Totální proktokolektomie trvalá ileostomie

Tlusté střevo je asi 1,5 m dlouhé, asi 1/4 tenkého střeva. Ve vzhledu tlustého střeva jsou 4 rysy, které se snadno odlišují od tenkého střeva: 1 kolonický pás: 3 podélné pruhy podélné stěny stěny tlustého střeva, od konce slepého střeva ke sigmoidnímu přechodu tlustého střeva; 2 kolonický vak: kvůli kratšímu tlustému střevu Tlusté střevo je delší, což způsobuje, že se střevní stěna zmenšuje do tvaru sukly; 3 tlustý sag (intestinální lipidový sag): je akumulace viscerální subperitoneální tukové tkáně tlustého střeva, která je nejvíce distribuována podél tlustého střeva a plošší v proximálním tlustém střevě. Sigmoidní tlusté střevo je většinou pedikledováno, 4 střevní lumen je větší a střevní stěna je tenčí. Dvojtečka je rozdělena do slepého střeva, vzestupného tračníku, příčného tračníku a sigmoidního tračníku. Funkce tlustého střeva je hlavně absorbovat vodu a ukládat výkaly. Absorpce je hlavně ve správném tlustém střevě, protože je tekutý, polotekutý a měkký, absorbuje hlavně vodu, anorganické soli, plyny, malé množství cukru a dalších látek rozpustných ve vodě, ale nemůže absorbovat bílkoviny a tuky. Pokud je snížena peristaltika pravého tlustého střeva, absorpční kapacita je zvýšena, je-li v příčném tlustém střevě tvrdá stolice, je často způsobena zácpa. Obsah levého tlustého střeva je měkký, poloměkký nebo pevný, takže lze absorbovat pouze malé množství vody, soli a cukru. Pokud se zvýší peristaltika střeva v levém tlustém střevě, absorpční kapacita se sníží, často s průjmem nebo uvolněnou stolicí. Sliznice tlustého střeva mohou vylučovat pouze hlen, takže sliznice je lubrikována, aby se usnadnil průchod stolicí. Po odstranění tlustého střeva je funkce absorbující vody postupně nahrazena ileem, takže nezpůsobuje trvalé metabolické poruchy v žádné části ani ve všech tlustých střevech. Cecum je lokalizováno v pravé axille, začátek stoupajícího tlustého střeva, a je spojen s koncem ileum, se slepým tubulárním dodatkem na zadním konci. Ileum, které vyčnívá do slepého střeva, je složeno do ileocekální chlopně ve tvaru rtu, která má funkci svěrače, který zabraňuje zpětnému toku střevního obsahu. Cecum je pokryto pobřišnicí, takže má určitou mobilitu. Pokud je rozsah pohybu příliš velký, může se vytvořit mobilní cecum, které může být obráceno nebo vstoupit do vaku. Vzestupné tlusté střevo je pokračováním slepého střeva, které sestupuje do dolního pravého laloku jater a ohýbá se doleva, aby vytvořilo kolonickou jaterní křivku, která migruje do příčného tlustého střeva. Před a na obou stranách vzestupného tlustého střeva je peritoneální pokrytí a poloha je relativně pevná. Voštinová tkáň a zadní stěna břicha jsou však odděleny od pravé ledviny a močovodu. Mírně nad střední stranou koloniální jaterní flexe je duodenální sestup, který při odstranění pravého tlustého střeva nepoškodí dvanácterník, zejména při adhezi. Příčné tlusté střevo začíná tlustým střevem v játrech a prudce se otáčí doleva pod slezinu, tvoří slezinu tlustého střeva a spojuje sestupné tlusté střevo dolů. Příčné tlusté střevo je zcela pokryto pobřišnicí a tvoří příčnou mezenterickou membránu a mezentérie je připojena k zadní stěně břicha. Poloha sleziny tlustého střeva je vyšší a horní část je blízko ocasu pankreatu a sleziny. Při resekci tlustého střeva by měla být věnována pozornost ochraně slinivky a sleziny. Podobně by v případě prasknutí sleziny a masivní splenektomie mělo být kdykoli zabráněno