hysterektomie

Rozsáhlá hysterektomie pro chirurgickou léčbu rakoviny děložního čípku. Základním postupem pro chirurgickou léčbu rakoviny děložního čípku je odstranění všech regionálních lymfatických uzlin a provedení rozsáhlé hysterektomie. Pánevní lymfatické uzliny musí být důkladně a pečlivě odstraněny, včetně celkového iliakálního hřebenu, vnějšího iliakálního hřebenu, vnitřního iliakálního hřebenu, obturátoru a hlavní skupiny vazů. V případě potřeby by měly být odstraněny skupiny para-aorty, lumbosakrální a hluboké třísla. Rozsáhlá hysterektomie musí otevřít laterální fossa močového měchýře, oddělit a odříznout vaz a pojivovou tkáň dělohy před a po bilaterální děloze, odstranit tukové tkáně kolem hlavního vazu, odříznout poblíž stěny pánve, poté, co se odstraní veškerá pojivová tkáň pochvy. , vagina je odstraněna a okraj je obecně 3 až 4 cm od léze. K chirurgické léčbě děložních fibroidů lze použít mezisoučetnou hysterektomii. Mezisoučetná hysterektomie, známá také jako parciální hysterektomie nebo vaginální hysterektomie, chirurgické odstranění dělohy a zachování děložního čípku. Indikace Rozsáhlá hysterektomie: 1, pro rakovinu děložního čípku Ib ~ IIa (včetně těhotenství nebo poporodu). 2. Ve stadiu Ia je cévní infiltrace a fúzní infiltrace. Mezisoučetná hysterektomie: 1, děložní myomy nebo jiná děložní benigní onemocnění, jako je funkční děložní krvácení, děložní adenomyóza (nemoc) atd., Mladé ženy, které potřebují odstranit dělohu a normální děložní hrdlo, mohou zadržet děložní hrdlo. 2, děložní čípek nemá žádné závažné léze a celkový stav pacienta není dobrý, nebo existují závažné systémové komplikace, nemůže podporovat komplikovanější chirurgii hysterektomie nebo mít širokou škálu adhezí, které je obtížné provést totální operaci dělohy. Kontraindikace Rozsáhlá hysterektomie 1. Ti, kteří jsou starší 65 let a mají jiné nepříznivé faktory. 2, slabá konstituce nebo provázená srdečními, plicními, jaterními, ledvinovými a jinými orgány. 3, zánět pánevní nebo endometriózy a široký rozsah adhezí. 4 je patrná infiltrace kolem děložního čípku nebo pacientů s stadiem IIa nebo vyšším, kteří metastázovali v močovém měchýři a konečníku. 5. Nadměrná obezita. Mezisoučetná hysterektomie 1, děložní čípek má vážné léze, jako je atypická hyperplázie, těžká eroze nebo cytologické vyšetření cervikálního střeva podezřelé, nemělo by si krčníix ponechat. 2, děložní myomy mají maligní změny. 3, má endometrium maligní léze. 4, v kombinaci s pacienty s maligními lézemi. 5, akutní zánět pánve. Předoperační příprava Rozsáhlá hysterektomie 1, mentální příprava Provozovatel musí plně zvážit chirurgický zákrok, problémy, které se mohou během operace vyskytnout, a metody, které mají být vyřešeny. K vyplnění formuláře prohlášení o velkém chirurgickém zákroku je rovněž zapotřebí závažných předoperačních diskusí. Pacient a jeho rodina jsou představeni odděleně od stavu a operace, na jedné straně je mobilizováno jeho nadšení a léčba je aktivně koordinována. Na druhé straně vysvětlete možné důsledky pro rodinu, aby získali porozumění a spolupráci. 2. Podrobná anamnéza a vyšetření Pochopte současnou anamnézu a minulou anamnézu, zda existují onemocnění v důležitých orgánech, zda existuje tendence ke krvácení a historie zánětů. Rutinní vyšetření pacientů se srdečními, plicními, jaterními, ledvinovými a jinými orgány, rentgenem hrudníku, EKG, B-ultrazvukem, v případě potřeby, cystoskopií a intravenózní pyelografií. V případě podezření na přenos může být CT vyšetření dále provedeno. 3, léčba komplikací před a po operaci Anémie by měla být korigována, krvácení by mělo být léčeno efektivně, infikované léze by měly být kontrolovány, malnutrice a metabolické poruchy by měly být pozitivně korigovány, krevní tlak hypertoniků by měl být řádně kontrolován, ale neměl by být snížen příliš nízko, příliš obézní A staří a slabí, by operace měla být obzvláště pečlivá, zastavit krvácení, aby se zabránilo infekci. 4, příprava před operací 1 strava: 3d před operací, méně struskové stravy, z polotekuté tekutiny do tekutiny, 1d před operací by se měl postit. 2 klystýr: čistý klystýr v předvečer operace. 3 vaginální příprava: 3 dny před chirurgickým zákrokem vypláchněte vaginu roztokem manganistanu draselného nebo jednou denně vyčistěte vaginu Xinjieerem. 4 spánek: předoperační noční bezpečnost. 5 příprav na kůži: 1 den před operací, pacient první sprchu. Od břicha po xiphoid, až po ochlupení na hrudi, vulvu a horní třetinu stehna je mýdlová voda kartáčována a oholena, přičemž zvláštní pozornost je věnována čištění nečistot v pupku. 6 příprava na krev. 7 předoperační aplikace atropinu nebo skopolaminu, luminální. Mezisoučetná hysterektomie 1, s obecným gynekologickým preparátem břicha před operací. 2, cervikální výstřižky pro kontrolu rakovinných buněk. 3, menstruační poruchy a pacienti mladší 50 let, by měla být diagnostikována kyretáž před operací, komplexní pochopení dělohy, s výjimkou endometriálních lézí k určení retence vaječníků. Chirurgický postup Rozsáhlá hysterektomie Důležitou součástí rozsáhlé hysterektomie je odstranění lymfatických uzlin, které byly v poslední době obhajovány k odstranění resekcí koberce ve velkém měřítku, včetně lymfatických uzlin, lymfatických cév a okolní tukové tkáně. Kvůli přehlednosti je to stále vysvětleno rozkladnou operací. 