odstranění intrahepatálních žlučových kamenů

Intrahepatické odstranění žlučovodu se používá k chirurgické léčbě hepatolitiázy. Hepatobiliární kameny jsou nedílnou součástí primárních žlučovodů a za posledních 40 let došlo k velkému pokroku v léčbě hepatolitiázy. V Číně hepatolitiáza stále představuje vysoký výskyt onemocnění žlučových cest. Vzhledem ke speciálnímu anatomickému umístění hepatolitiázy jsou patologické změny složité a závažné a játra a dokonce i celé tělo jsou značně poškozeny, takže je hlavní příčinou úmrtí na neoplastická biliární onemocnění. Většina z nich je způsobena akutní hnisavou infekcí žlučových cest způsobenou hepatolitiázou (nebo padáním zubního kamene do společného žlučovodu nebo v kombinaci se zúžením žlučovodů). V roce 1965 jsme shrnuli 46 případů úmrtí žlučových cest a 38 zemřelo na akutní infekce žlučových cest a komplikace hepatolitiázy. Zbytkové kameny v intrahepatickém žlučovodu jsou nejčastější příčinou biliární reoperace. Od ledna 1972 do prosince 1982 jsme shrnuli 702 případů chirurgie žlučových cest, 156 případů zbytkových žlučových kamenů, což představuje 22%. Z nich 20/333 případů zbytkových kamenů po operaci extrahepatických žlučovodů, což představuje 6%, a 136/369 případů zbytkových kamenů po operaci intrahepatických žlučovodů, což představuje 36,85%, incidence byla 6krát zbytkových kamenů po operaci extrahepatických žlučovodů . V současné době může aplikace choledochoskopie, odstranění kamene, rozpouštění kamene atd. Vyřešit některé problémy zbytkových kamenů, ale je obtížné dosáhnout úplného řešení a poškození žlučovodu a jater způsobené obstrukcí a infekcí kamene, jako je zúžení žlučovodů, žlučovod Expanze, stagnace žluči, fibróza jater, atrofie atd. Nebude účinně odstraněna díky odstranění kamenů. Zbytkové kameny a koexistující stenóza jsou proto často důležitými faktory vedoucími k opětovnému výskytu akutní hnisavé infekce žlučových cest. Základním výchozím bodem a zaměřením chirurgické léčby hepatolitiázy je stále to, jak účinně snížit vysokou úmrtnost a míru reoperace způsobenou hepatolitiázou. Hnisavý zánět žlučovodu, obstrukce jaterního žlučovodu a poškození hepatocytů jsou nejdůležitějšími souběžnými patologickými změnami hepatolitiázy. Tyto organické léze se zhoršují opakovanými epizodami infekce a tyto změny se často neomezují pouze na oblast, kde se kámen nachází, ale v různé míře postihují celý biliární systém. Opakované infekce mohou také vést k hepatobiliární adenokarcinomu a hepatobiliární adenomatózní hyperplázii. Hepatobiliární obstrukce je klíčovým faktorem ovlivňujícím prognózu a je klíčem k chirurgické léčbě. Umístění překážky určuje rozsah léze a rozsah překážky a délka času určují závažnost léze. Pokud se ucpání nezmírní, může způsobit řadu sekundárních lézí, jako je biliární vřed, perforace, krvácení, jaterní absces odvozený od žlučových cest, stenóza jaterních žlučovodů, atrofie jaterních laloků, cirhóza biliárních žil a žlučník žlučových cest Plicní tromboembolie vyvolaná trombózou. Může být také komplikován podpaží nebo subhepatickým abscesem, biliární peritonitidou a biliárním formováním. Ty poukazují na vážné poškození hepatolitiázy a naléhavost a nutnost včasného ošetření. Základními požadavky na chirurgickou léčbu jsou odstranění obstrukce, odstranění lézí a hladká drenáž. Velké množství údajů z klinické praxe ukazuje, že ve všech druzích chirurgických metod bude účinná jakákoli léčba, která splňuje tyto tři aspekty léčebných požadavků, jinak bude rychlost zbytkového kamene a míra recidivy vysoká. Léčba nemocí: žlučové kameny, akutní cholecystitida Indikace 1. Pacienti s recidivující akutní hnisavou cholangitidou nebo jaterní cholangitidou s žloutenkou nebo bez žloutenky a zobrazovací údaje ukazující pacienty s hilační nebo intrahepatální dilatací žlučovodů a kameny. 2. Klinicky diagnostikovaná jako biliární septický šok, biliární krvácení, jaterní absces a pacienti s jaterní bronchiální píštělí. 3. V minulosti existovala anamnéza hepatolitiázy a pooperační klinické příznaky se opakovaly. 