Nissenova fundoplikace

V současné době se má za to, že gastroezofageální refluxní choroba (GERD) je primární porucha motility horního gastrointestinálního traktu způsobená mnoha faktory. Kvůli dysfunkci dolního jícnového svěrače (LES) vstupuje obsah žaludku do jícnu, což způsobuje symptomy a léze sliznic jícnu. Hlavním výkonem do 1 roku věku je mléko nebo zvracení, obvykle se zlepšuje o 9 až 24 měsíců. Dětská výkonnost je podobná jako u dospělých: Mezi nejčastější příznaky patří kyselý reflux, škytavka, pálení žáhy, bolest na hrudi, kašel, astma, noční apnoe a opakující se pneumonie, tracheální křeč a faryngitida. GERD nebyl dlouho rozpoznán, a proto s ním nebylo zacházeno správně. Ve vážných případech se může objevit dysfagie a vyvinout se v Barrettův jícen. Od šedesátých let dochází k novému pochopení etiologie, patologie a fyziologie GERD. Patologické a fyziologické faktory, které způsobují GERD, jsou považovány za: sníženou clearanci esofageální kyseliny, snížené napětí svěrače jícnu a zvýšené hladiny žaludeční kyseliny. Ezofageální epitel kolonizoval Helicobacter pylori (HP). Mezi mnoha faktory v patogenezi GERD je nejdůležitější funkční stav dolního jícnového svěrače. Studie ukázaly, že anatomická struktura gastroezofageálního spojení je příznivá pro anti-reflux. Nižší tlak svěrače jícnu a kontrakce bránice bránice mají antagonistické účinky na gastroezofageální reflux. Pokroky ve vyšetřovacích metodách v posledních letech, jako jsou: manometrie jícnu, endoskopie, vyšetření jícnového barya v moči, gastroezofageální gama fotografie a nepřetržité nepřetržité měření pH jícnu, umožňují včasnou diagnostiku a léčbu GERD. Účelem léčby GERD je snížit poškození refluxu tkáně jícnu a posílit obranný mechanismus jícnu proti zpětnému toku. V současné době je GERD léčen především interní medicínou a většinu nemocných dětí lze po systematické léčbě zlepšit. Pouze malý počet nemocných potřebuje operaci. Operace Nissen se používá od šedesátých let a dosud se široce používá. Tato metoda je stočit fundus kolem jícnu břicha a gastroezofageálního spojení, aby se nahradila nedostatečnost dolního jícnového svěrače, aby se zabránilo refluxu. Míra chirurgické spokojenosti je více než 90%. Dolem žaludku můžete dosáhnout následujících cílů: 1. Zvyšte dolní tlak svěrače jícnu. 2. Skládaný fundus funguje jako klapka, která umožňuje, aby v jednom směru procházelo pouze jídlo. 3. Zvětšete délku intraabdominálního jícnu. 4. Záhyb fundusu zabraňuje rozšíření dna žaludku. Léčba nemocí: refluxní ezofagitida Indikace Nissenova fundoplikace je vhodná pro: 1. Refluxní ezofagitida: hlavní problém je gastroezofageální reflux, ačkoli jícen má různé stupně ulcerace a dokonce krvácení, jícen nemá žádnou jasnou stenózu nebo pouze mírnou stenózu. 2. Selhání lékařského ošetření: odkazuje na adekvátní léčbu léky nemůže zmírnit příznaky refluxu a komorbidity nebo pacienti nemohou tolerovat léčbu léky. Kontraindikace 1. Lékařské ošetření je nedostatečné. 2. Neexistuje žádný objektivní důkaz gastroezofageálního refluxu. 3. Jednoduchý gastroezofageální reflux bez komorbidit. 4. Důležitá funkce orgánů nemůže odolat chirurgii horní části břicha. 5. Obrovský hiát pažeráka nebo ochrnutí hiátu nebo jícnu byl výrazně zúžen a zkrácen. Předoperační příprava 1. Zlepšit nutriční stav pacientů, korigovat anémii, hypoproteinémii atd. 2. Udělejte dietní terapii a ošetřete rychle kyselinou, aby byl zánět jícnu relativně stabilní. 