totální laryngektomii

V roce 1873 byl Billroth prvním, kdo provedl totální laryngektomii u pacienta s rakovinou hrtanu. V té době byla v důsledku závažných komplikací, jako je pooperační krvácení, infekce rány, aspirační pneumonie, sepse, úspěšnost chirurgického zákroku nízká. V rané fázi bylo 25 případů rakoviny hrtanu léčeno totální laryngektomií a všechny zemřely do 1 roku po operaci. Na začátku tohoto století se zlepšením chirurgických metod a protiinfekčních opatření výrazně snížila úmrtnost chirurgických zákroků a stala se bezpečnou a spolehlivou metodou pro léčbu rakoviny hrtanu. Přestože je úspěšnost celé laryngektomie velmi vysoká, jedná se o celoživotní postižení kvůli neschopnosti mluvit po operaci. Schopnost obnovit řeč a řeč po operaci je problém, který je třeba vyřešit. V posledních letech má celá laryngektomie v důsledku obecného vývoje parciální laryngektomie a rekonstrukce funkce hrtanu klesající tendenci, ale vzhledem k široké škále indikací je stále rutinní operací pro léčbu rakoviny hrtanu. Léčba nemocí: rakovina krku, rakovina hrtanu Indikace Celá laryngektomie je k dispozici pro: 1. Rakovina glottis 1T3 ~ T4; byly opraveny 2 hlasivky; 3 epiglotická místnost s rakovinou a invazí hlasivek; 4 invaze štítné chrupavky nebo prstencové chrupavky; 5 invaze bilaterální sakrální chrupavky; 6 z epiglotického prostoru; 7 invaze epiglottis Kořen Tonggu. 2. Selektivní T3; 2T4; 3 invazivní na rakovinu glottického karcinomu 1, invazivní do mezifázové oblasti; 4 invazivní chrupavka štítné žlázy nebo prstencová chrupavka; 5 zasahující do subglottika. 3. Glottický karcinom 1 se rozšiřuje do glottis, 2 napadá chrupavku. 4. Hypofaryngeální karcinom 1T2 ~ T4; 2 piriformní fosílii a zadní stěna hypopharyngea byly porušeny; 3 piriformní fosílii a zadní prstencová oblast byly porušeny; 4 fossa ve tvaru hrušky a epiglottis podobná škorpiónu byly upevněny a jedna boční vokální šňůra byla fixována; 5 Hrdlo bylo porušeno a hlasivky byly upevněny. 5. Další recidiva 1 typu rakoviny hrtanu a karcinomu hypofaryngu po radioterapii; 2 rakovina štítné žlázy pronikne do krku; 3 další zhoubné nádory hrtanu; 4 gliové uzavřené neúplné dlouhodobé aspirace. Kontraindikace 1. Pacient vhodný pro částečnou laryngektomii. 2. Došlo ke vzdálenému přenosu. 3. Nádor se opotřebil z krku, krk se subkutánně rozšířil a napadl přední fascii. 4. Celkový stav je velmi špatný, s kachexií a těžkou kardiopulmonální dysfunkcí. Předoperační příprava 1. Ideologické přípravy Současná operační úmrtnost je velmi nízká, ale nehodám, které mohou nastat při chirurgickém zákroku, jakož i prognóze, zejména ztrátě hlasové funkce po chirurgickém zákroku, jakož i způsobu řešení pooperační hlasové řeči, dlouhodobému opotřebení tracheální kanyly je třeba věnovat pozornost problému, Pacienti a jejich příbuzní by měli být vyjasněni, aby vyřešili obavy a hledali aktivní spolupráci. 2. Testujte krevní rutinu, čas srážení, krevní tlak, elektrokardiogram, rentgen hrudníku (včetně jícnu barya jícnu), fluoroskopie, funkce jater a ledvin, věnujte pozornost vzdáleným metastázám. 3. Podrobné vyšetření místního, pomocí nepřímého laryngoskopu, vláknového laryngoskopu, biopsie, rentgenového laterálního řezu a tomogramu hrtanu, v případě potřeby mikroskopické laryngoskopie, CT nebo MRI k určení rozsahu a velikosti nádoru . Krk byl hmatný a lymfatické uzliny byly pozorovány jako pozitivní. Je-li palpace pozitivní, je třeba odhadnout umístění a velikost. Ultrazvuk v režimu B a CT jsou také možné k určení vztahu mezi lymfatickými uzlinami a cévami periferní krve. 4. Místní obecná příprava je stejná jako částečná laryngektomie. Chirurgický postup Druh a výběr řezu: Řez: Existuje mnoho typů řezů, v závislosti na stavu a zvyklostech chirurga. Obecně se používají vertikální, T-tvar, horizontální I-tvar, U-tvar atd. Svislý řez je podélně řezán ve střední linii krku a horní část linguální kosti je odříznuta od středu linguální kosti. Řez je v poli úzký a musí být asistentem