refrakční keratektomie

Kvůli inherentním problémům afakických brýlí, korekci kontaktních čoček a implantaci nitrooční čočky se oftalmologové obrátili na mnoho refrakčních problémů změnou zakřivení rohovky. Protože povrch rohovky je nejúčinnějším refrakčním rozhraním všech refrakčních médií, mohou jeho mírné změny způsobit významné refrakční změny, což má za následek keratoplastiku. Při navrhování tohoto typu chirurgického zákroku existují dva základní přístupy: jeden je zvýšit nebo snížit zakřivení povrchu rohovky změnou tloušťky rohovky, včetně zvětšení rohovky, keratomileusis a povrchové keratomileusis, druhým je přímé prodloužení nebo zkrácení poloměru zakřivení rohovky. Účel změny refrakčního stavu, včetně resekce rohovky klínem, incize uvolnění, radiální keratotomie. Protože tyto operace jsou stále zkoumány a rozvíjeny, musí být pečlivě vybrány. Jelikož John Marshall a Stephen Trokel poprvé navrhli přetvoření předního povrchu rohovky pomocí excimerových laserů v roce 1986, bylo mnoho myopií na světě korigováno operací PRK. Základní metodou je odstranění epiteliálního povrchu rohovky a přímým řezem excimerovým laserem k dosažení účelu změny zakřivení rohovky a korekce refrakční chyby. Léčba nemocí: hyperopická astigmatismus krátkozrakosti Indikace Refrakční keratektomie je k dispozici pro: 1. Existují požadavky na odstranění brýlí, obvykle ve věku 18 a méně než 50 let. 2. dioptrie je stabilní po dobu 2 let. Pokud se nosí kontaktní čočky, měla by se nosit měkká čočka po dobu 2 týdnů, zatímco tuhá čočka by měla být nošena déle. 3. dioptrie pro korekci krátkozrakosti, hyperopie a astigmatismu by neměla překročit -6,00D. 4. Anisometropie obou očí jsou dobré indikace. 5. Neexistují žádné chirurgické kontraindikace pro vyšetření očí. 6. Pacienti, kteří potřebují PRK po proniknutí keratoplastiky po operaci PRK, by měli být provedeni alespoň o 1 rok později. Radiální keratotomie (RK) by měla být provedena o dva roky později. Kontraindikace 1. Je aktivní zánět oka. 2. Lidé s keratokonu, suchým očním onemocněním, endotelem rohovky, glaukomem, odchlípením sítnice a jinými očními chorobami. 3. Tloušťka rohovky je příliš tenká a měla by být velmi opatrná. Je nutné zajistit, aby rohovka po řezání udržovala normální pevnost v tahu. 4. Opravte amblyopii se špatným zrakem. 5. U krátkozrakosti s vyšším stupněm korekce, jako je -6,00 D nebo více, ačkoli lze provést PRK, je výskyt zákalu rohovky vysoký a zřejmý. 6. Chirurgie nemůže spolupracovat ani třást oční bulvu. 7. Jizvová tkáň, cukrovka, kolagenová choroba atd. Mohou ovlivnit hojení rohovky. Pacienti se systémovým lupus erythematodes a revmatoidní artritidou jsou po operaci náchylní k lýze rohovky. 8. Často je jízda v noci náchylná k oslnění po post-PRK. 9. Nemoci, jako je AIDS. Předoperační příprava 1. Dotaz na anamnézu. 1 Doba výskytu ametropie, stupeň dioptrie a vývoje, zda je stabilní v posledních 2 letech atd. 2 Minulé a současné metody korekce refrakčních vad, jako je nošení brýlí nebo kontaktních čoček, korekce zraku. Jako je nošení kontaktních čoček, ale také vědět, jaký druh kontaktní čočky, čas nošení, čas zastavení atd., 3 oční historie včetně anamnézy očního traumatu, anamnézy očního chirurgického zákroku (včetně refrakční chirurgie) a různé oční anamnézy; Historie onemocnění zahrnuje zejména cukrovku, kolagenová onemocnění, jako je systémový lupus erythematodes a revmatoidní artritida a infekční onemocnění; 5 pozornost věnovaná rodinným anamnézám genetických chorob, jako je vysoká myopie, glaukom, keratokonus a rohovková dystrofie; Žádná systémová ani oční historie aplikace léčiv, které mohou ovlivnit hojení rohovky, jako je dlouhodobé používání imunosupresiv nebo antimetabolitů, 7 alergií na léky a anestetika v anamnéze. 