poškození sleziny tlustého střeva. Sestupné tlusté střevo začíná slezinou tlustého střeva a připojuje se k sigmoidnímu tlustému střevu dolů k levému kotníku. Sestupné tlusté střevo je zhruba stejné jako stoupající tlusté střevo a na přední a boční straně je pouze pobřišnice. Protože zadní a sestupná tlustá střeva jsou mimo peritoneum, je-li v retroperitoneu hematom, měla by být vyšetřena extraperitoneální část tlustého střeva, aby se zabránilo vážným následkům. Sigmoidní tlusté střevo začíná od levého iliakálního hřebenu a horní okraj třetího iliakálního hřebenu je spojen s konečníkem. Mezentérie sigmoidního tlustého střeva je relativně dlouhá, takže je aktivnější a může být jednou z příčin střevní torze. Krvné zásobení do pravého tlustého střeva je z pravé větve středního tlustého střeva nadřazené mezenterické tepny, pravého tlustého střeva a ilální tepny. Asi 25% pacientů nemá žádné střední tlusté střevní tepny, ale je nahrazeno jednou z pravých tlustých střevních tepen a někteří pacienti mají dvě střední tlusté střevní tepny. Krvné zásobení příčného tlustého střeva je ze středního tlustého střeva vyšší mezenterické tepny. Krev v levém tlustém střevě pochází z levého tlustého střeva a sigmoidních tepen dolní mezenterické tepny. Žíla je doprovázena tepnou a nakonec vstříknuta do portální žíly. Mezi levou tepnou tlustého střeva a střední tepnou tlustého střeva neexistuje žádná anastomóza a existuje jen málo okrajových tepen. Zde je třeba poznamenat bod Roilan. Lymfatické cévy jsou také spojeny s krevními cévami, a to prostřednictvím lymfatických cév na bázi nadřazených a dolních mezenterických tepen až do para-aortálních lymfatických uzlin a nakonec do hrudního kanálu. Proto při léčbě rakoviny tlustého střeva musí být odstraněna celá délka střeva a jeho mezentérie dodávaná koloniální tepnou. Celková gastrointestinální resekce pro trvalou ileostomii je vhodná pro mnohočetnou polypózu tlustého střeva. Chronická ulcerózní kolitida je neúčinná nebo kombinovaná s rakovinou konečníku a několik z nich se používá pro mnohočetnou rakovinu tlustého střeva a rozsáhlé divertikulum tlustého střeva. Léčba nemocí: rakovina konečníku, rektální polypy, chronická ulcerózní kolitida Indikace Celková kolektomie pro trvalou ileostomii je aplikovatelná na: 1. Mnohočetná polypóza tlustého střeva, konečník byl maligní, je také vhodný pro rektální polypy s téměř žádnou normální sliznicí a elektrokauterické odstranění všech polypů může způsobit těžké jizvy a obstrukci. 2. Chronická ulcerativní kolitida je neúčinná nebo kombinovaná s rakovinou konečníku. 3. Malé množství pro mnohočetnou rakovinu tlustého střeva a rozsáhlé divertikulum tlustého střeva. Kontraindikace U pacientů s vysokým rizikem ulcerózní kolitidy, zejména u komplikací, jako je volná perforace, by měl být proveden chirurgický zákrok ve druhém stadiu. Předoperační příprava 1. Před dietou, 3 až 5 dní do polotekuté stravy, 1 až 2 dny před operací do čirého proudu. 2. Užívejte perorální 25% síran horečnatý 30 ml nebo ricinový olej 30 ml každou noc po dobu 3 dnů před perorálním podáním. 3. 3 dny před mechanickým výplachem střeva, klystýr fyziologickým roztokem 1krát za noc, klystýr před chirurgickým zákrokem. 