1. Řez Obecně se používá podélný řez v břiše a levý pupek se prodlouží o 3 až 5 cm, aby se uvolnila ochlupení. Vrstvy břišní stěny se stříhají postupně a fascia pod ní se musí také řezat na ochlupení kosti, aby se usnadnilo rozšíření chirurgického pole a usnadnila operace. Bylo také doporučeno provést příčný řez v břiše, ale rektální abdominis musí být přerušen, poškození tkáně je velké a chirurgické pole není vystaveno podélnému řezu. Po otevření břišní dutiny, nejprve prozkoumejte děložní aktivitu, připevnění na obou stranách jsou bez adhezí a lézí, parametrické tkáně, močového měchýře, konečníku s infiltrací nebo bez infiltrace, hypertrofie nebo adheze; zkontrolujte pánevní lymfatické uzliny, abdominální aortální lymfatické uzliny, s nebo bez otoku a indurace Prozkoumejte játra, žlučník, slezinu, ledviny, bránici a omentum. Pokud existuje rozsáhlá adheze nebo existují metastázy rakoviny, odhaduje se, že chirurgická resekce je obtížná, chirurgický zákrok by měl být zastaven, břišní dutina by měla být uzavřena a radioterapie by měla být změněna. Jinak operace pokračuje. 2, sevřete dva rohy dělohy Dvě dlouhé zakřivené cévní svorky byly použity k sevření bilaterálních vazů, vaječníkových vazů dělohy a vejcovodů k vytažení dělohy. Opatrně zvedněte dělohu, zatlačte střevní zkumavku velkou bavlněnou podložkou tak, aby zcela opustila chirurgické pole, a umístěte automatický háček, abyste zcela odhalili chirurgické pole. V minulosti konvenčně používané kleště s dvojitou čelistí nebo kleště s jednou čelistí přitahovaly dělohu, která byla pověšena u pacientů s maligními nádory. Hlavní úvahou bylo, že pokud by děloha měla infiltraci rakoviny, pak by se její upnutí dělo nevyhnutelně podpořilo šíření rakovinných buněk, a musí se tomu zabránit předem. 3, řez otevřeným pánevním vazem Aby se předešlo poškození močovodu, musí být z pravé strany stanovena poloha močovodu přes běžnou iliální tepnu. Po zvednutí boční strany je řez pobřišnice, nejprve seřízne 3 až 4 cm a poté se podél močovodu odřízne. Zde je pobřišnice tenká a poloha močovodu je povrchní, což je často vidět skrze pobřišnice. Nelze to potvrdit, můžete jemně stimulovat zařízení, můžete vidět ureterální peristaltiku. 4, sevření, řezání, šití ovariálních krevních cév Protože je zadní pobřežní otvor otevřený, je snadné identifikovat pohyby a žíly vaječníků ve tvaru svazku a je tupý nebo ostře oddělený, což plně odhaluje jeho směr pohybu, sevření, řezání a šití poblíž stěny nádrže a dvojitého šití. Někteří lidé se nezabývají otevřením zadní peritonea a volných ovariálních krevních cév, ale přímým upnutím, řezáním a sešíváním se zvyšuje šance na poškození močovodu. 5, štípněte, stříhejte a šít pravý kulatý vaz V pravém kulatém vazu jsou střední a vnější 1/3 křižovatky seříznuty a proříznuty, hedvábná nit č. 7 je našita a dlouhý konec je ponechán pro trakci. Levý kulatý vaz je ošetřen stejným způsobem. 6, odřízněte přední lalok širokého vazu Přední lalok širokého vazu byl vyříznut podél vně pánevního prosakujícího vazu a dosáhl konce levého kulatého vazu. 7, odstřihněte peritoneální reflex močového měchýře Počínaje zlomeným koncem pravého kulatého vazu je křivka vyříznuta dopředu a dolů a dosáhne zlomeného konce levého kulatého vazu. 8, zatlačte měchýř dolů Přitlačte močový měchýř přímo k vnějšímu děložnímu hrdlu. Podle anatomické struktury jsou mezi močovým měchýřem a děložním hrdlem 3 vrásky. Použijte prsty k tupému oddělení. V případě potřeby použijte nůžky k tlačení dolů a tlačení dolů. Začněte od středu, poté oddělte doleva a nakonec doprava. Pokud je anatomická hladina jasná, tlačení močového měchýře je snadné a nedochází ke krvácení. Pokud je přilnavost velmi těsná, může být použita pro ostré řezy a krvácení je ligováno pro zastavení krvácení. Vzhledem k bohatým krevním cévám na obou stranách děložního čípku a pochvy je vhodné zatlačit vaskulaturu do stran a současně tlačit na močový měchýř, aby nedošlo k poškození žilního plexu na obou stranách a úniku krve. Poté, co je močový měchýř otevřen, může být zde stlačen slanou gázou. 9. Vystavení běžné iliální tepny a močovodu Řezaná zadní peritoneum byla sešita hedvábnými stehy, nebo malá cévní svorka byla použita pro trakci k úplnému odhalení běžné iliální tepny a jejího bifurkace. V zorném poli bylo vidět vnější iliální tepnu a vnitřní iliální tepnu. Ureter překročil přední část společné iliální tepny a šel na střední stranu. 10, expozice vnější iliální tepny, reprodukční femorální nerv Celulitida před oddělením vnější iliální tepny a vnější iliální tepna, psoas sval a reprodukční femorální nerv mezi nimi jsou vystaveny. Femorální nerv může být chráněn před zraněním malou pozorností. 11. Vystavení vnější iliální žíly a hluboké iliální žíly Vláknitá tuková hmota před iliacními cévami byla oddělena a vnější iliální žíla byla vidět za vnější iliální tepnou. Oddělte se až na iliální tepnu a podívejte se na hlubokou iliální žílu. 12, vyčistěte celkovou lymfatickou uzlinu Vytáhnutím háčku v pravé horní části řezu může dojít k odhalení běžných lymfatických uzlin před a uvnitř společné iliální tepny. Když jsou lymfatické uzliny zametány, jsou anatomické rysy odstraněny z vnějšku dovnitř, zdaleka blízko a obklopeny okolím. Lymfatická uzlina a separace tuku mají mnoho výhod pro ostré oddělení, které může přesně odstranit příslušné tkáně a překonat nedostatky rakovinných buněk způsobené tupým oddělením okolní tkáně. Když je lymfatická tkáň odstraněna, podle směru lymfatických cév jsou lymfatické cévy nařezány na malém počtu a na horních a dolních koncích musí být navázány horní a dolní konce. Podle patologických studií je metastáza rakoviny obecně omezena na spodní část běžné iliální tepny, takže je odstraněna ze spodního segmentu. Věnujte pozornost ochraně močovodu. 