Transabdominální a perineální anorektální radikální resekce

Transabdominální a perineální resekce análního kanálu rekta je běžně používaným postupem pro léčbu rakoviny konečníku análního kanálu. Rozsah resekce je velký, včetně veškerého rekta a lymfoidní tkáně ve vnitřní fascii, většiny sigmoidního tlustého střeva a jeho mezenterických a lymfoidních tkání, lymfoidní tkáně pod kořenem aorty předního mezenterického vaskulárního kořene, peritoneálního pánevního dna, rektálního vazu, konečníku Zvedání svalů, análních svěračů, lymfoidních tkání ischiálního rektálního prostoru, análního kanálu a kůže kolem konečníku. Rakovina rekta s metastázou lymfatických uzlin by měla být co nejvíce odstraněna, to znamená, že svaly levator ani se odříznou od připevnění pánevní stěny a tkáň v rektálním prostoru ischia se odstraní. U žen se jedná o dělohu a vaginu, která by měla být odstraněna současně. Léčba nemocí: poranění análního kanálu, rakovina análního kanálu Indikace Rakovina análního kanálu nebo rakovina dolního konečníku, spodní okraj nádoru je do 6 cm od zubní linie (jako je nízká diferenciace nádoru, hluboká lokální infiltrace, může být prodloužena až do 8 cm) a nedochází k přenosu na velké vzdálenosti. Kontraindikace Pacient je příliš starý a měl by být plný špatný celkový stav. Předoperační příprava 1. Zkontrolujte funkci jater a ledvin. Pacienti s podrážděním močového měchýře by měli být léčeni cystoskopicky, aby pochopili, zda močový měchýř nebo močovod mají invazi nádorů. 2. Zlepšení celkového stavu pacienta a dieta s vysokým obsahem bílkovin, kalorií a struskou. Pokud je anémie zřejmá, je vhodné přerušit malé množství krevní transfuze a zvýšit tak hemoglobin na více než 10%. 3. Změňte struskovou dietu bez strusky nebo méně strusky 3 dny před operací. 4. Začněte 24 hodin před operací, užívejte neomycin 0,5 g, metronidazol 0,4 g, jednou za 6 hodin. 5. Vyčistěte střeva. Pro pacienty bez střevní obstrukce užívejte perorální tekutý parafín 30 ml nebo ricinový olej 15 ml denně po dobu 2 dnů před operací a klystýr s teplým fyziologickým roztokem 2 000 ml každou noc. Někteří pacienti mají obstrukci ústní dutiny. Perorální tekutý parafín 30 ml za noc před operací a úzkým análním kanálem projděte úzkým V segmentu je nad nádor injikován teplý klystýr. Vyčistěte klystýr 1 den před operací. 6. Pacientky dostaly vaginální výplach denně po dobu 2 dnů před operací. 7. Před operací vložte žaludeční trubici. 8. Umístěte katétr pod anestezii. Pokud je nádor relativně fixovaný, odhaduje se, že kolem nádoru mohou být adheze a močovod může být intubován cystoskopem, aby se močovod bezpečně oddělil. Chirurgický postup Operace excize rozdělena do dvou skupin břicha a perineum může být zahájena a kombinována pro zkrácení doby operace. Operace břicha: 1. Poloha: Poloha kamene, nohy jsou co nejdále, boky jsou vysoké 6 až 7 cm a 4 až 5 cm za hranou operačního stolu a pas je měkký. Dezinfikujte břicho a perineum. 2. Řez: 5 cm od pupku k ochlupení v oblasti dolního břicha. Pouzdro předního rekta je otevřeno a svaly rekta abdominis jsou vytaženy ven. Zúžený sval na spodním konci incize by měl být také odříznut otevřený do pubis. Zatlačte peritoneální tuk a horní část močového měchýře a nakrájejte peritoneum do břišní dutiny. Pokud slezina tlustého střeva není dobře exponována, může být řez prodloužen vlevo nahoře. 