4. Perorální antibiotika Lze zvolit následující možnosti: 1 neomycin 1 g, erytromycin 0,5 g, 1 d 8th, 14h, 18h, 22 hodin před operací, 2 kanamycin 1g , metronidazol 0,4 g, 3d před operací, 3krát / d. 5. Další léky vitamín K4 ~ 8 mg, 4krát denně. Všimněte si, že rovnováha vody a elektrolytů. Je-li to nutné, zadejte 1 den před operací intravenózně odpovídající množství vody a roztoku elektrolytu. Aby se předešlo nedostatečnému zásobování živinami během přípravy tlustého střeva, lze živnou stravu použít k nahrazení polotekutých potravin a potravin s plným tokem. Samotná živočišná strava může způsobit mírný průjem, takže projímadla by měla být snížena nebo nedána. Pokud je faktorová strava asi 1 týden, lze upustit od orálních projímadel a výplachu střeva, ale antibiotika a vitamín K jsou stále potřeba. 6. Metoda celého gastrointestinálního výplachu Před operací bylo čínské jídlo podáno tekuté potravě a celé výplach gastrointestinálního traktu byl zahájen 3 hodiny po obědě. Výplachová tekutina je isotonický roztok elektrolytu nebo roztok připravený přidáním 1 000 ml teplé vody s 6 g chloridu sodného, ​​2,5 g hydrogenuhličitanu sodného a 0,75 g chloridu draselného a vstřikováním nebo orálně žaludeční trubicí a vstřikováním 2000 až 3000 ml za hodinu. Dokud není kapalina vypouštěná z konečníku čistá a bez hnoje. Výhodou této metody je, že je rychlá, efektivní a bez hladu. Nevýhodou je, že je snadné způsobit břišní distenzi, která může způsobit zadržování sodíku a vody, takže by se neměla používat dysfunkce srdce, jater a ledvin. 7. Pacienti s chronickou ulcerózní kolitidou, kvůli ztrátě elektrolytů před a po chirurgickém zákroku, by měli před chirurgickým zákrokem provádět různé biochemické testy v krvi, jako je draslík, chlor, sodík atd., Aby byla provedena náležitá korekce. Protože stav pacienta je často špatný, měli byste dát odpovídající množství bílkovin s vysokým obsahem kalorií, nízkého obsahu strusky, pokud je to nutné, podejte intravenózní výživu nebo faktorovou stravu. Podle léčby pacienta zvolte vhodný čas operace. 8. Pokud je to nutné, vložte před operaci bilaterální ureterální katétr, abyste zabránili intraoperačnímu poranění močovodu. 9. Pacienti s ileostomií by měli mít speciální psychologické přípravky, proto je nejlepší navštívit pacienty, kteří se z této operace zotavili, a podívat se na jejich demonstrace. Pacientům by mělo být poskytnuto trvalé ileostomické zařízení a měli by být povzbuzováni, aby si o tom přečetli informace a podíleli se na některých činnostech gangu. Chirurgický postup 1. Střední řez nebo střední řez na levé straně, začínající od 3 cm nebo více nad umbilicus, a uvolnění pubis. 2. Po laparotomii nejprve otočte omentum nahoru, blízko příčného tlustého střeva a odřízněte krevní cévy, které jsou k němu připojeny, pokuste se zachovat omentum, pokud se jedná o rakovinu, mělo by být omentum odstraněno spolu s příčným tlustým střevem místo Plus rezervace. 3. Volné pravé tlusté střevo. 10-15 cm od ileocekální chlopně, odřízněte konec ileu a jeho mezentérii, odřízněte slepé střevo, stoupající dvojtečku a vnější stranu jaterního flexoru, zatlačte tlusté střevo do středové linie, odřízněte mezentérii co nejblíže střevní stěně tak, aby zakryla zadní břišní stěnu Tvář je odhalena, a další kroky jsou vidět v pravé hemicolectomy. 4. Volné příčné tlusté střevo a levé tlusté střevo. Příčné tlusté střevo je také odděleno od příčné mezenterické membrány, vaz vazinového tlustého střeva je přerušen a krevní cévy jsou ligovány k uvolnění splenického vaku. Peritoneum je odříznuto po sestupném tlustém střevě a vně sigmoidního tlustého střeva a tlusté střevo je uvolněno do střední linie jako levá hemicolectomy. 