13, ligace malé větve společné žíly Společná iliakální žíla se nachází za společnou iliální tepnou. Na rozdvojení společné iliální tepny je malá větev žíly, která musí být sevřena, odříznuta a přišita, aby nedošlo k poranění a ovlivnilo celou operaci. 14. Expozice mimoběžných lymfatických uzlin Vnější plášť vnější iliální tepny byl podélně proříznut podél vnější iliální tepny a lymfatické uzliny a tuková tkáň kolem krevní cévy byly odstraněny shora dolů. Dávejte pozor, abyste nepoškodili reprodukční femorální nervy uvnitř psoas svalu a blízko krevních cév. 15, vyčistěte hluboké lymfatické uzliny třísla Pod dolní inguinální vazou v dolní části vnější iliální tepny je velká hluboká tříselná lymfatická uzlina a pod ní je hluboká žilní žilní dutina a lymfatická uzlina je odstraněna, aby byla chráněna před poškozením. Protože lymfatické cévy jsou v místě tlustší, distální konec je ligován tenkým drátem, aby se snížila tvorba pooperačních lymfocytárních cyst. 16, vyčistěte intraorbitální lymfatické uzliny Tato skupina lymfatických uzlin je malá podél vnitřní iliální žíly a místo je hluboké. Tukové a lymfatické uzliny na vnitřní straně vnější iliální žíly byly uvolněny hemostatickými kleštěmi nebo zakřivenými nůžkami a tukové a lymfoidní tkáně byly vytaženy směrem ven, aby se odkryla vnitřní iliální tepna, a tukové a lymfoidní tkáně nad a vně byly odděleny a odstraněny. Dejte pozor, abyste nepoškodili okolní žíly. Čisté lymfatické uzliny a tuková tkáň by měly být co nejvíce odstraněny. V tomto okamžiku byla tuková lymfoidní tkáň mezi vnitřní a vnější cévou iliakálního hřebenu zcela odstraněna. 17, ligace malé větve vnější žíly Po odstranění tukové a lymfatické tkáně mezi vnitřními a vnějšími cévními cévami je vidět malá větev dolní iliální žíly, v této době je třeba provést ligaci, aby se zabránilo krvácení a ovlivnilo chirurgické pole. 18. Expozice uzavřených pórů Vytáhněte močový měchýř dovnitř, pomocí malého háčku jemně vytáhněte vnější iliální žílu směrem ven a pokračujte v oddělení nůžkami nebo prsty malou vnější stranou vnitřní iliální tepny. Uzavřená díra je umístěna mezi vnější iliální žílou a pánevní stěnou. 19. Separace lymfatických uzlin obturátoru Pomocí prstu nebo zakřivené cévní svorky oddělte tuk v uzavřené díře, odhalíte lymfatickou uzlinu uzavřené buňky a za ní je nerv uzavřené buňky rovnoběžný s levou pánevní stěnou. Vaskulární svorka použitá pro separaci by neměla být drsná a neměla by být zasunuta příliš hluboko, aby se zabránilo poškození obturátoru, žíly, nervu obturátoru a pánevního žilního plexu. 20, jasné lymfatické uzliny s uzavřenými buňkami Protože lymfatické uzliny s uzavřenými buňkami někdy přilnou k předním a obturatorním nervům, musí být věnována zvláštní pozornost vyčistění lymfatických uzlin a zabránění poškození krevních cév a nervů. Pokud dojde k poškození malých krevních cév v hluboké díře uzavřené díry, dojde ke značnému krvácení, v případě potřeby dojde k ligaci nebo hemostáze. Vzhledem k tomu, že lymfatika je silnější, měly by být po odstranění lymfatických uzlin ligovány. 21, oddělení děložní tepny Jak děložní tepna, tak i tepna močového měchýře jsou odděleny od vnitřní iliální tepny. Než je děložní tepna ligována, musí být identifikovány, aby nedošlo k záměně horního měchýře. Poté, co se děložní tepna oddělí, klesne do vnitřku a vstoupí do dělohy na vnitřní děložní hrdlo, zatímco nadřazený močový měchýř je na vnější straně a pokračuje do močového měchýře. Děložní tepna je štíhlá a kudrnatá, s průměrem ne větším než 2 mm, zatímco nadřazená tepna močového měchýře je relativně rovná a nemá zvlnění. Děložní tepna je oddělena od vnitřní iliální tepny, takže buďte opatrní, abyste nepoškodili děložní žílu. 22, sevření děložní tepny Po identifikaci děložní tepny, 1 cm od vnitřní iliální tepny, svorka 2 sevřela cévní k děložní tepně. Za normálních okolností není děložní žíla rovnoběžná, ale by měl být močovod rozpoznán upnutý na vnější straně močovodu ve vzdálenosti několika centimetrů. Pokud neopustíte děložní tepnu, nestiskněte ji v proximální iliální tepně, ale upněte se před močovod, je pravděpodobné, že se močovod poškodí. 23, řez a ligace děložní tepny Po odříznutí děložní tepny je distální konec dvojitě ligován a proximální konec dělohy je ponechán v linii pro trakci. 24, separace děložních žil Není obtížné identifikovat děložní žílu. Děložní žíla má určitou vzdálenost od děložní tepny. Hlubší část děložní tepny vstupuje do vnitřní iliální žíly. Prochází za močovodem a má ostrý úhel poblíž dělohy. Proto při separaci děložní žíly je třeba dbát na to, aby nedošlo k poškození močovodu a přilehlých krevních cév. 25, upínání, řezání, ligace děložní žíly Účelem ligace děložní žíly je vytvoření podmínek pro řádnou kontrolu krvácení při oddělení ureterálního tunelu. Obecně není ligována s děložní tepnou. Na jedné straně je vzdálenost mezi děloží a žílou dlouhá a močovod je snadno poškozen. Na druhé straně, pokud je močovod spolu ligován, je žíla snadno zlomena a krvácení je způsobeno během operace, což zvyšuje obtížnost operace. 