3. Prozkoumání břišní dutiny: Játra, slezina, omentum, všechna tlustá střeva, příčná mezenterická, abdominální aorta a dolní mezenterická tepna, kořen sigmoidní mezenterické a lymfatické uzliny kolem iliakálních cév byly sledovány postupně. Pokud je v játrech, střevní stěně nebo mízních uzlinách podezřelý metastatický nádor, měla by být živá tkáň rozřezána pro vyšetření na zmrazené řezy. Nakonec se odstraní sigmoidální tlusté střevo a místo, velikost, pohyblivost a invaze do serózní vrstvy nebo okolní tkáně se jemně prozkoumá, aby se určil chirurgický postup a rozsah resekce. Někdy se kolem nádoru vyskytuje zánětlivá infiltrace, která se zdá být fixovaná, ale po pečlivém oddělení může být nádor odstraněn, takže by se chirurgický zákrok neměl snadno opustit. Jakmile je řez proveden, může být hlava operačního stolu snížena o 10 ° až 20 °. Po zasunutí všech tenkých střev do horní břišní dutiny jsou oddělena velkou gázovou podložkou a vytáhnuta velkým hlubokým háčkem. 4. Separace sigmoidního tlustého střeva a jeho mezentérie: střevní lumen je utažen silnou nití nebo gázovou páskou na proximálním konci nádoru, aby se zabránilo vypadávání nádorových buněk během operace a šíření do proximálního střevního lumenu. Zvedněte sigmoidní tlusté střevo vpravo nahoře, odřízněte pobřišnice na levé straně sigmoidního mezenterického kořene a roztáhněte ji nahoru a dolů. Podle výšky nádoru a délky sestupného tlustého střeva se stanoví délka řezu a horní konec může dosáhnout křivky splenu, pokud je to nutné. Spodní konec podél levého okraje konečníku, odříznutý k depresi rektálního močového měchýře (ženský řez k depresi dělohy konečníku), a asi 2 cm nad močovým měchýřem k obejití přední strany rekta, odřízne pravou stranu rekta. Po zvednutí vnějšího okraje peritoneálního řezu se pobřišnice oddělila gázovou koulí a levá strana se posunula a žíla se odhalila. Levý močovod se nachází před rozdvojením levé společné iliální tepny. Měl by být oddělován nahoru a dolů a poté vytažen gázovou páskou. Dbejte na ochranu, aby nedošlo k záměně za ligaci a řezání krevních cév. Poté pečlivě oddělte retroperitoneální tukovou tkáň s lymfatickými uzlinami kolem levých iliakálních cév, kořenů sigmoidní mezenterické a dolní mezenterické tepny a připravte se na úplnou resekci. Zvedněte sigmoidální tlusté střevo opět doleva, odřízněte izolované zadní peritonea na pravé straně sigmoidního mezenterického kořene a prodloužte incizi směrem nahoru a dolů; horní konec dosahuje spodní hrany dvanáctníku a spodní konec dosahuje mezeru v konečníku močového měchýře (samice) Až do rektální uterus lacuna), která splňuje kontralaterální řez, který obchází přední stranu konečníku. Po zvednutí vnějšího okraje peritoneální incize byla pravá retroperitoneální tuková tkáň a její lymfatické uzliny pečlivě odděleny a byla vystavena a chráněna spodní mezenterická tepna, pravá axilární žíla, žíla a pravý ureter umístěné mimo běžnou iliální tepnu. 5. Ligace mezenterické tepny a žíly: vytáhněte příčnou část dvanáctníku nahoru. Kořen dolní mezenterické tepny byl vystaven na přední straně břišní aorty a spodní mezenterická žíla byla vystavena 2 až 3 cm na levé straně. Žíla je nejprve oddělena, ligována a řezána, aby se zabránilo rakovinovým buňkám, které se během operace vytlačí do žíly a do jater. Poté zkontrolujte, zda není poškozena levá srdeční komora a levá komora mezi vzestupnými a sestupnými větvemi arteriální sítě. Odhaduje se, že po odříznutí kořene spodní mezenterické tepny může mít horní část sigmoidního tlustého střeva dostatečné množství krve, aby mohla ligatovat dolní mezenterickou tepnu. Jinak by měl být ligován pod levým tlustým střevem tlustého střeva. Nejprve je středový drát ligován a potom řezán mezi kleštěmi, proximální konec je přidán pro šití a distální konec je jednoduše ligován. 