vytažen. Řez ve tvaru písmene T, příčný řez paralelizuje s hyoidní kostí tak, aby dosáhl velkého úhlu hyoidní kosti na obou stranách, a podélný řez je spojen od střední části hyoidní kosti k příčnému řezu a získá se horní sternální zářez a chirurgické pole je exponováno tak, aby bylo prostorné a jasné. Lymfatické uzliny kolem vnitřní krční žíly lze současně prozkoumat. Na základě řezu ve tvaru písmene T se provede příčný řez ve tvaru písmene T, aby se prodloužil příčný řez rovinou hyoidní kosti podél spodního okraje spodní čelisti ke stranám spodní čelisti ke špičce mastoidu. Druhý řez je na spodním konci podélného řezu a je po obou stranách proříznut k vnějšímu zadnímu okraji sternocleidomastoidních svalů, který je vhodný pro totální laryngektomii a dvojitou krční disekci. Řez ve tvaru písmene U probíhá od spodní strany strany špičky mastoidu ke středové linii a dosahuje středové linie roviny prstence hřebíku, protahující se na opačnou stranu ke špičce mastoidu. Tento řez je jasně odkryt a je vhodný pro veškerou laryngektomii a pitvu krku. Kůže by měla být nařezána hluboko do platysmy a chlopně by měly být pokryty platysem a povrchovými žilami, aby se zabránilo nekróze kožních chlopní. Volba řezu by měla být dostatečná pro dosažení plné expozice, v souladu se směrem toku krve krční chlopně (krevní tok krku a kožních tepen je většinou vertikální a vertikální), napětí chlopně je malé a požadavek na opuštění mrtvého prostoru a ochranu karotidové artérie není ponechán. 1. Metoda sestupné resekce odstraní hrtan shora dolů. (1) Incize a oddělení chlopně: kůže, podkožní tkáň, povrchová fascie a platysma jsou odděleně řezány a separovány a chlopně je zatažena cévní svorkou, aby se odhalil přední krční sval. (2) Řezání předního vazu hrtanu: oddělení sternohyoidního svalu, lopatky a svalu brzlíku, oříznutí 1 cm pod hyoidní kostí a oříznutí hrudní žlázy hrudní kosti při připojení štítné chrupavky. Oddělený sval může být po laryngektomii znovu prošit, aby se posílila přední stěna hltanu. Pokud byl sval předního hrtanu napaden, musí být odstraněn. (3) Odříznutí štítné žlázy: Oddělte štítnou žlázu k dolní hraně podél přední stěny průdušnice zakřivenými hemostatickými kleštěmi, pak sevřete bilaterální listy žlázy kleštěmi, odřízněte uprostřed a poté sešijte hedvábným stehem. Vynikající štítná žláza může být vytažena spolu s žlázovými laloky, aniž by došlo k ligaci a řezání. Pokud abnormalita ovlivňuje exponované hrdlo, může být ligována a řezána. Má-li být odstraněn glottický karcinom, měl by být odstraněn tracheální prsten.Bilaterální glandulární laloky by měly být odděleny podél tracheální stěny, aby ligovaly dolní tepnu štítné žlázy. Současně se odstraní listy bočních žláz. (4) uvolnění těla hrtanu: před horním rohem laterální chrupavky štítné žlázy štítné žlázy, oddělte hrtanovou tepnu, žílu a ligaci a odřízněte laryngeální nerv, odřízněte horní štítnou chrupavku nůžkami kostí podél křídla štítné chrupavky Zadní okraj destičky uřízne svaly řezu a kontrakce. V tomto okamžiku by měla být věnována pozornost vazu nadřazené štítné žlázy a potom je piriformní fossa oddělena od zadního aspektu chrupavky štítné žlázy. Chrupavka štítné žlázy se poté odřízne podél zadního spodního okraje destičky chrupavky štítné žlázy. (5) Resekce hyoidní kosti: Oddělte a ořízněte svaly na hyoidní kosti a poté odstraňte hyoidní kost nebo celou hyoidní kost, která může zcela odstranit přední epiglottis a snížit napětí při sešívání sliznice hltanu. (6) Naříznutí vazu do hrtanu a hltanu: Pokud je hyoidní kost ponechána, je periostum štítné žlázy horizontálně řezán na horním okraji chrupavky štítné žlázy, na horní stranu chrupavky štítné žlázy po obou stranách a poté je neprůhledná sliznice vyříznuta směrem nahoru, aby vstoupila do hrdla a hrdla. . Nebo vystřihněte z hyoidní kosti, abyste se dostali do sliznice hltanu do krku a krku. V tomto okamžiku můžete vidět epizodu, použít tkáňové kleště Allis k uchopení epiglottis a táhnout se