2. Předoperační vyšetření. Pokud pacient nosí měkkou kontaktní čočku, měl by ji přestat nosit na déle než 2 týdny. Pokud nosíte tvrdou kontaktní čočku, musíte ji na delší dobu přestat nosit. 1 rutinní vyšetření očí a blízkého vidění, pohyb očí a očí, víčka, spojivky, slzná membrána, přední segment oka a rozšířené zornice (zejména pomocí nepřímé oftalmoskopie k vyšetření periferního pozadí) a měření nitroočního tlaku, s výjimkou Možné chirurgické kontraindikace. V případě potřeby proveďte třístranné zrcadlo, abyste porozuměli detailům rohu nebo sítnice. 2 Vyšetření refrakčního stavu je jednou z nejdůležitějších částí před refrakční operací rohovky a je důležitým základem pro návrhovou chirurgii. Optometrie by měla být prováděna u nevykopaných děr a léčiv (obvykle se směsným tropikamidem nebo podobnými jinými krátkodobě působícími mydriatickými činidly), bez ohledu na metodu (počítačová optometrie nebo retinální optometrie) Hlavním předmětem je testování čočky, aby se pochopilo, jak pacient přijímá osu čočky a osu astigmatismu a správné vidění. 3 měření tloušťky rohovky. Ultrazvukové tloušťkoměry se obecně používají k měření centrální rohovky vícekrát. U některých pacientů, jako jsou pacienti s korigovanou presbyopií a podezřelým keratokonusem, je pro oblasti mimo střed rohovky nutná vícenásobná měření tloušťky. 4 topografické vyšetření rohovky. Protože nejenže dokáže přesně porozumět refrakční síle rohovky, ale může také odrážet a zobrazovat vizuální topografickou mapu a pravidelnost povrchu rohovky a může kvantitativně analyzovat výsledky, je velmi důležitá pro subklinickou a časnou diagnostiku keratokonu, takže se stala refrakční operací rohovky. Jedna z nezbytných kontrolních položek. 5 S výjimkou vyšetření suchým okem. Kromě toho, že věnujete pozornost hlavnímu vyprávění pacienta, jako jsou suché oči, pálení atd., Věnujte pozornost výšce slzy (obvykle> 0,3 mm). Nejlepší je rutinně provádět barvení fluoresceinem rohovky a zkoušku doby přetržení slzného filmu (VUT). Na jedné straně pochopte, zda je epitel rohovky zdravý, a pochopte, zda je slzný film stabilní. U podezřelých pacientů se provádí test sekrece slz, jako je Schirmerův test. Podmíněně lze také použít pro test ředění fluoresceinu. 6 dalších kontrol. Podle klinických potřeb, jako je měření axiální délky, B-režim ultrazvuk a OCT vyšetření, porozumět změnám ve struktuře očí. Prostřednictvím zorného pole, vizuální elektrofyziologie, citlivosti vizuálního kontrastu, testu oslnění postižení atd., Komplexního vyhodnocení vizuální funkce. 3. Předoperační rozhovor. 1 U pacientů, kteří vyžadují refrakční laserovou refrakční operaci excimerového laseru, se mohou kromě dat propagandy, zobrazovacích materiálů atd. Pokusit pochopit chirurgické principy, výhody a nevýhody, možné chirurgické výsledky a intraoperační výsledky PRK, LASIK atd. A znalost možných komplikací po chirurgickém zákroku by zdravotnický personál měl také hovořit s pacienty, aby pochopil jeho motivaci a očekávání. Pochopte pacientovy oční návyky, zaměstnání a potřebu vidění na dálku i na dálku. Zejména pro nestabilitu refrakčního stavu, jako je například krátkozrakost, vyžaduje chirurgický zákrok, je třeba říci, že operace může korigovat pouze současnou dioptrii, nemůže zabránit rozvoji krátkozrakosti a možnému progresi fundusu. 