4. Opakované epizody hnisavé cholangitidy po traumatu horní části břicha, traumatu jater a hilarovém traumatu. 5. Pacienti s obstrukční žloutenkou, hilarní a intrahepatální dilatací žlučovodů, tvorbou kamene nebo tvorbou žlučových cest po cholecystektomii. 6. Stupeň 1 až 2 kamenů v jaterním kanálu. 7. Intrahepatické kameny žlučovodů nebyly po biliární drenáži u akutní cholangitidy vyčištěny. 8. V minulosti se po operaci žlučových cest znovu objevily zbytkové kameny nebo kameny v intrahepatálním žlučovodu a způsobily příznaky. Kontraindikace 1. Místní nebo biliární hnisavá infekce nebyla kontrolována. 2. Nejsou zřejmé klinické příznaky periferních intrahepatických žlučovodů. 3. Stále existují zkumavky ve tvaru T, které mohou být odstraněny vláknovou choledochoskopií přes sinus T-trubice. 4. Nedostatek technických podmínek pro provedení intrahepatální chirurgie žlučovodů nebo stav pacienta nemůže odolat velkému chirurgickému zákroku. Předoperační příprava Hepatolitiáza, hepatobiliární stenóza, zejména u recidivujících záchvatů těžké cholangitidy, dlouhodobé obstrukční žloutenky a biliární píštěle, místní a obecné podmínky jsou často špatné a měly by být prováděny současně s různými vyšetřeními a diagnózami Promyšlená předoperační příprava. 1. Doplňte objem krve, udržujte metabolismus vody a solí a rovnováhu kyselin a zásad, zejména věnujte pozornost korekci chronických ztrát vody a hypokalémie. 2. Posílit a zlepšit systémový nutriční stav pacientů. Podávejte nízkotučné diety s vysokým obsahem bílkovin a přidejte dostatek kalorií a vitamínů. Pacientům s obstrukční žloutenkou by měl být injikován vitamin K11. Někteří pacienti také potřebují náhradu tekutin a krevní transfúzi. U pacientů s kompletní biliární píštělí a jaterní nedostatečností je často vyžadována intravenózní nutriční podpora. 3. Zkontrolujte koagulační mechanismus a opravte případné abnormality. Byla provedena komplexní analýza spolu s výsledky testů jaterních funkcí pro vyhodnocení jaterní rezervy a metabolické funkce. 4. Věnujte pozornost ochraně jaterních funkcí. Opakované epizody infekce žlučových cest a prodloužená obstrukční žloutenka často způsobují různé stupně poškození jater. Pokud máte biliární cirhózu, měli byste věnovat pozornost aktivní ochraně jater. Pacienti s dlouhodobou externí drenážní zkumavkou, pokud je denní tok žluči mnoho a barva je světlá, je často známkou dysfunkce jater. Inverze poměru bílého a globulinu naznačuje, že kompenzační funkce celé jater je v nepříznivém stavu. Pokud máte splenomegalii a ascites, měli byste nejprve provést jaterní ochranu a poté, co se zlepšíte, zvažte postupné ošetření. 5. Vyšetřování bakteriologie žluče a testování citlivosti na antibiotika pro racionálnější použití antibiotik. V některých komplikovaných případech je často nutné zahájit systémovou aplikaci antibiotik 2 až 3 dny před operací, aby se zabránilo chirurgickému zákroku nebo angiografii a stimulovalo cholangitidu. Pokud je operace prováděna během nástupu cholangitidy, měl by být podán penicilin nebo metronidazol (metidazol) ke kontrole smíšené infekce anaerobních bakterií. 6. Chraňte a podporujte schopnosti nouzové reakce těla, které vám pomohou vyhladit pooperační traumatickou reakci. Tito pacienti byli opakovaně napadeni infekcemi žlučových cest a vícečetnými operacemi, často s fyzickou deplecí, a většina z nich má v anamnéze léčbu různými stupni glukokortikoidů, systémová odpověď je nízká, měli by věnovat pozornost podpoře a ochraně. Při operaci byl intravenózně instilován hydrokortison 100 ~ 200 mg a do 2 dnů po chirurgickém zákroku může být instilováno 50-100 mg denně, což často přináší dobré výsledky. 7. U pacientů s vnější drenáží by měla být příprava kůže z úst provedena co nejdříve. U příliš dlouhé granulační tkáně by měla být odříznuta. Při lokálním zánětu a erozi kůže by měl být obvaz často měněn a v případě potřeby vlhký. Pro ústní vody s trávicími šťávami použijte ochrannou vrstvu z pasty na bázi oxidu zinečnatého. Udržujte svá ústa čistá a provádějte operaci, když je vaše pokožka zdravá. Deworming by měl být běžně prováděn po přijetí. Žaludeční trubice a katétry by měly být umístěny před operací. Chirurgický postup 1. Řez: Šikmý řez v pravém horním břiše je nejlepší volbou pro řez. Následuje pravý horní břišní řez pravého břicha, ale ne tak dobrý jako šikmý řez pravého horního břicha, manévrovací prostor je malý. 2. Vystavení hiliálního žlučovodu: Toto je klíč k tomuto postupu. Je třeba věnovat pozornost oddělení adheze hepatoduodenálního vazu na hilar. A vytáhněte játra nahoru. 