vpřed. Pokračujte ve snižování vnitřní stěny hruškovité fossy na obou stranách epiglottis, abyste viděli léze v hrtanu. (7) Odřízněte průdušnici a vyjměte tělo hrtanu: odřízněte průdušnici k zadní stěně průdušnice na spodním okraji prstencovité chrupavky a oddělte ji podél stěny průdušnice a tělo hrtanu lze vyjmout. Pokud si chcete chrupavku zachovat, můžete ji oříznout na horním okraji chrupavky a poté ji vodorovně oříznout. Současně je sliznice za zadní destičkou spojena s incizí na obou stranách piriformní fosílii. Hrtanové tělo lze vyjmout. (8) Uzavření krku a hltanu: chirurg, asistent vymění rukavice a chirurgický vnější oděv, zkontroluje chirurgické pole, úplně zastaví krvácení a opláchne ránu, sešívá první vrstvu hlenové sliznice, pomocí hedvábné nitě č. 0 sešívá pod slizniční okraj a uzavře Po tvaru Y je druhá vrstva sešita k submukózní vrstvě a třetí vrstva sublingválního svalu může být sešita bez resekce svalu, aby se posílila přední stěna hrdla a eliminoval mrtvý prostor. (9) sešívat konec průdušnice: od zadní stěny průdušnice a jícnu, dokud se průdušnice nezvedne a okolní kůže se nevytáhne bez napětí. Řez kůží na obou stranách konce průdušnice má být polokruhově resekován a velikost je stanovena podle obvodu průdušnice. Střevo 2, 2-0 se používá k sešívání volného konce průdušnice do hrudní kosti, potom se okraje kůže a okraje průdušnice sešívají hedvábí a okraje kůže se překryjí průdušnicí, aby se vytvořila tracheostomie. (10) Umístěte drenážní trubku: vložte dvě drenážní trubice a přišijte je z kůže na obou stranách krku, abyste upevnili spodní část krku. Drenážní trubka je připojena k vakuovému sacímu zařízení. (11) sešít kožní řez: sešívat postupně subkutánní a kožní řez. (12) Vyměňte tracheální kanylu: Poté, co je anestézie pacienta mělká a dýchání je stabilní, zcela odstraňte endotracheální sekrece a vyjměte anestetický katétr v průdušnici a vložte tracheální kanylu do celé laryngektomie. (13) obvaz: rána na krku se umístí sterilní gázou a obvaz se používá k natlakování krku k odstranění mrtvého prostoru a dosažení účelu zastavení krvácení. 2. Metoda vzestupné resekce odstraní hrtan zdola nahoru: Chirurgický postup před resekcí hrtanu je obdobný jako u resekce shora dolů, ale je odstraněn ze spodního okraje prstencové chrupavky a poté odstraněn zdola nahoru. Naneste v opačném směru. (1) Resekce hrtanu: Je-li hrtan volný, prstencový tracheální vaz se rozřízne napříč na spodním okraji prstencové chrupavky. Pokud je prstencová chrupavka zadržena, prsten se odřízne v prstenci a zadní deska chrupavky se odřízne dozadu. Tkáňová chrupavka byla použita k sevření prstencové chrupavky směrem vzhůru a měkká tkáň v zadní oblasti prstence byla tupě oddělena, aby se dosáhlo nadřazené vrstvy chrupavky a submukózy piriformní fosílie na obou stranách. Sliznice řezu je řezána napříč a epiglottis lze vidět otevřením hrdla a čelisti jsou staženy dolů. Podle rozsahu léze je řez proveden z přední epiglottis a hyoidní kost je odstraněna společně, nebo hyoidní kost je odříznuta z tyroplastiky do krku a hltanu, a incize je spojena s mezivrstevným zářezem, aby se odstranil hrtan. Tělo. (2) Uzavření rány: nejprve uzavřete krční a hrtanovou dutinu, přišijte svalovou vrstvu, podkožní, kůži, přišijte tracheostomii, umístěte drenáž a podobně. Komplikace 1. Infekce rány V důsledku rozvoje aseptické technologie a široké aplikace antibiotik byla infekce rány ve srovnání s minulostí výrazně snížena, ale pokud je nesprávně léčena, může způsobit zpožděné hojení lokálních infekčních ran a může se také vyvinout v mediastinální zánět, což způsobuje nepříznivé důsledky. Aby se předešlo intraoperační infekci, měl by asistent po otevření krku a krku kdykoli absorbovat sekreci hltanu nebo poskytnout atropinu ke snížení sekrece. Může také vyplnit krk a krk gázou, úplně zastavit krvácení během operace, snížit mrtvý prostor, když je uzavřen, a vést k oběhu. Může snížit pravděpodobnost infekce. Pokud je sekrece dlouhá, lze extubační čas prodloužit. 