2 Udělejte doporučení na základě specifických podmínek pacienta pro PRK nebo LASIK. Z důvodu zvýšené bezpečnosti LASIK, pooperačního zotavení zrakové ostrosti, bolesti, malého zákalu rohovky, bez nutnosti použití glukokortikoidů po dlouhou dobu, širšího rozsahu korigovaných dioptrií atd. Má chirurgie PRK významný trend snižování. Účinnost a dobrá předvídatelnost PRK u nízké a střední myopie však byla široce prokázána. U ametropií od -8,00 D do + 4,00 D jsou dlouhodobé účinky obou postupů srovnatelné, i když LASIK se zotavuje rychleji. V některých případech má PRK své zjevné výhody, například nemá závažné komplikace spojené s chlopní rohovky, operace je relativně jednoduchá a vhodná pro pacienty s příliš malým rozštěpem patra. Kromě toho jsou také nižší poplatky za PRK. 3 vysvětlit, jak spolupracovat s chirurgickým a předoperačním a pooperačním lékem. 4 vysvětlit možné reakce a příznaky po operaci, proces zotavení zraku. 5 dalších záležitostí po operaci, jako například neblikání. 6 k určení doby pooperačního vyšetření. 4. Chirurgický podpis. Chirurgický podpis by měl zahrnovat všechny komplikace, které se mohou vyskytnout během a po operaci. 1 by mělo zdůraznit, že cílem chirurgického zákroku je snížit nebo odstranit současnou refrakční chybu a zlepšit vidění pouhým okem. Pooperační vidění pouhým okem nebo dokonce korigovaná zraková ostrost však nemusí dosáhnout nejlepší korigované zrakové ostrosti před operací. 2 K podkorekci nebo nadměrné korekci může dojít v důsledku rozdílů mezi jednotlivci a podobně. 3 Nepravidelná odchylka, astigmatismus a špatné vidění v důsledku nepravidelného řezání a výstředníkového řezání způsobeného špatnou spoluprací pacienta. 4 pooperační zákal rohovky (zákal). Pooperační dlouhodobé oční kapky glukokortikoidů mohou způsobit hormonální glaukom. 6 pooperační infekce nebo dokonce perforace vředů a dokonce slepota. 7 oslnění. 8 může po operaci dojít k únavě ze čtení, zejména u těch, kteří jsou starší nebo nadměrně ošetřeni. Velmi malý počet pacientů bude možná muset po operaci nosit spodní brýle nebo dokonce znovu operovat. 10 Kvůli chybné funkci nástroje nebo špatnému ladění byla operace přeplánována. Kromě žádosti pacienta, aby jej podepsal, by měl lékař potvrdit, že by měl pacient podepsat výše uvedené položky poté, co byly jasné. Je třeba zdůraznit, že lékař zavádí a vyznává pacienta o operaci a možných komplikacích, to znamená, že je objektivní a musí být měřen, aby pacient mohl rozhodovat a rozhodovat podle své vlastní situace. 5. Příprava očí. Předoperační částečné kapky antibiotických očních kapek po dobu 3 až 5 dnů. Vycvičte si oči, abyste ve své operaci mohli dobře pracovat. Pokud je to nutné, v den operace znovu zkontrolujte oko a zjistěte, co se může stát. U pacientů s nestabilní dioptrií je nutné znovu vložit film, aby se ověřil refrakční stav. 6. Ladění laserového stroje. 1 V pracovním prostředí laserového stroje (včetně teploty, vlhkosti atd.) A podmínkách (zkontrolujte různé tlaky plynu atd.) Spusťte předehřívání. 2 Zkontrolujte energetický stav laserového výstupu, zjistěte polohu zaměřovacího světla a zjistěte polohu a rovnoměrnost laserového bodu. Upravte chirurgický mikroskop. Chirurgický postup 1. Pacient leží pohodlně na zádech, upravuje polohu hlavy a pořadí očí je upevněno k prvnímu pravému a levému oku. Zkontrolujte, zda jsou pacient a oči správné. 