26. Volná tepna horního měchýře Nadřazená tepna močového měchýře je oddělena od vnitřní iliální tepny a nakonec distribuována na povrchu močového měchýře, je umístěna mimo močovod a během další operace je uvolněna z poranění. Někteří lidé však zastávají názor, že není třeba se oddělovat a zvyšovat ostražitost. V tomto bodě je pravá strana všude a s levou stranou se zachází stejně. 27, volný močovod Pro splnění požadavků extenzivní hysterektomie je volný močovod důležitým krokem. Krevní zásobení močovodu pochází z krevních cév příslušenství, aby se zabránilo vzniku močovinové píštěle, měla by se co nejvíce zachovat krevní zásobení močovodu. Doporučuje se proto zahájit močovod z děložní tepny 2 až 3 cm nad močovod a nemělo by překročit vnitřní iliac tepnu. Větev ureterální výživy. Uvolněte močovod ze zadního pobřišnice, nejprve zvedněte zadní pobrušnici, pak pomocí nůžek odřízněte volnou pojivovou tkáň 1 cm od močovodu, nůžky směřují vzhůru a jemně uvolňují močovod až do děložní tepny. 28, pokračujte v tlačení močového měchýře Močový měchýř dosáhl vnějšího děložního hrdla, aby se rozsáhle odstranily vagina a přilehlé tkáně, je močový měchýř oddělen nůžkami nebo prsty a je jasně vyznačena poloha močovodů vstupujících do tunelu. 29. Oddělte a odřízněte přední lalok vazu močového měchýře (tj. Přední ureterální tunel) Za účelem adekvátního odstranění děložního a paravaginálního tkání a mízních uzlin musí být otevřen močový měchýř, vaz krční vaz a volný močovod. Zde se ureter pohybuje dovnitř a vpřed. Při upínání močového měchýře a předního děložního hrdla děložního čípku použijte k vytažení do tunelu zakřivenou cévní svorku. Konkávní povrch směřuje dopředu. V tomto směru jemně oddělte močovod a zatlačte močovod dozadu. Když se potvrdí, že močovod není sevřen, může být řezán a sešíván. Ošetření ureterálního tunelu by mělo být odvážné a rozhodné a opatrné a opatrné, předcházet hrubým a velkým blokovým svorkám, poškodit močovod a nesmí být plachý, takže přední listy jsou oddělovány příliš mělké, zbytkové ošetření nedostatečné, močovod není zcela volný a močovod je znovu ošetřen. Musí se setkat s obtížemi. Pokud je přední vrstva kompletně odříznuta, je vidět, že všechny močovody běží a dochází k menšímu krvácení. Naopak, anatomie je nejasná a je zde hodně krvácení. Rovněž bylo navrženo, že prst se zde používá pro tupé oddělení, aby se zabránilo krvácení a poškození močovodu. Tato metoda však postupuje velmi pomalu, pokud je zaseknutá, je obtížnější. Protože vaginální žilní plexus je distribuován nad a pod tunelem a močovod je mezi nimi, musí být během separace věnována pozornost, aby nedošlo ke krvácení. 30, oddělení, řezání močového měchýře, zadní lalok děložního čípku (tj. Zadní ureterální tunel) Opatrně oddělte zadní vaz vazu, abyste zabránili krvácení a poškození močovodu. 31, řez zadní laloky širokého vazu a dělohy, rektální peritoneální reflex Děloha se přitáhne k ochlupení na ohanbí a děloha a konečník se resekují pomocí nůžek. Obě strany sahají až k zadnímu laloku širokého vazu a dosahují volného močovodu. Je-li poloha řezu příliš vysoká, je obtížné oddělit peritoneální reflex a je snadné poškodit močovod. 32, otevřete konečník Zvedněte řezané zadní pobřišnice a pomocí zakřivených nůžek nebo prstů oddělte konečník od zadní stěny pochvy. 33, pokračujte v tlačení konečníku Po stranách uterosakrálního vazu jsou obě strany rekta odtlačeny pryč a střední část pokračuje v oddělení konečníku od vaginální stěny a dosahuje 2/3 vagíny. 34. Vystavení fossy rekta Na vnější straně uterosakrálního vazu použijte volné nůžky nebo prsty, aby se uvolnila volná voštinová tkáň, aby se úplně odhalila rektální fossa. Současně je humerální vaz dělohy většinou volný. 35. Vystřihněte a zašijte mělkou vrstvu pravého tibiofibulárního vazu Pomocí háčku jemně vytáhněte pravou cévu kotníku a močovodu ven, zatlačte konečník na opačnou stranu, zcela odkryjte patellofemorální vaz, sevřete povrchovou vrstvu patellofemorálního vazu zakřivenou vaskulární sponou, odřízněte jej a zašijte hedvábnou nití č. 7. 36. Vystřihněte a zašijte hlubokou vrstvu pravého holenního vazu Protože pacient zaujímá polohu na zádech v poloze na zádech, dolní konec konečníku se zvedá výš. Když je vaz dělohy a holenní kosti sevřen k hluboké vrstvě, musí být zaznamenáno zakřivení humeru a směr konečníku, podél kterého se provádí ohýbání. Pokud nebudete věnovat pozornost této anatomii, může dojít k poškození stěny konečníku. Čím hlouběji je hloubka, tím větší pozornost by měla být věnována provozu cévní svorky a nůžek s velkým zakřivením. 37, nastřihněte a zašijte pravý vaz děložního čípku Vyšší tepna močového měchýře byla otevřena, aby nedošlo k poranění, a zásuvka na straně močového měchýře byla oddělena podél stěny stěny močového měchýře pomocí indikátoru. Pomocí háčku jemně vytáhněte močovod ven a odhalte hlavní vaz. Použijte dlouhou zakřivenou cévní svorku na stěně umyvadla, abyste vytvořili svorku nebo řez dvakrát, a prošít 10 nití. Když se hlavní vaz odděluje, často dochází k krvácení do pánve a léčba je obtížná. Pohyb by měl být během operace šetrný, aby se zabránilo krvácení. Kroky od ošetření levého pánevního vazu k léčbě levého hlavního vazu jsou stejné jako na pravé straně. 