6. Separace zadní strany konečníku: Zvedněte sigmoidní tlusté střevo, použijte prsty podél rektální vnitřní fascie, na aortální rozdvojení, přední tibiální plexus, pátý bederní obratle a humorní kondyl před volnějším předním sakrálním prostorem, konečníkem a jeho zády. Tlusté a mízní uzliny obklopené vnitřní fascí jsou odděleny od levé a pravé větve předního tibiálního plexu, fascie fascie a přední tibialis fascie a dosahují špičky ocasu a levator ani svalu, obě strany jsou rozděleny na rektální vaz a ligament. Marže. Pokud jsou svazky vláken pevně spojeny, mohou být řezány dlouhými ohyby. 7. Oddělte přední anální rektum: Pomocí širokého háku vytáhněte močový měchýř dopředu a pomocí hemostatu zajistěte horní okraj rektálního incize pro usnadnění trakce. Utáhněte konečník dozadu, použijte zakřivené nůžky a prsty, abyste rozdělili peritoneální fascii (denovilliers fascia) vpředu a oddělte dno močového měchýře, vas deferens, semenný váčku a prostatu (samice je zadní stěnou pochvy) od konečníku po špičku prostaty. Levator ani svalová rovina je rozdělena na horní přední okraj rektálního vazu. 8. Vyřízněte rektální vaz: Levou rukou dosáhnete pánve, dotáhněte konečník doleva a pravý ureter posuňte dopředu. Pod vedením levého prstu byl pravý rektální ligament sevřen v blízkosti panvové boční stěny dlouhými zakřivenými hemostatickými kleštěmi, a pak řezán dlouhým zakřiveným střihem a poté ligován (spodní rekta v laterálním vazu byl současně řezán a ligován). Je-li vaz široký, lze jej několikrát upnout a snížit a může dosáhnout svalové roviny levator ani. Stejným způsobem se konečník přitáhne na pravou stranu a levý rektální vaz se liguje a liguje. 9. Odřízněte břišní stěnu pro kolostomii: pomocí tkáňových kleští zatáhněte kůži a svaly levého okraje břišní stěny do středové linie. Nad středem pupeční a levé přední horní bederní páteře byl odstraněn vnější okraj břišní dutiny rekta, kůže o průměru 3 cm a podkožní tkáň, aby se v budoucnu zabránilo kontrakci kolostomie způsobené kontrakcí jizev. Extraperitoneální šikmá aponeuróza se rozřeže do tvaru (nebo se stejná část odstraní) a intraabdominální šikmý sval a příčný břišní sval se odtrhnou tažným háčkem a pobřišnice se rozřízne, takže řez může pojmout 2 prsty. 10. Oddělování sigmoidního tlustého střeva: Podle plánu pro místo sigmoidní kolostomie je vybrána distribuce vaskulárního oblouku v mezentérii, distribuce periferní arteriální sítě a krevní zásobení izolovaného sigmoidního tlustého střeva. Po řezání by proximální střevní trubice neměla způsobovat ischémii nebo nekrózu a na ostomické incize by nemělo být žádné napětí ani příliš dlouhé napětí, aby nedošlo k odtažení píštěle nebo výdutí valgusu. Mezenterická membrána mezi horním koncem řezné hrany sigmoidního mezenterického kořene do místa, kde je střih střih, je odříznuta, větve krevní cévy jsou ligovány a anastomóza vzestupné větve a sestupné větve levého tlustého střeva je zachována. Po umístění gázy a znečištění břišní dutiny se do břišní dutiny z břišní stěny vloží rovné hemostatické kleště a vybere se proximální konec sigmoidního tlustého střeva. Hemostat se sevře na distálním konci a sigmoidní tlusté střevo se propadne mezi kleštěmi. Po otření střevního lumen roztokem červené rtuti zabalte proximální konec suchou gázou, aby nedošlo ke kontaminaci. Utáhněte distální konec silným závitem, odstraňte hemostatické kleště, poté distální konec zakryjte gumovou manžetou a dvakrát ji utáhněte do pánevní dutiny. 