2,0,5% tetracainu nebo 0,4% benoxu nebo jiného lokálního anestetika, oční kapky 5 až 10 minut před operací, 2 až 3krát. 3. Pracujte za aseptických podmínek, roztáhněte ručník, nalepte horní a dolní proužky víčka, otevřete sputum a opláchněte spojivkový vak. Nechte pacienta podívat se na vestavěné fixační osvětlení stroje a seznamte se se zvukem laserového stroje. 4. Odstraňte centrální rohovkový epitel o 1 mm větší, než je rozsah laserového řezání. Běžně se používají tři metody. 1 mechanická metoda: rohovkový epitel byl seškrábán z vnějšku dovnitř škrabkou na rohovkový epitel. Mějte na paměti, že škrabka by měla být kolmá na povrch rohovky, měla by být stejnoměrná v síle, měla by být vhodná do hloubky a měla by být dokončena v krátkém časovém období, aby nedošlo k vysušení povrchu rohovky (musí být dokončeno do 1 minuty). Opatrně otřete zbytky epitelu zbývající v oblasti seškrábání epitelu; 2 chemická metoda: naneste 4% kokain nebo jinou tekutou tkáň, která může uvolnit epitel na rohovku. Po opuchu rohovky epitel odstrante epitel pomocí přístroje. . Tato metoda se v současné době používá jen zřídka; metoda 3 kartáčů: speciální elektrický kartáč o průměru 7 mm, dokáže rychle odstranit epitel bez poškození rohovky. 4 laserové řezání: obecně pomocí programu terapeutické laserové keratektomie (PTK), nastavte průměr 6 ~ 6,5 mm, hloubku 40 ~ 45 μm, pokud existují zbytkové bazální buňky epitelu, ručně odstraňte tupým nástrojem. Je také možné nastavit postup přímo s množstvím chirurgického řezu PRK a současně se řezají rohovkový epitel a matrice. Průměrné množství epitelového řezu je 50 μm. Metoda laserového řezání je lehčí než zákal produkovaný mechanickými metodami kvůli jeho nízké interferenci s matricí, nízkým úrovním apoptózy stromálních buněk, proliferaci buněk a nepravidelné produkci kolagenu. Proto se v současnosti důrazně zasazuje o metodu. 5. Řezání laserem. 1 Určete optické centrum rohovky. Nechte pacienta, aby se podíval na fixační světlo a seřídil zaměřovací laser tak, aby střed ohniskové roviny byl těsně u přední plochy rohovky, kde je umístěn střed zornice. Toto je optické rohovkové srdce. 2 řezání laserem. Je třeba pečlivě sledovat polohu očí, zaměřit polohu světla a stav zaostření. Jakmile se oko hodně otočí, okamžitě zastavte řezání, abyste se vyhnuli řezání mimo střed. Současně by měla být věnována pozornost distribuci a tkáňové reakci laserového řezání.Když je povrch rohovky nerovnoměrně hydratován nebo je-li tekutina příliš velká, měla by se před světlým řezáním také utřít houbou suchou houbou. Když je množství řezání velké a mlha kontinuálního řezného plynu je velká, může být případně zastavena uprostřed řezání. 6. Chirurgické oční kapky antibiotických očních kapek, očních vložek nebo jednorázových kontaktních čoček. Paralyzovaný pacient by neměl další den blikat a přezkoumat. Epitel rohovky se mechanicky oškrabává škrabkou rohovky epitelem nebo epiteliálním kartáčem. Obrázek 4 Přední povrch rohovky je vyříznut. Ohnisko laserového ošetření je soustředěno na povrchu rohovky. Srovnáním se středem zornice je spuštěn program ošetření počítače. V tomto okamžiku bude počítač řídit řezání rohovky excimerovým laserem podle vstupních dat předem. Komplikace 1. Nejlepší opravená ztráta zraku. Je to jedna z nejvýznamnějších komplikací refrakční chirurgie, může to být komplikace samotné chirurgie nebo může být způsobena jinými problémy. Možné příčiny zahrnují: nepravidelný astigmatismus (nepravidelný epitel rohovky, nepravidelné řezání světlem nebo mimo střed), zákal rohovky, abnormality sítnice atd. 2. Podkorekce. Více krátkozrakost (≥ -0,50D) se nazývá podkorekce. Nejčastější příčinou je nepřesné měření předoperačních dioptrií a některé z nich jsou způsobeny strmějším rohovkovým centrem. Někdy to může být způsobeno příliš krátkou kontaktní čočkou. Glukokortikoidní oční kapky mohou obvykle pokračovat lokálně, a pokud bylo léčivo vysazeno, může být léčivo znovu spuštěno, aby se snížila nedostatečná korekce. Část, která je stále nedostatečně opravená, lze opravit pomocí zrcadla nebo reoperace. 