38, oddělení levé sousední tkáně pochvy Děloha je oddělena od zadní stěny pánve. Paracervikální a paravaginální lymfatické uzliny jsou zcela volné. Tkáně kolem iliakálních cév jsou odděleny. Konec je oddělen od vagíny. Děloha je spojena pouze s vaginou a přední stěnou. V této době byl močový měchýř a močovod stažen od sebe háčkem a špička zakřivených nůžek byla oddělena ke straně močového měchýře o více než 3 cm. Zde se vyskytuje větší množství tekutin, které zabraňuje poškození močového měchýře a močovodů při ligaci a hemostáze. Hloubka oddělení paravaginální tkáně by měla být v souladu s úrovní izolovaného konečníku, tj. Roviny, z níž má být vagina odstraněna. Opačná strana je zpracována stejným způsobem. 39. Upínání, stříhání a šití paravaginální tkáně Paravaginální tkáň sevře dlouhá zakřivená cévní svorka. Špička kleští by měla dosáhnout spodní části vaginální roviny, která má být odstraněna, a zadní konec vazu dělohy. Před sevřením, řezáním a sešíváním je třeba zkontrolovat, zda nedošlo k poškození močového měchýře a močovodu, pokud je kontrola správná, lze řezání provést. Pokud paravaginální tkáň nemůže být úplně odstraněna najednou, může být provedena v několika fázích. 40, svorka, kruhová střih vaginální stěny Vytažením dělohy směrem nahoru zcela odhalíte vaginální část. Použijte dvě pravoúhlé cévní svorky k sevření vaginální stěny 3 až 4 cm pod děložním hrdlem, jednu na každé straně, abyste zabránili vypadávání rakovinných buněk z pánevní dutiny, odřízněte vaginální stěnu pod pravoúhlou cévní svorku a odeberte celý vzorek. 41, přišijte vaginální stěnu Po obřízce pochvy pomocí kleští na zuby zvedněte přední, zadní, levou a pravou stranu břitu. Po tradičním konci zlomeného konce naplňte suchou gázu do vagíny a všechny znečišťující látky tlačte do pánve do pochvy. Odstraňte gázu. Někteří lidé však neobhajují blokovací gázu a domnívají se, že možnost znečištění není velká. Léčba vaginálních pařezů je odlišná: Běžné použití je nepřetržité blokování vaginální stěny, uzavření vagíny a umístění dvou extraperitoneálních drenážních trubek do pánve, které jsou prodlouženy z obou stran dolního břicha, takže pánevní dutina může být extraperitoneálně Odtok krve a lymfodrenáž. Další metodou je šití vaginální stěny kontinuálním švem, otevření vagíny a umístění 2 pánevních extraperitoneálních drenážních zkumavek do vaginální drenáže. Oba mají své vlastní výhody a nevýhody. První z nich zanechal jizvy na břišní stěně a drenáž není tak hladká jako vaginální drenáž, ale má vyšší šanci na vaginální vzestupnou infekci než břišní stěna. Dalším způsobem je občasné šití vaginální stěny, po vložení drenážní trubičky do pánevního pobřišku je metoda jednoduchá a slizení se příliš nepoužívá. Když však vaginální stěna krvácí, účinek intermitentního stehu je menší než první dva. Po umístění drenážní zkumavky sledujte, kolik exsudátu určuje čas na vyjmutí, a obvykle jej vyjměte po 3 až 5 dnech. Během operace se nevyskytovalo mnoho krvácení a bylo jen málo exsudace. Někteří lidé se domnívali, že vaginální zeď by měla být nepřetržitě uzamčena nebo sešita, všechny uzavřené a nevyčerpané. Stručně řečeno, přišijte vaginální stěnu a související drenážní problémy, různé, lze kombinovat s jejich vlastními zkušenostmi. Po dokončení stehu vaginální stěny někteří lidé obhajují sešívání přední stěny konečníku a zadní stěny vagíny, aby se předešlo předčasnému hojení otevřené vaginální stěny; pozastavení močového měchýře, aby se zabránilo zadržování moči, sešívání močového měchýře a obrácení přední stěny vaginy, aby se zabránilo močovému měchýři Tilt back, retence moči pro posílení močového měchýře. Někteří lidé však takové zákroky neobhajují. V tomto ohledu je zapotřebí více zkušeností. 42. Sešívání pánevního pobřišnice Před chirurgickým švem zkontrolujte chirurgické pole, zda krvácí, pokud krvácení, musíte zastavit krvácení; dávejte pozor na močovod, močový měchýř, konečník nebo ne, zda je močovod mimoděložní nebo zdeformovaný, měl by být udržován na místě. Pánevní pobřišnice byla šita nepřetržitě nebo přerušovaně střevem č. 0 nebo hedvábnou nití č. 4 a na ní byl upevněn kulatý vaz. Při sešívání pánevního pobřišku není příliš těsný, buďte opatrní, abyste močovod nepoškodili. Mezisoučetná hysterektomie 1. Břišní stěna je otevřená. 2, prozkoumejte pánevní dutinu Pochopte dělohu, připoutání a jejich léze a určete velikost, umístění, přítomnost nebo nepřítomnost adhezí a vztah k okolním orgánům. Při podezření na malignitu nádoru by měla také prozkoumat metastázy bránice, jater, sleziny, žaludku, ledvin, střev, omentum a lymfatických uzlin. Po ukončení vyšetřování byla střevní trubice otevřena velkým gázovým hadříkem a umístěna do stahováku, aby se plně odhalilo chirurgické pole. Pokud je přilnavost, měla by být ostře nebo tupě oddělena. 3, zvedání dělohy Použijte 2 ozubené cévní svorky, abyste drželi strany dělohy pod vaječníkovým vazem přímo podél děložního rohu pro trakci. Je také možné provádět operaci dělohy z břišní dutiny podle velikosti dělohy a osobních operačních zvyklostí. Obecně, pokud děloha není velká, je vhodné operovat v břišní dutině a také snižuje šanci na kontaminaci operace mimo břišní dutinu. 4, zpracování kulatých vazů Kruhový vaz byl zvednut tkáňovými kleštěmi a sevřen ve vzdálenosti 3 cm od bodu připojení dělohy a upnut středním ohybem cévní svorky a distální konec byl ligován pomocí stehu s drátem o velikosti 7 nebo chromovým střevem 1-0. 