2. Primární krvácení po krvácení, většinou v důsledku nesprávné hemostázy během operace, což má za následek prokluzování ligatury. Sekundární krvácení je infekce rány způsobená erozí stěny krevních cév. Pooperační krvácení není aktuální a existuje riziko úmrtí na hemoragický šok. Během operace je nutné úplně zastavit krvácení a pečlivě zkontrolovat, zda na chirurgickém poli existuje bod krvácení. Větší krevní cévy by měly být ligovány nebo sešity, aby se zastavilo krvácení, aniž by elektrokoagulace zastavila krvácení. Na konci operace, je-li čerstvá krev nalita z drenážní trubice, ústní dutiny nebo průdušnice, je třeba ránu znovu otevřít, aby se zastavilo krvácení. Krvácení způsobené sekundární infekcí je často obtížné kontrolovat. Nejprve je vyvíjen tlak, aby se zastavilo krvácení. Pokud je neplatný, rána se znovu otevře, aby se zastavilo krvácení. 3. Po operaci faryngeální píštěle unikají sliny z rány, což je tvorba faryngeální píštěle. Důvodem může být nesprávné šití sliznice hrtanu a hltanu, předoperační radioterapie, chirurgická tkáň rány není snadno léčitelná, infekce rány, rozštěp krční sliznice hrtanu a další důvody. Za normálních okolností je hrtanová a hrtanová dutina uzavřena, submukózní šev je přišita, když je hrtanová sliznice sešita, zarovnání je čisté, sliznice není otočena na stranu operace a submukózní měkká tkáň a faryngeální sval jsou použity k posílení švu a obecně je obtížné vytvořit faryngalitu. Přední vaz hrtanu byl odstraněn a pod kůží se vytváří velký mrtvý prostor, který způsobuje infekci. Kompresní obvaz krku a drenáž podtlaku mohou eliminovat mrtvý prostor a snížit výskyt faryngální fistuly. Po vytvoření faryngeální fistuly lze malou faryngální fistulu uzavřít samo o sobě. Průměr faryngální fistuly je asi 1 ~ 2 cm. Lepicí páska ve tvaru motýla se používá k tažení pokožky na obou stranách. Tlaková bandáž není obtížně léčitelná. Velká faryngální fistula nemá tendenci k uzavírání déle než 1 měsíc. Šití je obtížné léčit a je možné vytvořit hypofaryngeální stenózu. Kůže kolem úst by měla být volná, aby vytvořila chlopeň a dvakrát sešila. 4. Tracheostomická stenóza může být odříznuta kvůli tracheálnímu konci průdušnice, průdušnicový otvor je malý; kůže kolem stomie je resekována příliš málo, stomie je infikována; průdušnice není dostatečně oddělena, napětí je během šití velké, což vede k zúžení průdušek; Tvoří se granulace úst, kůže a průdušnice nejsou řádně přišity a je vytvořena jizva. Způsoby, jak zabránit stenóze, zahrnují: přísně sledovat provoz operace a pokusit se udržet spodní polovinu prstencové chrupavky podle potřeby, snížit konec průdušnice na zkosení pro zvětšení tracheostomie, kůži kolem stomie je třeba co nejvíce odstranit a obvod stomie by se měl co nejvíce odstranit a obvod stomie Lze použít mírné napětí, po operaci se k zvětšení stomie a prevenci stenózy používá velká resekční kanyla s plným krkem. Pokud byla stenóza vytvořena, je možné operaci dokončit. 5. Tracheální nekróza chrupavky a průdušnice, tracheální chrupavka může způsobit nekrózu způsobenou infekcí a špatným přísunem krve, což způsobuje částečnou absorpci a vylučování chrupavky, oddělení tracheostomie od okolní kůže a tracheální prolaps. Během operace by průdušnice neměla být příliš volná. Při šití se pokuste omezit poškození švu prstenem na tracheální chrupavce. Krvácení kolem průdušnice je dostatečné k zastavení krvácení, aby se snížilo riziko infekce. Jakmile se u tracheostomie zjistí zánětlivá reakce, měla by být provedena. Účinná protiinfekční opatření. Výskyt tracheálního prolapsu může zpozdit opravu. 6. Intrapulmonální infekce V současné době je po laryngektomii vzácná veškerá pepsie, atelektáza a plicní hnisání, u pacientů s plicním onemocněním před chirurgickým zákrokem au těch, kteří jsou staří a nemocní, však může dojít k dlouhodobé pooperační tracheální endokrinní a endotracheální sekreci. Retence objektu, nízká tělesná rezistence způsobená intrapulmonální infekcí.