda (perikardiální tamponáda): otevření perikardu během resekce plic, může chybět léčba bodů krvácení, což má za následek hromadění krve v perikardu. Když krev v perikardu dosáhne určité úrovně, může se objevit hypotenze, centrální žilní tlak, lichý puls a srdeční selhání. Ultrazvuk a rentgenové vyšetření mohou potvrdit diagnózu. Léčba by měla rychle vypouštět krev v perikardu, otevřená od původního řezu do hrudníku nebo provést řez pod xiphoidním procesem. 3 arytmie: pacienti nad 60 let mají často arytmii po resekci plic. Incidence po pneumonektomii je 20% až 30% a 15% až 20% po lobektomii. Ze všech arytmií je nejčastější fibrilace síní, po níž následuje sinusová tachykardie, atriální flutter, ventrikulární extrasystol, rytmus uzlů, chronická arytmie a bipolární zákon. Paroxysmální síňová tachykardie s blokem, vícesložková síňová tachykardie, komorová tachykardie, syndrom nemocných sinusů a atypická komorová tachykardie jsou relativně vzácné. Více než polovina arytmií se objevila během prvních 24 hodin po operaci a maximální doba byla 2 až 3 dny po operaci. Příčina arytmie není dosud jasná. Bylo navrženo, že souvisí s mediastinálním posunem, hypoxií, abnormálním pH krve, stimulací nervu vagus atd., Ale nebylo potvrzeno. Starší pacienti, pacienti s ischemickou chorobou srdeční, předoperační elektrokardiogram, však vykazovali předčasné rytmy síní nebo komor, úplné nebo neúplné blokády pravých větví, pneumonektomii v perikardiální cévě, intraoperační hypotenzi Post-náchylná arytmie byla uznána všemi. Pooperační arytmie, zejména přetrvávající nebo recidivující supraventrikulární tachykardie, nejen prodlužují délku pobytu v nemocnici, ale také zvyšují riziko perioperačního období. Rovněž bylo navrženo, že pooperační arytmie ovlivňují dlouhodobé přežití pacientů s rakovinou plic. V takovém případě potřebujete preventivní léčbu před operací? Doposud stále existuje debata. Oponenti se domnívají, že preventivní léčba je nejen neúčinná, ale má také vedlejší účinky a nebezpečí. Léčba: U některých pacientů se srdeční rytmus vrátí k normálu bez zvláštního ošetření. Někteří pacienti, pouze sporadické předčasné rytmy síní nebo komor, nebo přechodná fibrilace síní, lze také pozorně sledovat bez zvláštních opatření. Většina pacientů však vyžaduje lékařské ošetření a fatální arytmie vyžaduje naléhavou léčbu. Léčba arytmie je nejprve odstraněním příčiny, jako je zlepšení hypoxie, správné sedace a analgezie, odstranění poruch vody a elektrolytů a udržení rovnováhy kyselina-báze. Poté aplikujte různé léky nebo proveďte jiná opatření v závislosti na typu arytmie. Pro přípravky digitalis lze použít rychlou síňovou arytmii, dospělí by měli obecně užívat 0,8 až 1,2 mg. Verapamil (isopidin) je účinný při ukončení rychlé supraventrikulární arytmie, poprvé se pomalu tlačí o 5 až 10 mg a v případě potřeby se opakuje o 10 až 15 minut později. Po potlačení supraventrikulární arytmie změněno na verapamil perorálně, 40 ~ 80 mg, udržováno 3krát denně. Synchronní kardioverze stejnosměrného proudu by měla být použita pro atriální arytmie, které jsou neúčinné pro léčebnou terapii a mají hemodynamické poruchy. První volbou léků na komorovou tachykardii je lidokain, 50 - 100 mg intravenózního bolusu, a poté pokračovalo v udržování intravenózní infuze 1 ~ 2 mg / min. Bradykardii lze léčit atropinem nebo intravenózním isoproterenolem. Pokud se vyskytne atrioventrikulární blokáda třetího stupně nebo syndrom nemocného sinu, je třeba zvážit umělý kardiostimulátor. 4 ischemie myokardu a infarkt myokardu: Bylo hlášeno, že incidence asymptomatické ischemie myokardu po pneumonektomii je asi 3,8%, pacienti s ischemickou chorobou srdeční a pacienti, kteří měli infarkt myokardu, jsou náchylní k výskytu, často po druhém pooperačním Objevily se ~ 4 dny. Proto by po pneumonektomii mělo být prováděno přísné monitorování srdce. Jakmile je diagnostikována, může být podán enterosolventní aspirin, 160-325 mg denně. Bylo navrženo, aby byly použity vhodné beta blokátory, aby se zabránilo infarktu myokardu a smrti. Výskyt infarktu myokardu po pneumonektomii je asi 1,2%. Předoperační diagnóza ischemické choroby srdeční se snadno vyskytuje a míra úmrtnosti je až 50% až 75%. Jakmile je diagnostikována, měli byste naléhavě požádat o pomoc kardiologické oddělení. 5 ortostatická hypoxémie: po pneumonektomii nebo lobektomii (obvykle pravý horní lalok nebo horní pravý nebo střední lalok) nemá pacient v poloze na zádech žádnou nebo mírnou dušnost a saturace kyslíkem je normální nebo mírně nižší než normální, ale Když se pacient postaví nebo vstane, dušnost nebo dušnost se zhoršuje a saturace kyslíkem se stává abnormální nebo se dále snižuje. Tomu se říká „ortodoxie“. V literatuře je 24 zpráv. Důvodem je změna polohy srdce po pneumonektomii, která způsobuje, že krev spodní vena cava teče do patentu foramen ovale nebo defektu síňového septa, což vede k zkratu zprava doleva. K diagnostice může pomoci srdeční ultrazvuk, srdeční katetrizace a kardiovaskulární angiografie. Uzavřená foramen ovál nebo defekt síňového septa mohou být vyléčeny až je diagnóza jasná. (3) plicní komplikace 1 plicní edém po totální pneumonektomii: úplná resekce plic, zejména po pravé pneumonektomii, pokud dojde k progresivní dušnosti, cyanóze, tachykardii a podrážděnosti, kašelově růžové pěnové sputum a plíce plné mokré Hlas by měl být diagnostikován jako plicní edém po pneumonektomii. Ačkoli incidence není vysoká (asi 2% až 5%), úmrtnost je vysoká (7% až 80%). Mechanismus této komplikace není dosud jasný, ale klinická pozorování a experimenty ukázaly, že nadměrný přísun tekutin během perioperačního období je důležitou příčinou. Protože tekutina filtrovaná z plicních kapilár překračuje schopnost lymfatického refluxu, tekutina se začne hromadit v prostoru kolem malých průdušek, plíce se ztuhnou a práce dýchání se zvyšuje. Když je mezera kolem malých průdušek zcela zaplněna vodou, jsou také rychle postiženy alveoly, takže dochází k hypoxémii a dokonce k smrti.