5, zpracování příslušenství Podle stavu a věku pacienta a podle toho, zda jsou vaječníky normální nebo ne, se stanoví retence vaječníků. Pokud nejsou vaječníky uchovány, děloha a vejcovody a vaječníky jsou vytaženy na stranu. Chirurg používá prsty nebo cévní svorky, aby zvedl široký vaz směrem dopředu, vyhnul se krevním cévám a upnul tři silné a středně zakřivené cévy z vnějšku dovnitř. Vaza pánevního trychtýře je sevřena kleštěmi vedle sebe. Aby se zabránilo prokluzu, svorka mírně přesahuje krevní cévu a svorka by měla být umístěna blízko vaječníkové strany vejcovodu, aby se zabránilo krátkodobému cévnímu skluzu nebo náhodnému poškození močovodu. Po sevření nebyla pozorována žádná jiná tkáň, mezi 2. a 3., mezi kleštěmi byl nařezán ligament a ligament byl šitý 10. a 7. drátem nebo nylonovým vláknem. Opačná strana je zpracována stejným způsobem. Pokud je vaječník zachován, mezenterický mesangial je sevřen středním ohybem cévní svorky a je šita hedvábná nit č. 7. Silná a středně zakřivená cévní svorka sevřela ovariální vaz, odřízla se a 10. nit pronikala šicí stehem. Když byly vaječníky konzervovány, zatímco byly zachovány vejcovody, byly vazy vaječníků a vaječníků vejcovodů sevřeny tlustou zakřivenou svorkou, odříznuty a stehy byly prošity 10 a 7 hedvábnými nitěmi. 6, odstřihněte peritoneální reflex močového měchýře, otevřete měchýř Od konce laterálního kulatého vazu dělohy mezi dva lalok širokého vazu vložte podél okraje připojené dělohy nůžky s tupou hlavou, oddělte a odřízněte přední lalok širokého ligamentu a peritoneální reflex močového měchýře přímo pod zlomeným koncem kontralaterálního kulatého ligamentu. Uvolněná volná část středu peritoneálního reflexu močového měchýře může být také zvednuta pomocí kleští bez zubů, rozříznuta a odříznuta po stranách až do konce dvoustranného kulatého vazu. Pomocí cévní svorky zvedněte okraj peritoneálního reflexu močového měchýře, použijte prst nebo stopku, podél volné tkáně mezi fascií močového měchýře a fascí děložního čípku, a tupě odloupněte močový měchýř dolů a na obou stranách a vytlačte močový měchýř pryč. Děloha je mírně pod ústy a strana dosahuje 1 cm vedle děložního čípku. Když je močový měchýř znovu složen, měla by být hloubka mírná, příliš hluboká a snadno krvácet, a není snadné ji odlupovat. Pokud je příliš mělká, snadno se odlupuje. Například tloušťka řezu je vhodná, hladina je jasná a močový měchýř může být hladce tlačen a dochází k malému krvácení. Pokud je pevně spojen s děložním hrdlem, může být řezán nůžkami. Pokud dojde ke krvácení, můžete použít hedvábné vlákno k ligaci nebo elektrokoagulaci k zastavení krvácení. Po dokončení separace se volný okraj peritonea močového měchýře fixuje na spodním konci řezu, aby se lépe odkrylo chirurgické pole. 7. Izolace a řezání zadního laloku širokého vazu Asistent táhne dělohu dopředu, uzavře dělohu a odřízne zadní lalok vazu do blízkosti vazu dělohy a jemně tlačí otevřenou tkáň uvnitř širokého vazu, aby se odkryly děložní tepny a žíly. Zde je avaskulární zóna, tkáň je volná, snadno se odděluje, a pokud existují malé krevní cévy, může být ligována. 8, ošetření cév děložního Po otevření předních a zadních laloků širokého vazu jsou jasně odhaleny děložní tepny a žíly. Je vidět, že krevní cévy bijí a krevní cévy se mohou dotýkat rukou. Několik pacientů se nedotýká snadno. Zvedněte dělohu až na jednu stranu, kleště se 3 tlustými a zakřivenými cévami, na úrovni děložního isthmu, kolmo k laterálnímu okraji dělohy, a upněte svorky do strany. Před upnutím znovu otevřete měchýř. Pokud je svorka děložní tepny příliš vysoká, zvýší se obtížnost operace a svorka bude příliš nízká, aby snadno způsobila nadměrné krvácení. Špička kleští by měla být blízko dělohy, aby se zabránilo úniku krevních cév. Zde je močovod blíže k děloze, takže svorka by neměla být příliš velká, aby nedošlo k poškození močovodu a močového měchýře. Jakmile je svorka přesná, odřízne se mezi horní a střední kleště a konec kleští je mírně prodloužen směrem dolů, aby se usnadnilo šití. Rozbité konce jsou sešity 10. drátem a 7. drátem. Opačná strana je zpracována stejným způsobem. 9, vyjměte dělohu Kolik odstranění dělohy závisí na konkrétní situaci. Pokud mladý pacient potřebuje menstruační křeče, rozsah resekce může být nad děloží (děložní myomy jsou s výjimkou chirurgického zákroku nízké). Obecně lze dělohu odstranit z plochých úst. Levá ruka zvedne dělohu, odhalí místo řezu a vloží mokrou podložku kolem ní, aby se zabránilo sekreci z krční trubice kontaminující chirurgické pole. Šikmá čepel se používá k resekci klínu a asistent zvedá krční pahýl tkáňovými kleštěmi. Pokud je cévní steh dělohy kompletně kompletní, cervikální konec je bílý, je třeba aktivně krvácet, aby se zastavilo krvácení, cervikální konec se dezinfikuje 2, 5% jodem a 75% etanolem a cervix se použije k nošení chromatického střeva č. 1. Nebo nylonové vlákno pro 8 nebo přerušované šití. 10, pevný kulatý vaz Někteří učenci jsou zvyklí šití konce kulatého vazu na konec děložního čípku, aby zabránili ohýbání děložního hrdla. 11. Sešívejte pánevní pobřišnici: zkontrolujte a očistěte ránu děložního hrdla Po hemostáze se pánevní pobřišnice neustále sešívá hedvábnou nití 4-0. Od konce vazu pánevního trychtýře se zvedne pobřišnice a šva se neustále sešívá do kontralaterální nálevky pánve. Vazba se zlomí a když se přišije sutura, zlomené konce se přemění v pobřišnici a pánevní dutina se peritoneálně vytvoří tak, aby vytvořila hladký pánevní povrch. 