resekce jater

Od Langenbuchova pokusu o resekci levého jaterního laloku u pacientů s nádory jater v roce 1888 Lüke a Keen úspěšně dokončili resekci levého postranního laloku v roce 1891. Operace jater je stará více než 100 let. Vzhledem ke komplikované struktuře jater a hojnému prokrvení je však náchylný k velkému krvácení během chirurgického zákroku, pooperačním komplikacím a vysoké chirurgické úmrtnosti, a proto se chirurgie jater dlouhodobě vyvíjí velmi pomalu. Až do 40. let 20. století, s nástupem antibiotik, aplikací technik transfúze krve a zlepšováním anesteziologických technik, zejména systematické studie anatomie jater, byl vývoj jaterní chirurgie velmi podporován. Do padesátých let byla provedena nejen jednoduchá lokální hepatektomie, ale také komplikovaná pravá jaterní resekce a dokonce i transplantace jater (Starzl, 1963). Operace jater v Číně začala pozdě a v 50. letech nedošlo k žádné zprávě o resekci jater. V roce 1962 bylo na celostátní úrovni provedeno pouze 197 případů resekce jater. V 70. letech 20. století se rychle vyvinula čínská chirurgie jater a techniky jaterní resekce se stávaly stále dokonalejšími. V základních nemocnicích se postupně prováděly některé jednodušší resekce jater. Čínská chirurgie jater v současné době pokročila na vyšší úroveň na světě, nejen počet případů resekce jater na světě a celková úmrtnost případů klesla pod 5%. Jednotkou s největší resekcí jater byla Eastern Hepatobiliární chirurgická nemocnice druhé vojenské vojenské univerzity v Šanghaji, do roku 2001 bylo více než 10 000 případů a míra chirurgické úmrtnosti byla pouze 0,62%. Indikace V současné době je hlavním cílem resekce jater maligní nádor jater, následovaný benigním nádorem jater, který představuje asi 80% resekce jater. Jiné indikace zahrnují intrahepatické žlučovody, trauma jater, absces jater, jaterní cysty a jaterní hydatid. Kontraindikace 1. Celkový stav je špatný a nemoci srdce, plic a ledvin nemohou tolerovat chirurgický zákrok; 2. Funkce jater na úrovni ChildC; 3. více metastáz mimo játra; 4. Mnohočetné léze v játrech (více než 3), které jsou rozptýleny v játrech, se neočekává, že by se odstranily nádory napadající hilar nebo nižší venu cava. Předoperační příprava Operace jater ovlivňuje nejen normální fyziologickou funkci samotných jater, ale také ovlivňuje normální fungování různých orgánů těla pacienta, zejména pro velké množství resekce jater (resekce pravého jaterního laloku) v kombinaci se zjevnou cirhózou, předoperační Dobrá příprava je zvláště důležitá. (1) Před provedením chirurgie jater by se kromě podrobné anamnézy a komplexního fyzického vyšetření pacienta mělo rozumět i funkce srdce, plic a ledvin pacienta, jakož i povaha, rozsah, velikost a kvalita jater. Počkejte. Proto by měly být před chirurgickým zákrokem podrobně vyšetřeny indikátory funkce srdce, plic a ledvin a různé biochemické ukazatele, aby se komplexně vyhodnotil celkový stav pacienta. (2) Kvalita funkce jater je mimořádně důležitá pro pacienty s jaterním chirurgickým výkonem. Obecně jsou testy jaterních funkcí neobvyklé, což odráží poškození jater nebo špatnou kompenzovatelnost jater, a horší jaterní funkce, což naznačuje, že poškození jater je vážnější. Funkce jater proto přímo ovlivňuje účinek pacienta po operaci. Testy jaterních funkcí by měly věnovat zvláštní pozornost obsahu bílkovin v séru, bilirubinu v séru, koagulační funkci a různým enzymatickým testům. Když je játra vážně poškozena, snižuje se hladina bílkovin v séru a albumin. Poměr albuminu k globulinu je převrácený a musí být upraven před resekcí jater. Obecně je celkový obsah bílkovin nad 60 g / l, albumin je nad 30 g / l a poměr bílého ku globulinu by měl být> 1. Pokud je celkový bilirubin v séru zvýšen, měl by být identifikován jako jaterní žloutenka nebo obstrukční žloutenka. Obecně řečeno, pokud se jedná o hepatocelulární žloutenku, není vhodná pro chirurgický zákrok, pokud je to žlučová obstrukční žloutenka, měla by být léčena co nejdříve, aby se ulevilo žloutence. V době hepatektomie by protrombinový čas měl být více než 50%. Pokud je vitamín K plně dodáván, je protrombinový čas stále pod 50%, což nejen indikuje dysfunkci jater, ale má také větší tendenci k krvácení během chirurgického zákroku. Kromě toho by se u primárního karcinomu jater s cirhózou měla věnovat pozornost také přítomnosti nebo nepřítomnosti jícnu, žaludečních varixů a splenomegálie