5. Odstraňte všechna tlustá střeva. V závislosti na situaci lze levý a pravý močovod uvolnit a chránit gumovým pásem, aby se zabránilo poškození, když se tkáň odstraní v retroperitoneálním a pánevním prostoru. Pokud nedochází k maligní lézi, je levá mezenterická membrána odříznuta poblíž střevní stěny a krevní cévy jsou ligovány. Pokud je v konečníku nebo levém tlustém střevě maligní léze, měla by být dolní mezenterická tepna přerušena a ligována v blízkosti břišní aorty a všechny mezenterické membrány v levém tlustém střevě by měly být odstraněny. V dolní části konečníku se umístí kleště s dlouhým pravým úhlem a na proximálním konci se umístí kleště s dlouhým pravým úhlem, aby se zabránilo kontaminaci při řezání střeva a nakonec se odstraní celé tlusté střevo. Rektální pařez je uzavřen silným vláknem. Ostrá a tupá disekce zbývajícího konečníku, čím nižší je separace, tím lepší, takže po perineální resekci rekta se sníží krvácení. 6. Ileum permanentní stomie (1) Mezenterie se odřízne z blízkosti střevní stěny na konci ileum do mezenterického kořene asi 8 až 10 cm a od střevní stěny se oddělí několika centimetry. Pokud je Crohnova nemoc, měla by být provedena biopsie. Použijte dvě zubaté cévní svorky k sevření ileu, ze kterého byla mezenterie odstraněna, a odeberte mezi těmito dvěma svorkami ileum pro patologické vyšetření. Pokud je na okraji ileálního vyšetření léze, měla by se část znovu oříznout. (2) V pravém dolním břiše, asi 6 cm pod horizontální rovinou pupku a asi 3 cm od středové linie, nastříhněte kus kulaté kůže, jejíž průměr je asi 2/3 průměru ileu. (3) Prostřednictvím kruhové díry se ořízne konečník, svaly rekta abdominis a pobřišnice, aby bylo možné vytáhnout proximální konec ilea. Vytáhněte ileum asi 8 ~ 10 cm, použijte laloky k sevření střevní stěny ve střevní dutině, aby se trochu zafixoval, potom vytáhněte sliznici směrem ven, abyste zakryli spodní polovinu ilea. Okraj sliznice, která bude převrácena, bude přišita k pokožce intermitentními stehy, z nichž jeden by měl procházet kůží, sliznicemi a mezentery, a poté ligován tak, aby sliznice valgus byla dostatečně fixována. Aby se zabránilo výskytu sputa v membráně a odebrání ileu, mezenterie poblíž proximálního ilea by měla být sešita do laterální břišní dutiny. Nakonec lze na ileostomii umístit průhledný stomický vak (jeden kus nebo dva kusy). 7. pobřišnice po šití. Po resekci tlustého střeva by měl být retroperitoneální expoziční povrch co nejvíce zakryt, ale okolní tkáň by neměla být přitahována příliš pevně. Pokud není řez zadní peritoneální hrany zcela zašitý, může být exponovaný povrch částečně zakryt a upevněn k zadní břišní stěně pomocí stehu. Někteří lidé neobhajují zašívání pobřišnice, aby odhalili obličej. 8. Zavřete břicho. Nakonec je omentum zakryto tenkým střevem, pokud je poškozen krevní oběh omentu, je třeba část omenta odstranit. Řez břišní stěny byl sešíván po vrstvách a na obou stranách peritoneální dutiny byla provedena dvojitá katétrová drenáž a drenážní trubice byla příslušně vytažena na obou stranách spodní břišní stěny. Komplikace 1. Abdominální absces a střevní obstrukce jsou běžnými komplikacemi po operaci a měly by být pozorovány opakovaně po dlouhou dobu. 2. Komplikace ileostomie jsou jako kolostomie, komplikace jako je prolaps stomie, stenóza, ischemická nekróza a stažení, proto by tyto komplikace měly být chráněny během a po operaci. 