3. Ovládejte respirační infekce a kuřáci přestávají kouřit. Chirurgický postup Transabdominální přístup Tento přístup je často používán klinicky. (1) Umístěte podpůrnou zkumavku jícnu: Před endotracheální intubací se do jícnu vloží tlustá zkumavka (anální zkumavka) nebo Maloneyova dilatační sonda 46F až 50F jako intraluminální podpora, když je fundus složen. (2) Řez: středový řez v horní části břicha. (3) Volný břišní jícen: Po laparotomii byl řez jaterního trojúhelníkového vazu vyříznut a levý lalok jater byl vytažen doprava, aby se odhalil hiát jícnu. Peritoneum zakryté jícnovou křižovatkou bylo vyříznuto z předního segmentu jícnu a mediastinum kolem jícnu bylo tupě odděleno prsty, spodní část jícnu byla oddělena a pás byl obcházen jako trakční. (4) Žaludeční fundus zdarma: Zvedněte dno žaludku, zcela uvolněte dno žaludku, odřízněte horní část jater a vaz žaludku na malé zakřivené straně a v případě potřeby odřízněte levou žaludeční tepnu. Vazec sleziny a žaludku byl vyříznut na velké zakřivené straně a byly odpojeny 2 až 3 krátké žaludeční tepny. Odstraňte tukovou tkáň z kardie. (5) Stehová skládací steh: chirurg umístí pravou zadní stěnu na zadní stěnu žaludku, obejde volnou zadní stěnu fundusu ze zadní části jícnu a dokončí obalení gastroezofageální křižovatky před jícnem a přední stěnou žaludku. Tenkým drátem vytvořte 4–6 jehel pro přerušované svalové šití a zavřete některé svalové vrstvy jícnu uprostřed každého švu, abyste zabránili sklouznutí fundusu. Maximální délka zabaleného dílu by neměla přesáhnout 3 až 5 cm. Několik jehel bylo sešito kolem horní části fundusu a perforační díry, aby se zabránilo vstupu žaludku do mediastina. 2. Transthorakální přístup Tento přístup se často používá v následujících situacích: 1 anamnéza horních břišních operací nebo anamnéza neúspěšných antirefluxních operací, 2 krátkost po zúžení jícnu, 3 vnitřní stavy hrudníku vyžadující léčbu hrudníku, jako je jícenový vřed, stenóza nebo sputum Divertikulum; 4 extrémně obézní, obtížně exponovatelné prostřednictvím oblasti břišních operací; 5 chirurgických pacientů s plicním onemocněním současně. Chirurgický postup (1) Řez: Sedmý mezikostální prostor byl vložen do hrudníku skrz zadní laterální řez levou hrudí. (2) Žaludeční fundus zdarma: Odřízněte dolní plicní vaz a vytáhněte levé plíce nahoru, uvolněte spodní část jícnu a táhněte trakční pás. Membrána je vyříznuta radiálně z jícnu hlenu a chráněn je frenický nerv. Léčba krátkých krevních cév v žaludku umožňuje, aby se žaludek úplně rozptýlil. (3) Skládání fundusu: žaludek se zvedne do hrudní dutiny a fundus se omotá kolem spodní části jícnu. Po dokončení stehu se zabalená část fixuje na jícnu tenkým drátem. Je-li díra příliš velká, jehla může být sešita u paty bránice. Není svázáno. Pokuste se složenou část vrátit zpět do břišní dutiny.Pokud je napětí velké, může být část připevněna na bránici. Neotahujte membránu, když je zavřená, jinak může způsobit potíže s polykáním po operaci. Nakonec se podvazuje steh bránice. Komplikace Dysfagie Hlavní část spočívá v tom, že balicí část je příliš těsná nebo příliš dlouhá a může být odstraněna několika rozšířeními. Mezi další důvody patří přímé trauma intraoperační žaludeční a podpůrné trubice a nepřímé trauma bez ezofágu při operaci, které způsobuje otoky dolní sliznice jícnu a zúžení jícnu. Obvykle se zotaví asi za 1 týden. 2. Nafukovací syndrom Klinické projevy jsou nadýmání, potíže s kýly nebo zvracením, což je asi 10%. Obecně se může postupně uzdravovat a v případě potřeby lze zmenšit žaludeční trubici. Existují však i lidé, kteří se těžko uzdravují, což vážně ovlivňuje kvalitu života. 3. Opakování Míra recidivy je asi 1%, hlavně kvůli částečnému skluzu nebo štěpení stehů, což vyžaduje chirurgický zákrok. 4. Obecné komplikace břišní chirurgie Způsobeno náhodným poškozením dutých orgánů nebo parenchymálních orgánů během operace. 5. Plicní komplikace Výskyt plicní infekce přes hrudník je vyšší. Pacienti by měli být povzbuzováni k vypouštění vlastního sputa, v případě potřeby k nasávání katétru nebo fibriální bronchoskopie k absorpci respiračních sekrecí.