11. Navržená píštěl sigmoidálního tlustého střeva: Rovné hemostatické kleště, které upínají proximální sigmoidální tlusté střevo, jsou umístěny asi 2 cm od břišní stěny a břišní stěna je vyjmuta. Zvedněte levý okraj střední boční incize, přišijte navrhovanou sigmoidní mezenteriku a peritoneum vně stomické incize tenkou nití a přímo dosáhněte levé strany tlustého střeva, abyste odstranili mezeru, abyste předešli možnosti pooperační střevní fistuly, a Opravte tlusté střevo a vyhněte se stáhnutí nebo vyklenutí z píštěle. Stěna tlustého střeva a peritoneální řez byly sešity a fixovány 4 až 6 jehel. Aby se předešlo reziduálnímu fekálnímu kontaminaci fistulou v časném pooperačním období, lze navrhnout také střevo o délce 4 až 6 cm, po fixaci stěny střeva a pobřišnice lze apikální fistulu vložit do střeva fistulami. Defekace plynu. Ligace a fixace ve vzdálenosti 2 až 5 cm od kůže. 12. Peritoneální šití po šití: Po hemoragické resekci sigmoidálního tlustého střeva, konečníku, análního kanálu a pánevní dutiny jsou obě strany řezu uzavřeny a pevně sešity. Uzel je zasažen mimo pobřišnici a pánevní dno se znovu vytváří mezi močovým měchýřem (samice pro dělohu) a pátým bederním obratlem. Bilaterální močovody a odříznuté mezenterické cévy jsou zpětně pokryty retroperitonem, aby se zabránilo vstupu tenkého střeva do pánve. I prolaps z perineální incize může snížit pravděpodobnost střevních adhezí. 13. Zašijte řez břišní stěny: protřepejte operační stůl, resetujte tenké střevo, zakryjte řez břišní stěnou omentem. Gáza zakrývající štěrbinu je utěsněna páskou a oddělena pryžovým filmem. 14. Šití kolostomie tlustého střeva: incize stěny střeva se odstraní (pokud je střevo delší, lze provést více řezů), takže délka kůže je udržována mimo kůži asi 1 až 2 cm. Hemostáza, po ligaci, celá vrstva řezu stěny střeva a hluboké a přerušované šití stomických úst 8 až 10 jehel. Zakryjte vazelínou gázu kolem ostomických úst, přikryjte gázou, vatovým tamponem nebo přímo vložte do sterilního análního fistulačního sáčku. Pokud je v tlustém střevu více výkalů, může být navržené tlusté střevo udržováno asi 4 až 6 cm a do píštěle může být vložena trubice z měkké gumy ve tvaru nálevky (která může být odříznuta od distálního konce katétru píštěle) a fixována ligací tlustého drátu ( Proximální ligatura by měla být více než 1 cm od kůže, vypouštění střeva a snižující se pravděpodobnost kontaminace řezem. Odstraňte přebytek po 7-10 dnech. Perineální chirurgie: Obvykle, když je rektální vaz přerušen během břišní operace, může další skupina operátorů zahájit perineální operaci. 1. Řez: Po opláchnutí a dezinfekci perineu se konečník naplní gázou a kůže kolem konečníku se sešívá dvěma vrstvami kabelky, konečník se uzavře a znovu dezinfikuje. Ze středu perineum kolem obou stran řitního otvoru až ke špičce ocasní kosti se vytvoří řez ve tvaru prstence nebo ve tvaru kosočtverce. Sešívejte silnou nití nebo použijte tkáňové kleště k uzavření vnitřních okrajů obou stran řezu k dalšímu uzavření konečníku. Prohloubte incizi podél středního okraje ischiální tuberozity a gluteus maximus a odstraňte tukové tkáně v rektálním prostoru ischiální kosti tak, jak je to možné, abyste odhalili ocasní kost a sval levator ani. Věnujte pozornost řezání a ligaci anální tepny oddělené interními pudendálními tepnami. 