12, přišijte břišní stěnu Podívejte se na řez a břišní břišní stěnu. Komplikace Rozsáhlá hysterektomie 1, poranění močového měchýře a močových cest Vaginální fistula močového měchýře a ureterovaginální fistula jsou hlavní příčiny přímého a ischemického poškození. Přímé zranění je způsobeno náhodným zraněním způsobeným neznámým anatomickým umístěním nebo anatomickou změnou. Ischemické poškození je způsobeno ischemickou nekrózou způsobenou místní obstrukcí krevního oběhu. Pokud došlo k močové píštěle a dutina není velká, může být doba pro umístění katétru prodloužena o 4 až 6 týdnů a hýždě jsou zdvižena, aby se močový měchýř a konec močového měchýře plně opíraly, aby se dosáhlo samoléčení. Pokud není konzervativní léčba účinná, je třeba chirurgický zákrok provést co nejdříve. 2, krvácení Při rozsáhlé hysterektomii, kdy se odděluje hlavní vaz a ureterální tunel, často dochází k hemoragii pánevních žil. V této době lze dočasně použít vnitřní iliac tepnu nebo obyčejnou iliac tepnu k řízení lokálního krvácení, nalezení místa krvácení a poté šít. Přestaňte krvácet nebo použijte kompresi k zastavení krvácení (nejméně 7 minut) a přidejte vazokonstrikční léky, abyste našli bod krvácení a poté šili, vyhněte se slepému sevření. Pokud jsou velké krevní cévy poškozeny, je nutná neinvazivní sutura nebo anastomóza. Během a po operaci musí být provedena antikoagulační a protiinfekční léčba. Nedávné krvácení po operaci je většinou způsobeno neúčinnou hemostázou nebo uvolněním ligatury. Tak jako v pochvě může být sevřena, sešitá, aby se zastavilo krvácení, například v pánevní dutině, a více krvácení by mělo okamžitě otevřít břicho, aby se zastavilo krvácení. Pokud k tomu dojde několik dní po operaci, je to většinou způsobeno sekundární infekcí a k řízení infekce lze použít velké množství antibiotik. Jako zastavení krvácení lze použít například vaginální krvácení, lokální antibiotika, vazokonstriktory, srážedla; pokud je pánevní krvácení, mělo by být otevřeno včas pro cévní uzávěru nebo tamponádu, drenáž plus velké dávky antibiotik. Bez ohledu na metodu použitou k zastavení krvácení musí být objem krve doplněn včas, aby se odstranily komplikace způsobené ztrátou krve a zabránilo infekci. Pokud existuje sklon ke krvácení, měla by být identifikována příčina a přijata nápravná opatření. 3, infekce Příčinou je potenciální infekce nebo koinfekce před operací nebo neúmyslná kontaminace během operace nebo sekundární infekce po operaci. Profylaktická nebo terapeutická protiinfekční opatření by měla být přijata v závislosti na situaci. Profylaktická opatření by měla používat širokospektrální antibiotika; terapeutická protiinfekce, včasné používání antibiotik citlivých na patogenní bakterie, jako je pánevní absces, lymfatická cysta, by měla být včas vypuštěna. 4, dysfunkce 1 ochrnutí močového měchýře: kvůli pánevním viscerálním nervům a krevním cévám poškozeným během operace, což má za následek oslabenou funkci detruzoru močového měchýře, tvorbu retence moči. Opatření k prevenci ochrnutí močového měchýře chrání hlavně plexus pánevního nervu a jeho vedlejší větve, chrání tepny horních a dolních měchýřů a ganglií a po operaci zabraňují zadržování a infekci moči. 2 rektální anestézie, méně časté. Během operace by měly být co nejvíce chráněny krevní cévy, nervy a jiné tkáně uvnitř humerálního vazu dělohy, aby se zabránilo výskytu rektální paralýzy. 3 vaginální zkracování, odstranění většiny vagíny, ovlivní sexuální život. To lze vyřešit prodloužením vagíny. Peritoneum močového měchýře je zmačkané k přední stěně vaginálního pařezu a rektální peritoneum je znovu přeloženo k zadní stěně vaginálního pařezu Nakonec jsou zadní stěna močového měchýře a přední stěna rekta kontinuálně šity ve vhodné výšce, aby se vytvořila vaginální hloubka. Lze rozšířit. 4 umělá menopauza, mladé ženy podstupující extenzivní hysterektomii, zatímco resekce dvojitého připojení, mohou tvořit umělou menopauzu. Zejména nedostatek estrogenu může také způsobit osteoporózu. Podle statistik měli pacienti se zlomeninami, kteří zemřeli na osteoporózu, 9krát vyšší pravděpodobnost rakoviny děložního čípku. Proto bylo v posledních letech zdůrazněno, že rozsah chirurgického zákroku závisí na stadiu rakoviny děložního čípku a normální vaječníky mohou být u mladých pacientů zachovány před Ib. Aby se zabránilo opakování recidivy, může být vaječník přemístěn do pobřišnice břišní dutiny nebo může být vaječník transplantován do břišní stěny pod podpaží a podobně. 5 pánevních retroperitoneálních lymfocytů, hlavně kvůli clearanci lymfatických tkání, je za pobřiškem mrtvý prostor; reflux retence lymfatických tekutin, tvorba cyst, cysty postupně mohou vyvolat kompresní symptomy; sekundární infekce fibrózy, tvorba hrudek, často Chybně diagnostikována jako recidivující rakovina. Preventivní opatření spočívá v pečlivé ligaci lymfatického pařezu, zejména pokud jsou lymfatická tkáň tlustší, a měla by být ligována. Drenážní trubice byla umístěna za pánevním pobřiškem a odstraněna po 3 až 5 dnech, nezůstal žádný mrtvý prostor, aby se zabránilo tvorbě lymfatických cyst. Pokud k tomu došlo a projevily se příznaky komprese, lze aplikovat lokální aplikaci Glauberovy soli, u pacientů se sekundární infekcí lze provádět incizi a drenáž extraperitoneálně, pokud se tvoří fibrotické cysty a lze provést symptomatickou, extraperitoneální resekci. Rozsáhlá hysterektomie: 1, aby nedošlo k poškození močovodu 1 by měl být obeznámen s anatomickým vztahem močovodu, měl by věnovat pozornost ochraně močovodu od začátku do konce, aby se zabránilo náhodnému zranění. Zvláštní pozornost by měla být věnována zejména volnému ligaci pohybů vaječníků, žilám, léčbě patellofemorálního vazu, oddělení ureterálního tunelu a sešívání pánevního pobřišnice. 