3. Po zadržení Mile v moči měli všichni pacienti různé stupně zadržování moči, zejména po resekci viscerální zadní části pánevní kosti nebo rozsáhlé resekci pánevních laterálních iliakálních lymfatických uzlin. Důvody jsou: 1 poškození zásobení nervů močového měchýře: projevuje se tím, že zmizelo uvolnění detruzoru, kontrakce krku močového měchýře a otok močového měchýře. Měření tlaku v močovém měchýři zjistilo, že při plnění močového měchýře se tlak zvýšil, zvýšila se kapacita močového měchýře a často nedocházelo k otokům močového měchýře a pocitům tepla a chladu. Ve většině případů, když je katétr vadný, močový měchýř není nafouknutý a infekce močového traktu je přísně kontrolovaná, může být částečně obnoveno napětí detrusorového svalu. Po 2 až 3 týdnech, pokud moč močí, může být sval břišní stěny stažen a ochlupen. Ručně pod tlakem může být močový měchýř vyprázdněn uspokojivě, čímž se vytvoří tzv. Autonomní neurogenní močový měchýř: konečná zbytková moč se postupně snižuje až do 60 ml. 2 zadní posun močového měchýře: po rektální resekci je ponechána velká dutina před humerem v zadní části pánve. V poloze nahoře je močový měchýř nakloněn dozadu a směrem k přednímu humeru v důsledku nedostatečné podpory, takže močový měchýř a močová trubice Úhel je výraznější než obvykle. Když pacient opouští lůžko, může se někdy zlepšit dysurie, takže by měl být pacient povzbuzován k močení při propuknutí nebo vstávání. 3 Dno močového měchýře a jeho poškození nervového systému: To může způsobit, že močový sval dočasně ztratí kontrakční sílu.Je-li mírné zranění, jako je zavedení katétru po dobu 7 až 14 dní po chirurgickém zákroku, kontrakční síla močového měchýře se často vrátí do normálu. 4. Komplikace perineálních ran (1) Perineální rány: Předčasné krvácení je způsobeno neúplnou hemostázou nebo uvolněním ligatury během chirurgického zákroku. Pravděpodobně se vyskytnou případy předního venózního poškození plexu. Pokud dojde k dalšímu krvácení, krevní transfúze nelze korigovat a operace by měla krvácení zastavit. V celkové anestezii zaujměte polohu litotomie s nízkým močovým měchýřem, odstraňte všechny stehy, opláchněte ránu horkým solným roztokem (50 ° C), abyste odstranili krevní sraženiny, a upravte bod krvácení elektrokoagulací nebo šicí metodou a přidejte drenáž. Pokud je krvácení stále obtížně kontrolovatelné, můžete použít dlouhou gázu nebo jódovou gázu k naplnění přední komory a zastavit krvácení. Postupně se odstraní 5 až 7 dní po operaci. (2) zpožděné hojení perineální rány: běžné příčiny jsou infekce rány, zbytky cizích těles, jako je ligatura, a vnější port drenáže je příliš malý. Perineální chirurgie by proto měla používat elektrický nůž k zastavení krvácení v co největší míře, aby se snížilo zadržování cizích těles. Pokud v prvním měsíci po chirurgickém zákroku stále existuje hluboký perineální sínus, měl by se zvětšit vnější otvor pro podrobné vyšetření, aby se odstranily cizí tělesa, jako je nekrotická tkáň a ligatura, a nezraněná rána by se měla seškrábnout. 5. Akutní střevní obstrukce je často způsobena: 1 neuzavřeným stomem a mezerou vytvořenou břišní stěnou, což způsobuje vnitřní hemoroidy. Této komplikaci se lze vyhnout, pokud se použije extraperitoneální kolostomie. 2 Tenké střevo ulpívá na tlustém střevě nebo pánevním pobřišku stomie. Pokud je tenké střevo během operace dobře uspořádané a omentum je dobře zakryté, může být tato komplikace často snížena. 3 Peritoneální steh pánevního dna byl rozdělen a tenké střevo bylo prolapáno. Tato komplikace je vzácná a této komplikaci je možné se vyhnout, pokud je pobřišnice pobřežního dna opatrně sešita.