3. Přepracování. Chirurgie po dobu 1 měsíce nebo déle je vzdálenější než korekce. Bylo zjištěno, že 6 týdnů po operaci, pokud nadměrná korekce přesáhne 1,00 D a pokračuje, zákal rohovky často nenastane. Ukazuje, že proces hojení rohovky u těchto pacientů s poškozením laserem je odlišný od procesu průměrné osoby a refrakční regrese je malá. Proto mohou být glukokortikoidní oční kapky u těchto pacientů předem zastaveny (podle situace okamžitě zastavte nebo rychle zastavte). U pacientů, kteří jsou stále nadměrně korigováni, mohou být pacienti korigováni pomocí brýlí, hyperopické refrakční laserové ablace nebo holmium laserové rohovky. 4. Ústup. Během 6 týdnů po operaci je normální, že dioptrie ustoupí na ≥1,00 D ve směru myopie. Pokud však nastane po 6 týdnech, nouzový stav není normální. Tato abnormální regrese vyžaduje léčbu větší dávkou očních kapek glukokortikoidů, jako je 0,1% dexamethason jednou za 2 až 3 hodiny, po dobu 2 týdnů. Pokud je rohovka významně zploštěna, redukuje se myopická dioptrie o 1 až 3,00D a hormon lze postupně snižovat, obvykle až do 4 měsíců. Pozornost musí být věnována změnám nitroočního tlaku během období. Pokud hormon není účinný po dobu 2 týdnů, měl by být rychle snížen a okamžitě zastaven. Znovuotevření musí být provedeno po úplném ustálení refrakčního stavu. 5. Řezání mimo střed. Častou příčinou je to, že pacient nemá dobrou fixaci nebo lékař nenajde fixaci pacienta včas. Excentricita do 1 mm má obecně malý vliv na zrak a naopak může zvýšit pravidelný nebo nepravidelný astigmatismus. Pacienti mají často nejasné vidění, oslnění, halo, fantom nebo monokulární vidění. Vyžaduje se podrobné vyšetření tohoto pacienta. Topografie rohovky vykazuje dobrou excentricitu rohovky, ale uvedené excentrické výsledky nejsou všechny způsobeny excentrickým řezem. Někdy topografie rohovky nesouvisí s vrcholem rohovky nebo asymetrie rohovky také vykazuje excentrické výsledky, které by měly být pečlivě rozlišeny. Pokud je to skutečně způsobeno částečným středovým řezem, jsou klinické příznaky zřejmé a lze ji považovat za operaci pod vedením topografie rohovky. Vzdálenost od středu zornice by měla být nastavena v opačném směru, jako je řezný průměr vybraný pro první chirurgický zákrok. Obecně se používá způsob řezání epitelu spolu s matricí. Po opakované léčbě, i když může nastat pravidelný astigmatismus, může účinně odstranit příznaky. V současné době příchod systému pro sledování očí a aplikace intraoperačního řezání výrazně snížily excentricitu. 6. Je vytvořen středový ostrov. Relativně strmý centrální ostrov zobrazený na topografii rohovky je obecně považován za průměr 2 až 4 mm a dioptrii 1,50 až 3,50 D. Většina středních ostrovů má nedostatečně korigovaný pravidelný astigmatismus 1,00 až 3,00D. Centrální ostrov může způsobit optimální korekci abnormalit vidění, jako je snížené vidění, oslnění a halo. Postupem času většina centrálních ostrovů zmizí sama a po několika letech stále existuje jen několik pacientů. Trvalý symptomatický centrální ostrov, který lze léčit lokální PRK. Průměr světelného řezu je o něco větší než průměr středního ostrova, jako je 2,8 mm pro středový ostrov a 3 až 3,2 mm pro průměr řezu. V současné době mnoho nových softwarů laserových strojů bralo v úvahu problém centrálního ostrova, předúpravu přibližně 2,5 mm ve středu během řezání světlem, což v podstatě vylučuje vytvoření centrálního ostrova. 