2 Nepoužívejte chirurgické nástroje k upnutí močovodu nebo nadměrnému tahu po dlouhou dobu. Volný ureter by neměl být příliš dlouhý, aby nedošlo k poškození močovinového pouzdra a ureterálních nutričních cév, které chrání jejich zásobování krví. 4 Pokud kolem močovodu krvácí, vyvarujte se silného podvázání drátu nebo nadměrných uzlů. 2, jasné lymfatické uzliny musí věnovat pozornost 1 Při odstraňování lymfatických uzlin se podle anatomických rysů z vnějšku dovnitř, z dálky i z blízka zkuste udělat velký blok, protože lymfatické uzliny a lymfatické cévy jsou zakotveny v okolní celulitidě a tukové tkáni. 2 Protože lymfatické uzliny putují po cévách a lymfatické cévy jsou často doprovázeny malými cévami, je třeba dbát na to, aby nedošlo k poškození doprovodných cév. 3 při odstraňování lymfoidní tkáně podle směru lymfatických cév v tlustších lymfatických cévách by mělo být pečlivě ligováno, aby se zabránilo tvorbě lymfocytů, zejména ve vnější skupině, tříselné hluboké lymfoidní skupině, skupině obturátorů. 3, zabránit krvácení 1 Stěna žíly je tenká a snadno se poškodí, zejména v průniku vnitřních a vnějších ilických žil. Když se lymfatické uzliny vyčistí, může se poškodit nedbalostí a existuje velké krvácení, které je obtížné kontrolovat. 2 Když je pánevní hluboká ligace a hemostáza, je velmi důležité přesně uzel uzel.Je-li ligatura volná, je vaskulární konec odsazen a pak sevření může snadno způsobit zranění nebo krvácení. 3 Všimněte si, že anatomie a operační body každého kroku operace jsou důležité, aby se zabránilo krvácení. Například při čištění lymfatických uzlin s uzavřenými buňkami není dovoleno vytahovat se z pánevní stěny. Nemělo by se jednat o hlubokou vrstvu obturatorního nervu. Při uvolňování dělohy a žil věnujte zvláštní pozornost její anatomické poloze a směru a samostatně ligaturu, abyste ošetřili přední a zadní stěny ureterálního tunelu. Chcete-li zastavit přesnost krve, přišijte vaginální tkáň, vyhněte se nadměrnému tahu dělohy, abyste zabránili krvácení mezi zadní stěnou vagíny a pánevního dna, přední žilní plexus obecně není snadno poškozen, pokud dojde k adhezi, modřinám během separace, pak Velké krvácení není omezeno. V tuto chvíli nezatahujte, aby nedošlo k dalším slzám, ale můžete zastavit krvácení, a poté přišití k zastavení krvácení, jakmile je nalezen bod krvácení. Mezisoučetná hysterektomie: 1, krvácení Místo, kde je hysterektomie náchylná ke krvácení, je při léčbě vazu pánevního traktu, děložních krevních cév a močového měchýře. Pokud jsou fibroidy příliš velké a příliš široké, je-li speciální poloha nízká, lze snadno krvácet a zvýšit obtížnost operace. V tomto případě musíme nejprve určit anatomický vztah a přesně zacházet s velkými krevními cévami. Operace se obvykle provádí na snadno ovladatelné straně. Asistent se snaží zatáhnout dělohu na opačnou stranu, takže krevní céva je jasně odkryta, svorka je úplná, ligace je pevná a hysterektomie je provedena jednou nebo je zesílena šva, aby se zabránilo tkání tkáně. Po uvolnění uzlu snižte krvácení. Odřízněte vazy, aby zůstalo dostatek tkáně, aby nedošlo k uklouznutí. Manipulujte s krvácivými body břišní stěny, zejména svalové vrstvy, aby nezpůsobil hematom břišní stěny. 2, přilnavost Pokud jsou děložní myomy spojeny s endometriózou nebo zánětem, může docházet k různým stupňům adheze, což často vede k chirurgickým potížím. Lepidla lze oddělit lehkými a tupými prsty nebo držadly. Hustá adheze, zejména adheze, které jsou široce nebo lokalizovány v rektální fosílii nebo děloze. Pokud není léčba správná, způsobí krvácení. Nejprve by měl být orgán poškozen. Operace by měla být zvláště opatrná. Pokuste se ostře oddělit při přímém vidění. Sexuální separace. Při separaci zkuste být blízko nádoru, někdy nezhoubné onemocnění zanechá část stěny nádoru na orgánu. 3, poškození orgánů Děloha se nachází v pánvi, sousedí s močovým měchýřem, rektem a močovodem a je snadno přístupná hysterektomii. Pokud je adheze závažná nebo je nádor velký a anatomická část je změněna, může operace způsobit poškození orgánů, aniž by byla věnována pozornost. Mezi nejčastější poranění obvykle patří poškození močového měchýře, ureterální poranění a rektální poranění. Poranění močového měchýře se často vyskytuje při řezu pobřišnice.Když je močový měchýř tlačen dolů, je třeba jej opravit ihned po poranění. Ureterální léze se vyskytují u velkých děložních fibroidů, zejména u širokých vazů nebo děložních myomů, které jsou často přemístěny a snadno zraněny. Pacienti s rozsáhlými adhezemi nebo krvácením mohou také snadno způsobit poranění močovodu. V tomto případě je anatomie diskriminována. Nejprve je operace pečlivá a tkáň je sevřena nebo slepě řezána bez zastavení krvácení. Prstem se můžete dotknout močovodu směrem k močovodu, je-li to nutné, otevřete vazu pánevního trychtýře a pracujte pod přímým viděním. Rektální poranění se vyskytuje u pacientů s adhezemi v rektální fossě dělohy. Během provozu by mělo být lehké a jemné. Pokud je hustá adheze, nemělo by být nuceno tupě.