a hypersplenismu, s nebo bez ascitů a edémů dolních končetin. (3) Podle výsledků předoperačního vyšetření a komplexního hodnocení celkového stavu pacienta a testů jaterních funkcí by měla být pozitivní a cílená léčba, jako jsou pacienti s podvýživou, podrobena dietě s vysokým obsahem bílkovin, cukru a vysokým obsahem vitamínů, Nejlepší je dávat dietu obsahující 10,46 až 14,64 kJ (2500 až 3500 cal) kalorií denně, zejména pro jaterní maligní nádory, cirhózu s cirhózou nebo méně. U pacientů bez diabetu může být určité množství glukózy podáno orálně nebo intravenózně denně. Orální nebo intramuskulární injekce vitamínů B, C, K. U pacientů s prodlouženým protrombinovým časem nebo s tendencí ke krvácení by měly být ke zlepšení koagulace podány velké dávky vitaminu K. (4) Pro ty, kteří mají nízký obsah plazmatických bílkovin, by se mělo přidat vhodné množství plazmy nebo albuminu. V případě potřeby lze použít malé množství krevní transfúze pro více než 60 g / l celkového proteinu v séru a 30 g / l albuminu. (5) Antibiotická léčba byla podána do 1 až 2 dnů před operací. Pacient je však v dobrém stavu, léze je malá, odhaduje se, že operace je jednodušší a jednodušší a léčba antibiotiky může být použita před operací. (6) Připravte kůži 1 den před operací a ráno vložte žaludeční trubici. (7) Připravte si celou krev podle rozsahu hepatektomie. Pokud odstraníte více než polovinu jater nebo máte cirhózu nebo jaterní dysfunkci, musíte připravit čerstvou krev, abyste se vyhnuli komplikacím, jako je koagulopatie způsobená velkým množstvím krve. (8) Jiná onemocnění, která mohou zvyšovat riziko chirurgického zákroku, jako jsou endokrinní poruchy (diabetes, hypertyreóza atd.), Kardiovaskulární onemocnění (jako je hypertenze, srdeční choroby atd.), Onemocnění plic a ledvin, portální hypertenze atd. Měla by být přijata aktivní a účinná léčba a během a po chirurgickém zákroku by měla být přijata vhodná opatření, aby bylo možné úspěšně absolvovat operační období. (9) Ideologická práce rodiny pacienta by měla být provedena před operací a měla by být zajištěna úzká spolupráce pacienta a jeho rodiny. Chirurgický postup 1. Anestezie: nepřetržitá epidurální anestézie nebo (a) inhalační celková anestézie. 2. Poloha a incize: V poloze na zádech se operační lůžko během operace třese, aby se pacient naklonil doleva nebo doprava. Incize pod správným okrajem, nebo podle potřeby „lidský“ řez pod dvojitým okrajem, kombinovaný s hrudníkem a břichem. 3. Expozice: volný nádor a přilnutí jater k okolní tkáni, podle potřeby, odpojte kulatý vaz jater, falciformní vaz, levý a pravý trojúhelníkový vaz, nebo levý a pravý koronární vaz, aby játra byla zcela volná, dlaň operátora může být zezadu Držte játra. 4. Kontrolní krvácení do jater: nejčastěji používanou metodou je intermitentní jaterní okluze při pokojové teplotě, kromě metody lokální jaterní vaskulární okluze (krvácení do prstů řízené stiskem prstu, selektivní intrahepatální větvení portálních žil, jaterní sulcus Legitimní), selektivní vyloučení jater a cévní hepatektomie atd. Jsou vybírány podle potřeby. 5. Resekce: pravidelná resekce jater a nepravidelná resekce jater. Pravidelná hepatektomie zahrnuje segmentektomii, hepatektomii, hepatektomii a jaterní trifoliátovou resekci, nepravidelná hepatektomie je lokální hepatektomie. Specifická metoda resekce by měla být stanovena podle velikosti nádoru, umístění, stupně cirhózy a celkového stavu pacienta. Metoda sevření jater metodou sevření, metoda sevření prstu, ultrazvukový nůž (CUSA) a vodní nůž by měly být vybrány podle podmínek a zkušeností chirurga. Během procesu ruptury jater musí být žlučovod, jaterní tepna a portální žíla ligovány jeden po druhém a jaterní žíla nad 1 mm musí být také ligována. 6. Léčba jaterního řezu: Větší body krvácení nebo prosakování žluči by měly být prováděny pomocí ligace stehu „8“ s jemnou nití, paprsek vysokoteplotního plynu generovaný argonovým nožem může kondenzovat malý bod krvácení nebo rozsáhlé vytékání, což je rychlé a efektivní. Účel hemostázy: fibrinové lepidlo, bio-adhezivní přímý povlak nebo průřez sprejem, může hrát při koagulaci dobrou roli a podporovat hojení ran; pro hemostázu a hojení ran je prospěšné pediklované omentum nebo sousední vaz, které řez zakrývají. Je třeba zdůraznit, že část, která může být sešita společně, by měla být přišita hedvábným vláknem co nejvíce poté, co část zastavila krvácení.