7. Zakalení rohovky. Vztahuje se k zákalu epitelu rohovky a rozhraní matrice v oblasti řezu po chirurgickém zákroku rohovky rohovky excimerovým laserem. Haze je běžná komplikace do 4 měsíců po PRK, která se může objevit již 10 dnů po operaci a vrcholy za 3 až 6 měsíců. Velký řezný objem, složení jizvy, nedostatečné podávání glukokortikoidů atd. Jsou náchylné k výskytu nebo jsou těžší. Rozdíl v jednotlivci a pohlaví (muž je důležitější než žena), poškození rohovky a nerovnoměrné odstranění epitelu během mechanického seškrabávání epitelu rohovky souvisí s jeho výskytem. Klinicky je zákal rohovky retikulární nebo mramorový. Podle stupně je rozdělena do 5 úrovní: 0 úroveň - rohovka transparentní bez zákalu, 1 úroveň - mírný zákal, se šikmou metodou štěrbinové lampy k nalezení bodového zákalu, neovlivňuje lom; 2 - střední zákal, pod štěrbinovou lampou Snadno viditelný zákal, neovlivňuje pozorování textury duhovky, stupeň 3 - zákal rohovky ovlivňuje pozorování textury duhovky, stupeň 4 - zjevná zákal rohovky znemožňuje vidět texturu duhovky. Úroveň 2 nebo vyšší ovlivňuje lom a ovlivňuje vidění. Materiálem zákalu rohovky je kolagen a sulfát keratanu typu III produkovaný aktivovanými buňkami rohovky. Proto se liší od jizev rohovky (jako je hlen a kantharidin) a po léčbě může být zmírněn a zmizen. Kromě předoperačního screeningu pacientů náchylných k zákalu rohovky (jako je jizva, vysoká myopie s velkým množstvím řezu), může chirurgický zákrok pomocí laserového řezání (PTK) k odstranění epitelu, aplikace hormonů po chirurgickém zákroku, účinně zabránit zákalu rohovky. . Jakmile se zákal rohovky nakonec změní v jizvu a nemůže se sám vyřešit, zakalenou část lze znovu řezat laserem. 8. Infekce rohovky. Stromální infiltrace rohovky po operaci může být infekční nebo sterilní. Pokud však na klinice dojde k zánětu, mělo by se s ní nejprve zacházet jako s infekcí. Odstraňte kontaktní čočky, škrabky na rohovky a výtěry, abyste našli patogenní mikroorganismy, suspendujte glukokortikoidy a okamžitě aplikujte širokospektrální nebo citlivá antibiotika. Glukokortikoidy lze znovu použít po několika dnech podávání a vyloučení infekce. 9. Hormonální vysoký nitrooční tlak a glaukom. Dlouhodobá aplikace glukokortikoidů v oku, zvýšený nitrooční tlak ≥ 22 mmHg, žádné patologické změny zorného pole a zrakového nervu se nazývají hormonální vysoký nitrooční tlak. Včasné vysazení hormonů a účinná opatření na snížení nitroočního tlaku se může oční tlak vrátit k normálu. Někteří pacienti mohou mít poškození zorného pole a zrakového nervu, zvané hormonální glaukom, a pokud není oční tlak účinně kontrolován, může vážně narušit zrakové funkce nebo dokonce slepotu. 4 až 6 týdnů po operaci je zvýšen nitrooční tlak, proto by měl být nitrooční tlak pravidelně měřen po 3 až 4 týdnech léčby a měl by být sledován fundus. Podle zpráv je výskyt zvýšeného nitroočního tlaku spojen s typem, koncentrací, četností použitých glukokortikoidů, citlivostí pacientů na hormony a vysoce rizikovými skupinami glaukomu. Dexamethason a prednison pravděpodobně způsobí zvýšení nitroočního tlaku, zatímco odtok způsobuje menší zvýšení nitroočního tlaku.