3. Otevřete společný žlučovod a společný jaterní kanál, abyste plně odhalili otevření levého a pravého jaterního kanálu a kaudálního laloku. 4. Odstraňte kameny z první a druhé větve levého a pravého jaterního kanálku jeden po druhém pomocí použitelné lžičky. V některých případech není v jaterním kanálu jaterního hilu žádný kámen nebo byl kámen odstraněn hladce a v levém vnějším laloku nebo pravém předním laloku je uvěznění nebo shluk izolovaných kamenů. V tuto chvíli nemá játra pacienta zjevné poškození a není vhodné ani nutné provádět částečnou hepatektomii, lze použít jaterní incizi žlučovodů a drenáž kamene. 5. Incize jaterních parenchymálních žlučovodů izolovaných žlučových kamenů levého jaterního laloku. Levý vnější lalok jater byl uvolněn a intrahepatické kameny byly umístěny levou rukou. Jaterní tobolka byla podélně řezána ve směru levého jaterního kanálu a jaterní parenchym byl tupě oddělený stopkou a dilatační žlučovod a kameny byly účinně exponovány. Malé množství krvácení v jaterním parenchymu lze elektrokoagulovat nebo sešitím, aby se zastavilo krvácení. Je však třeba dbát na to, aby nedošlo k poškození větve portálu spojené s jaterním potrubím. Přední stěna levého jaterního kanálu byla sešita tenkým drátem a proříznuta podél jeho podélné osy, kameny byly nástrojem odstraňovány jeden po druhém a bylo zajištěno spojení s jaterním hilem. Do levého jaterního kanálu je zabudována trubice ve tvaru T, která je sešívána a jaterní tkáň je šita a jaterní tkáň je šita, aby se dokončil odtok levého jaterního kanálu. 6. Izolované nebo uvězněné kameny umístěné v horní větvi předního segmentu jater, často se změnami ve spojení jaterního kanálu, často obtížně účinně odstranitelné. V této době je kámen mělčí od povrchu a často je umístěn kobylka a jaterní kulatý vaz je stažen asistentem k fixaci jater. Rozřežte jaterní tobolku, tupě oddělte parenchym jater, dosáhněte povrchu pravého předního nadřazeného jaterního kanálu, použijte hedvábnou nit jako druhou trakci zavěšení, odřízněte jaterní žlučovod a vezměte síťový kámen. Mělo by být prozkoumáno a potvrzeno pro jeho komunikaci s hilar žlučovodem. Někdy je pravý horní přední žlučový kanál jater zdeformován a otevřen v příčné části levého jaterního kanálu a často má stenózu. Umístěte vhodnou zkumavku ve tvaru písmene T. Pro úzkou část levého jaterního kanálku lze určitou délku zkumavky ve tvaru písmene T vyhradit jako podpěru, aby se zabránilo stenóze a regeneroval kámen. Komplikace 1. Pooperační bakterémie. Je to způsobeno operací. Antiinfekční léky by měly být aplikovány během chirurgického zákroku, věnujte pozornost jemnému provozu během operace a chráňte tkáně orgánů. 2. Únik žluči. Pokud je v drenážním portu malé množství žlučníku, měl by být drenáž udržován hladký a neměl by být ponechán v břiše, pokud je množství exsudace žluče velké, je-li to nutné, může být použita další drenáž nebo podtlak k získání drenáže u drenážního portu. 3. Vypouštěcí trubice je ucpaná. Může být vyjádřena jako pooperační infekce žlučových cest, únik žluči, obstrukční žloutenka. Výskyt může být způsoben: 1 obstrukcí zbytkových kamenů v játrech, 2 vytékáním nebo krvácením žlučových cest, překážkou akumulace koagulace, 3 vrtáním mšic, 4 malými kameny, které se hromadí v drenážní zkumavce, a podle toho by mělo být provedeno včasné ošetření. Do 72 hodin po operaci by se však nemělo proplachovat vodou. Pokud vstoupíte do roztočů, můžete použít velkou injekční stříkačku k čerpání průtokové trubice, zatímco sání a hnětení můžete roztoče často vysávat. Po 10 až 12 dnech stále existuje překážka a trubice ve tvaru T může být odstraněna a katétr odpovídající velikosti je umístěn do drenáže.