2. Odřízněte levator ani sval: Utáhněte anální kanál dopředu a odřízněte připevnění levator ani sval (anální talus ligament) na špičce ocasní kosti. Prsty pronikněte do levator ani svalu, stáhněte levou holenní kostrční svalu dolů a ligatujte ji co nejblíže upevnění boční stěny pánve a poté ji ligujte do prostaty (zadní stěny vagíny). Poté stejným způsobem odřízněte pravý sval tibie coccygeus. 3. Odřízněte vrstvu stěny fascie: na přední straně slepého střeva, zadní stranu rektálního análního kanálu a nařízněte přední fasádu (část vrstvy stěny fascie zesílená ve střední linii). Poté odřízněte stěnu pánevní fascie na obě strany, vstupte do zadního rektálního prostoru a setkejte se s břišní operací. 4. Vytáhněte sigmoidální tlusté střevo a konečník: Ve skupině břišní operace byly odříznuty bilaterální rektální vazy a oddělený distální segment sigmoidního tlustého střeva a horní konečník byly poslány do zadního rektálního prostoru. Perineální chirurgická skupina byla použita k proříznutí střeva zadní stranou perineum. Vytáhněte ústa. 5. Odřízněte kaudální sval pubis: Anální kanál je utažen dozadu a zadní okraj povrchového příčného svalu perineum a zadní strana uretrální baňky jsou odříznuty vrstvu po vrstvě, aby se odřízly příčné vlákna hlubokého análního vnějšího svěrače, aby se odhalil perineální hluboký příčný sval. Poté vytáhněte sigmoidní tlusté střevo a konečník vpravo a zezadu, abyste odhalili ochlupení ochlupení na levé straně konečníku. Prsty propíchněte levé pubické kaudální svaly, utáhněte je a upněte, střih a ligaturu. Stejným způsobem odstřihněte pravý pubis kaudální sval. 6. Odřízněte svaly puborektální a rektální uretry: puberulentní a hluboké příčné svaly se stáhnou dopředu a anorektální rektum se stáhne zpět, aby se odhalily svaly pubertální a rektální uretry zesílené uvnitř pubis kaudálního svalu. Semenný váček a prostata lze vidět z přední strany konečníku, prsty mezi prostatou a konečníkem vytlačují svaly puborektální a rektální uretrální, v uretrální membráně (což lze identifikovat podle polohy zavedeného katétru) a konečníku. Tyto svaly byly sevřeny, seříznuty a ligovány. V této době je uvolněn veškerý konečník a anální kanál a sigmoidní tlusté střevo, konečník, anální kanál a retroperitoneální tukové a lymfatické uzliny mohou být vyjmuty z jednoho kusu. 7. Opláchněte, vypusťte a zašijte perineální incizi: Po pečlivé ligaci nebo elektrokoagulaci zastavte krvácení, vypláchněte velkou dutinu před holenní kosti velkým množstvím solného roztoku, abyste odstranili rakovinné buňky, které mohou v dutině zůstat. Současně s tím, jak bylo peritoneum sešito ve skupině břišní chirurgie, mohla skupina perineální chirurgie umístit dva velké kusy vazelíny do přední dutiny holenní kosti, rozšířit se na povrch rány a vložit 2 až 3 cigarety. Řez kůží může být částečně sešitý, takže drenáž bude hladká. Vnější štěrbina je pokryta množstvím velkých vatových vložek a upevněna T-pásem. Jejunum před sputem bude po 2 až 3 týdnech naplněno granulační tkání. Komplikace Při perineální incizi je velké množství exsudované krvavé tekutiny. Bavlněná podložka by měla být často vyměňována, aby byla část suchá a aby se zabránilo infekci. Zásoby krve střevní střevní střevní zásobou a stažením, odvracením atd. Věnujte pozornost začátku deflace, době defekace a suchosti a řídkosti stolice, abyste určili stravu.